Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лучевая диагностика травм, посттравматических деформаций и послеоперационных изменений челюстно-лицевой области на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиологические и клинико-морфологические аспекты травматизма челюстно-лицевой области 12
1.2 Лучевые методы исследования в диагностике травм челюстно-лицевой области 20
1.3 Лечение посттравматических деформаций средней зоны лица . 27
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 35
ГЛАВА 3. Результаты томографических исследований на предоперационном этапе у пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица
ГЛАВА 4. Результаты томографических исследований на послеоперационном этапе у пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица 64
Заключение 95
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 1
- Эпидемиологические и клинико-морфологические аспекты травматизма челюстно-лицевой области
- Лучевые методы исследования в диагностике травм челюстно-лицевой области
- Лечение посттравматических деформаций средней зоны лица
- Результаты томографических исследований на предоперационном этапе у пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица
Эпидемиологические и клинико-морфологические аспекты травматизма челюстно-лицевой области
Инородные тела головы, включая среднюю зону лицевого отдела черепа встречаются при любых видах механических повреждений. В боевых условиях это огнестрельные ранения, проникающий характер которых приводил к увеличению частоты инородных тел, таких как пули, осколки мин или гранат), по материалам ВОВ, достигала 14,0%, а в локальных вооруженных противостояниях последних десятилетий – 4,0-16,0%. Материалы составляющие внутриглазные инородные тела изменилась в сравнении с таковыми периода Второй мировой войны. Рентгеноконтрастные немагнитные инородные тела – 65,0%, металлические инородные тела – 35,0%, нерентгеноконтрастные – порядка 50,0 % [26,37,53,113].
При минно-взрывных повреждениях наибольшее количество внутриглазных осколков представлены фрагментами камней и песчинками, причем в 80,0% случаев они множественные. Внутриглазные инородные тела из металла из-за близких подрывов людей или техники на различных минах могут быть встречены в единичных случаях [37, 53, 74, 76, 80, 90].
В мирное время инородные тела головы встречаются редко и обычно при повреждениях на производстве. Обычно это движущиеся детали или фрагменты деталей, обладающих значительной кинетической энергией. В результате автомобильных аварий инородными телами головы чаще всего становятся осколки стекол. Инородными телами при бытовых травмах могут становиться части многочисленных колюще-режущих предметов, дерева, пластмассы, стекла [94, 113, 133, 137].
Четко определены особенности гендерной структуры пострадавших с травмами средней зоны лица и структур орбиты: около трех четвертей пострадавших – мужчины. Сезонная обусловленность подтверждается, но фиксируются различные периоды, так, по некоторым данным количество травм растет в период с апреля до октября, по другим данным это происходит в основном в период с июля до сентября. Кроме того, при анализе контингента пострадавших в мирное время также обращает на себя внимание, что в 42,0% случаев пострадавшие в момент травмы находятся в состоянии алкогольного опьянения [54, 101, 107, 120, 200].
В настоящее время считается общепризнанным разделение челюстно-лицевой области на три зоны (верхнюю, среднюю и нижнюю) ввиду выраженных анатомических и функциональных особенностей этих зон. [28, 36, 65, 121, 186, 187, 194].
Наиболее сложной частью лицевого отдела черепа с анатомической и функциональной точек зрения считается средняя зона лица, куда входят образования, ограниченные сверху верхней орбитальной линией, снизу линией окклюзии зубов и включают в себя такие кости как: парные верхнечелюстные, скуловые, слёзные, носовые кости, нижние носовые раковины, непарную решетчатую кость, сошник и два крыловидных отростка клиновидной кости; и мягкотканные образования, включая глазное яблоко, глазодвигательные мышцы и зрительный нерв. В связи с особенностями проведения оперативных вмешательств с целью устранения посттравматических деформаций и дефектов, выделяют комплексы повреждений средней зоны лица: скуло-глазнично-челюстной, скуло-глазнично-носо-челюстной и носо-глазничный [91, 92, 93, 94, 136, 163, 172].
Посттравматические изменения взаимоотношений анатомических образований, входящих в состав средней зоны лица, может приводить к значимым функциональным и эстетическим нарушениям, что ведет к необходимости хирургического лечения [68,160].
Костные структуры, входящие в состав средней зоны лица, состоят, в основном, из тонких пластинок и содержат объемные воздухоносные полости, что способствует не только легкости повреждения этих структур, их множественности, сложностям диагностики, лечения и отсроченного сохранения результатов лечения [15, 80, 158, 167].
Наиболее сложной и важной с точки зрения, как строения, так и функции, является глазница (орбита), которая является опорой для органа зрения и ассоциированных с ним образований: нервов, сосудов, мышц, слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов. Имеет форму несколько усеченной пирамиды, в которой выделяют четыре стенки: нижнюю, внутреннюю, верхнюю и наружную. В соответствии с четырьмя сторонами пирамиды расположены четыре ее угла: верхневнутренний, нижневнутренний, верхненаружный, нижненаружный.
Полость глазницы делится глазничным апоневрозом на 2 отдела: задний – pars retrobulbosa и передний – pars bulbosa.
Так называемый «мягкий остов глазничной области» участвующий в согласовании движений и поддержании положения глазных яблок представлен совокупностью мышечных фасций, собственных фасций глазных яблок и их отрогов к стенкам глазницы. В случаях, когда стенки глазниц смещаются вниз, подвешивающая связка Локвуда опускается, а вместе с ней опускаются и глазные яблоки [72, 154, 209].
Глазница и глазное яблоко являются замкнутой гидравлической системой, в которой за счет резкого смещения глазного яблока кзади увеличивается давление, оказываемое на стенки глазницы, что обуславливает отдельно выделенные типы травмы, приводящие к повреждению в наиболее слабых (тонких) местах – верхней части нижнеглазничной борозды, внутренней стенки и задневнутреннего отдела дна орбиты [72, 75, 90, 166].
Верхнечелюстная пазуха, верхняя стенка которой соответствует нижней стенке орбиты является пневматической системой, но также, как и глазница, имеет тонкие стенки (общую верхнюю, наружную, внутреннюю и заднюю). Углы, образованные стенками ВЧП и нижней стенкой глазницы, являются своего рода контрофорсами и переносят в момент травмы ударную силу на менее прочные структуры [5,72, 161,184].
Лучевые методы исследования в диагностике травм челюстно-лицевой области
Среди пациентов, включенных в исследование, отмечено значительное преобладание мужчин (81) над женщинами (31). Основная масса больных мужчин были в возрасте от 21 до 50 лет, то есть относящихся к трудоспособному возрасту - 65 человек (80,2 %). (рис. 1) Рис. 1. Диаграмма. Распределение больных по возрасту и полу.
Анализ данных позволил установить, что в исследуемой группе возраст пациентов варьировал от 12 до 71 года и среднее значение составило 41,5 лет (табл. 1).
Из данных таблицы 1 следует, что в большинстве случаев (72 пациента (64,3%)) травмы средней зоны лица были получены людьми молодого возраста (от 21 до 40 лет).
Причинами повреждений СЗЛ были: 44 (39,3%) – ДТП, 32 (28,6%) – уличная травма, 29 (25,9%) – бытовая травма, 4 (3,6%) – спортивная травма, 3 (2,7%) – производственная травма (табл. 2). Таблица 2.
Данные таблицы свидетельствуют, что наиболее частой причиной возникновения повреждений СЗЛ являются дорожно-транспортные происшествия (39,3%). О сроках, в которые пациенты обращались за квалифицированной медицинской помощью в стационар, можно судить на основании данных представленных в нижеприведенной таблице (табл. 3).
Распределение пациентов в зависимости от времени прошедшего с момента получения травмы до обращения за хирургическим лечением. Сроки от момента получения травмы до хирургического лечения Количество пациентов Из таблицы 3 следует, что наибольшее количество пациентов (76,8%) были госпитализированы с давностью травмы более одного месяца, то есть в стадии сформированных и формирующихся деформаций. При этом в сроки от одного до трех месяцев, то есть в стадию формирующихся деформаций были госпитализированы 41,1 % пациентов.
В настоящее время в клинической практике для оценки этого вида повреждений используется МКБ-С-3 – Международная классификация стоматологических болезней, созданная на основе МКБ-10 (Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, всемирной организации здравоохранения, десятого пересмотра, 1997 года), в соответствии с которой из блока S02 «перелом черепа и лицевых костей» в исследование были включены пациенты с: S02.1 – перелом основания черепа; S02.2 – перелом костей носа; S02.3 – перелом дна глазницы; S02.4 – перелом скуловой кости и верхней челюсти; S02.40 – перелом альвеолярного отростка верхней челюсти; S02.41 – перелом скуловой кости (дуги); S02.42 – перелом верхней челюсти; S02.43 – множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти; S02.7 – множественные переломы костей черепа и лицевых костей.
Всем пациентам проводилось полное клиническое обследование включавшее в себя клинический осмотр и сбор анамнеза. Клинико-лабораторная диагностика также включала в себя, определенные стандартами оказания медицинской помощи, необходимые для проведения хирургического лечения в условиях стационара, исследования: группа крови, биохимический и клинический анализы крови, резус-фактор, развернутая коагулограмма, исследование крови на наличие антител к ВИЧ, RW, гепатитам В и С, обзорная рентгенография органов грудной клетки, клинический анализ мочи, электрокардиография. Консультации смежных специалистов (офтальмолога, нейрохирурга, терапевта, анестезиолога) были неотъемлемой частью клинического обследования пациентов и осуществлялись в обязательном
порядке.
Нарушение окуломоторики на поврежденной стороне выявлены у 37 (36,3%) пациентов с нарушениями целостности стенок глазниц. Чаще всего выявлялось ограничение движения глазного яблока вверх – 27 (26,5%) пациентов (табл. 4).
Острота зрения определялась при помощи специальных таблиц, содержащих значки различной величины, буквы, цифры. При определении остроты зрения вдаль использовалась стационарная таблица Головина-Сивцева. Острота зрения определялась монокулярно: пациент самостоятельно прикрывал глаз заслонкой, после чего читал показываемые ему знаки. После чего аналогичное исследование проводили с контрлатеральной стороны.
Для исследования полей зрения с целью определения их границ и выявления в них скотом (дефектов) использовался метод периметрии. На время проведения исследования подбородок пациента фиксировался на специальной подставке прибора, в положении при котором исследуемый глаз был направлен оптической осью на зафиксированный объект, расположенный в середине дуги прибора.
Статическая периметрия проводилась на компьютерном автоматизированном периметре «FieldAnalyzer» («Humphrey», США) в соответствии со следующей методикой: подбородок пациента фиксировался на предназначенной для этого подставке прибора и пациент самостоятельно фиксировал взгляд на специальной световой метке. После чего прибором генерировались разного размера и яркости, в разном порядке, световые пятна. В случаях появления световых пятен в поле зрения пациент нажимал на специальную кнопку на джойстике, регистрируя таким образом качественно-количественную оценку светочувствительности (абсолютный дефект, относительный дефект, норма) ста двадцати участков поля зрения, располагающихся в пределах 60 от центральной точки.
Степень смещения глазных яблок определяли по данным КТ. Компьютерная томография. Всем пациентам на этапе диагностики и предоперационного планирования, а также на этапе послеоперационного контроля (через 1-2 дня, 3 месяца) выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на аппарате Philips Brilliance 64 (Philips, США) и конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) на аппарате I-CAT (Imaging sciences international, США).
При проведении МСКТ, позиционирование осуществлялось по лазерным меткам в положении пациента лежа на спине, голова в стандартном подголовнике; анатомическая область сканирования определялась по топограмме (surview) – от верхней границы лобной пазухи до нижний границы мягких тканей подчелюстной области; срезы параллельны твердому небу (линии «улыбки»); зубы сомкнуты в положении привычной окклюзии; с техническими параметрами, представленными в табл. 5. Таблица 5.
Лечение посттравматических деформаций средней зоны лица
Таким образом, прямые признаки костной травмы выявлялись одинаково достоверно при обоих видах компьютерной томографии и присутствовали у всех пациентов в зависимости от времени, прошедшего от момента травмы, что позволяет в равной степени рекомендовать обе методики для диагностики костной травмы.
В наибольшем числе наблюдений (91,0 % случаев) посттравматические изменения СЗЛ затрагивали одну и более стенок глазниц. В 49,0% случаев нарушения целостности стенок орбит повреждалась одна стенка. Изолированный дефект и деформация нижней стенки глазницы выявлены в 5,9% случаев повреждения стенок глазниц (табл. 8).
Распределение пациентов по локализации повреждения Локализация повреждения Количество пациентов ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании с дефектом и деформацией нижней стенки глазницы 44 39,3 ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании с дефектом и деформацией нижней и латеральной стенок глазницы 17 15,2 ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании с дефектом и деформацией нижней и медиальной стенок глазницы 14 12,5 ПТД СЗЛ без повреждения стенок глазниц 6 5,4 ПТД костей верхней зоны лица в сочетании с дефектом и деформацией верхней, медиальной, латеральной, нижней стенок глазницы 6 5,4 Изолированный дефект и деформация нижней стенки глазницы 6 5,4 ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании с дефектом и деформацией верхней, нижней, латеральной стенок глазницы 5 4,5 ПТД СЗЛ с повреждением НЗЛ и/или ВЗЛ без повреждения стенок глазниц 4 3,6 ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании с дефектом и деформацией нижней, латеральной, медиальной стенок глазницы 4 3,6 ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании с дефектом и деформацией верхней, нижней, медиальной стенок глазницы 4 3,6 ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании с дефектом и деформацией латеральной, медиальной стенок глазницы 2 1,8
Всего 112 100,0 Определение сопутствующих изменений в мягких тканях необходимо для установления факта, степени, распространенности и стадии повреждения, определения возможного влияния их на косметические и функциональные нарушения, прогноз лечения и тактику хирургического и симптоматического лечения.
При отеке мягких тканей в них накапливается избыточное относительно нормального количество жидкости, что должно приводить к смещению плотности (по шкале Хаунсфилда) отечной ткани от ее нормальных значений в сторону околонулевых значений на 15-30 HU. Отек мягких тканей визуализировался в виде зон с измененной плотностью (сниженной, кроме подкожной жировой клетчатки), нарушенной дифференцировкой и увеличенным объемом. Гематомы, характеризуясь скоплением крови в мягких тканях и средней плотностью около 40-90 HU приводят к смещению плотности ткани в сторону этих значений. В нашем исследовании гематомы мягких тканей визуализировались в виде зон с повышенной плотностью, нарушенной дифференцировкой и увеличенным объемом. При КЛКТ все КТ-семиотические признаки отека и гематом выявлялись в 69,2% (nКЛКТ=18, nМСКТ=26) и 80,8% (nКЛКТ=21, nМСКТ=26) случаев соответственно. В остальных случаях не представлялось возможным достоверно визуально или метрологически дифференцировать изменения градиента плотностей, что не позволяло данные изменения квалифицировать, как отек или гематому. (рис. 18)
При травме челюстно-лицевой области сопровождающейся повреждением стенок околоносовых пазух, за счет, связанного с дыханием, избыточного давления в воздухоносных путях, часть воздуха может попадать в мягкие ткани, приводя к эмфиземе. Эмфизема визуализировалась в виде множественных, реже одиночных, разнокалиберных участков с резко сниженной плотностью в основном округлой формы, иногда в виде множественных полосовидных разрежений, расположенных параллельно или веерообразно. Выявлялась одинаково при МСКТ и КЛКТ. (рис. 19)
Повреждение сосудов, проходящих в или около стенок околоносовых синусов, может приводить к кровоизлиянию в полости пазух и нарушению их пневматизации. Гемосинус характеризовался тотальным или субтотальным затемнением просвета пазухи жидкостным содержимым, имеющим повышенную плотность в отличие от отечной или гипертрофированной слизистой оболочки пазухи и гнойного или серозного содержимого. В 82,6 % (nКЛКТ=19, nМСКТ=23) случаев на КЛКТ удавалось достоверно дифференцировать с синуситами другого генеза (рис. 20).
Компьютерные томограммы. MPR в аксиальной плоскости: А – КЛКТ, Б – МСКТ. Гемосинус (стрелка) при КЛКТ убедительно не диагностируется. При травме нарушается анатомическое соотношение заинтересованных органов и тканей, что можно выявить при соотнесении с известным нормальным анатомическим положением без учета индивидуальных особенностей онтогенеза и сравнении поврежденной стороны с контралатеральной. Нарушение положения, формы и размеров зрительного нерва и глазодвигательных мышц, при сравнении со здоровой стороной определялись одинаково при помощи обеих методик. Изменения в структуре, такие как отек, гематомы, рубцовые изменения при использовании КЛКТ выявлялись в 69,1 % (nКЛКТ=47, nМСКТ=68) случаев.
Интерпозиция мягких тканей в полость пазухи определялась за счет различий плотностей содержимого пазухи (гипертрофированная слизистая оболочка, жидкость) и проникшей в полость пазухи жировой клетчатки, что было возможно лишь в 72,7% (n=56) случаев при использовании КЛКТ, поскольку имеющийся отек жировой клетчатки и слизистой оболочки пазухи приводил к смещению рентгеновской плотности (по шкале Хаунсфилда) к околонулевым значениям, приводящему к уменьшению градиента плотностей между ними до 10-30 HU. (рис. 21)
Результаты томографических исследований на предоперационном этапе у пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица
Для решения этих задач был проведен анализ результатов диагностики и хирургического лечения 112 пациентов с использованием МСКТ (n=112) и КЛКТ (n=81), проводимого на этапе предоперационного планирования и в послеоперационный период.
Среди больных, включенных в исследование, отмечено значительное преобладание мужчин (81) над женщинами (31). Основная масса больных мужчин были в возрасте от 21 до 50 лет, то есть относящихся к трудоспособному возрасту - 65 человек (80,2 %). Анализ данных позволил установить, что в исследуемой группе возраст пациентов варьировал от 12 до 71 года и среднее значение составило 41,5 лет, в большинстве случаев (72 пациента (64,3%)) травмам средней зоны лица подвержены люди молодого возраста (от 21 до 40 лет). Распределение пострадавших по возрасту и полу существенно не отличалось от данных других авторов. [54,101,107,120,200]
Ряд авторов указывают на преобладание бытовой травмы над другими причинами повреждения лицевого отдела черепа [26,76,80], однако в нашем исследовании причинами повреждений СЗЛ были: 44 (39,3%) – ДТП , 32 (28,6%) – уличная травма, 29 (25,9%) – бытовая травма, 4 (3,6%) – спортивная травма, 3 (2,7%) – производственная травма. Полученные в рамках нашего исследования данные о структуре травматизма невозможно считать противоречащими данным других авторов, ввиду характера причин
обращений пострадавших, к каковым, прежде всего, относилась необходимость коррекций деформаций, неустраненных на предыдущих этапах лечения, по причине тяжести и сложности повреждений, что более характерно для травм полученных в результате ДТП.
Подавляющее число пациентов (76,8%) госпитализированы с давностью травмы более 1 месяца, в стадии формирующихся и сформированных деформаций. При этом в течение от одного до трех месяцев после травмы, на стадии формирующихся деформаций, были госпитализированы 41,1 % пациентов. Всем указанным пациентам ранее оказывалась медицинская помощь в недостаточном объеме или с неудовлетворительными исходами, преимущественно, в результате ошибок первичной диагностики и выбора тактики хирургического лечения.
В наибольшем числе наблюдений (91 % случаев) посттравматические изменения СЗЛ затрагивали одну и более стенок глазниц. В 49% случаев нарушения целостности стенок орбит повреждалась одна стенка орбиты. Изолированные дефекты и деформации нижней стенки орбиты выявлялись в 5,9% случаев повреждения стенок глазниц.
Нарушение окуломоторики на поврежденной стороне выявлены у 37 (36,3%) пациентов с нарушениями целостности стенок глазниц. Чаще всего выявлялось ограничение движения глазного яблока вверх – 27 (26,5%) пациентов. Величину смещения глазного яблока в горизонтальной плоскости (энофтальм) и в вертикальной плоскости (гипофтальм) определяли по данным КТ.
Всем пациентам в предоперационном и послеоперационном периодах выполняли мультиспиральную компьютерную томографию и конусно-лучевую компьютерную томографию. Анализ изображений выполняли на рабочих станциях аппаратов МСКТ, КЛКТ и персональном компьютере, в программе eFilmWorkstation (OS Windows) и Osirix (macOS), статистическую обработку полученных данных в программе Excel (OS Windows). Для диагностики и послеоперационного контроля использовали многоплоскостные реформации КТ изображений и построение трехмерных реконструкций, с помощью которых: определяли наличие признаков переломов и степени их выраженности; определяли наличие сопутствующих изменений в мягких тканях; измеряли линейные размеры поврежденной и неповрежденной орбит и степень смещения глазного яблока; определяли положение имплантата; определяли плотность прилегания имплантата к кости и наличия интерпозиции мягких тканей между имплантатом и костью. На основании полученных данных оценивали результаты хирургического лечения. Прямые признаки костной травмы, такие как: нарушение целостности и деформация костей, нарушение гладкости и ровности очертаний поверхности, изменение формы и структуры костей, разрушение кости, расхождение швов и при обоих видах компьютерной томографии визуализировались равнозначно на до- и послеоперационном этапах и не зависели от разного характера артефактов. Таким образом все операционные характеристики (чувствительность – Se, специфичность – Sp, точность – Ac, прогностичность положительного и отрицательного результатов – PVP, PVN) у МСКТ и КЛКТ при выявлении костно-травматических изменений в рамках нашего исследования совпадали.
Определение сопутствующих изменений в мягких тканях необходимо для установления факта, степени, распространенности и стадии повреждения, определения возможного влияния их на косметические и функциональные нарушения, прогноз и тактику хирургического и симптоматического лечения, для выявления послеоперационных изменений и оценки их влияния на долгосрочный результат коррекции косметических и функциональных нарушений. Учитывая незначительный градиент плотностей мягких тканей, наличие артефактов от метала значительно ухудшало качество визуализации, но не делали ее полностью невозможной, что подтверждает данные приводимые другими авторами [150, 161, 185, 199, 211].
При отеке мягких тканей в них накапливается избыточное относительно нормального количество жидкости, что приводит к смещению плотности (по шкале Хаунсфилда) отечной ткани от ее нормальных значений в сторону околонулевых значений на 15-30 HU. Отек мягких тканей визуализировался в виде зон с измененной плотностью (сниженной, кроме подкожной жировой клетчатки), нарушенной дифференцировкой и увеличенным объемом. Отек оказывает влияние на положение глазного яблока и может симулировать клиническую картину его неправильного положения. Гематомы, характеризуясь скоплением крови в мягких тканях и средней плотностью около 40-90 HU, визуализировались в виде зон с повышенной плотностью, нарушенной дифференцировкой и увеличенным объемом, приводят к смещению плотности ткани в соответствующую сторону, могут оказывать влияние на положение глазного яблока и, кроме того, в дальнейшем, усиливать рубцовые изменения в тканях. При КЛКТ семиотические признаки отека и гематом выявлялись на дооперационном этапе в 69,1% и 81,5% случаев соответственно, на послеоперационном этапе в 65,4% и 80,6% случаев соответственно. В остальных случаях не представлялось возможным достоверно визуально или метрологически дифференцировать изменения градиента плотностей, что не позволяло данные изменения квалифицировать, как отек или гематому.