Содержание к диссертации
Введение
Глава №1. Вопросы организации радиотерапевтического лечения . 11
1.1 Современные потребности лучевой терапии 11
1.2 Доступность лучевой терапии. 13
1.3. Экономические аспекты организации лучевой терапии . 18
1.4. Организационные формы оказания радиотерапии. 24
1.5 Дневной стационар, как организационная форма проведения радиотерапии 31
1.6 Заключение. 34
Глава №2. Материалы и методы 36
2.1 Общая характеристика оснащенности радиотерапевтической службы с 2002 по 2015 годы 36
2.2 Изучение количественных и качественных показателей деятельности радиотерапевтической службы в структуре онкологической помощи Республики Татарстан 40
2.3 Определение критериев проведения радиотерапии в дневном стационаре. 41
2.4 Сравнительный анализ непосредственных результатов дистанционной лучевой терапии в зависимости от организационной формы лечения 43
2.5 Статистические методы исследования 49
Глава №3. Результаты исследования. 54
3.1 Анализ количественных и качественных показателей радиотерапевтической службы в структуре онкологической помощи Республики Татарстан с 2002 по 2006 годы. 54
3.2 Анализ структуры пациентов радиологического отделения №1, получивших лучевую терапию в период с 2003 по 2007 годы. 57
3.3 Анализ медицинских и социальных факторов, влияющих на маршрутизацию пациентов для проведения радиотерапии . 63
3.4 Сравнительный анализ непосредственных результатов радиотерапии (дистанционной лучевой терапии) в зависимости от организационной формы лечения. 76
3.4.1 Клинико-статистическая характеристика исследуемых групп 76
3.4.2 Сравнение медицинской эффективности лучевой терапии в зависимости от условий ее проведения 85
3.4.3 Исследование степени лучевых реакций и повреждений в зависимости от условий проведения лучевой терапии 92
3.4.4 Оценка экономической эффективности лучевой терапии, проводимой в условиях дневного стационара 101
3.5 Заключение. 103
Глава №4. Обсуждение полученных результатов. 106
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Приложения 120
Список литературы: 126
- Экономические аспекты организации лучевой терапии
- Сравнительный анализ непосредственных результатов дистанционной лучевой терапии в зависимости от организационной формы лечения
- Анализ медицинских и социальных факторов, влияющих на маршрутизацию пациентов для проведения радиотерапии
- Исследование степени лучевых реакций и повреждений в зависимости от условий проведения лучевой терапии
Экономические аспекты организации лучевой терапии
В последние десятилетия в мире происходит стремительное развитие технологий в радиационной онкологии. К ним относятся лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка, стереотаксическая «радиохирургия», томотерапия, протонная терапия и т.д. Широко используются современные системы визуализации и дозиметрического планирования, аппаратура для интраоперационного облучения [23]. Основным преимуществом современных технологий является возможность высокоточного облучения мишени с минимизацией негативного воздействия ионизирующей радиации на окружающие опухоль нормальные ткани.
Развитие новых технологий радиотерапии значимо увеличило время, необходимое для их реализации. Так, время, затрачиваемое на топометрическую подготовку, изготовление индивидуальных фиксирующих устройств, дозиметрическое планирование, реализацию сеансов как ДЛТ, так и брахитерапии увеличилось в разы. Современное обеспечение гарантии качества лучевого лечения уменьшает пропускную способность радиотерапевтического оборудования, при этом требует увеличения количества медицинского, физико-технического персонала, и, следовательно, приводит к увеличению затрат на лучевую терапию [144, 44, 83]. С развитием новых технологий неизбежно увеличивается себестоимость радиотерапии [124, 134]. Тем не менее, несмотря на кажущуюся крайне высокую стоимость радиотерапевтического лечения, связанную с единовременными затратами на закупку дорогостоящего оборудования, проведение радиотерапии не уступает по экономической эффективности другим видам лечения [54]. В госпитале Дель-Мар (Барселона, Испания) проведен сравнительный анализ стоимости 3D конформной лучевой терапии, брахитерапии и радикальной простатэктомии при лечении больных с локализованным раком предстательной железы. Радикальная простатэктомия оказалось самым дорогим методом лечения, перекрывая по затратам дистанционное облучение и брахитерапию [58]. Rankins N.C. и соавт. (2007) провели исследование, в котором изучалась рентабельность адьювантной лучевой терапии рака эндометрия с промежуточным риском (стадии Ib, IC и скрытая II). При этих стадиях не было обнаружено влияния лучевой терапии на общую выживаемость, однако было отмечено снижение частоты местных рецидивов на 50%. При анализе экономической эффективности оказалось, что общие затраты на лечение возникших рецидивов заболевания превышают стоимость адьювантной лучевой терапии всей совокупности пациентов, что показывает не только клиническую пользу, но и экономическую целесообразность проведения лучевого лечения [136].
В развитых и развивающихся странах последние два десятилетия отмечается стойкая тенденция к замене гамма-терапевтических аппаратов на основе изотопа кобальта-60 на линейные ускорители электронов, даже несмотря на двукратное увеличение себестоимости лечения. Это происходит в связи с более совершенной технологичностью ускорителей и возможностью выполнения на них современных протоколов конформной лучевой терапии. 85% европейских центров радиотерапии вообще отказались от использования изотопа кобальта-60 для дистанционного облучения [63, 153, 159]. Прямые затраты на конформную лучевую терапию рака предстательной железы в Канаде оказались в 2,5 раза выше затрат на конвенциальную лучевую терапию [135]. Использование многолепесткового коллиматора на линейных ускорителях по данным Foroudi (2014) частично компенсирует высокие затраты на лечение за счет увеличения пропускной способности аппарата в среднем на 12% [88].
По экспертной оценке специалистов применение технологии IMRT (Intensity-modulated radiation therapy, лучевая терапия с модуляцией интенсивности) может увеличивать стоимость конформной лучевой терапии на 33-88% в зависимости от локализации опухоли и клинической ситуации [158]. На основании данных Калифорнийского университета, применение технологии IMRT при проведении радикального курса лучевой терапии при опухолях головы и шеи увеличивает общие расходы на 5881 $ США по сравнению с традиционной лучевой терапией [148]. В исследовании, проведенном в университете Далласа, установлено, что при лечении рака анального канала, несмотря на снижение местной острой токсичности, использование IMRT менее рентабельно по сравнению с 3D конформной лучевой терапией [104]. Наряду с увеличением себестоимости, в некоторых фармако-экономических исследованиях доказывается рентабельность IMRT по сравнению с традиционным фотонным облучением. Достижение рентабельности объясняется лучшим качеством жизни пролеченных пациентов. Примером является исследование, проведенное в госпитале Святого Михаила (Торонто, Канада). У исследуемых больных с опухолями головы и шеи за счет облучения с модуляцией интенсивности по сравнению с традиционными методами конформного облучения была отмечена низкая частота тяжелой ксеростомии. За счет этого увеличение добавленных лет качественной жизни QALY (Quality-Adjusted-Life-Year: год добавленной качественной жизни) составило 0,48, что в денежном эквиваленте привело к снижению затрат на последующее лечение в среднем на 5084 $ на одного больного [172]. Подобные выводы о рентабельности были сделаны при фармако-экономической оценке применения IMRT при лечении пациентов с раком предстательной железы дозой более 70Гр. Увеличение лет качественной жизни было связано с более низкой частотой поздней ректальной токсичности [147, 173]. Таким образом, последние десятилетия продемонстрировали стойкую тенденцию к увеличению доли IMRT в радиотерапевтических технологиях. Так, в структуре проводимой радиотерапии в штате Мичиган (США) доля IMRT с 16% в 2005 году увеличилась до 42% в 2012 году [149].
В противопоставление исследованиям, объясняющих экономическую обоснованность высоко затратных методов радиотерапии существуют работы, в которых клинико-экономический анализ показывает, что повышение стоимости не всегда приводит к улучшению результатов. Специалисты канцер-центра Фокс Чейз (Филадельфия) привели 15-летние результаты эффективности протонной терапии и фотонной терапии с технологией IMRT при лечении локального рака предстательной железы. При одинаковых онкологических результатах качество жизни пациентов, рассчитанное по QALY, в обеих группах значимо не отличалась. Однако протонная терапия практически в два раза превышала IMRT (63 511 $ против 36 808 $ при лечении пациента 70-и лет и старше, 64 989 $ против 39 355 $ при лечении пациента 60-и лет и старше). Отмечена неоправданность проведения протонной терапии при лечении рака простаты из-за дороговизны метода [111]. Аналогично протонной терапии использование излучения ионов углерода в радиотерапевтической практике также требует высокие затраты, превышающие цену лечения фотонами более чем в 4 раза. При этом достоверных преимуществ в достижении клинических результатов нет [132]. В связи со стремительным развитием радиационных технологий лечения и активным лоббированием продвижения дорогостоящего оборудования производителями, Международное агентство атомной энергии (МАГАТЭ) выступает с критикой в адрес сторонников стремительного внедрения новых технологий в замену традиционным. Согласно рекомендациям агентства, внедрение высоко затратных и высокотехнологичных методик радиотерапии должно проходить поэтапно с постепенным переходом от простых технологий к более сложным. Особенно это касается стран среднего и низкого экономического развития. Новейшие технологии, не дающие преимущества в результатах лечения с точки зрения доказательной медицины, не должны заменять традиционно существующие виды радиотерапии ввиду недоказанной рентабельности [143]. Тем не менее, в литературе появляются публикации, приводящие обоснование рентабельности протонной терапии при лечении опухолей головного мозга у детей, избранных пациентов с раком молочной железы, распространенном раке легкого и опухолях головы и шеи [160].
К одному из направлений оптимизации затрат на радиотерапию относятся мероприятия, направленные на увеличение производительности и уменьшение стоимости одной процедуры радиотерапии, и, в то же время, сохранение высокого качества лечения [133]. Основными показателями, определяющими стоимость радиотерапии, являются сложность методики облучения и количество сеансов (фракций) лечения [146]. Одним из способов снижения стоимости случая радиотерапии следует считать использование гипофракционирования, при котором сокращается длительность лечения и, как следствие, время работы радиотерапевтического оборудования. Анализ 13000 случаев использования гипофракционирования при проведении адъювантной лучевой терапии рака молочной железы в Пенсильванском университете установил снижение затрат на лечение на 10% по сравнению с группой, где пациенты получали лечение с традиционным дроблением дозы [59]. Методика ускоренного частичного облучения при начальном раке молочной железы с использованием наружного облучения сокращает затраты на радиотерапию на 43% [97]. По подсчетам специалистов гипофракционная радиотерапия рака молочной железы по сравнению с традиционными курсами лечения может дать экономический эффект от 2000 до 5500 $ [120, 123].
Сравнительный анализ непосредственных результатов дистанционной лучевой терапии в зависимости от организационной формы лечения
В рамках программы реструктуризации Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКОД МЗ РТ) 1 января 2007 года был организован дневной стационар при радиологическом отделении №1. В задачи дневного стационара входила организация проведения радиотерапии онкологическим больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала. 1 января 2011 года радиотерапевтический дневной стационар стал отдельным структурным подразделением онкологического диспансера (дневной стационар №2). В соответствии с целью и задачами исследования был проведен анализ непосредственных медицинских результатов радиотерапии. Генеральную совокупность составили 17700 больных радиологических отделений №1, №3 (5975 человек) и отделения дневного стационара №2 (11725 человек) ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» за период с 1.01.2011 года по 31.12.2015 год. Выборочную совокупность составили 708 пациентов этих же отделений. Выборка проводилась механическим способом, в анализ вошел каждый двадцать пятый пациент генеральной совокупности. Согласно методике К.А. Отдельновой по определению необходимого числа наблюдений в социально-гигиенических исследованиях, данный объем выборки соответствует требованиям к исследованиям повышенной точности (точность исследования K=0,1, коэффициент достоверности t= 2,5, вероятность безошибочного прогноза p= 0,98) [35].
В связи с профильностью отделений и характером проводимого лечения в исследование не включены следующие пациенты:
- пациенты с гинекологической локализацией ЗНО;
- пациенты, которым проводили контактную лучевую терапию (брахитерапия) в условиях круглосуточного стационара;
- пациенты с общим тяжелым состоянием, характеризующимся индексом по шкале Карновского менее 50, или имеющим статус по шкале ECOG более 2.
Таким образом, основную группу составили 469 пациентов, получивших лечение в дневном стационаре №2. Контрольную группу составили 239 пациентов, получивших лечение в круглосуточных стационарах радиологических отделений №1 и №3 ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». В зависимости от видов ионизирующего излучения пациенты получали следующие варианты радиотерапии:
1) Дистанционная лучевая терапия на основе излучения изотопа кобальта-60 энергией 1,25 MeV.
2) Дистанционная лучевая терапия на основе тормозного излучения линейных ускорителей электронов с генерируемой энергией 6-18 MeV.
3) Коротко-дистанционная рентгенотерапия с использованием рентгеновского излучения энергией 60 KeV.
Перед началом лечения пациентам по показаниям проводили топометрическую подготовку на специализированном рентгеновском компьютерном томографе. Дозиметрическое планирование облучения осуществлялось на системах двухмерного (2D) планирования (Rox) и трехмерного (3D) планирования (Xio).
Радиотерапию проводили на специализированном оборудовании, установленном в радиологическом корпусе РКОД МЗ РТ:
1) Гамма-терапевтическая установка для проведения дистанционной лучевой терапии «Рокус-М»
2) Гамма-терапевтическая установка для проведения дистанционной лучевой терапии «Агат-Р»
3) Гамма-терапевтическая установка для проведения дистанционной лучевой терапии «Theratron»
4) Линейный ускоритель электронов СЛ-75-5-МТ.
5) Линейный ускоритель электронов Phillips SL-20.
6) Линейный ускоритель электронов Synergy S.
7) Рентген-терапевтическая установка РТА-02.
При проведении лечения использовали следующие режимы фракционирования (дробления) дозы облучения:
1) Классическое фракционирование (традиционное, конвенциальное) с разовой дозой 2Гр, ежедневно 5 раз в неделю.
2) Укрупнённое фракционирование с разовой дозой 3-4Гр, ежедневно 5 раз в неделю.
3) Крупное с разовой дозой 5 и более Гр.
Для проведения сравнительного анализа лечения в основной и контрольной группах исследования учитывали следующие критерии:
1) Пол
2) Возраст.
3) Характер населенного пункта проживания (город, село)
4) Локализация опухолевого процесса.
С учетом локализации ЗНО пациенты основной и контрольной групп объединены в следующие подгруппы:
Рак молочной железы
ЗНО головы и шеи (губа, слизистая языка и полости рта, глотка, гортань, слюнные железы)
Рак легкого
Рак прямой кишки
Рак кожи
Злокачественные лимфомы
Рак предстательной железы
Злокачественные новообразования центральной нервной системы (в том числе вторичное метастатическое поражение)
Рак пищевода
Саркомы костей и мягких тканей
Метастазы без выявленного первичного очага за исключением поражения центральной нервной системы (лимфатическая система, кости)
Злокачественные новообразования мочеполовой системы (мочевой пузырь, почки)
Рак желудка и поджелудочной железы
Прочие локализации
5) Стратегический вариант проводимой радиотерапии.
- Радикальная/условно радикальная (дефинитивная). Разовые очаговые дозы (РОД)=2Гр, суммарные очаговые дозы (СОД)=60-70Гр.
- Паллиативная/симптоматическая. РОД=2-8Гр, СОД=8-50Гр.
- Предоперационная (неоадъювантная). РОД=2-5Гр, СОД=25-46Гр.
- Послеоперационная (адъювантная). РОД=2Гр, СОД=46-60Гр.
6) Физический статус пациента на момент начала лечения с использованием индекса Карновского (Приложение №3).
7) Физический статус пациента на момент начала лечения с использованием шкалы ECOG-ВОЗ (Приложение №4).
8) Степень развития острой радиационной токсичности (острых лучевых реакций) согласно классификации RTOG/EORTC [70].
9) Непосредственный результат лечения (медицинская результативность).
Интерпретация непосредственной медицинской результативности проведённого лечения больного потребовала нестандартного решения, так как общепринятые определения «улучшения» или «ухудшения» состояния не во всех случаях объективно отражали эффект от радиотерапии.
Анализ медицинских и социальных факторов, влияющих на маршрутизацию пациентов для проведения радиотерапии
Для определения факторов, влияющих на маршрутизацию на ту или иную организационную форму лечения, нами проведен сбор клинических данных и анкетирование пациентов взрослого возраста, направляемых на проведение радиотерапии в радиологическое отделение №1 РКОД МЗ РТ, за период с 16.08.06 по 15.11.06. Характеристика больных по возрасту и полу представлена в таблице №3.8. Структура изучаемых пациентов в зависимости от локализации процесса соответствовала структуре пациентов, описанной ранее в разделе №3.2. Распределение пациентов по нозологическим признакам представлено в таблице №3.9.
Основную долю представляли больные ЗНО орофарингеальной зоны. Также большое количество пациентов в общей структуре занимали женщины, страдающие раком молочной железы. Распределение пациентов по стадиям заболевания представлено в таблице №3.10.
У основной массы обратившихся больных лучевую терапию проводили по поводу первично выявленного заболевания. Часть пациентов обратилась на отдаленных сроках наблюдения в связи с развитием отдаленных метастатических очагов или при местном рецидиве болезни (таблица №3.11).
В результате 71 больной (19,1% всех исследованных) получал радиотерапию по поводу прогрессирования заболевания.
Жалобы пациентов до начала лечения представлены в таблице №3.12.
Большинство больных жаловалось на боли. Боль различной локализации и интенсивности беспокоила 222 человека (59,7% от общего числа опрошенных больных). Степень выраженности болевого синдрома определена нами потребностью больных в приёме анальгетиков.
Обезболивающие средства принимали 102 пациента (46% от пациентов, которые жаловались на боль), из которых в применении сильнодействующих анальгетиков нуждались 9 человек. От 45% до 51% пациентов отмечали общую слабость, одышку, снижение массы тела.
С учетом локализации ЗНО, а также распространенности опухолевого роста, нами проведена оценка потенциальных рисков осложнений, которые могут развиться в процессе проводимой лучевой терапии.
Риск распада опухоли присутствовал у 32 больных (8,6%), риск развития кровотечения – у 30 (8,1%), риск развития стеноза (непроходимости) органов (дисфагия 4ст., острая задержка мочеиспускания, стеноз гортани, острая кишечная непроходимость) – у 21 пациентов (5,6%).
Кроме того, учитывая вероятность обострения хронической патологии в процессе лечения, нами проведен анализ структуры сопутствующих заболеваний у обратившихся пациентов.
На этапе догоспитального обследования сопутствующие заболевания были зафиксированы у 236 человек (63,4%). Из них выделены следующие хронические заболевания:
1) Ишемическая болезнь сердца – 79 пациентов (21,2%);
2) Перенесли острый инфаркт миокарда – 14 пациентов (3,8%);
3) Гипертоническая болезнь – 138 пациентов (37,1%). 1-2 стадии – 107 пациентов, 3 стадии – 31 пациент;
4) Хронический бронхит – 145 пациентов (39%);
5) Бронхиальная астма – 4 больных (1,1%);
6) Сахарный диабет – 22 пациента (5,9%).
7) Анемия 1степени – 30 (8,1%) пациентов, 2 степени – 2 пациента (0,5%). Количество пациентов с трахеостомой и колостомой составило 8 (2,2%) и 5 (1,3%) человек соответственно.
Необходимо отметить, что тяжесть общего состояния за счет основного заболевания или сопутствующей патологии требовали проведения сопроводительной лекарственной терапии с парентеральным введением препаратов у 109 пациентов (29,3%).
Кроме медицинской информации мы изучали т.н. «социальные» характеристики пациентов.
Городские жители составили 212 человек (57%), из которых 53 пациента (14,2% от общего числа обратившихся) были жителями Казани. 160 человек были сельскими жителями (43% от общего числа обратившихся). У 101 иногороднего пациента в Казани проживали родственники (или близкие знакомые), готовые предоставить место для проживания на всё время проведения лучевой терапии.
Семейное положение пациентов:
- холост (не замужем) – 35 человек (9,4%),
- женат (замужем) – 274 человека (73,7%),
- вдовцы (вдовы) – 63 человека (16,9%).
Детей не было у 31 пациента (8,3%), совместно проживали с детьми 170 человек (45,7%), раздельно с детьми проживали 171 человек (46%). Совершеннолетние дети были у 302 пациентов (81,2%). Из общего числа больных 272 человека (73,1%) на момент обращения нигде не работало, что у 232 человек из них было связано с выходом на пенсию. Инвалидность имели 155 человек (41,7%). Характер трудовой деятельности обратившихся пациентов представлен в таблице №3.13.
Исследование степени лучевых реакций и повреждений в зависимости от условий проведения лучевой терапии
Интенсивность острых лучевых повреждений в рамках настоящего исследования оценивали по шкале RTOG. Максимальную величину показателя в изучаемой совокупности - 3 балла, отмечали у 4 пациентов (0,6%), минимальную - 0 баллов - у 31 пациента (4,4%). Учитывая небольшое количество пациентов с крайними значениями, условно были выделены 2 степени повреждений. Легкой степени соответствовала оценка по шкале RTOG от 0 до 1 балла, средней степени повреждений - от 2 до 3 баллов. При сравнении показателей у пациентов исследуемых групп были получены следующие данные (таблица 3.32).
Анализ по критерию х2 Пирсона показал, что степень лучевых повреждений имела статистически значимые различия в зависимости от условий проведения лучевой терапии (р=0,028). В основной группе оценка по шкале RTOG 2-3 балла отмечалась в 33,0%, а в группе сравнения - в 41,4% случаев. Исходя из значения отношения шансов, вероятность лучевых повреждений средней степени в группе сравнения была в 1,43 раза выше, чем в основной группе (95% ДИ: 1,04-1,98).
При сравнении степени лучевых повреждений в зависимости от условий проведения радиотерапии среди мужчин и женщин были получены следующие данные (таблица 3.33).
В группе сравнения наблюдали статистически значимые различия частоты среднетяжелых лучевых повреждений в зависимости от пола (p 0,001): среди женщин показатель был существенно ниже, чем среди мужчин (55,9 и 27,3%, соответственно).
У мужчин отмечали статистически значимые различия частоты лучевых повреждений (2-3 балла по шкале RTOG) в зависимости от условий проведения радиотерапии: при лечении в условиях дневного стационара показатель составил 34,9%, тогда как в группе сравнения – 55,9%. Вероятность лучевых повреждений средней степени тяжести при лечении в круглосуточном стационаре оказалась в 2,37 раза выше, чем на койках дневного стационара (95% ДИ: 1,49-3,75). У женщин различия частоты среднетяжелых лучевых повреждений в зависимости от условий лечения были несущественными (p=0,398). При сравнении частоты лучевых повреждений средней степени в зависимости от условий проведения радиотерапии в различных возрастных группах были получены следующие данные (таблица 3.34).
При сопоставлении частоты среднетяжелых лучевых повреждений в зависимости от возраста пациентов, статистически значимых зависимостей не было выявлено ни в основной (p=0,786), ни в группе сравнения (p=0,513). Также не было выявлено статистически значимых различий частоты среднетяжелых повреждений в зависимости от условий лечения (p 0,05) во всех возрастных группах. Однако, среди пациентов в возрасте от 60 до 69 лет и старше, учитывая близость уровня значимости различий к критическому порогу (p=0,068 и p=0,073, соответственно), считаем возможным отметить тенденцию к более высокой частоте лучевых повреждений (2-3 балла по шкале RTOG) среди пациентов, проходивших лечение в круглосуточном стационаре. Были сопоставлены показатели частоты лучевых повреждений (2-3 балла по шкале RTOG) в зависимости от состояния здоровья пациентов, оцененного по шкале Карновского (таблица 3.35). Проведенный анализ позволил установить, что в обеих группах зависимость частоты лучевых повреждений средней степени тяжести от физического здоровья больных по шкале Карновского была статистически не значимой (p=0,551 в основной и p=0,251 в группе сравнения). При сравнении частоты лучевых повреждений в зависимости от условий оказания медицинской помощи при различных значениях шкалы Карновского, были выявлены статистически значимые различия для пациентов, физическое здоровье которых было оценено на 100 баллов (p=0,036).
Зависимость частоты среднетяжелых лучевых повреждений от оценки состояния здоровья по шкале ECOG была статистически не значимой при оказании медицинской помощи как в условиях дневного стационара (p=0,423), так и в условиях круглосуточного стационара (p=0,209). При этом распределение пациентов по тяжести лучевых повреждений в зависимости от условий радиотерапии имело статистически значимые различия в группе пациентов с оценкой состояния здоровья по шкале ECOG 0 баллов, соответствующей оценке 100 баллов по шкале Карновского (p=0,036). Для пациентов, состояние здоровья которых было оценено на 1 или 2 балла по шкале ECOG, различия частоты среднетяжелых лучевых повреждений в зависимости от условий лечения были статистически не значимыми (p=0,238 и p=0,118, соответственно).
Сравнение частоты лучевых повреждений средней степени тяжести в зависимости от условий оказания медицинской помощи при различных локализациях ЗНО представлено в таблице 3.37.