Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы диагностики и лечения больных механической желтухой. обзор литературы 11
1.1. Краткие сведения об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях механической желтухи 11
1.2. Современные методики визуализации заболеваний билиопанкреатодуоденальной области осложненных механической желтухой 20
1.3. Хирургическое лечение заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области осложненных механической желтухой 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика больных 38
2.2. Сроки поступления пациентов в стационар и клинические признаки обструктивного холангита 42
2.3. Лабораторные методы исследования 45
2.4. Характеристика методов исследования
2.4.1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование 47
2.4.2. Фиброгастродуоденоскопия 49
2.4.3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование 49
2.4.4. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография 51
2.4.5. Мультиспиральная компьютерная томография 56
2.4.6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 58
2.4.7. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия 59
2.4.8.Чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожная чреспеченочная холангиостомия з
2.5. Характеристика статистических методов обработки данных 61
Глава 3. Результаты ультразвукового и магнитно резонансного исследований в диагностике синдрома механической желтухи доброкачественного генеза 62
3.1. Сравнительная характеристика ультразвуковой и магнитно-резонансно томографической семиотики в диагностике холедохолитиаза 62
3.2. Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно резонансного исследований в диагностике воспалительных заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков 81
Глава 4. Результаты ультразвукового и магнитно резонасного исследований в диагностике синдрома механической желтухи злокачественного генеза 94
4.1. Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно-резонансного исследований в диагностике образований периампулярной области 94
4.2. Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно-резонансного исследований в диагностике образований желчных протоков и метастатического поражения лимфатических узлов печеночно двенадцатиперстной связки 116
Глава 5. Значение ультразвукового и магнитно-резонансного исследований в выборе хирургической тактики лечения больных механической желтухой 130
Обсуждение полученных результатов и заключение... 142
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Список сокращений 167
Список литературы
- Современные методики визуализации заболеваний билиопанкреатодуоденальной области осложненных механической желтухой
- Трансабдоминальное ультразвуковое исследование
- Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно резонансного исследований в диагностике воспалительных заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков
- Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно-резонансного исследований в диагностике образований желчных протоков и метастатического поражения лимфатических узлов печеночно двенадцатиперстной связки
Современные методики визуализации заболеваний билиопанкреатодуоденальной области осложненных механической желтухой
В последние десятилетия частота выявления кист поджелудочной железы в два раза превысила показатели прошлого века и в настоящее время среди всех больных хирургических стационаров пациенты с кистами поджелудочной железы составляют - 0,1%. С одной стороны, это связано с общемировым ростом числа больных острым и хроническим панкреатитом, с другой - совершенствованием методов неинвазивной инструментальной диагностики. В 80-90% случаев формирование панкреатических и парапанкреатических кист обусловлено перенесенным деструктивным панкреатитом [42].
В группу неопухолевых болезней ЖП, сопровождающихся развитием МЖ, относят первичный и вторичный склерозирующий холангит, гнойный рецидивирующий холангит, различные стриктуры ЖП.
Первичный склерозирующий холангит - идиопатическое заболевание, характеризующееся диффузным воспалением и фиброзом. Прогрессирующий характер болезни обусловливает развитие БГ, МЖ, билиарного цирроза печени и печеночной недостаточности [244].
Вторичный склерозирующий холангит объединяет группу холангитов с точно установленным этиологическим фактором (ХЛ, послеоперационные рубцовые стриктуры, грибковая инфекция, панкреатит) [12,114].
Ятрогенное повреждение ЖП - одна из наиболее сложных и драматичных ситуаций в хирургии. Следствием ятрогенных повреждений является МЖ, гнойный холангит, наружный желчный свищ, неоднократные повторные операции по поводу рубцовых стриктур протоков в месте повреждения, что нередко приводит к инвалидизации. Выполнение хирургических операций на фоне МЖ и холангита сопровождается большим числом осложнений и летальных исходов [104,123]. Несмотря на давно отработанную и постоянно совершенствующуюся технику выполнения холецистэктомии (ХЭ), частота повреждений ЖП не имеет тенденции к снижению. При этом внедрение лапароскопической ХЭ повлекло за собой увеличение частоты повреждений ЖП, что в 2-4 раза чаще по сравнению с ХЭ из традиционного доступа [16,187]. По уровню поражения различают стриктуры высокие и низкие. Высокими называют стриктуры в области слияния правого и левого печеночных протоков и прилегающем участке общего печеночного протока (ОПП). По степени сужения протока выделяют стриктуры полные и неполные. По протяженности поражения протока стриктуры делятся на: ограниченные (до 1 см), распространенные (1-3 см), субтотальные (более 3 см), тотальные [51].
Таким образом, наиболее частыми причинами МЖДГ являются ХЛ, хронический панкреатит, стриктуры ЖП, клинические проявления которых не имеют специфичности, нередко характеризуются жалобами на боль и чаще всего сводятся к синдрому МЖ, дифференциальная диагностика которой возможна с помощью инструментальных, главным образом, лучевых методов исследования.
В современной хирургической онкологии проблемы диагностики и лечения больных с опухолями органов БПДО остаются крайне актуальными [64].
Прогноз рака поджелудочной железы по-прежнему является неблагоприятным, пятилетняя выживаемость составляет менее 5%, смертность во всем мире не снижается [129]. За последние 30 лет заболеваемость раком поджелудочной железы в Российской Федерации увеличилась на 30% и составляет 9,5 среди мужчин и 7,6 - женщин на 100 тыс. населения [61, 65, 70]. По частоте заболеваемости среди онкологических нозологии рак поджелудочной железы занимает 6 место [52], а среди причин смерти в развитых странах -четвертое [159, 163]. Чаще всего раком поджелудочной железы заболевают в возрасте старше 55 лет [162]. Обычно опухоль локализуется в головке поджелудочной железы (70 - 75%), реже - в теле (11 - 14%) и в хвосте (7-10%), тотальное поражение отмечено у 6% больных [94,170].
Выявление опухоли поджелудочной железы на ранней стадии является одной из наиболее сложных проблем диагностики. Это влияет на своевременный выбор лечебной тактики и, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты [40]. К моменту установления диагноза резектабельными оказываются только 10-30% больных [45].
Опухоли БС ДПК составляют от 0,2% до 3 % от всех опухолей желудочно-кишечного тракта [139]. Злокачественная опухоль БС ДПК является второй по частоте встречаемости среди раковых заболеваний периампулярной области. Распознавание этих опухолей особенно важно, поскольку любые изменения здесь приводят к значительным функциональным и морфологическим нарушениям в органах БПДО [85].
Первичный рак ДПК - редкое заболевание, которое составляет 0,5% среди всех опухолей кишечника. Чаще опухоль располагается в нижней части горизонтальной ветви и еще более часто - в нисходящей части кишки [57].
В диагностике опухолевых поражений дистальной части ОЖП и большого сосочка ДПК необходим своевременный и правильный диагноз, так как, несмотря на их небольшой размер, опухоли могут быть агрессивными [219].
ХГК до настоящего времени - трудно диагностируемое злокачественное новообразование ЖП. В большинстве случаев манифестация болезни происходит с появлением МЖ [134]. По местоположению ХГК вдоль системы ЖП выделяют ее внутри- и внепеченочную форму [207]. Заболеваемость внутрипеченочной ХГК увеличилась за прошлые три десятилетия [168]. Проксимальная внепеченочная ХГК или опухоль Клацкина локализуется вокруг ворот печени, дистальная -затрагивает проксимальные отделы ЖП [23]. Внепеченочную ХГК выявляют чаще внутрипеченочной. Она составляет 70-80% рака ЖП и около 15% всех злокачественных опухолей печени [9,197]. Различают три макроскопических типа роста ХГК: экзофитный, инфильтративный и внутрипротоковый полиповидный [220]. Опухоли со смешанным ростом сгруппированы в четвертую категорию.
В 1984г Бисмут (Bismuth) предложил удобную классификацию, основанную на локализации и степени распространенности опухоли в проксимальной части внутрипеченочных ЖП. Выделяют 3 типа опухоли протоков: тип 1 - поражение только ОПП, тип 2 - поражение ОПП в области бифуркации и распространение процесса на начальные отделы долевых протоков, тип 3 - поражение ОПП и распространение процесса только на один из долевых протоков Данная классификация была разработана с целью оптимизации стратегии лечения [6].
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование
Всем пациентам с МЖ была выполнена комплексная МРТ брюшной полости, включающая нативную МРТ, МРХПГ, в необходимых случаях МРТ с динамическим контрастным усилением (ДКУ) на аппарате «Magnetom Avanto» (Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла с использованием поверхностной матричной катушки. Исследование выполняли в утренние часы натощак с целью ограничения проекционного наслоения дистальных отделов желудка и ДПК на ЖП. Пациента укладывали в тоннель магнита на спине, головой вперед. Пациентам способным задерживать дыхание во время исследования подавали команды «Дышите» и «Не дышите», пациентам не способным задерживать дыхание выполняли программу без задержки дыхания.
Использованная нами методика MP-исследования брюшной полости и забрюшинного пространства включала получение ТІ и Т2 взвешенных изображений в том числе и с жиропо давлением (FS) с применением импульсных последовательностей (ИП) HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot Turbo Spin-Echo), TurboFLASH, TrueFISP, Turbo Spin-Echo, Vibe (Volumetric Interpolated Breath-hold Examination), DWI (Diffusion Weighted Imaging, диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) с фактором взвешенности Ь=50, 400, 800 с/мм2).
МРХПГ выполняли в двух модификациях: с использованием методики толстого блока и тонких срезов на задержке дыхания с последующей трехмерной реконструкцией (МІР) ЖП. Технические параметры последовательностей, использованных при магнитно-резонансной томографии брюшной полости приведены в таблице 8. Таблица 8 Сведения о параметрах и плоскостях сканирования при проведении магнитно-резонансной томографии брюшной полости
При включении в протокол исследования ИП HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot TurboSE) мы увеличивали матрицу, уменьшали толщину среза, при этом повышалась детализация изображения, но снижалось соотношение сигнал/шум. Данная ИП обеспечивала высокую разрешающую способность паренхимы, мягких тканей и была не восприимчива к двигательным и дыхательным артефактам.
Последовательность TrueFISP являлась чувствительной к неоднородностям магнитного поля, по этой причине TR стремились использовать, как можно короче, при условии шиммирования.
Для уменьшения времени получения трехмерных изображений применяли 3D ТІ ИП градиентного эха по методу Vibe (Volumetric Interpolated Breath-hold Examination) с сокращенным числом срезов в направлении выбора среза и использованием интерполяции и/или частичным преобразованием Фурье. Для получения объективной целостной картины желчных и панкреатического протоков, протокол исследования включал программу МРХПГ, основанную на последовательности HASTE с большим ТЕ, обеспечивающую получение «толстого» блока. При необходимости эту последовательность выполняли неоднократно с различным позиционированием для улучшения и оптимизации визуализации желчных протоков.
Для полной детализации просвета желчных протоков использовали программу МРХПГ включающую выполнение «тонких» срезов, при этом использовали две модификации: 2D на основе последовательности HASTE и трехмерную на основе 3D TSE.
Технические параметры последовательностей, использованных при магнитно-резонансной холангиопанкретографии приведены в таблице 9.
Методика водно-контрастной МРТ включала стандартную нативную МРТ с МРХПГ. После оценки результатов нативной МРТ по показаниям переходили к водно-контрастной МРТ с МРХПГ. Для выполнения водно-контрастной МРТ с МРХПГ пациент предварительно перед началом сканирования выпивал 500 мл воды комнатной температуры. Для оптимизации заполнения водой ДПК и улучшения визуализации патологии в области БС ДПК нами разработана методика, обеспечивающая непрерывное во время процедуры МРТ дополнительное поступление жидкости в зону исследования. Вода подавалась пациенту из герметичной емкости, находящейся за пределами тоннеля магнитапо трубочке (рисунок 4, А, Б). При необходимости по команде врача он пил во время исследования. Рисунок 4, А, Б. Водно-контрастная МРТ с МРХПГ. А - расположение емкости с водой перед, Б - во время исследования. При водно-контрастной МРТ с МРХПГ выполняли тонкие срезы Т2 haste (Змм) в корональной, косых корональной и сагиттальной плоскостях (рисунок 5, А, Б), а также Т2-ВИ в аксиальной проекции. Т2 haste thin А. Т2 haste thin Б.
А, Б. Больная С. 60л. Диагноз: Образование большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. A - в дистальной части ОЖП определяется дефект наполнения (стрелка). Б -водно-контрастная магнитно-резонансная холангиопанкреатография четко визуализируется образование большого сосочка двенадцатиперстной кишки (стрелка).
Приведенные последовательности выполняли как по стандартному протоколу, так и с изменением технических параметров, в зависимости от конкретных целей визуализации тканевого состава в исследуемой области.
Пациентам не способным задерживать дыхание выполняли исследование с использованием программы без задержки дыхания.
Технические параметры последовательностей, использованных при магнитно-резонансной томографии брюшной полости у пациентов не способных задерживать дыхание приведены в таблице 10.
Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно резонансного исследований в диагностике воспалительных заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков
Рисунок 34. Больная Г., 66 лет. Образование головки поджелудочной железы (умеренно дифференцированная аденокарцинома). Динамическое контрастное усиление, аксиальная проекция. Определяется накопление контрастного препарата по периферии образования головки поджелудочной железы в венозную фазу (стрелки).
Также, как и при УЗИ, у 5 (6,3%) пациентов обнаружили распространение опухоли из головки поджелудочной железы на тело. Вместе с тем, граница в месте перехода, как и объем поражения, на МРТ визуализировались более отчетливо.
Наиболее распространенными осложнениями рака головки поджелудочной железы являлись: билиарная и панкреатическая гипертензия, тромбоз вен портальной системы, асцит.
У 74 (93,7%) больных с образованиями головки поджелудочной железы были выявлены признаки билиарной гипертензии, в большинстве случаев с резким обрывом ОЖП в его интрапанкреатической части (п=70, 94,6%) и воронкообразным в 4 (5,4%) наблюдениях.
По данным МРХПГ более четко, чем при УЗИ, дифференцировали степень билиарной гипертензии: у 2 (2,7%) она была умеренной, у 60 (81,1%) -выраженной и у 12 (16,2%) больных резко выраженной.
Панкреатическая гипертензия, с обструкцией ППЖ в дистальной части, по данным МРХПГ, выявлена у 76 (96,2%) больных. У 3 (3,8%) пациентов - ГПП не был расширен. По данным комплексного УЗИ панкреатическую гипертензию обнаружили у 69 (87,3%) больных. В отличие от УЗИ, при проведении МРХПГ получали более целостное представление о ППЖ.
У 2 (2,5%) больных аденокарциномой головки поджелудочной железы по данным комплексных УЗ- и MP- исследований диагностировали тромбоз портальных вен: воротной, верхней брыжеечной и селезеночной. При исследовании в В-режиме в просвете вен портальной системы выявляли неправильной формы гиперэхогенные массы, при ЦДК кровоток не визуализировался. При проведении МРТ, на Т2-ВИ в просвете вен портальной системы у этих больных обнаруживали гипоинтенсивные массы, которые на Т1-ВИ характеризовались слабогипоинтенсивным сигналом. При ДКУ просветы вен не контрастировались.
Таким образом, билиарная гипертензия, выявленная при УЗИ, по данным МРХПГ была более выраженной. Она позволяла получать целостное изображение ЖП и протоков поджелудочной железы. Панкреатическая гипертензия, также более отчетливо визуализировалась по данным МРХПГ. Тромбоз вен портальной системы, в равной мере выявляли при проведении комплексных УЗИ и МРТ.
Наряду с местным распространением опухоли, важное значение имели данные об отдаленных метастазах, в том числе в печень. В отличие от УЗИ, при котором метастазы в печень выявили только у 10 (12,7%) больных, по данным МРТ они были диагностированы у 18 (22,8%) пациентов. На ДВИ (Ь=50, 400, 800 с/мм2) у всех пациентов MP-сигнал от метастазов в печени был повышен (рисунок 35, А, Б).
Они были видны более контрастно, за счет подавления сигнала от нормальных тканей. Опыт показал, что при получении высокого сигнала от очаговых образований в печени на ДВИ, можно отказаться от введения контрастного препарата. Тем более, что при ДКУ выявляли слабое накопление контрастного вещества по периферии и преимущественно в отсроченную фазу сканирования.
Следовательно, по данным МРТ, в отличие от УЗИ, метастазы были выявлены у 18 пациентов, при этом ДВИ (Ь=50, 400, 800с/мм2) являлись высокочувствительными в диагностике метастатического поражения печени.
Лимфоаденопатия была диагностирована у 70 (88,6%) пациентов, по сравнению с УЗИ, более отчетливо определяли локализацию лимфатических узлов, оценивали интенсивность сигнала на ДВИ.
У 2 (2,5%) пациентов причиной МЖЗГ были редко встречающиеся образования поджелудочной железы - папиллярная и муцинозная цистаденокарциномы, признаки которых наиболее отчетливо визуализировались по данным комплексной МРТ.
Таким образом, злокачественные опухоли (аденокарциноми) головки поджелудочной железы на основании прямых признаков комплексного УЗИ были диагностированы у 70 (88,6%) больных, у остальных 9 (11,4%) были обнаружены косвенные признаки опухоли.
Аденокарциномы головки поджелудочной железы по данным МРТ были обнаружены у всех пациентов (п=79, 100%). Они были неправильной округлой формы, с четкими бугристыми контурами. Опухоль характеризовалась слабогипоинтенсивным сигналом на ИП 3D ТІ Vlibe, в том числе с жиропо давлением. На этих последовательностях выявляли высокую контрастность между образованием и неизмененной паренхимой поджелудочной железы. У 50 (63,3%) пациентов сигнал на ДВИ (Ь=50, 400, 800 с/мм2) был гиперинтенсивным, а на картах ADC визуализировали снижение коэффициента диффузии в опухоли и MP-сигнал был гипоинтенсивным. При ДКУ у 31 (77,5%) больных визуализировали «кольцевое» усиление опухолевого узла по периферии. Включение в протокол исследования ДВИ (Ь=50, 400, 800с/мм2) позволяли диагностировать опухоль головки поджелудочной железы. При МРХПГ определяли степень билиарной и панкреатической гипертензии. Таким образом, расширение стандартного протокола и выполнение комплексной МРТ позволило получить целостное представление об опухоли, ее объеме, распространенности и состоянии ЖП.
Локализация и размеры метастазов в печени более достоверно были визуализированы на ДВИ (Ь=50, 400, 800 с/мм2). Лимфатические узлы, их размеры и сигнальные характеристики более отчетливо определяли по данным комплексной МРТ.
При выполнении ДКУ диагностировали тип сосудистой инвазии, в том числе артериальной или венозной, что в дальнейшем имело важное значение в выборе хирургического способа лечения больных.
Группу с объемными образованиями большого сосочка ДПК составили 16 (13,1%) пациентов, у 15 (93,7%) из них обнаружили разной степени дифференцировки аденокарциному, у 1 (6,3%) - перстневидноклеточный рак. При выполнении комплексных УЗИ и МРТ учитывали форму роста опухоли: экзофитную (в просвет ДПК) и эндофитную, или инвертированную (в просвет ампулы сосочка или в дистальный отдел ОЖП). По данным комплексного УЗИ определяли прямые и косвенные признаки опухоли большого сосочка ДПК. Прямые УЗ-признаки, выявленные у 7 (43,7%) пациентов с эндофитной формой роста включали: объемное гипоэхогенное образование однородной структуры с нечеткими неровными контурами (рисунок 36, А, Б).
Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно-резонансного исследований в диагностике образований желчных протоков и метастатического поражения лимфатических узлов печеночно двенадцатиперстной связки
Таким образом, комплексная МРТ с МРХПГ при хроническом панкреатите, осложненном МЖ была более информативна, чем УЗИ.
У 3 (33,3%) пациентов хронический панкреатит сочетался с псевдокистами головки поджелудочной железы, осложненными МЖ. По данным комплексных УЗИ и МРТ выявлены следующие признаки псевдокист: у 2 - единичные, у 1-множественные жидкостные образования различной формы с четкими контурами, с наличием капсулы, с признаками билиарной и панкреатической гипертензии. В режиме ЦДК кровоток в жидкостных образованиях не определялся.
При проведении МРТ с ДКУ участки сохраненной паренхимы поджелудочной железы равномерно накапливали контрастный препарат, в отличие от псевдокист, которые не усиливались. Вместе с тем, стенки псевдокист, в том числе и формирующихся, накапливали контрастный препарат. При трехмерной реконструкции протоков оценивали степень билиарной и панкреатической гипертензии, связь ППЖ с псевдокистами.
Доброкачественные стриктуры ЖП выявили у 13 (11,6%) больных. Пациенты со стриктурами ЖП были разделены на 2 группы: у 6 (46,2%) - были диагностированы проксимальные стриктуры, среди них рубцовые стриктуры ОНИ (п=2), БДА (п=3) и склерозирующий холангит (п=1). У 7 (53,8%) пациентов (53,8%) были выявлены стриктуры дистального отдела ОЖП.
У 2 (33,3%) больных рубцовая стриктура ОНИ локализовалась в месте слияния долевых протоков и была ятрогенного происхождения. Рубцовая стриктура БДА имела место у 3 (50%) пациентов, у 2 из них наложенного ранее по поводу ятрогенного повреждения ОНИ, у 1 - после ПДР.
Склерозирующий холангит диагностировали у 1 (16,7%) больной. При проведении МРХПГ в отличие от УЗИ одномоментно получали целостную картину изменений, при этом выявляли множественные стенотические сужения и наличие чередования участков локального неравномерного расширения внутри- и внепеченочных протоков по типу «четок», неоднородное снижение MP-сигнала от желчи с пристеночными дефектами наполнения.
Для стриктур дистального отдела ОЖП диагностированных у 7 (53,8%) пациентов как на УЗИ, так и на МРХПГ, было характерно наличие относительно равномерного конусовидного сужения ОЖП, на фоне расширения внутри- и внепеченочных протоков. Анализ возможностей УЗИ и МРХПГ при стриктурах ЖП показал, что при УЗИ невозможно в полной мере оценить протяженность стриктуры и получить целостную картину ЖП.
В отличие от УЗИ, при трехмерной реконструкции ЖП, оценивали признаки стриктур - их уровень, протяженность, причину их формирования, симметричность и равномерность сужения в области стриктуры, степень престенотического расширения ЖП. Характер контура просвета протока в области сужения позволял высказаться о доброкачественном или злокачественном генезе стриктуры. У всех обследованных при проведении водно-контрастной МРХПГ удавалось четко визуализировать наиболее дистальную часть ОЖП.
Таким образом, у всех больных МЖДГ по данным комплексного УЗИ выявляли уровень «блока» ЖП. Тем не менее, наибольшие трудности возникали при наличии неконтрастируемых желчью и мелких конкрементах в ЖП, а также при дивертикулах ДПК и стриктурах ЖП.
Опыт применения комплексной МРТ с МРХПГ, в том числе и водно-контрастной МРТ с МРХПГ показал высокую информативность метода в диагностике ХЛ, в том числе конкрементов во внутрипеченочных и мелких конкрементах ЖП, синдроме Мириззи. Водно-контрастная МРХПГ была информативна в выявлении ХЛ, дивертикулов ДПК и стриктур ЖП.
В диагностике ХЛ чувствительность УЗИ и МРХПГ составила 65,9% и 98,8% (р 0,05), специфичность 63,6% и 96,7% (р 0,05), диагностическая эффективность 65,6% и 98,2% (р 0,05), соответственно.
Ограничения УЗИ были связаны с трудностями в диагностике одиночных мелких конкрементов ЖП расположенных преимущественно в дистальной части ОЖП и в ампуле большого сосочка ДПК, а также конкрементов неконтрастируемых желчью.
Таким образом, МРХПГ в сравнении с УЗИ, является более чувствительной методикой в выявлении конкрементов ЖП и с более высокой специфичностью и диагностической точностью.
Из общего числа обследованных МЖЗГ (п=122, 100%) у 98 пациентов были выявлены новообразования периампулярной области. У 79 (64,7%) пациентов диагностировали опухоль головки поджелудочной железы (у 77 выявляли аденокарциному разной степени дифференцировки, у 2 - папиллярную и муцинозную цистаденокарциному). У 16 (13,1%) больных была обнаружена опухоль большого сосочка ДПК, у 3 (2,4%) - новообразование ДПК. Опухоли ЖП были обнаружены у 18 (14,7%) больных. Метастатическое поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки было диагностировано у 6 (4,9%) пациентов. Таким образом, у обследованных больных МЖЗГ имели место все локализации злокачественного поражения органов БПДО вызывающих нарушение оттока желчи и желтуху.
Прямые признаки образований (аденокарцином) головки поджелудочной железы, диагностированные по данным комплексного УЗИ у 70 (88,6%) больных включали очаговое гипоэхогенное образование, у 50 (63,3%) из них визуализировалась четкая, неровная граница между опухолью и неизмененной паренхимой поджелудочной железы. По данным ЦДК кровоток по периферии опухоли был ослабленным, либо не определялся. У всех пациентов (п=79, 100%) были выявлены признаки билиарной и панкреатической гипертензии.
К косвенным признакам образований (аденокарцином) относили локальное увеличение размеров головки поджелудочной железы, билиарную гипертензию, с обструкцией ОЖП в панкреатической части и ПГТЖ в дистальной его части.
По данным комплексной МРТ, по сравнению с УЗИ, опухоль головки поджелудочной железы была выявлена у всех 79 больных. Образования (аденокарциномы) головки поджелудочной железы определялись по задней поверхности головки, в крючковидном отростке и у 60 (75,9%) пациентов характеризовались слабогипоинтенсивным сигналом на ИП 3D ТІ Vibe, в том числе с жироподавлением, на Т1-ВИ FS. Реже, у 19 (24,1%) пациентов сигнал был изоинтенсивный на всех ИП. Структура образования у 52 (65,8%) была однородной, у 27 (34,2%) неоднородной с жидкостными включениями.
На ДВИ (Ь=50, 400, 800 с/мм2) MP-сигнал от опухоли был гиперинтенсивным. Средние значения измеряемого коэффициента диффузии при опухолях (аденокарциномах) головки поджелудочной железы составили -1.121±0.118х10-3с/мм2.
С учетом важности информации, получаемой при выполнении ДВИ были оптимизированы протоколы MP-исследования пациентов. В них включены ДВИ (Ь=50,400,800 с/мм2). ДВИ выполненные с применением триггера имели лучшее качество изображения и соотношение сигнал-шум, чем последовательность с задержкой дыхания, что соответствовало литературным данным [221]. Добавление ДВИ к стандартным последовательностям при проведении комплексной МРТ повышает точность диагностики злокачественных образований поджелудочной железы. Подобные результаты получены также в исследованиях [113,153,235].