Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 17
1.1 Эпидемиология 17
1.2 Диагностика рака прямой кишки 18
1.3 Хирургическое лечение рака прямой кишки 30
1.4 Комбинированное лечение рака прямой кишки 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 68
2.1 Характеристика больных 71
2.2 Методы обследования больных раком прямой кишки 79
2.3 Осложнения болезни и сопутствующая патология 86
2.4 Методика лучевой и химиолучевой терапии 89
2.5 Хирургическое лечение рака прямой кишки 100
2.5.1 Хирургическое лечение с использованием методики ТМЭ 101
2.5.2. Техника лапароскопической операции при раке прямой кишки 110
2.6. Методы статистических расчетов 128
Глава 3. Непосредственные результаты неоадъювантной лучевой и химиолучевой терапии 129
3.1 Переносимость лучевой и химиолучевой терапии 129
3.2. Клиническая регрессия опухоли после неоадъювантного лечения 135
3.2.1 Трансректальное УЗИ в оценке регрессии опухоли 135
3.2.2 Компьютерная томография в оценке регрессии опухоли после неоадъювантного лечения 137
3.2.3 МРТ малого таза в оценке регрессии опухоли после неоадъювантного лечения 143
3.2.4 Морфологическое исследование опухоли после неоадъювантного лечения 154
3.3.3 Патоморфоз опухоли 160
3.2.3 Латеральное распространение опухоли 164
3.2.4 Лимфогенное распространение опухоли 178
3.3 Прогнозирование регрессии опухоли 186
Глава 4. Непосредственные результаты хирургического этапа лечения 194
4.1. Причины отказа от оперативного лечения 194
4.2 Особенности хирургического лечения больных раком прямой кишки после неоадъювантного лечения 197
4.3. Интраоперационные осложнения 206
4.4. Послеоперационные осложнения и летальность 208
Глава 5. Лапароскопические операции в комбинированном лечении больных раком прямой кишки с неблагоприятными факторами прогноза 216
5.1 Клиническая характеристика больных 217
5.2 Особенности лапароскопических операций после неоадъювантного лечения 221
5.3. Послеоперационные осложнения и летальность 230
5.4 Патоморфологическое исследование после лапароскопических операций 235
Глава 6. Отдаленные результаты 238
6.1. Анализ частоты местных и общих рецидивов радикально оперированных больных 239
6.1.1. Анализ частоты местных рецидивов 239
6.1.2 Анализ отдаленного метастазирования 243
6.2 Безрецидивная выживаемость 246
6.3 Анализ влияния прогностических факторов на выживаемость больных раком прямой кишки с неблагоприятными факторами прогноза 257
Глава 7. Заключение 262
Выводы 286
Практические рекомендации 289
Список литературы 291
- Диагностика рака прямой кишки
- Методика лучевой и химиолучевой терапии
- Латеральное распространение опухоли
- Анализ влияния прогностических факторов на выживаемость больных раком прямой кишки с неблагоприятными факторами прогноза
Диагностика рака прямой кишки
Определение местного распространения РПК имеет решающее значение при планировании хирургического лечения и является значимым фактором при развитии рецидива заболевания [339]. Установление клинической стадии заболевания необходимо для разработки эффективного плана лечения пациента и определения прогноза заболевания.
Предоперационная диагностика РПК может быть разделена на определение:
1) регионарного распространения опухоли;
2) отдаленного метастазирования.
Анализ местного распространения опухоли включает в себя оценку глубины инвазии опухоли в стенку прямой кишки, состояние циркулярной границы резекции (ЦГР), наличие или отсутствие инвазии в окружающие органы и ткани, а также состояние регионарных лимфатических узлов. Общее распространение опухоли оценивается наличием или отсутствие отдаленных метастазов. Рак прямой кишки в 40% - 80% случаев можно установить при пальцевом исследовании [2,268]. Пальцевое ректальное исследование помогает определить размер и расположение опухоли, расстояние от аноректальной линии, мобильность опухоли. Ректальное исследование с использованием проктоскопии необходимо рассматривать как важный инструмент для первичной диагностики РПК. Однако выраженная болезненность в промежности и анальном канале, наличие таких осложнений опухолевого процесса как трещины или абсцессы, могут ограничить использование этого метода исследования.
В настоящее время существует несколько направлений в предоперационной диагностике РПК. Одновременное использование компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или эндоректального ультразвукового исследования (ЭУЗИ) позволяет наиболее точно оценить местное распространение опухоли. Однако выбор в пользу того или иного из проводимых исследований находится под влиянием нескольких факторов: наличия квалифицированных специалистов, руководящих принципов (предпочтений клиники) и доступности. Получение качественного изображения при раке прямой кишки играет также ключевую роль в оптимизации показаний и собственно проведения лучевой терапии, для того чтобы избежать облучения соседних жизненно важных структур [362]. ЭУЗИ и МРТ малого таза используются для оценки местного распространения опухоли, в то время как КТ в последнее время является основным методом для оценки системного распространения. ПЭТ показана, только когда имеются клинические, биохимические или радиологические подозрения на местный или системный рецидив заболевания [213]. Знание особенностей каждого метода исследования, его места в диагностике РПК, стандартизация выполнения и интерпретации результатов сегодня выходят на первое место в предоперационной подготовке больных, страдающих РПК.
Компьютерная томография трех зон (грудной клетки, брюшной полости и малого таза) на сегодняшний день в основном используется для выявления отдаленных метастазов. Преимущества компьютерной томографии заключается в более широкой доступности метода и скорости проведения исследования. Тем не менее, сегодня КТ не рассматривается как метод выбора, когда речь идет об оценке слоев стенки прямой кишки, следовательно, он не является оптимальным методом оценки местного распространения РПК, что еще в большей степени относится к низко расположенным опухолям и опухолям анального канала. Точность КТ при местной оценке опухоли, как сообщается, варьирует между 80%-95% у больных с распространенным местным процессом [71,73,322].
КТ-признаки РПК.
Рентгенологическая семиотика РПК. Определение стадии опухоли при КТ представляет определенные трудности, но значительно улучшается при использовании мультисрезовой СКТ. Однако и МСКТ не позволяет дифференцировать между собой стадии Т1 и Т2. Признаками опухоли T3 является распространение опухоли за пределы стенки кишки, которая проявляется в виде тяжистости (за счет опухолевой инвазии и десмопластической реакции), нечеткости контуров, а также наличием узелковых выпячиваний в окружающую жировую ткань. Отсутствие промежуточных жировых прослоек, широкий контакт и нечеткие контуры, подозрительные на распространение опухоли на соседние органы, данные рентгенологические признаки расцениваются как опухоли T4. Результаты КТ точнее при определении стадии опухоли, располагающейся по мезентериальной или забрюшинной части кишки. По передней стенке прямую кишку отделяет от перитонеальной поверхности только очень узкое кольцо жира. Поэтому здесь имеются только небольшие отличия в глубине инфильтрации между Т2 и Т4, и нечеткий внешний контур уже подозрителен на Т4.
Диагностика поражения лимфатических узлов является очень важной частью постановки диагноза РПК. Существует закономерный характер лимфатического оттока от различных мест толстой кишки. Лимфатические узлы мезоколона и нижние мезентериальные лимфатические узлы дренируют левую половину толстой кишки, прямую кишку и задний проход. Существует определенная рентгенологическая картина поражения лимфатических узлов. Лимфатические узлы визуализируются в виде уплотнений в жировой ткани, окружающей толстую кишку, как правило расцениваются как метастатические, при диаметре более 1 см. Однако при использовании МСКТ трехмерная конфигурация лимфатических узлов (округлая или овоидная) может служить признаком метастатического поражения, хотя убедительных данных, которые позволяли бы пересмотреть пограничные размеры и установить новые критерии, нет.
Использование в диагностике РПК расширенной мультиспиральной КТ позволило улучшить точность постановки диагноза [256], путем достижения хороших изображений с пространственным разрешением и визуализацией их в различных плоскостях. Мультисрезовые исследования показаны для выявления отдаленных метастазов (в легкие, печень и другие органы), а также для планирования лучевой терапии у пациентов с местно-распространенным РПК. Благодаря МСКТ с тонкими срезами определение стадии опухоли становится более точным, и КТ может восстановить свое значение при первичном обследовании, особенно на фоне неоадъювантной лучевой терапии и химиотерапии.
Ультразвуковое исследование брюшной полости достаточно давно используется для оценки степени распространенности опухолевого процесса, при этом исследуются органы брюшной полости, лимфатические узлы. Ложноотрицательные заключения на основании этого показателя, как сообщается в литературе, встречается в 8% случаев [178]. Данный метод исследования в большей степени, чем КТ и МРТ зависит от квалификации персонала. Интраоперационное УЗИ используется редко в диагностике РПК, кроме случаев, когда имеется синхронное поражение прямой кишки и печени.
Эндоректальное ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) является чувствительным методом исследования для больных с ранними формами РПК (T 1 и T 2 поражением) с точностью до 69%-97% [92, 164,102] и является весьма полезным в последующем наблюдении за больными после трансанальных хирургических вмешательств. Высокое разрешение позволяет оценить состояние стенки прямой кишки, но оценка мезоректальной фасции и лимфатических узлов вызывает некоторые проблемы. Перифокальное воспаление и артефакты из-за наличия кишечного содержимого могут быть неправильно интерпретированы и приняты за опухоль прямой кишки. Эти недостатки могут быть преувеличенными в оценке слоев стенки кишки, что затрудняет интерпретацию T2 и T3 опухоли [254]. Точность оценки T в диагностике РПК колеблется от 62% 92% [330]. Два мета-анализа показали, что чувствительность УЗИ зависит от стадии Т (TNM) [102]. В мета-анализе, объединившем 84 исследования, было установлено, что точность ЭУЗИ несколько выше при оценке местного распространения опухоли при глубине инвазии опухоли, соответствующей сT2, по сравнению с другими методами визуализации, такими как МРТ. В диагностике поражения лимфатических узлов никаких существенных различий между этими методами получено не было. Результаты многих исследований показывают, что ни один из существующих методов визуализации не позволяют с высокой степенью надежности обнаруживать метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов [238]. При всей доступности эндоректального УЗИ, данный метод имеет свои ограничения, так как невозможно надежно различать слои стенки прямой кишки из-за наличия различного рода осложнений опухолевого процесса (воспаления, претуморального расширения опухоли и др.). Эндоскопическое УЗИ также не располагает возможностью точного определения радиальной границы резекции, идентификации других прогностических признаков, таких как, например, экстрамуральная венозная инвазия. Наличие распространенных, стенозирующих или высоко расположенных опухолей ограничивает или не позволяет вообще проведение сканирования, особенно с жесткими зондами, что ограничивает диагностическую ценность данного метода. Также затрудняется интерпретация данных после неоадъювантной терапии при наличии выраженной регрессии опухоли [164,314,385]. Преимущества эндоректального УЗИ заключается в точности диагностики поражения лимфатических узлов, по данным литературы составляет около 75%. Морфологические характеристики первичной опухоли, а также наличие гипоэхогенный, округлой формы, перитуморально расположенных образований размером 5 мм позволяют высказаться о метастатическом поражении лимфатических узлов параректальной клетчатки [314,330,343,385]. Использование в оценке местного распространения опухоли трехмерного эндоректального УЗИ с поперечным, коронарным и сагиттальным сканированием показало свое преимущество перед КТ и двумерным ЭУЗИ. 3D -изображение позволяет визуализировать глубину проникновения опухоли в смежные структуры, тем самым, обеспечивая более точное стадирование по категории Т и N [325]. Кроме того, ЭУЗИ дает возможность одновременного выполнения аспирационной биопсии подозрительных лимфатических узлов.
Методика лучевой и химиолучевой терапии
Методика лучевой терапии в I-й группе (ЛТ).
В I-й исследуемой группе пациентам проводилось комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой терапии в СОД 40 Гр с последующим оперативным лечением через 4-6 недель, адъювантной химиотерапией у больных с III стадией заболевания.
После проведённого предоперационного обследования больным проводилась топометрическая и дозиметрическая подготовка. Разметку полей облучения у больных начинали с определения границ опухоли при ретгеноконтрастном исследовании прямой кишки в положении лечебной укладки больного. Метки на уровне центра опухоли наносили на кожу в области тазобедренных суставов соответственно центру ротации, после чего составлялась топометрическая карта больного.
В поле облучения включали прямую кишку с параректальной клетчаткой. Верхняя и нижняя границы поля облучения проходили соответственно 3-4 см выше и ниже видимого края опухоли. Длина поля, таким образом, колебалась от 6 до 14 см. Передняя граница объёма облучаемых тканей у женщин была ограничена ректовагинальной перегородкой, у мужчин - предстательной железой; задняя - передней поверхностью крестца; боковые - на 1-2 см латеральнее наружного контура прямой кишки. Ширина поля колебалась от 6 до 10 см.
Облучение проводили на линейном ускорителе «Philips SL 75 или SL 20» у 33(73,3%) больных и у 12(26,7%) больных на гамма установке «РОКУС».
После перерыва в лечении, через 4-6 недель после окончания лучевой терапии, больным проводилась оценка эффективности лечения с помощью эндоскопических и лучевых методов диагностики. После этого определялся план хирургического лечения (рисунок 11).
Методика химиолучевой терапии.
С 2003г. в клинике МРНЦ с целью улучшения результатов лечения больных местно-распространённым РПК была разработана программа комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии на фоне длительной инфузии 5-ФУ.
Топометрическая подготовка осуществлялась с помощью компьютерной томографии с использованием симулятора фирмы «Philips». При этом ампула прямой кишки обязательно контрастировалась бариевой взвесью, далее ”срез” тела на уровне центра пересечения полей при помощи дигитайзера переносили на дисплей компьютерной планирующей системы ”Theraplan”. Расчет производили в точке дозирования ICRU пересечения центральных лучей. Применяли четырехпольную методику облучения.
Поля облучения: Вентро-дорзальные поля. Каудальная граница поля при опухолях, локализующихся в нижней трети прямой кишки (0-5 см от анального края), анальный канал и перианальная область включались в объем лучевого воздействия. При локализации опухоли в средней трети прямой кишки (6-10 см от анального края), анальный канал и перианальная область включали в зону облучения, только в тех случаях, когда расстояние между нижним полюсом опухоли и анальным каналом было 5 см. При опухолях верхней трети прямой кишки (10-15 см от анального края) анальный канал и перианальную область не включали в зону облучения, а нижняя граница полей облучения проходила на 5 см ниже нижнего полюса опухоли.
Краниальная граница поля проходила на уровне L5/S1, а латеральная на 1 см кнаружи от внутреннего края тазового кольца.
Латеральные поля.
Границы каудальных и краниальных полей описаны выше. Границы дорзального поля включали задний край крестцовой кости. При планировании вентрального поля было важно, чтобы его граница проходила на 2 см кнаружи от переднего края опухоли. Для включения в зону облучения зон регионарного метастазирования краниальная граница проходила на 2,5 см вентральнее от промонториума, каудально - на дорзальной границе нижнего края симфиза. Использовалось оборудование с низкой энергией пучка ( 8МеV) и вентральное расположение опухоли требовало соответствующей регулировки границ вентрального поля.
Таким образом, в зону 95%-ной изодозы, включали первичную опухоль и основные лимфатические коллекторы: лимфатические узлы параректальной клетчатки, пресакральные, лимфоузлы вдоль дистальной части общей подвздошной артерии и вдоль внутренней подвздошной артерии и лимфоузлы в средней части обтураторной ямки.
Лучевая терапия проводилась методикой классического фракционирования дозы в РОД 2 Гр ежедневно, пять дней в неделю, до СОД 50 Гр.
В качестве химиотерапевтического агента с учетом механизма действия, а также данных собственных ранее проведенных исследований, данных литературы нами был использован 5-ФУ в качестве длительной непрерывной инфузии. Схема комбинированного лечения II группы больных представлена на рисунке 13.
С целью экспериментального обоснования радиосенсибилизирующих свойств 5-ФУ и определения оптимального интервала между окончанием инфузии химиопрепарата и началом лучевой терапии у больных РПК нами в биопсийном материале было изучено распределение клеток РПК по фазам клеточного цикла. Исследование было проведено до и после постоянной 120-часовой инфузии 5-ФУ в дозе 500 мг/м2, в различные временные сроки: сразу после окончания инфузии (9 больных), через 16 часов (8 больных) и через 24 часа (8 больных). С помощью проточной цитометрии определена доля S-фазных клеток до лечения (S-ФК).
Наиболее выраженные цитокинетические изменения были выявлены у больных, у которых биопсия была взята через 24 часа после введения препарата. Средняя доля S-ФК (±SE) в исследованном материале до лечения составляла 15,8± 2,3%. В зависимости от величины показателя S-ФК больные были разделены на две группы - менее или более 14%. В первой группе (N 9) средняя доля S-ФК клеток составила 10,1±0,7% до и 19,6±2,6% после лекарственного лечения (p 0,05). Во второй группе (N 6) средняя доля S-ФК не претерпела статистически значимых изменений и составила 24,5±3,2% и 18,8±6,9% до и после химиотерапии (p=0,45).
Латеральное распространение опухоли
Латеральный край резекции (CRM) - является важнейшим показателем качества выполненной операции и одним из ведущих факторов, оказывающих прямое влияние на развитие рецидивов и метастазов у больных РПК. Для определения прогностической значимости латерального края резекции в нашем исследовании мы объединили всех пациентов в одну группу. Исследование состояния латерального края резекции было проведено у 134 больных РПК, оперированных с применением техники ТМЕ. При исследовании удаленного препарата прямой кишки с опухолью, кишку вскрывали продольным разрезом по противоопухолевому краю, фиксировали к доске в расправленном виде и выдерживали в 10%-ном нейтральном формалине в течение 48 часов. После этого проводили исследование препарата, для чего выполняли серию срезов в поперечном направлении с интервалом 4 мм, включающих опухоль, стенку кишки и прилежащие ткани. Каждый срез оценивали макроскопически и делили на кусочки по размеру гистологических кассет, после чего проводили их микроскопическое исследование по стандартной методике. На микроскопическое исследование в зависимости от размера и предполагаемой глубины инвазии опухоли брали от 3 до 20 кусочков. В процессе микроскопического исследования измеряли минимальное расстояние от опухоли или отдельных ее элементов в окружающей опухоль жировой клетчатке (метастазов в лимфатические узлы или депозитов) до латеральной границы резекции. «Положительным» считали значение 1 мм (рисунок 51-52).
В таблице 37 представлены данные о количестве больных в группах с исследованным латеральным краем резекции. Расстояние от опухоли до латеральной линии резекции варьировало в пределах от 0-25 мм, медиана составила 4 мм.
У 103 (76,9%) больных РПК латеральный край резекции после неоадъювантного лечения был более 1 мм. У 31 (23,1%) больного данный показатель был менее 1 мм, что расценивалось как R-1 резекция.
Нами был проведен анализ влияния основных клинико- морфологических факторов (локализация, распространенность и размер опухоли, вид проведенного неоадъювантного лечения и тип операции) на статус циркулярного края резекции. Зависимость циркулярного края резекции от уровня опухолевой инвазии представлены в таблице 43. Как видно из представленных данных при опухолевом процессе, ограниченном стенкой прямой кишки (yрT0/Т1/Т2), в нашем исследовании лишь у 2 больных (4,9%) был выявлен положительный латеральный край резекции. В то время как при инвазии опухоли в мезоректальную клетчатку и/или париетальную и висцеральную фасции прямой кишки (yрТ3-Т4) частота данного показателя возрастает до 31,2% (таблица 38).
При сравнении полученных результатов, между группами пациентов с различным уровнем опухолевой инвазии было выявлено статистически значимое различие в зависимости от статуса циркулярного края резекции (р 0,0006, точный критерий Фишера).
Метастазы в регионарные лимфоузлы отражают распространенность опухолевого процесса, что может влиять на объем и качество оперативного вмешательства. В анализируемой группе из 134 больных, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено у 56 больных (43,2%). По нашим данным факт поражения лимфатических узлов не оказывал статистически значимого влияния на статус латерального края резекции.
При оценке латерального края в зависимости от вида предоперационного лечения (таблица 39), установлено что в группе с использованием ХЛТ с оксалиплатином статистически значимо реже был позитивный латеральный край резекции по сравнению с III группой, р 0,03 (OR 2,976, ДИ 1,154-7,675).
Так в нашем исследовании у всех пациентов с полной регрессией опухоли латеральный край резекции был отрицательным, при I стадии у 2-х больных (10%) был выявлен ypCRM+, при III и IV стадиях опухолевого процесса положительный латеральный край резекции был установлен у 11(26,1%) и у 7(30,4%) больных, соответственно. При сравнении данных по положительному латеральному краю резекции между больными с ypSt0/ypStI стадией и ypStII/ypStIII/ypStIV стадией, различия статистически значимы (p 0,01, точный критерий Фишера). Также при построении регрессионной модели получено статистически значимое влияние стадии заболевания на чистоту латерального края резекции, р 0,0454. Данный факт говорит о необходимости увеличения количества больных с полной или практически полной регрессией опухоли с помощью неоадъювантных методов лечения.
Одним из ведущих прогностических факторов, влияющих на радикальность выполненного оперативного вмешательства и отдаленные результаты, является локализация опухоли в прямой кишке. Мы провели анализ влияния локализации опухоли на радикальность оперативного лечения по показателю ypCRM (таблица 40).
В связи с тем, что подавляющее число пациентов, включённые в исследование были больные с локализацией опухоли в нижне- и среднеампулярном отделе прямой кишки, больных с локализацией опухоли в верхнеампулярном отделе были единичные наблюдения, поэтому проведение сравнительного анализа в данной ситуации является не корректным. В 2-х случаях позитивного ypCRM у больных с верхнеампулярной локализацией, опухоли располагались внутрибрюшинно и прорастали серозную оболочку органа, поэтому учитывать полученные данные не совсем корректно. В целом как видно из представленной таблицы 40, частота положительного латерального края резекции составляет 23% при низкой локализации опухолевого процесса, что обусловлено как анатомическими особенностями данной зоны, так и видом оперативного вмешательства.
При сравнении зависимости латерального края резекции от типа операции, нами получены следующие результаты, представленные в таблице 41.
Анализ влияния прогностических факторов на выживаемость больных раком прямой кишки с неблагоприятными факторами прогноза
Мы провели раздельный факторный анализ выживаемости у больных местно-распространенным РПК. Было изучено влияние 20 клинико-морфологических факторов. На первом этапе проводили одномерный анализ, при котором определяли 5-летнюю безрецидивную выживаемость больных методом Каплана-Мейера и сравнивали ее с помощью лог-ранг теста. Факторы, значимые при монофакторном анализе, в последующем включали в многофакторный анализ выживаемости по Коксу.
Результаты монофакторного анализа 5-летней безрецидивной выживаемости больных представлены в таблице 80. Из 20 факторов статистически значимое влияние оказывали 6. Значимыми факторами были стадия заболевания по системе рTNM (p 0,0001) и факторы, связанные с ней. Неблагоприятное прогностическое влияние оказывала инвазия опухоли в жировую клетчатку и метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Неблагоприятное прогностическое влияние на выживаемость больных оказывала локализация опухоли в среднеампулярном отделе (р 0,033), перфорация опухоли во время операции (р 0,002). Достоверное значение имела также степень патоморфоза (0,001).
Пол и возраст больных, размер опухоли до и после лечения, наличие или отсутствие явлений кишечной непроходимости не оказывали влияния на выживаемость. В числе незначимых факторов оказались: доза лучевой терапии, хирургический доступ. Не выявлено статистически значимого влияния на выживаемость таких важных факторов, как латеральный и дистальный края резекции.
В многофакторный анализ безрецидивной 5-летней выживаемости по Коксу были включены 5 факторов, показавших свою значимость при монофакторном анализе.
Не были включены в анализ стадия по рTNM. Вместо стадии заболевания были включены два фактора, непосредственно с нею связанных: степень инвазии опухоли (рТ) и состояние регионарных лимфатических узлов (рN).
Неблагоприятное прогностическое влияние на выживаемость оказывала инвазия опухоли, соответствующая pT3/pT4 (р 0,046), метастазы в регионарные лимфатические узлы (р 0,012), перфорация опухоли или кишки во время операции (р 0,010), а также патоморфоз 1-2 степени (р 0,008). Локализация первичной опухоли не влияла на выживаемость больных при многофакторном анализе. Результаты многофакторного анализа представлены в таблице 81.
Таким образом, в результате многофакторного анализа безрецидивной 5-летней выживаемости больных, РПК включенных в исследование, установлено, что значимыми факторами, оказывающими негативное влияние на 5-летнюю безрецидивную выживаемость являются глубокая инвазия опухоли Т3/Т4, метастазы в регионарные лимфатические узлы и слабо выраженный лечебный патоморфоз в опухоли (1-2 степени). Перфорация опухоли или стенки кишки во время операции свидетельствовала фактически о нерадикальном характере оперативных вмешательств у этих больных, и в значительной степени ухудшала онкологический прогноз.
Обобщая полученные результаты нашей работы (непосредственные, отдаленные результаты, многофакторный анализ), а также данные крупных рандомизированных исследований, клинических рекомендаций [286,316,329, 387], мы разработали алгоритм комбинированного лечения больных РПК с наличием прогностически неблагоприятных факторов (рисунок 88).