Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние вопроса о лучевой диагностике ятрогенных травм органов мочевой системы (обзор литературы) 15–39
Глава 2 Методы исследования 40–48
2.1 Клиническое обследование пациентов
2.2 Лабораторное обследование пациентов
2.3 Лучевое обследование пациентов
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования
Глава 3 Общая характеристика клинического материала 49–62
Глава 4 Результаты обследования больных с осложнениями после урогинекологических операций 63–114
4.1 Результаты обследования больных с осложнениями после урологических, хирургических вмешательств
4.2 Результаты обследования больных с осложнениями после акушерско-гинекологических операций и манипуляций
Заключение 115–130
Выводы 131–132
Практические рекомендации 133
Список литературы 134–153
- Современное состояние вопроса о лучевой диагностике ятрогенных травм органов мочевой системы (обзор литературы)
- Общая характеристика клинического материала
- Результаты обследования больных с осложнениями после урологических, хирургических вмешательств
- Результаты обследования больных с осложнениями после акушерско-гинекологических операций и манипуляций
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности
Прогресс, достигнутый в хирургии и эндохирургии в последние годы, ориентированность на малоинвазивные методы лечения, такие как лапароскопические и роботизированные вмешательства, пункционные рентгеноэндоурологические вмешательства, расширение показаний для проведения оперативного лечения, создают предпосылки для ятрогенных повреждений органов мочевой системы [Esparaz A. M., 2015, Pabuccu E. G., 2016]. В связи с этим и отечественные, и зарубежные исследователи отмечают неуклонный рост подобных травм [Дьяченко С. В., 2015].
Широкое внедрение таких методик лечения, как электрохирургия, различные виды дистанционной литотрипсии способно приводить к повреждению тканей в месте воздействия фактора, что может вызывать снижение функции почки и даже потерю органа [Pabuccu E. G., 2016].
К сожалению, процент выявления повреждения в момент первичной операции или процедуры остается низким и составляет, по данным разных авторов, от 7 до 30 % [Пушкарь Д. Ю., 2017, Esparaz A. M, 2015]. Установление же факта травмы мочеточника во время лапароскопической операции еще ниже и не превышает 8,6–12,5 % [Adelman M. R., 2014, Муслимова С. З., 2016].
Позднее выявление ятрогенного повреждения существенно ухудшает непосредственные результаты реконструктивно-восстановительных операций и затрудняет послеоперационную реабилитацию пациентов, приводит к тяжелым осложнениям вплоть до потери почки [Лоран О. Б., 2015, Пушкарь Д. Ю., 2017].
В такой ситуации роль лучевой диагностики трудно переоценить. Обследуя пациента с предполагаемым повреждением органа мочевой системы, специалист лучевой диагностики должен ответить на ряд вопросов–подтвердить наличие повреждения мочевого тракта, установить его уровень, тип, степень тяжести, выявить развившиеся осложнения, оценить функциональное состояние гомо- и контрлатеральной почки, исключить возможные аномалии развития и опухолевые
поражения органов мочевой системы [Gross J. S., 2015, Patel B. N., 2014]. Рациональное и комплексное использование арсенала доступных методов визуализации позволяет усовершенствовать программу обследования пациентов с этой патологией.
Основанием для диссертационного исследования послужили работы зарубежных и отечественных авторов [Пушкарь Д. Ю., 2017, Чипенко Е. С., 2016, Esparaz A. M., 2015, Tonolini M., 2014, Phetrasuwan W., 2014]. На сегодняшний день научных исследований, посвященных лучевой диагностике ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы, крайне мало. В доступной литературе фактически отсутствуют публикации, освещающие КТ-семиотику различных ятрогенных травм почек и мочевых путей. До сих пор нет стандартизированного диагностического протокола обследования пациентов с подозрением на послеоперационное ятрогенное осложнение при урологических, акушерско-гинекологических вмешательствах и процедурах.
Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики ятрогенных повреждений органов мочевой системы во время урологических, общехирургических, акушерско-гинекологических операций и манипуляций.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и структуру осложнений и ятрогенных травм при операциях на органах мочевой системы, малого таза.
-
Уточнить возможности мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике различных ятрогенных повреждений почек, мочеточников, мочевого пузыря и послеоперационных ятрогенных осложнений у пациентов в урологии, хирургии, гинекологии.
-
Провести сравнительный анализ диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики при ятрогенных повреждениях органов мочевой системы.
-
Уточнить и дополнить КТ-семиотику ятрогенных повреждений в урологии.
Научная новизна исследования
-
Впервые в России проведено обобщающее исследование, посвященное лучевой диагностике ятрогенных повреждений органов мочевой системы.
-
Впервые проведен сравнительный анализ диагностических возможностей цифровой рентгенографии, УЗИ и МСКТ в выявлении ятрогенных повреждений почек, мочеточников и мочевого пузыря.
-
Существенно дополнена МСКТ-семиотика ятрогенных травм почек, мочеточников, мочевого пузыря.
-
Доказана ведущая роль МСКТ с контрастированием в диагностике ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы, определены показания и противопоказания для проведения МСКТ.
-
Разработан КТ-протокол для обследования пациентов в условиях оказания неотложной помощи при развитии мочевого перитонита, мочевых затеков, уросепсиса у пациентов многопрофильного скоропомощного стационара.
Практическая и теоретическая значимость исследования
Оптимизирован КТ-протокол для проведения исследования у пациентов с различными ятрогенными повреждениями почек, мочеточников и мочевого пузыря в условиях оказания неотложной помощи. Выявлены основные семиотические КТ-признаки травмы органов мочевыделительной системы и воспалительных осложнений послеоперационного периода у урологических пациентов. Проведено сравнение диагностической эффективности методик лучевой диагностики (рентгенографического, ультразвукового и компьютерно-томографического), оценка их возможностей в визуализации каждого из признаков ятрогенного повреждения органов мочевой системы и воспалительного осложнения послеоперационного периода у больных урологического отделения многопрофильного стационара. Определены показания к проведению, особенности контрастирования, место и роль МСКТ в диагностике ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы, возникших в ходе урологического, общехирургического, акушерско - гинекологического оперативного вмешательства.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе был выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, освещающей проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы при урологических, акушерско-гинекологических вмешательствах. Было изучено 186 литературных источников: 102 отечественных и 84 зарубежных.
На втором этапе пациентам проводилось комплексное лучевое обследование: ультразвуковое, рентгенологическое и МСКТ, в том числе в динамике после проведения оперативного лечения.
На третьем этапе были проанализированы и обобщены результаты клинического, лабораторного и лучевого обследования пациентов, выполнена статистическая обработка полученных данных.
На четвертом этапе оценивалась эффективность разных методик лучевой
диагностики (рентгенологического, ультразвукового, компьютерно-
томографического), был проведен сравнительный анализ возможностей лучевых методик в диагностике интра- и послеоперационных осложнений у урологических, гинекологических пациентов.
Всего обследовано 122 пациента, которые были условно разделены на две
группы. Всем больным при поступлении и в процессе лечения выполнялось
клинико-лабораторное обследование, УЗИ (106 исследований),
рентгенологическое исследование (79 исследований) и МСКТ (63 исследования).
Основные положения, выносимые на защиту
1. МСКТ с контрастированием является высокоинформативной методикой
диагностики ятрогенных повреждений почек, мочеточников и мочевого пузыря и
может рассматриваться как «золотой стандарт» в диагностике ятрогенных
повреждений органов мочевой системы.
2. Основными КТ-признаками ятрогенных травм органов
мочевыделительной системы являются: наличие гематом в паренхиме почки,
паранефральном и забрюшинном пространстве, нарушение целостности
собирательной системы почки, мочеточника, мочевого пузыря с образованием урином, экстравазацией КВ, расширением полой системы почки, мочеточника, снижение экскреторной функции почки.
3. При ятрогенной травме почки показано проведение МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием, КТ-ангиографии; при травме мочеточника – МСКТ с болюсным контрастированием, КТ-урографии, антеградной КТ-пиелоуретерографии; при травме мочевого пузыря – МСКТ с болюсным контрастированием, КТ-цистографии.
Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека», с поправками 2013 г., и положениями, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266 «Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации».
Диссертационное исследование на тему «Совершенствование лучевой диагностики послеоперационных осложнений и ятрогенных повреждений органов мочевой системы» одобрено межвузовским комитетом по этике при школе биомедицины ФГАОУ ВПО «Дальневосточный федеральный университет» (протокол № 3 от 10.09.2015).
Связь работы с научными программами и планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация № 114112840044).
Тема диссертации и научный руководитель утверждены на Ученом совете Стоматологического факультета ГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (протокол № 10 от 20.06.2017).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Цель, задачи и результаты исследования полностью соответствуют паспорту специальности 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия.
Личный вклад автора
Автором лично разработаны тема и дизайн диссертации. Автором лично определена концепция научной работы, на основании которой сформулированы цели и задачи. Автором единолично проведено исследование по всем разделам диссертации, собраны и проанализированы полученные результаты. Проведено исследование 122 пациентов с ятрогенными травмами органов мочевыделительной системы и послеоперационными осложнениями после урологических вмешательств, проанализированы данные лучевого обследования этих больных. Всем пациентам автором самостоятельно выполнено КТ-обследование и описаны КТ-семиотические синдромы в условиях оказания неотложной помощи по разработанному протоколу. Автором составлена и зарегистрирована база данных пациентов с урологическими осложнениями после урологических, акушерско-гинекологических операций. Весь материал, представленный в диссертации, получен, статистически обработан и проанализирован лично автором. Автором лично проводилась подготовка материалов для публикаций по теме диссертации.
Степень достоверности и апробация результатов
Научные положения и результаты исследования имеют высокую степень достоверности и аргументации. Точность полученных результатов подтверждается достаточной выборкой пациентов (общее количество пациентов составило 122 человека), динамическим наблюдением за пациентами в ходе проводимого лечения (до 2-х лет), данными оперативного вмешательства, сопоставлением полученных результатов мультисрезовой компьютерной томографии, УЗИ и цифровой рентгенографии, а также обработкой полученных данных современными статистическими математическими методами.
Выводы вытекают из материалов исследования и в полном объеме отражают поставленные задачи. Практические рекомендации обоснованы
проведенным исследованием и могут быть предложены для применения в практической деятельности.
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 162 от 07.11.2017).
Обсуждение основных положений диссертации
Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на IIIСъезде рентгенологов Юга (Краснодар, 2015), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2015), IVМежрегиональной научной конференции «Байкальские встречи» (Иркутск, 2015), научно-практической конференции «Крымская рапсодия» (Симферополь, 2015), X Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2016»(Москва,2016), XVI Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностической и интервенционной радиологии» (Владикавказ, 2016), IV Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (Омск, 2016), XVIIТихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2016), IVНаучно-практической конференции молодых ученых и студентов (Владивосток, 2016), Конгрессе РОРР (Москва, 2016), II Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики. Современное состояние лучевой диагностики в Приморском крае. Проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2016), V Межрегиональной научно-образовательной конференции «Байкальские встречи. Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Улан-Удэ, 2017), XIV Тихоокеанском медицинском конгрессе с международным участием (Владивосток, 2017), Научно-практической конференции молодых ученых «Новые горизонты лучевой диагностики» (Москва, 2017).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВО «Московский государственный медико-9
стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, в учебный процесс ООО «Центральный научно-исследовательский институт лучевой диагностики» на последипломном этапе образования по специальности «Рентгенология», а также на циклах общего и тематического усовершенствования врачей-рентгенологов и среднего медицинского персонала на циклах «Лабораторное дело в рентгенологии». Практические рекомендации внедрены в работу КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2» (г. Владивосток), КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» (п. Кавалерово, Приморский край).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 работы – в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, Минобразования и науки Российской Федерации. Получено свидетельство о регистрации электронных ресурсов в Федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО: № 20767 (от 05.02.2015) «База данных пациентов с урологическими осложнениями после урологических, гинекологических операций, акушерских пособий».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 отечественных источника и 84 иностранных, содержит 38 таблиц и 26 рисунков.
Современное состояние вопроса о лучевой диагностике ятрогенных травм органов мочевой системы (обзор литературы)
Отечественные и зарубежные исследования, посвященные проблемам качества оказания медицинской помощи, свидетельствуют о неуклонном росте осложнений и заболеваний, возникающих вследствие диагностики и лечения. Эти осложнения и заболевания были названы экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ятрогениями, или неблагоприятными последствиями лечения (далее – НПЛ) [46]. Согласно Международной классификации болезней (далее – МКБ), любой патологический процесс, возникший в результате медицинского мероприятия, является ятрогенией [69]. Еще в 1995 г. ВОЗ возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти [34].
Проблема осложнений в хирургии, эндохирургии органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза привлекает внимание хирургов, урологов, гинекологов. Множество различных точек зрения определяют научный и практический интерес.
Понятие «осложнение» в открытой хирургии определяется как ухудшение состояния здоровья больного, которое является прямым следствием операции и требует изменения хирургической тактики, а также сопровождается увеличением продолжительности лечения [34, 46].
Единой классификации ятрогений в хирургии, эндохирургии на сегодняшний день нет. Существует несколько сложившихся классификационных принципов и подходов к систематизации ятрогений [34].
15 Большинство зарубежных и отечественных авторов ограничиваются перечислением осложнений, выявляя среди них интраоперационные и послеоперационные.
H. Troidl (1992) предлагает распределить их на 5 групп [152].
1-я – нехирургические, к которым отнесены технические проблемы, связанные с неудобством позиции, плохим обзором и т.д. и не наносящие вреда больному.
2-я – неблагоприятные ситуации в процессе операции: технические погрешности, которые не приводят к изменению состояния больного и течения послеоперационного периода, но влияют на ход операции.
3-я – неблагоприятные хирургические ситуации с последствиями для больного (гематома, инфицирование раны и т.д.), увеличивающие длительность послеоперационного периода.
4-я – хирургические осложнения, изменяющие состояние пациента, тактику, виды и длительность лечения: ранение крупных сосудов, паренхиматозных и полых органов и пр.
5-я – фатальные осложнения, приводящие к смерти больного.
Ятрогенные повреждения органов мочевого тракта являются потенциальными осложнениями хирургических вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза общими хирургами, урологами, акушерами, гинекологами, а также интервенционными радиологами [117].
Расширение показаний к операциям на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, а в онкологической практике - стремление любой ценой избавить пациента от опухоли – обусловливают высокую частоту ятрогенных повреждений органов мочевой системы [57]. Совершенствование хирургических техник, подхода к лечению, переход к малоинвазивным методам, таким как лапароскопические вмешательства, роботизированная хирургия, увеличивают риск ятрогенной травмы органов мочевой системы [117, 171]. В связи с этим подобных повреждений становится все больше [171].
По данным отечественных и зарубежных авторов, своевременное интраоперационное установление факта ятрогенной травмы является сложной задачей и в большинстве случаев затягивается [171]. Нераспознание данных травм на момент причинения вреда исключает возможность своевременного устранения повреждения и часто требует дополнительных процедур на более поздних этапах, приводя к тяжелым осложнениям, нарушению функции почки [117].
Поздняя диагностика повреждений мочевыводящих путей (далее – МВП) приводит к формированию мочевых затеков и свищей, развитию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (далее – ХПН), что существенно ухудшает непосредственные результаты реконструктивно-восстановительных операций и затрудняет послеоперационную реабилитацию пациентов [60, 62].
Только у 20–25 % больных травма мочеточников диагностируется во время операции. В большинстве же случаев такие повреждения выявляются после операции, в том числе и в отдаленные сроки после ее выполнения [57, 171]. Запоздалая диагностика и, как следствие, необратимые нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей (далее – ВМП) и функции почек заканчиваются органоуносящей операцией [62, 57].
Стриктуры тазового отдела мочеточника в большинстве случаев развиваются после ятрогенных повреждений в гинекологической и хирургической практике, эндоурологических вмешательств на ВМП. Накопление опыта в открытой или лапароскопической хирургии матки привело к снижению количества ятрогенных повреждений мочевых путей. Adelman M. R. et al. [104] провели анализ статей по лапароскопической гистерэктомии, опубликованных в PubMed за последние 10 лет. По их данным, общий процент повреждения мочевых путей после лапароскопической гистерэктомии составил 0,73 %. Травма мочевых путей колебалась от 0,05 до 0,66 %, а мочеточника – от 0,02 до 0,4 %. Likic-L. I.
17 et al. [141] анализировали результаты 536 радикальных гистерэктомий по поводу рака шейки матки. Травма мочеточника выявлена у 1,32 % больных, повреждение мочевых путей — у 1,49 %. В раннем послеоперационном периоде пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи диагностированы у 2,61 и 2,43 % соответственно. Количество повреждений мочеточника во время лапароскопической гистерэктомии составляет менее 2,0 %, однако интраоперационно идентифицируются они только в 8,6 % случаев [102].
Таким образом, своевременное распознание повреждений, возникших в ходе лечебных и диагностических манипуляций, имеет первостепенное значение для пациента, прогноза, исхода заболевания [115]. Раннее выявление повреждений мочевого тракта, обследование пациентов с подозрением на травму имеет большое значение для уменьшения возникновения последующих осложнений [115, 167].
В этой связи становится очевидной роль лучевой диагностики в выявлении повреждения мочевого тракта, характера травмы, ее степени, наличия осложнений [115].
Ятрогенные травмы почек встречаются нечасто, но могут грозить тяжелыми осложнениями [117, 171].
Наиболее распространенными причинами ренальных повреждений являются: нефростомия, биопсия, чрескожная нефролитотомия, чрескожная нефролитолапакcия, лапароскопические манипуляции в онкологии, открытые операции в онкологии, трансплантация, эндопиелотомия, эндоваскулярные процедуры, резекция почки [25, 26, 101, 117, 171].
Единая классификация ренальных ятрогенных повреждений также отсутствует.
18 В настоящее время принята классификация травм почки в соответствии с градацией травмы органов, созданной Американской ассоциацией хирургической травмы.
Степень I:
- контузия (микро- или макрогематурия, нормальные результаты инструментального обследования);
- подкапсульная гематома. Степень II:
- подкапсульная гематома с распространением на паранефрий;
- разрыв (рана) паренхимы глубиной менее 1 см, не проникающий в чашечно-лоханочный комплекс (далее – ЧЛК), без мочевого затека.
Общая характеристика клинического материала
Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 122 больных, находившихся на стационарном лечении с различными повреждениями органов мочевой системы и осложнениями, развившимися после урологических, хирургических, гинекологических, акушерских операций и манипуляций. Пациенты наблюдались до 2-х лет, что позволило изучить состояние мочевой системы в динамике, оценить успешность оперативного лечения, эффективность реконструктивных операций. Данные о распределении больных по полу и возрасту представлены в таблице 3.
Возраст пациентов, включенных в исследование, колебался от 18 до 83 лет, самой многочисленной стала возрастная группа от 41 года до 50 лет, она составила 27,0 % от всех больных. Более половины всех исследуемых находилось в возрастной категории от 41 года до 70 лет (n = 79; 64,8 %). Среди больных, включенных в исследование, женщин было 86,9 % (106 человек), мужчин – 13,1 % (16 человек).
Виды повреждений органов мочевой системы и послеоперационных осложнений, а также их частота представлены в таблице 4.
Больных после урологических, хирургических операций условно отнесли к группе 1.
Виды и частота осложнений у этих пациентов: - рубцовая стриктура мочеточника (n = 20);
- мочевой свищ послеоперационного рубца поясничной области (n = 9);
- уросепсис, абсцесс послеоперационного рубца (n = 9);
- ранение почки (n = 10);
- абсцесс забрюшинного пространства (n = 6);
- пузырно-влагалищный свищ (n = 4);
- острый пиелонефрит, пионефроз (n = 3);
- ранение мочеточника стентом (n = 3);
- пузырно-перитонеальный свищ (n = 1).
К группе 2 условно были отнесены больные с осложнениями после гинекологических операций и в акушерстве. Частота и виды таких осложнений представлены в таблице 5.
На первое место по частоте в нашем исследовании вышли рубцовые стенозы мочеточника (n = 47; 38,5 %). Этот патологический процесс осложнил экстирпацию матки с придатками по поводу опухолей у 16-ти (13,1 %) пациенток, экстирпацию матки без придатков по поводу миомы матки – у пяти (4,1 %) пациенток, резекцию кист яичника – у трех (2,5 %) пациенток, лапароскопическое удаление кист яичника – у двух (1,6 %) пациенток и аднексэктомию – у одной (0,8 %) больной. У этой категории больных был поражен тазовый и юкставезикальный отделы мочеточника.
В урологической и хирургической практике рубцовые стенозы мочеточника осложняли:
- контактную (далее – КЛТ) или дистанционную (далее – ДЛТ) литотрипсию конкрементов мочеточника (n = 8);
- пиелолитонефростомию (n = 3);
- резекцию стенки мочевого пузыря или ТУР по поводу новообразований (n = 3);
- удаление полипов мочеточника (n = 2);
- пластику пиелоуретрального сегмента (n = 2);
- аппендектомию (n = 1);
- резекцию прямой кишки по поводу рака (n = 1). Вторым по частоте осложнением стали мочеполовые свищи – 15 (12,3 %), из них пузырно-влагалищные свищи встречались в 14 (11,5 %) случаях, мочеточниково-влагалищный свищ – у одной пациентки. Мочеполовые свищи возникали после хирургических вмешательств на органах малого таза: в 10-ти случаях – при экстирпации матки с придатками по поводу образований, в одном – при экстирпации матки без придатков по поводу миомы матки, у четырех больных – при резекции стенки мочевого пузыря по поводу рака. Ранение мочеточника наблюдалось у 12-ти пациентов. Травмы произошли:
- при стентировании мочеточника (n = 3);
- экстирпации матки с придатками (n = 5);
- резекции кист яичника (n = 2);
- экстирпации матки без придатков по поводу миомы матки (n = 1);
- аднексэктомии (n = 1).
Ранение мочевого пузыря наблюдалось у шести пациенток. В четырех случаях ранение произошло во время кесарева сечения, у одной пациентки - во время экстирпации матки с придатками по поводу новообразования, у одной больной - во время экстирпации матки без придатков по поводу миомы матки. Тяжелые воспалительные осложнения развились у 18-ти (14,3 %) пациентов: уросепсис, мочевой перитонит, повреждение брюшины, абсцедирование послеоперационного рубца поясничной области (n = 6), развившиеся после гемирезекции левой половины подковообразной почки в связи с пионефрозом. Уросепсис, возникший после нефрэктомии по поводу пионефроза, отмечался у двух пациентов, после нефролитопексии – у одного пациента. Абсцессы забрюшинного пространства осложняли нефрэктомию по поводу пионефроза у шести больных. Острый пиелонефрит, пионефроз наблюдался в трех случаях и осложнял послеоперационный период КЛТ конкремента почки (n = 1), КЛТ конкремента мочеточника (n = 1), пиелолитонефростомию (n = 1). В исследование было включено 9 наблюдений мочевого свища послеоперационного рубца в поясничной области, сформировавшегося после пиелолитонефростомии (n = 4), резекции почки по поводу почечно-клеточного рака (n = 3), нефрэктомии (n = 1), после удаления чрескожной пункционной нефростомии (далее – ЧПНС) (n = 1). Ятрогенные травмы почек выражались пересечением перешейка подковообразной почки, субкапсулярным разрывом почки, подкапсульной гематомой почки и осложнили резекцию почки по поводу абсцесса, установку нефростомы, пункционную биопсию почки, пункцию кисты почки, ДЛТ конкремента почки. Инородные тела мочевого пузыря (внутриматочная спираль, фрагмент мочевого катетера) отмечались у четырех пациентов, инородное тело (ВМС) в брюшной полости, явившееся случайной находкой при урографии и компьютерной томографии, - у одной пациентки. Редким послеоперационным осложнением, включенным в исследование, стало наблюдение пузырно-перитонеального свища, сформировавшегося после резекции обширной опухоли мочевого пузыря (n = 1).
Давность заболевания у пациентов, включенных в исследование, колебалась от 1 дня до 29 лет, самой многочисленной стала группа больных с длительностью заболевания до 1-го месяца, она составила более четверти от всех пациентов, включенных в исследование (n = 32; 26,2 %). Около половины всех исследуемых (n = 54; 44,3 %) имели давность заболевания до 3-х месяцев. Эти данные приведены в таблице 6.
Результаты обследования больных с осложнениями после урологических, хирургических вмешательств
Наиболее многочисленной в исследовании была группа больных с ятрогенными травмами мочеточника. В эту группу были включены рубцовые стриктуры мочеточника (n = 20; 28,6 %) и ранения мочеточника (n = 3; 4,6 %).
В 14-ти случаях был поражен правый мочеточник, в девяти - левый. Изменения в нижней трети наблюдались у 10-ти (43,5 %) пациентов, из них в трех случаях – в юкставезикальном отделе, в верхней трети мочеточника – у 11-ти пациентов, из них в трех случаях – в пиелоуретеральном сегменте. У двух пациентов была повреждена средняя треть мочеточника.
Все пациенты со стриктурами мочеточника предъявляли жалобы на наличие болей различной интенсивности в поясничной области со стороны поражения (n = 20). Слабость, недомогание, тошнота беспокоили 75,0 % (n = 15) больных этой группы. Дизурические явления, включающие боли, рези при мочеиспускании, частое или редкое мочеиспускание, невозможность помочиться, беспокоили 10 пациентов. Жалобы на наличие нефростомы и отсутствие мочи по ней предъявлял один больной.
При первичном лабораторном исследовании в клиническом анализе крови у пациентов определялся умеренный лейкоцитоз (9,1 109/л) и ускорение СОЭ до 26 мм/ч. Средний уровень гемоглобина был равен 129,3 г/л, уровень эритроцитов в среднем составлял 4,38 1012/л. В биохимическом анализе крови оценивался уровень креатинина и мочевины. Уровень мочевины колебался от 2,88 до 11,23 ммоль/л, средний показатель был в пределах нормальных величин (6,23 ммоль/л). Уровень креатинина имел разброс от 67,9 до 136,7 ммоль/л, в среднем минимально превышал нормальные показатели (100,4 ммоль/л). Изменения в общем анализе мочи были представлены умеренной протеинурией (средние показатели составили 0,44 г/л), лейкоцитурией – у 59,0 % больных (уровень лейкоцитов в моче колебался от 5–7 до сплошь в поле зрения). Эритроцитурия (от 8–10 до сплошь в поле зрения) определялась у 31,0 % пациентов этой группы, бактериурия - у 30,0 %, эпителий в моче определялся у 27,8 %, соли – в двух случаях (10,0 %), у одного пациента – слизь и дрожжевые грибки.
У всех пациентов в процессе лечения осуществлялся контроль над лабораторными показателями. Характерным являлось минимальное снижение среднего уровня гемоглобина в клиническом анализе крови (до 125,5 г/л), уровня эритроцитов (до 4,15 1012 /л) и лейкоцитов (6,9 109/л). Скорость оседания эритроцитов в среднем составляла 31,1 мм/ч. В процессе лечения отмечено минимальное снижение уровня мочевины до 5,59 ммоль/л и минимальное повышение уровня креатинина до 101,5 ммоль/л. Изменения в общем анализе мочи медленно стремились к нормализации, протеинурия сохранялась у 46,2 % больных, у 2-х пациентов произошел рост уровня белка и эритроцитов в моче, что отмечалось после оперативной коррекции стриктуры.
Лучевое исследование пациентов этой группы заключалось в ультразвуковом исследовании (УЗИ), рентгенологическом исследовании и МСКТ. УЗИ проводилось 14-ти пациентам при поступлении и двум пациентам – в процессе лечения. Рентгенологическое исследование проводилось 60,0 % больных (12 человек) при поступлении и 15,0 % (3 человека) – в динамике. Рентгенологическое исследование включало экскреторную урографию (n = 9), обзорную урографию (n = 4), антеградную пиелоуретерографию (n = 1) и микционную цистографию (n = 1). МСКТ была проведена 13-ти пациентам в первые дни пребывания в стационаре.
Оперативному лечению было подвергнуто более половины пациентов данной группы (n = 12; 60,0 %).
Виды оперативного лечения больных со стриктурами мочеточника:
- стентирование мочеточника (n = 4);
- уретероцистонеоанастомоз (n = 2);
- уретероцистонеоанастомоз по методике Боари (n = 1);
- чрескожная пункционная нефростомия (n = 1);
- пластика пиелоуретерального сегмента по Хайнесу-Андерсену (n = 1);
- трансуретральная резекция устья мочеточника с последующим стентированием (n = 1);
- бужирование стриктуры с последующим стентированием мочеточника (n = 1);
- нефрэктомия (n = 1).
Консервативное лечение проведено у 40,0 % (n = 8) больных. Возможности визуализации изменений мочеточника лучевыми методами и семиотические признаки в сравнении с методами верификации представлены в таблице 17.
Распределение нормальное. Для статистического анализа выборки использовали дисперсионный анализ ANOVA, тест Тьюки. Анализ показал, что УЗИ достоверно отличается от группы контроля (результаты, верифицированные оперативным путем и динамическим наблюдением) с уровнем значимости 0,05. Рентгенография и МСКТ достоверно соответствовали группе контроля.
Таким образом, изменения стенки мочеточника в месте стриктуры визуализировались только на МСКТ и характеризовались неравномерным рубцовым утолщением стенки протяженностью от 5-ти до 30-ти мм (рисунок 4), не усиливающимся после контрастирования. Просвет в месте поражения неравномерно сужен от 3-х до 1-го мм (рисунок 5). Этот паттерн определялся во всех МСКТ-исследованиях. По данным рентгенологического исследования, неравномерное сужение просвета отмечено в двух случаях (из 13-ти). УЗИ этот признак не выявляло. Линейные дефекты наполнения определялись в четырех случаях при МСКТ (рисунок 6). Пристеночные, фиксированные конкременты в месте стриктуры выявлялись в трех случаях. В одном из них конкремент визуализировался рентгенологическим методом и на УЗИ при локализации его в устье. Рубцовое изменение окружающей клетчатки, вовлечение мочеточника в рубцовый процесс с изменением его топографии отмечалось в четырех КТ-исследованиях (рисунок 7).
Анализируя таблицу, можем сделать вывод, что ятрогенные стриктуры мочеточника приводят к расширению просвета мочеточника в отделах, расположенных выше места повреждения, в 100,0 % случаев, что диагностировалось методом МСКТ во всех наблюдениях. Данный признак определялся в 50,0 % случаев рентгенологическим методом, что было связано со снижением экскреторной функции почки и невозможностью выполнить его просвет КВ даже на отдаленных минутах. Мочеточник методом УЗИ был доступен визуализации в верхней трети и у устья, расширение его определялось в 50,0 % наблюдений. Расширение полостной системы почки отмечено у всех пациентов со стриктурами мочеточника. Гидронефроз определялся в 77,0 % случаев при МСКТ, в 69,2 % случаев – при УЗИ, в 61,5 % случаев – при рентгенологическом исследовании, гидрокаликоз визуализировался у 23,0 % пациентов на МСКТ, у 7,7 % пациентов – рентгенологическим методом и при УЗИ. Существование обструкции мочеточника привело к развитию хронического обструктивного пиелонефрита, который подтверждался клинико-лабораторными данными и выявлялся на МСКТ в 61,5 % наблюдений, в 46,0 % случаев – на УЗИ и на экскреторных урограммах. Признаками хронического пиелонефрита являлись: уменьшение размеров почки (38,5 %), изменение оси и формы почки (33,0 %), неровность контуров (61,5 %), неравномерное истончение паренхимы почки (53,8 %), негомогенность паренхимы, снижение перфузионной функции почки (53,8 %), деформация чашечек (61,5 %), феномен Ходсона (53,8 %). Выделительная функция гомолатеральной почки страдала в 61,5 % случаев, что выявлялось при МСКТ и экскреторной урографии.
Полученные данные позволили рассчитать диагностическую эффективность УЗИ, рентгенологического метода исследования, МСКТ при определении изменений мочеточника на стадии формирования осложнений стриктур мочеточника относительно интраоперационных данных и динамического наблюдения (таблица 19).
Результаты обследования больных с осложнениями после акушерско-гинекологических операций и манипуляций
В этот раздел включены ятрогенные стриктуры (n = 27) и травмы мочеточника (n = 9).
Ятрогенные стриктуры и облитерации мочеточника осложнили: экстирпацию матки с придатками по поводу опухолей (n = 16), экстирпацию матки без придатков по поводу миомы матки (n = 5), резекцию кист яичника (n = 3), лапароскопическое удаление кист яичника (n = 2), аднексэктомию (n = 1). Поражался тазовый и юкставезикальный отделы мочеточника. В 19-ти наблюдениях был поражен левый мочеточник (70,4 %), в восьми (29,6 %) – правый.
К стриктурам были отнесены случаи ятрогенной травмы без нарушения герметичности, удаленные от операции более чем на 15 сут, и случаи вторичной стриктуры после хирургического восстановления целостности мочеточника. Связано это с морфологическими процессами, происходящими в стенке мочеточника и околомочеточниковой клетчатке после ятрогенной травмы. В сроки свыше 15 сут после ятрогенной травмы мочеточника в морфологической картине преобладают процессы репарации, перестройка сосудов микрогемоциркуляторного русла (далее – МГЦР) с выраженным периваскулярным фиброзом и гиалинозом, что свидетельствует о начале процессов рубцового стеноза мочеточника.
Лучевое исследование пациентов этой группы было представлено ультразвуковым, рентгенологическим и компьютерно-томографическим методами. УЗИ проводилось 20-ти пациентам при поступлении и пяти пациентам – в процессе лечения. Рентгенологическое исследование выполнялось при поступлении (n = 11) и в динамике (n = 3). Рентгенологическое исследование состояло из экскреторной урографии (n = 10), обзорной урографии (n = 2), антеградной пиелоуретерографии (n = 2). МСКТ была проведена 16-ти пациенткам в первые дни пребывания в стационаре и двум больным – для оценки эффективности реконструктивной операции.
Методики проведения МСКТ отражены на диаграмме (рисунок 18). Таким образом, подавляющее количество исследований (94,4 %) выполнялось с контрастированием.
Оперативному лечению было подвергнуто более половины пациентов данной группы (n = 18).
Виды оперативного лечения у больных со стриктурами мочеточника:
- стентирование мочеточника (n = 2);
- уретероцистонеоанастомоз (n = 4);
- катетеризация мочеточника (n = 1);
- чрескожная пункционная нефростомия (n = 5);
- трансуретральная резекция устья мочеточника с последующим стентированием (n = 1);
- бужирование стриктуры с последующим стентированием мочеточника (n = 2);
- нефрэктомия (n = 3).
Консервативное лечение проведено у 33,3 % (n = 9) больных. Возможности визуализации изменений мочеточника лучевыми методами в сравнении с методами верификации представлены в таблице 28.
Распределение не является нормальным, поэтому были применены непараметрические методы анализа данной выборки, тест Данна и критерий Краскела-Уоллиса. Установлено, что рентгенография и УЗИ достоверно отличались от контрольной группы и МСКТ с уровнем значимости 0,01 и 0,05 соответственно.
Таким образом, изменения стенки мочеточника в месте стриктуры визуализировались только на МСКТ (n = 13) и характеризовались неравномерным рубцовым утолщением стенки протяженностью от 1 до 10 мм, не усиливающимся после контрастирования. Просвет в месте поражения неравномерно сужен от 3 до 1 мм (рисунок 19). Этот паттерн определялся во всех МСКТ-исследованиях. По данным рентгенологического исследования, неравномерное сужение просвета отмечено в двух (15,4 %) случаях (из 13-ти). УЗИ этот признак не выявляло. Линейные дефекты наполнения определялись в четырех случаях (22,2 %) при МСКТ (рисунок 19). Пристеночные, фиксированные конкременты в месте стриктуры выявлялись в одном наблюдении (5,6 %). Рубцовое изменение окружающей клетчатки, вовлечение мочеточника в рубцовый процесс с изменением его топографии отмечалось в пяти КТ-исследованиях (рисунок 20). Оперативное лечение восстанавливало пассаж мочи (рисунок 21).