Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о лучевой диагностике травм брюшной полости (обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиология травм брюшной полости 15
1.2. Лучевая диагностика различных видов травм брюшной полости .16
1.3. Нерешенные проблемы .38
Глава 2. Материалы и методы исследования .44
2.1. Общая характеристика клинического материала 44
2.2. Клиническое обследование пациентов .47
2.3. Лабораторные исследования .52
2.4. Лучевые методы исследования .52
2.5. Статистика 58
Глава 3. Результаты лучевой диагностики травм живота в стационаре 1 уровня .60
3.1. Результаты лучевого исследования пациентов с закрытой травмой живота 60
3.2. Результаты лучевого исследования пациентов с проникающими ранениями живота .110
3.3. Результаты лучевого исследования пациентов с абдоминальным болевым синдромом в состоянии алкогольного или наркотического опьянений 124
3.4. Результаты лучевого исследования пациентов с травмой живота (контрольная группа) 145
Заключение .159
Выводы .179
Практические рекомендации .180
Список литературы 181
- Лучевая диагностика различных видов травм брюшной полости
- Результаты лучевого исследования пациентов с закрытой травмой живота
- Результаты лучевого исследования пациентов с проникающими ранениями живота
- Результаты лучевого исследования пациентов с травмой живота (контрольная группа)
Лучевая диагностика различных видов травм брюшной полости
Цель обследования пациента с абдоминальной травмой – определить, имеется ли повреждение внутренних органов, как глубоки данные повреждения и какие риски с ними связаны (Shojaee М., et al., 2014). В результате будет решена основная задача – выяснить, нуждается ли пострадавший в оперативном вмешательстве.
Методы лучевой диагностики занимают одно из приоритетных мест в диагностике травм живота. Применение обзорной рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ, МСКТ позволяют существенно повысить качество диагностики (Доровских Г.Н. и др., 2013).
Рентгенологический метод исследования органов брюшной полости был одним из ведущих в 40-60-е годы прошлого века. Именно в эти годы С. А. Рейнберг, Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен указывали на его практическую значимость и подробно описали семиотику повреждений живота. Показанием к экстренному рентгенологическому исследованию больных с травмой живота считалось малейшее клиническое подозрение на повреждение внутреннего органа. В эти годы были предложены методики исследования органов брюшной полости, такие как обзорная рентгенография живота в прямой проекции в вертикальном и горизонтальном положении, латеропозиции, исследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом, внутривенная урография, ретроградная цистография. Авторы подразделяли рентгенологические симптомы повреждения внутренних органов на прямые и косвенные. К прямым признакам относили наличие свободного газа в брюшной полости и забрюшинном пространстве, и жидкости в брюшной полости. Косвенными симптомами считались деформация и смещение внутренних органов, вздутие желудка и кишечника и их смещение, нарушение положения, формы и функции диафрагмы.
Позже, в 80-е годы, в литературе все чаще встречаются указания на ограничения рентгенологического метода. Так Л. Д. Линденбратен (1984) считал, что при распознавании поражений печени, поджелудочной железы и селезенки обычные рентгенограммы чаще всего являются лишь отправным пунктом исследования. Г. А. Зедгенидзе (1983) приводил данные, что даже при значительных размерах повреждения стенки толстой кишки пневмоперитонеум наблюдается только в половине случаев, что объясняется отсутствием газа в просвете кишки или прикрытием перфорационного отверстия кишечным содержимым, слизистой оболочкой, сальником или прилежащими петлями кишечника.
В настоящее время считается, что чувствительность и специфичность такого классического метода, как обзорная рентгенография живота недостаточны для постановки своевременного диагноза. Во многих исследованиях отмечается низкая чувствительность и специфичность стандартной рентгенографии в диагностике пострадавших с травмой живота и даже предлагается совсем отказаться от него (Смоляр А. Н., 2009). Современный уровень развития мультиспиральной компьютерной томографии кардинально изменил представления о показаниях к его проведению при травме живота (Маринчек Б., Донделинджер Р. Ф., 2008). Очевидно поэтому в литературе последних лет исследований, посвященных применению обзорной рентгенографии живота при абдоминальной травме, не встречается.
Немало внимания в настоящее время уделяется еще одному методу лучевой диагностики – томосинтезу. Томосинтез – это рентгеновская методика, позволяющая получить последовательность томограмм, произведенных на заданную глубину с фиксированным расстоянием между срезами, с последующей цифровой обработкой полученных данных. Многие авторы считают, что ценность томосинтеза гораздо выше, чем линейной томографии, и тем более, чем обычной рентгенографии. В тоже время лучевая нагрузка ниже, чем при компьютерной томографии (Мирошниченко С. И. и др., 2013). Основная часть исследований посвящена применению томосинтеза в выявлении патологии молочной железы, легких и костно-суставной системы (Cole EB, Pisano ED, 2015, Quaia E. et al, 2015, Anari J. B. et al., 2015). Сообщения о использовании томосинеза для обследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства единичны и посвящены в основном урологическим проблемам (Tuerdi B. et al, 2014, Lacout A., Marcy P. Y., 2014). Но метод продолжает развиваться, и следует ожидать, что показания к его применению будут расширены.
Ультразвуковое исследование при травме живота впервые было применено в Европе в 1971 году (Kristensen J. K. et al., 1971), где оно было использовано для поиска свободной жидкости у пациентов с закрытой травмой. В ранние 90-е годы эта техника была перенесена в страны Северной Америки (Rozycki G. S. еt al., 1996, Tso P. et al., 1992), где получила название Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). С этого времени FAST протокол в основном заменил диагностический перитонеальный лаваж и стал использоваться для первоначального скрининга в большинстве травматологических центров США. Этот метод был включен в восьмое издание ATLS (Advanced Trauma Life Support) рекомендаций в 2012 году, как обязательное начальное диагностическое исследование пациентов с тяжелой травмой. FAST продолжает развиваться. Так, были предложены расширенный FAST протокол для оценки повреждений грудной клетки (Kirkpatrik A. W. et al., 2004, Zhang M. et al., 2006), ультразвуковая оценка объема нижней полой вены (Ferrada P. et al., 2012, Goldfram K. et al., 2011) и оценка переломов, например, ребер и грудины (Javadzaden H. R. et al., 2014, Marshburn T. H. et al., 2004).
Основой эффективности FAST является то, что повреждения при травме сопровождаются кровотечением и появлением свободной жидкости, скапливающейся в определенных областях. FAST является скрининговым прицельным исследованием, которое выполняется у постели больного и направлено на выявление свободной жидкости в брюшной, плевральной полостях и полости перикарда (Власова И.В. и др., 2013, Wongwaisayawan S. et al., 2015, Ben-Ishay O., Daoud M., 2015 ).
Во многих клиниках FAST выполняется не только врачами ультразвуковой диагностики, но и любыми специалистами, прошедшими обучение этому методу (Самохвалов И.М. и др., 2014, Власова И.В. и др., 2013, Ben-Ishay O., Daoud M., 2015, Governatoty N. J. et al, 2015). Метод FAST не нацелен на выявление всей возможной патологии, поскольку тяжесть состояния пациентов требует сокращения сроков исследования. Длительность его не должна превышать 5 минут. Поэтому FAST выполняется только как начальное исследование, с целью быстрой сортировки пострадавших (Власова И.В. и др., 2013, Wongwaisayawan S. et al., 2015).
При выполнении УЗИ необходимо четкое соблюдение методики, специалист должен просмотреть все области вероятного скопления жидкости. При FAST протоколе исследуются четыре области (Блют Э.И., 2010, Wongwaisayawan S. et al., 2015):
- в правом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в гепаторенальном кармане (кармане Морисона);
- в левом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в спленоренальном кармане и подпочечном пространстве;
- в тазовом сечении оценивается наличие жидкости в прямокишечно мочепузырном пространстве у мужчин и в углублении между прямой кишкой и задней стенкой матки (Дугласово пространство) у женщин;
- в субкостальной области ведется поиск жидкости в перикарде.
При осмотре околопеченочного и околоселезеночного пространств следует одновременно исследовать прилежащие к ним отделы правой и левой плевральной полостей (Блют Э.И., 2010, Wongwaisayawan S. et al., 2015). Чувствительность FAST достигает от 63 до 100 % при закрытой травме живота и от 28 до 100 % при проникающих ранениях (Самохвалов И.М, Жабин А.В., 2014 г., Nnamonu M. I., Ihezue C. H., 2013, Moore C. L., Copel J. A., 2011). Такая вариабельность показателей объясняется различным подходом к тому, что считать положительным результатом сканирования, а также количеством жидкости и оперативных вмешательств (Wongwaisayawan S. et al., 2015). Специфичность метода как при закрытой, так и при проникающей травме, находится в диапазоне от 94 до 100 % (Moore C. L., Copel J. A., 2011). FAST у детей отмечается низкой чувствительностью (66 %), но высокой специфичностью (95 %). Ограничения этого метода в педиатрической практике связаны с тем, что около 40 % травм брюшной полости не ассоциированны со свободной жидкостью (Wongwaisayawan S. et al., 2015). Вероятно, поэтому FAST в 2009 году был включен в протокол первичного осмотра только в 15 % детских травматологических центров США, тогда как в клиниках для взрослых он использовался в 96 % (Ben-Ishay O., Daoud M. 2015). Однако, учитывая высокую специфичность, исследование может быть полезным (Wongwaisayawan S. et al., 2015, Ben-Ishay O., Daoud M.2015).
Результаты лучевого исследования пациентов с закрытой травмой живота
В группу включено 45 пациентов с закрытой травмой живота. Возраст пациентов от 1 года до 76 лет. Средний возраст составил 38,1 ± 19,6 года (среднее значение является недостаточно типичным для данного ряда, о чем свидетельствует коэффициент вариации, равный 51,6%). Преобладали мужчины, 77,8 % (n = 35), женщин было 22,2 % (n = 10). Лица трудоспособного возраста (женщины от 16 до 54 лет, мужчины от 16 до 59 лет) составили 73,3 % (n = 33), что говорит о социальной значимости этой группы.
Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 3.1
В течение первого часа после травмы в стационар поступило 51,1 % (n = 23) человек, от 1 часа до 3 часов 13,3 % (n = 6), от 3 до 24 часов 20,0 % (n = 9), в срок более суток – 15,6 % (n = 7) (Рисунок 3.1).
Крайне тяжелое состояние пострадавших было установлено в 15,6 % (n =7) случаев, тяжелое в 44,4 % (n = 20), средней тяжести в 40,0 % (n = 18). Крайне тяжелое состояние в 85,7 % (n = 6) обуславливалось сочетанной черепно-мозговой травмой, в 14,3 % (n = 1) – развитием осложнений из-за позднего обращения за медицинской помощью.
Большинство пациентов, 86,7 % (n = 39), при поступлении имело нормальную температуру тела, у 8,9 % (n = 4) была субфебрильная температура, у 4,4 % (n = 2) пострадавших, поступивших в отдаленные после травмы сроки с абсцессами паренхиматозных органов - фебрильная.
Тахикардия от 90 до 100 сокращений в минуту отмечалась у 24,4 % (n = 11) человек, более 100 – у 13,3 % (n = 6), брадикардия менее 60 сокращений – у 4,5 % (n = 2).
Артериальное давление равное или ниже 90 и 60 мм. рт. ст. было у 22,2 % (n = 10) травмированных. Остальные пациенты, 77,8 % (n = 35), имели АД от 91 и 61 мм. рт. ст. до 140 и 90 мм. рт. ст.
При пальпации живота болезненность во всех отделах отмечалась в 53,3 % (n = 24) случаев, в одном из отделов (эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, в правой или левой половинах и т.д.) – в 28,9 % (n = 13). Не было болезненности у 8,9 % (n = 4) пострадавших. У пациентов, находившихся в коме, 8,9 % (n = 4), оценить этот параметр было невозможно. Напряжение передней брюшной стенки хирурги выявили у 42,2 % (n = 19) человек, тимпанит – у 11,1 % (n = 5), притупление во фланках у 4,5 % (n = 2).
Изменения в общеклиническом анализе крови преимущественно характеризовались снижением уровня гемоглобина, от 119 до 100 г/л у 24,4% (n = 11) пострадавших, ниже 100 г/л – у 15,7 % (n = 7). Понижение количества эритроцитов от 3,7 до 3,0 1012 отмечалось у 15,6 % (n = 7), менее 3 1012 - у 11,1 % (n = 5) больных. Лейкоцитоз от 10 до 20 109 был выявлен в 35,6 % (n = 16) случаев, более 20 109 - в 13,3% (n = 6). Повышение СОЭ произошло у 26,7 % (n = 12) пациентов. Количество палочкоядерных нейтрофилов измерялось не у всех пациентов, увеличено у 6,7 % (n = 3) из них. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов сопровождало внутренние кровотечения, повышение уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ чаще встречалось у пациентов, поступивших в стационар в отсроченное после травмы время или при наличии осложнений (Таблица 3.2)
Отмечалось повышение таких биохимических показателей крови, как ALT – в 24,4 % (n = 11), AST – в 22,2 % (n = 10), мочевина – в 13,3 % (n = 6), креатинин – в 8,9 % (n = 4), амилаза – в 8,9 % (n = 4), сахар – в 4,5 % (n = 2), общий билирубин - в 2,2 % (n = 1) случаев. Нарушения электролитного баланса были выявлены у 15,6 % (n = 7) пострадавших, причем у каждого из них изменен только один показатель, как в сторону повышения, так и в сторону понижения. В 4,5 % (n = 2) случаев повышалось тромбиновое время, в 95,5 % (n = 43) параметры свертывающей системы оставались в пределах нормы (Таблица 3.3).
В соответствии с разработанным протоколом всем пациентам при поступлении в стационар были выполнены МСКТ и УЗИ органов брюшной полости. Обзорная рентгенография органов брюшной полости применялась ограниченно. МСКТ и УЗИ в динамке проводились только при наличии показаний.
Данные о структуре проведенных исследований приведены в таблице 3.4.
Контрастное усиление при МСКТ не применялось только при наличии противопоказаний (аллергия в анамнезе, признаки почечной недостаточности), ограниченности во времени (тяжелые сочетанные травмы, гемодинамическая нестабильность), или при выявлении в нативной фазе повреждений внутренних органов, требующих немедленного оперативного вмешательства.
Результаты обследования пациентов с закрытой травмой живота представлены в виде таблицы 3.5.
При этом 1 орган был поврежден у 53,3 % (n= 24) пострадавших, 2 органа у 15,6 % (n= 7), 3 органа – у 4,5 % (n =2), 4 органа - у 2,2 % (n = 1), у 6,7 % (n = 3) имелся гемоперитонеум без повреждения внутренних органов.
Повреждения внутренних органов сопровождались переломами ребер в 20,0 % (n = 9) случаев, таза, крестца – в 17,8 % (n = 8), нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника - в 8,9 % (n = 4).
Данные о визуализации повреждений внутренних органов методами УЗИ и МСКТ, в абсолютных значениях и процентах от верифицированных диагнозов, представлены в таблице 3.6.
Посттравматические абсцессы печени и селезенки являются осложнением закрытой травмы живота, но они были включены в группу, так как пациенты обратились с стационар впервые на этой стадии заболевания.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена у 3 пациентов, патологии не выявлено.
Исследования селезенки дали достоверные результаты повреждения при УЗИ в 78,6 % (n = 11) случаев, при МСКТ в 92,9 % (n = 13) из всех травм селезенки (n = 14). Ложноотрицательные результаты УЗИ были получены у 21,4 % (n = 3), МСКТ у 7,1 % (n = 1) пострадавших. УЗИ было затруднено из-за вздутых петель кишечника или подкожной эмфиземы. МСКТ проводилась без контрастного усиления, противопоказанием стала гемодинамическая нестабильность пациента. Ложноположительные результаты УЗИ отмечены в 14,3 % (n = 2) случаев. У одного пациента была заподозрена подкапсульная гематома селезенки, после проведения МСКТ, повторных УЗИ диагноз не подтвердился (Рисунок 3.3). У другого пациента описанные разрыв селезенки и нарастающий гемоперитонеум не подтвердились на операции, был выявлен разрыв дополнительной дольки печени, минимальное количество крови в брюшной полости и массивный гемопневмоторакс слева.
Результаты лучевого исследования пациентов с проникающими ранениями живота
В группу включено 15 пациентов с проникающими ранениями живота. Из исследования были исключены пострадавшие с признаками перитонита и гемодинамической нестабильности, такие больные сразу направлялись в операционную. Возраст пациентов от 17 до 59 лет. Средний возраст составил 35,7 ± 11,9 года (среднее значение является недостаточно типичным для данного ряда, о чем свидетельствует коэффициент вариации, равный 34,0 %). Преобладали мужчины, 86,7 % (n = 13), женщин было 13,3 % (n = 2). Лица трудоспособного возраста (женщины от 16 до 54 лет, мужчины от 16 до 59 лет) составили 100 % (n = 15), что говорит о социальной значимости этой группы (табл. 1).
Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 3.9.
В алкогольном опьянении поступило 86,7 % (n = 13) пациентов.
Все повреждения были неогнестрельными. Травма живота была получена в результате ножевых ранений у 93,3 % (n = 13) пострадавших, ранения гвоздем – у 6,7 % (n = 1), повреждения прямой кишки веткой при катании с горки – у 6,7 % (n = 1).
Раны поясничной области отмечались у 33,3 % (n = 5), одного из фланков у 26,7 % (n = 4), передней брюшной стенки у 33,3 % (n = 5), промежности у 6,7 % (n = 1).
В крайне тяжелом состоянии пострадавших не было. Тяжелое состояние установлено в 46,7 % (n = 7), средней тяжести в 53,3 % (n = 8).
Большинство пациентов, 66,7 % (n = 10), при поступлении имело нормальную температуру тела, у 33,3 % (n = 5) была субфебрильная температура.
Тахикардия от 90 до 100 сокращений в минуту отмечалась у 26,7 % (n = 4) человек, более 100 – у 13,3 % (n = 2).
Артериальное давление от 91 и 61 мм. рт. ст. до 140 и 90 мм. рт. ст. имели 86,6 % (n =13) пострадавших, выше 140 и 90 мм. рт. ст. – 13,3 % (n = 2).
При пальпации живота болезненность во всех отделах отмечалась в 33,3 % (n = 5) случаев, в одном из отделов (эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, в правой или левой половинах и т.д.) – в 53,3 % (n = 8). Не было болезненности у 13,3 % (n = 2) пострадавших. Напряжение передней брюшной стенки хирурги выявили у 20,0 % (n = 3) человек, тимпанит, притупление во фланках не определялись.
Изменения в общеклиническом анализе крови характеризовались снижением уровня гемоглобина, от 119 до 100 г/л у 26,7 % (n = 4) пострадавших, ниже 100 г/л – у 20,0 % (n = 3). Понижение количества эритроцитов от 3,7 до 3,0 1012 отмечалось у 26,7 % (n = 4), менее 3 1012 - у 13,3 % (n = 2) больных. Лейкоцитоз от 10 до 20 109 был выявлен в 60,0 % (n = 9) случаев, более 20 109 - в 13,3% (n = 2). Повышение СОЭ произошло у 40,0 % (n = 6) пациентов. Количество палочкоядерных нейтрофилов измерялось не у всех пациентов, увеличено у 33,3 % (n = 5) из них (Таблица 3.10).
Отмечалось повышение таких биохимических показателей крови, как ALT – в 20,0 % (n = 3), AST – в 20,0 % (n = 3), мочевина – в 13,3 % (n = 2), креатинин – в 20,0 % (n = 3), амилаза – в 6,7 % (n = 1), сахар – в 13,3 % (n = 2), общий билирубин - в 6,7 % (n = 1) случаев. Нарушения электролитного баланса были выявлены у 40,0 % (n = 6) пострадавших. В 26,7 % (n = 4) случаев повышалось тромбиновое время, в 73,3 % (n = 43) параметры свертывающей системы оставались в пределах нормы (Таблица 3.11)
В соответствии с разработанным протоколом всем пациентам при поступлении в стационар были выполнены МСКТ и УЗИ органов брюшной полости. Обзорная рентгенография органов брюшной полости применялась ограниченно. МСКТ и УЗИ в динамке проводились только при наличии показаний.
Данные о структуре проведенных исследований приведены в таблице 3.12.
При этом 1 орган был поврежден у 26,7 % (n = 4) пострадавших, 2 органа у 6,7 % (n = 1). Забрюшинные гематомы без повреждения других органов отмечались у 4 пациентов, проникающие ранения без повреждения внутренних органов и гемоперитонеума 13,3 % (n = 2).
Данные о визуализации повреждений внутренних органов методами УЗИ и МСКТ, в абсолютных значениях и процентах от верифицированных диагнозов, представлены в таблице 3.14.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена у 4 пациентов, патологии не выявлено.
УЗИ выявило 1, МСКТ – 2 из всех повреждений почек (n = 2). Ложноотрицательный результат УЗИ почек объяснялся алкогольным опьянением больного и невозможностью полипозиционного исследования. Ранение почки при МСКТ выглядело как гиподенсивная зона в паренхиме почки неправильной формы. Паранефральная клетчатка была инфильтрирована, прослеживался раневой канал (Рисунок 3.36). При УЗИ в паренхиме почки определялась гипоэхогенная зона с нечеткими контурами.
Повреждение печени выявили оба метода (n = 1). При МСКТ определялась гиподенсивная зона с нечеткими контурами, без контрастного усиления (Рисунок 3.37). При УЗИ зона повреждения визуализировалась в виде гипоэхогенного неоднородной структуры участка.
Повреждение полых органов, таких как желудок и 12-перстная кишка (n = 1), с помощью УЗИ определить не удалось, но была выявлена свободная жидкость в брюшной полости. МСКТ у этого пострадавшего выявило нечеткость контуров желудка и 12-перстной кишки, наличие небольшого количества свободного газа, гемоперитонеум, а также забрюшинную гематому.
Проникающее ранение прямой кишки на МСКТ визуализировалось как нечеткость стенки кишки и небольшая инфильтрация параректальной клетчатки. УЗИ дало ложноотрицательный результат (n = 1).
УЗИ выявило у 3 пациентов забрюшинные гематомы, и дало в 1 случае ложноположительный ответ. МСКТ при данной патологии дала все правильные результаты (n = 6) (Рисунок 3.38).
Результаты лучевого исследования пациентов с травмой живота (контрольная группа)
В группу включено 39 пациентов с закрытой травмой и ножевыми ранениями живота. Возраст пациентов от 9 до 70 лет. Средний возраст составил 35,7 ± 15,0 года (среднее значение является недостаточно типичным для данного ряда, о чем свидетельствует коэффициент вариации, равный 42,0 %). Преобладали мужчины, 79,5 % (n = 31), женщин было 20,5 % (n = 8). Лица трудоспособного возраста (женщины от 16 до 54 лет, мужчины от 16 до 59 лет) составили 76,9 % (n = 30), что говорит о социальной значимости этой группы (табл. 1)
Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 3.24.
В течение первого часа после травмы в стационар поступило 33,3 % (n = 13) человек, от 1 часа до 3 часов 15,4 % (n = 6), от 3 до 24 часов 46,2 % (n = 18), в срок более суток – 5,1 % (n = 2) (Рисунок 3.49). При этом первый час поступали преимущественно пациенты с ножевыми ранениями, 28,2 % (n = 11), а от 3 до 24 часов – пострадавшие с закрытой травмой, 30,8 % (n = 12).
В алкогольном опьянении было 43,6 % (n = 17) пострадавших, в наркотическом – 2,6 % (n = 1).
Крайне тяжелое состояние пострадавших было установлено в 2,5 % (n = 1) случаев, тяжелое в 48,7 % (n = 19), средней тяжести в 28,2 % (n = 11), удовлетворительное – в 20,6 % (n = 8).
Большинство пациентов, 97,5 % (n = 38), при поступлении имело нормальную температуру тела, только у 2,5 % (n = 1) была субфебрильная температура.
Тахикардия от 90 до 100 сокращений в минуту отмечалась у 23,1 % (n = 9) человек, более 100 – у 5,1 % (n = 2).
Артериальное давление равное или ниже 90 и 60 мм. рт. ст. было у 12,8 % (n = 5) травмированных, у 5,1 % (n = 2) оно повышалось более 140 и 90 мм. рт. ст.
При пальпации живота болезненность во всех отделах отмечалась в 43,6 % (n = 17) случаев, в одном из отделов (эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, в правой или левой половинах и т.д.) – в 48,7 % (n = 19). Не было болезненности у 7,7 % (n = 3) пострадавших. Напряжение передней брюшной стенки хирурги выявили у 23,1 % (n = 9) человек, тимпанит – у 7,7 % (n = 3), притупление во фланках также у 7,7 % (n = 3).
Изменения в общеклиническом анализе крови характеризовались снижением уровня гемоглобина, от 119 до 100 г/л у 17,9 % (n = 7) пострадавших. Понижение количества эритроцитов от 3,7 до 3,0 1012 отмечалось у 5,1 % (n = 2), менее 3 1012 - у 2,5 % (n = 1) больных. Лейкоцитоз от 10 до 20 109 был выявлен в 33,3 % (n = 13) случаев, более 20 109 - в 7,7 % (n = 3). Повышение СОЭ произошло у 28,2 % (n = 11) пациентов. Количество палочкоядерных нейтрофилов измерялось у большинства пациентов, увеличено у 43,6 % (n = 17) из них (Таблица 3.25).
Отмечалось повышение таких биохимических показателей крови, как ALT, AST в 7,7 % (n = 3), мочевина – в 2,5 % (n = 1), креатинин – в 15,4 % (n = 6), общий билирубин - в 5,1 % (n = 2) случаев. Нарушения электролитного баланса были выявлены у 41,0 % (n = 16). В 7,7 % (n = 3) случаев протромбиновый индекс был ниже 80 %, в 92,3 % (n = 36) параметры свертывающей системы оставались в пределах нормы (таблица 3.26).
Всем пострадавшим было выполнено УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Установлено, что пациентов с закрытой травмой было 17, из них с повреждением внутренних органов – 12. С ножевыми ранениями живота поступили 22 пострадавших, из них проникающие ранения были у 20 человек, из них с повреждением внутренних органов – 16 случаев.
Результаты обследования пациентов контрольной группы представлены в виде таблицы 3.27.
При этом 1 орган был поврежден у 53,3 % (n= 24) пострадавших, 2 органа у 15,6 % (n = 7), 4 органа - у 2,5 % (n = 1), у 2,5 % (n = 1) имелся гемоперитонеум без повреждения внутренних органов.
Повреждения внутренних органов сопровождались переломами ребер в 15,4 % (n = 6) случаев.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости удалось выявить свободный газ в брюшной полости в 5,1 % (n = 2) случаев, у остальных пациентов патологии не было, при этом повреждения тонкой и толстой кишки и желудка интраоперационно обнаружены у 12 человек.
Данные о визуализации повреждений внутренних органов при УЗИ, в абсолютных значениях и процентах от верифицированных диагнозов, представлены в таблице 3.28.
УЗИ выявило 42,9 % (n = 3) повреждений селезенки. Ложноположительные результаты отмечены в 7,6 % (n = 3) из всех травм.
Повреждения печени были найдены у 66,7 % (n = 4) пострадавших, случаев ложноположительной диагностики было 5,1 % (n = 2).
Не определены методом УЗИ повреждения поджелудочной железы (n = 2), полых органов – тонкой и толстой кишки (n = 10), желудка (n = 2), а также брыжейки (n = 5), сальника (n = 4) и аорты (n = 1).
Гипердиагностика травм поджелудочной железы отмечена в 2,5 % (n = 1), почек – в 5,1 % (n = 2) из всех случаев.
Забрюшинные гематомы на УЗИ найдены в 40,0 % (n = 2), гемоперитонеум в 78,9 % (n = 15) из подобных повреждений. Ложноположительных результатов УЗИ для забрюшинных гематом не было, гипердиагностика гемоперитонеума отмечена у 5,1 % (n = 2) пациентов.
У 5 пострадавших заключения УЗИ были недостаточно эффективны – у 1 пациента с разрывом селезенки не был выявлен разрыв поджелудочной железы, у 4 человек интраоперационно не подтвердились разрывы селезенки, печени или почек, но имели место гемоперитонеум и забрюшинная гематома.
Перитонит развился у 4 пострадавших в закрытой травмой и повреждением тонкой или толстой кишки, выявлялся клинически при первичном осмотре, с помощью УЗИ не подтвержден.
Во всех случаях при УЗИ отмечались затруднения из-за вздутия петель тонкой и толстой кишки или вынужденного положения больного. Кроме того, 17 человек находились в состоянии алкогольного и 1 – наркотического опьянения, что также затрудняло диагностику.
Верификация диагнозов происходила в результате оперативного вмешательства или динамического наблюдения. Прооперировано 35 человек, из них в первые сутки от поступления - 35. Все операции проведены методом лапаротомии, эндоскопических и малоинвазивных вмешательств не было.
Вследствие дефектов в диагностике, отмечены случаи напрасных оперативных вмешательств. Им было подвергнуто, по крайней мере, 17,9 % (n = 7) пострадавших: 5,1 % (n = 2) с непроникающими ранениями брюшной полости, 5,1 % (n = 2) с проникающими ранениями без гемоперитонеума и повреждения внутренних органов, 5,1 % (n = 2) с закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов 2,6 % (n =1) с закрытой травмой и ненапряженной забрюшинной гематомой, ревизия которой не проводилась.
Длительность лечения пациентов с травмой живота составила от 5 до 29 дней. Средний срок лечения 12,6 ± 4,4 дня (среднее значение является недостаточно типичным для данного ряда, о чем свидетельствует коэффициент вариации, равный 34,9 %).
Диагностическая ценность УЗИ органов брюшной полости была определена на основании сравнения данных, полученных с помощью этого метода и данных динамического наблюдения и оперативных вмешательств (Таблица 3.29)