Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ультразвуковые методы диагностики патологических процессов эндометрия (обзор литературы) 10
1.1. Клинико-морфологическая характеристика патологических процессов эндометрия 10
1.2. Возможности различных ультразвуковых методов исследования в диагностике патологии эндометрия 20
1.3. Возможности соноэластографии в диагностике гинекологической патологии 36
Глава 2. Материалы и методы 49
2.1. Общая характеристика клинического материала 49
2.2. Методы исследования 55
2.3. Статистическая обработка материала 62
Глава 3. Результаты комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии пациенток с патологическими процессами эндометрия 65
3.1. Результаты применения компрессионной соноэластографии в стадировании рака эндометрия 65
3.2. Результаты применения компрессионной соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия 83
Глава 4. Место компрессионной соноэластографии в диагностическом алгоритме патологических состояний эндометрия 99
Заключение 103
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Возможности различных ультразвуковых методов исследования в диагностике патологии эндометрия
- Статистическая обработка материала
- Результаты применения компрессионной соноэластографии в стадировании рака эндометрия
- Результаты применения компрессионной соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия
Возможности различных ультразвуковых методов исследования в диагностике патологии эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия являются распространенной гинекологической патологией, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузальном возрасте. Имея различную степень развития, данная патология нередко является благоприятным фоном для развития рака эндометрия, что в течение многих десятилетий представляет важную медико-социальную проблему.
Частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия в гинекологической практике занимает от 10 до 50% и постепенно растет [54, 142].
Наибольшую группу из них составляют полипы эндометрия, которые диагностируются во всех возрастных группах от 5,3% до 25% гинекологических больных. В свою очередь, от 39,2% до 64,8% всех видов внутриматочнои патологии периода постменопаузы также приходится на долю ПЭ. По данным различных авторов, частота выявления гиперплазии эндометрия, составляет 25 - 35%. Среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции железистая ГЭ выявляется у 6,1 %, а аденоматозная - у 6,6 % пациенток [5,16,70,81,93,155].
Актуальность проблемы диагностики и лечения различных патологических процессов эндометрия определяет не столько их распространённость, сколько несомненная связь со злокачественным пролиферативным процессом тела матки - раком эндометрия.
Вероятность озлокачествления ГПЭ на протяжении многих лет остается основной темой для обсуждений и исследований (Бохман Я.В.,2002, Манухин И.Б., 2009; Подзолкова Н.М., 2009; Давыдов А.И., 2010; Новикова Е.Г., 2009). По литературным данным, только 2% гиперплазии эндометрия (ГЭ) малигнизируется в аденокарциному, тогда как частота малигнизации атипической ГЭ колеблется в достаточно широких пределах (23-57,1%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирующего течения, а также возрастом пациенток. (Ашрафян Л.А., 2001; Чулкова ОБ., 2005; Liu F.C., 2007) [16,39,82]. Малигнизация полипа встречается в 2-5% случаев и достигает 10% в постменопаузе [16,65].
Не вызывает сомнения, что атипическая гиперплазия эндометрия является непосредственным предшественником рака эндометрия эндометриоидного типа, который составляет более 80% злокачественных заболеваний эндометрия [63,125,130]. По данным литературы, частота диагностирования РЭ у пациенток с предоперационным диагнозом «атипическая гиперплазия эндометрия» составляет от 10 до 50%, что вероятно связано с различными причинами: возраст пациенток, локализация очагов АГЭ, архитектоника эндометриальных желез и степень выраженности атипических изменений в эпителии [156,158]. АГЭ до 50% случаев прогрессирует в инвазивный рак [16,65,81], а возникновение инвазивного рака тела матки у женщин с рецидивирующей формой АГЭ отмечено в 20-30% случаев [81].
Анализ онкологической ситуации в России в последнее десятилетие свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости раком эндометрия, который к 2007г. занял 2-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин [35]. В 2012г показатели заболеваемости раком тела матки увеличились во всех возрастных группах, начиная с 25 лет. Максимальные значения зафиксированы в возрастной группе 60-64 года (91,9 на 100 000) -средний возраст заболевших раком тела матки в России составлял (в 20 Юг) 62года [6]. Ежегодно РЭ диагностируется в 15-20 случаях на 100 000 женщин [152] и преобладающим его типом (75 %) является аденокарцинома.
Рост заболеваемости раком эндометрия обусловлен не только увеличением средней продолжительности жизни женщин, но также повышением числа эндокринно-метаболических нарушений: энергетический гомеостаз - развитие метаболического синдрома, высококалорийная диета с повышенным содержанием жиров, длительное применение эстрогенсодержащих препаратов и сахарный диабет, преимущественно 2 типа [37,47].
В настоящее время основным фактором, определяющим прогноз РЭ является стадия заболевания. По данным российской ассоциации онкологов, примерно у 25% больных РЭ прогрессирование возникает на ранних стадиях заболевания [50,147]. К другим прогностически неблагоприятным факторам РЭ относятся:
Также, наиболее значимыми показателями являются малое число родов, бесплодие и поздняя менопауза.
В большинстве случаев риск развития рака эндометрия ассоциируется с различными формами гиперплазии эндометрия - 81,3%, дисфункцией на фоне поликистоза яичников - 25%, полипозом эндометрия - 5,3-25%, миомой матки - 1,6-8%.
В последнее время в связи с неэффективными мероприятиями первичной диагностики отмечается рост местнораспространенных форм рака эндометрия [12]. Необходимо отметить, что ановуляция, нарушение менструального цикла, ожирение, дисфункциональные маточные кровотечения - все это в большей степени характерно для периода перименопаузы [40,83,102,107].
Существует несколько классификаций гиперпластических процессов эндометрия, в основу которых положены клинические и морфологические признаки.
Различают полипы как базального слоя эндометрия, так и покрытые функциональным слоем эндометрия, претерпевающие циклические изменения, свойственные двухфазному менструальному циклу. В зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов пролиферативной активности эпителия различают фиброзные, железисто 15 фиброзные, железистые, аденоматозные и малигнизированные полипы [48,49,126].
Согласно Г. М. Савельевой и В. Н. Серова классификация предраковых гиперпластических процессов должна быть основана на учете не только морфологических данных, но и на результатах клинических наблюдений, биохимических, цитологических, эндокринологических исследований. По предлагаемой авторами клинико-морфологической классификации заболеваний, предрасполагающих развитие рака эндометрия являются: 1) аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте; 2) ЖГЭ в сочетании с гипоталамическими и нейрообменно-эндокринными нарушениями в любом возрасте; 3) рецидивирующая ЖГЭ, особенно в пременопаузальном и постменопаузальном периодах [22,81]. Для стадирования рака эндометрия Международная федерация гинекологов-онкологов и акушеров использует новую классификацию FIGO (2009г) (Табл.1.1.) [50,87,147,157].
Статистическая обработка материала
Для проведения оценки информативности комплексного ультразвукового исследования обследование пациенток проводилось в три этапа (стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме, УЗ-ангиография и компрессионная соноэластография).
Все ультразвуковые исследования проводились на аппарате Hitachi HI VISION Preirus, со встроенными программами ЦДК, ЭК, тканевой гармоники, импульсного допплера и соноэластографии.
На начальном этапе всем пациенткам, по общепринятой методике с наполнением мочевого пузыря, проводилось трансабдоминальное ультразвуковое исследование, с использованием конвексного датчика 3,5-5,0 MHz. Оценивалась топографическая анатомия органов малого таза и их структура, измерялись размеры матки и яичников. При выявлении новообразований в малом тазу определяли их локализацию, форму и контуры, производили измерения образования, с последующим расчетом объема. Затем оценивали эхоструктуру образования. После опорожнения мочевого пузыря выполнялось трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием эндокавитального датчика с частотой 8-4 MHz. Последовательно проводили исследование шейки и тела матки, яичников и маточных труб. Для более детального изучения матки исследование проводилось в продольных, поперечных и косых плоскостях сканирования. Оценивалось положение тела матки, ее форма, контуры, измерялись размеры матки. В продольном сканировании производилось измерение толщины передней и задней стенок матки, с целью выявления признаков аденомиоза. При оценке структуры миометрия выявляли наличие миоматозных узлов, их локализацию и размеры. Особого внимания заслуживали большие интерстициальные миоматозные узлы, деформирующие контуры эндометрия и полость матки, а также миоматозные узлы с субмукозным расположением.
Прицельно изучалось состояние эндометрия и полости матки. Измерение толщины эндометрия проводилось при продольном сканировании тела матки с одновременной визуализацией цервикального канала, на участке его максимального утолщения, перпендикулярно продольной оси тела матки, от границы слизистой с мышечным слоем одной стенки да аналогичной границы другой стенки [65,66]. Оценивали четкость контуров эндометрия и срединную линию, соответствие эхогенности и структуры эндометрия фазе менструального цикла или продолжительности менопаузы, форму полости матки и наличие ее деформаций. В случаях расширения полости матки проводили ее измерение, определяли наличие и характер содержимого. В случаях выявления патологии эндометрия определяли ее локализацию, производили измерения, оценивали структуру и эхогенность, а также степень ее инвазии. При выявлении подозрительного участка, с целью улучшения его визуализации дополнительно включался режим тканевой гармоники и адаптивного колорайзинга.
Для оценки параметров кровотока в сосудах матки и эндометрия, а также в патологических образованиях использовались методики цветового допплеровского и энергетического картирования. Допплеровский анализ включал определение количества цветовых локусов на исследуемом участке, характер кровотока, а также основные допплерометрические показатели: индекс резистентности и максимальная систолическая скорость кровотока. Для более детального изучения сосудов матки использовался режим энергетического картирования, который позволял визуализировать практически все сосуды под любым углом и направлением тока крови, благодаря получению угол-независимых изображений сосудистых структур. Для оптимизации изображения в режиме допплеровского картирования (для оценки качественных и количественных характеристик) проводилась настройка отдельных параметров ультразвукового аппарата: частота повторения импульсов (Pulse Repetition Frequency), мощность сигнала (Gain), их продолжительность (Persistence), насыщенность (Saturation), фильтр стенки сосуда (Wall Filter). Определялась частота визуализации маточных артерий с дальнейшей оценкой их проходимости и архитектоники, интенсивности кровоснабжения матки и степени васкуляризации. Также проводилась оценка типа кровотока (артериальный, венозный, смешанный). Для улучшения визуализации, окно опроса устанавливали на интересующую область, подстраивали индивидуальные настройки. Яркость отображаемых сигналов настраивали таким образом, чтобы от движения тканей не было помех в виде пятен тотального окрашивания, где располагаются визуализируемые сосуды. Яркость цвета была пропорциональна скорости потока крови в сосуде, при этом красный цвет отражал движение крови к датчику, а синий - от датчика. Для улучшения визуализации наиболее мелких сосудов использовали функцию «ZOOM» аппарата.
В зоне интереса определяли тип и степень васкуляризации, проводили допплерометрию сосудов с регистрацией кривых скоростей кровотока, не менее, чем в трех различных цветовых локусах. При анализе артериального спектра фиксировали максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока, которые в последующем, являясь показателями периферического сосудистого сопротивления, использовались для автоматического вычисления индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-диастолического соотношения.
После проведенного стандартного ультразвукового исследования с целью определения эластичности тканей всем пациенткам была проведена компрессионная СЭГ, путем включения ее на том же ультразвуковом аппарате с использованием эндокавитального датчика с частотой 8-4 MHz.
В момент исследования на экране аппарата отображались две картинки, на одной из которых режим серой шкалы, на другой - соноэластография. Визуализация эластографического изображения достигалась путем небольшой компрессии датчиком в области интереса в виде цветового картирования тканей, путем наложения на изображения в стандартном В-режиме.
Результаты применения компрессионной соноэластографии в стадировании рака эндометрия
На первом этапе всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование в В-режиме с ультразвуковой ангиографией. Основные эхографические признаки, по которым проводилась оценка эндометрия были: утолщение эндометрия, неоднородность его структуры, повышение (снижение) эхогенности, нечеткость и неровность контуров, инвазия в миометрий, а также наличие жидкости в полости матки. В режиме УЗ-ангиографии оценивали васкуляризацию эндометрия с оценкой скорости кровотока и индекса резистентности в очаге поражения (табл. 3.2). Таблица 3.2. Эхографические признаки, оцениваемые в В-режиме и режиме ангиографии у пациенток с раком эндометрия
Ультразвуковое исследование у женщин в репродуктивном периоде проводили на 6-8 день менструального цикла, у 4 (8,6%) пациенток исследование проводилось в различные дни цикла, в связи с жалобами на кровянистые выделения. У всех пациенток отмечалось несоответствие толщины эндометрия с днем МЦ и длительностью менопаузы.
При оценке структуры эндометрия в 51,9% случаях структура эндометрия была неоднородная, повышенной эхогенности, в 32,9% -однородная, повышенной эхогенности и в 15,2% - пониженной эхогенности.
При определении степени инвазии мы оценивали контуры эндометрия и прерывистость гипоэхогенного ободка, соответствующие распространенности неопроцесса, что, по мнению некоторых авторов, является наиболее достоверным признаком распространения неопроцесса за пределы эндометрия [8].
При исследовании в В-режиме в 16 (34,7%) случаях отмечалось распространение опухоли в пределах эндометрия или инвазия в миометрий менее Vi его толщины. Толщина эндометрия в среднем составляла 0,96±0,38см, структура эндометрия в 68,7% была однородная, в 31,2% отмечалось неоднородность, с наличием включений различной эхогенности. Контуры эндометрия в 62,5% случаев были четкие и ровные, в 37,5% -нечеткие.
В 18 (39,1%) случаях инвазия в миометрий составляла более Vi его толщины, при этом толщина эндометрия в среднем составляла 1,6±0,57см. В 12 (66,6%) случаях контуры эндометрия были нечеткими неровными или вовсе не прослеживались. В 61,1% случаев структура эндометрия была эхогенная неоднородная; 27,7% - эхогенная неоднородная и в 11,2% -гипоэхогенная.
В 10 (21,7%) случаях опухолевый процесс распространялся на шейку матки, что характеризовалось снижением эхогенности тканей, с нарушением их контуров, расширением внутреннего зева и прорастанием в него опухоли. Толщина эндометрия в среднем составляла 2,2± 1,8см. В большинстве случаев (70,0%) структура эндометрия была неоднородная повышенной эхогенности; в 40,0% наблюдений отмечалось расширение полости матки с наличием неоднородного содержимого. В 2 (4,3%) наблюдениях границы между миомерием и опухолью четко не прослеживались, отмечалось фрагментарное нарушение контура матки, что позволило предположить о распространении неопроцесса за пределы органа.
При исследовании в режиме УЗ-ангиографии, отличительным признаком злокачественного процесса в эндометрии является наличие в структуре эндометрия множественных извитых сосудов [20].
В наших исследованиях патологическая васкуляризация эндометрия определялась в 39 (84,7%) случаев, однако в 4 (8,6%) случаях, при наличии клинических проявлений, внутриопухолевый кровоток не лоцировался, что вероятнее всего связано с распадом опухоли.
При исследовании в режиме УЗА у 3 (6,5%) пациенток, с толщиной эндометрия 5-6 мм (после РДВ) лоцировались отдельные цветовые сигналы, а при толщине эндометрия более 10мм - определялось усиление интраэндометриального кровотока, за счет большого количества хаотично расположенных цветовых сигналов. При оценке гемодинамических показателей интраэндометриального кровотока, снижение индекса периферического сопротивления и повышение скоростных показателей кровотока в опухолевых сосудах характеризовало активность опухолевого процесса по сравнению с нормативными показателями.
В 19 (41,3%) случаях при стандартном ультразвуковом исследовании в В-режиме диагностировалось расширение полости матки с наличием неоднородного содержимого, которое в режиме соноэластографии картировалось обратным трехцветным типом эластограммы, что соответствовало геморрагическому содержимому (рис. 3.3.). Рис. 3.3. Аденокарцинома эндометрия. А - соноэластограмма полости матки. Б - обратный трехцветный тип эластограммы.
Однако во время проведения соноэластографии у пациенток с РЭ в отдельных случаях возникали трудности, которые были вероятнее всего связаны со следующими обстоятельствами: у 6,5% пациенток с сопутствующей патологией (аденомиоз, множественная миома матки), имеющей повышенную при сравнении с неизменной тканью миометрия плотность, неизбежным является включение ее большого объема в окно опроса, что в итоге ведет к снижению показателей эластичности опухолевой ткани и референтных тканей; - у 4,3% пациенток с большими размерами матки невозможно обеспечить достаточную компрессию, что ограничивает возможности применения методики компрессионной соноэластографии при локализации области интереса в более глубоких отделах.
В 36 (92,3%) случаях из 39 прооперированных пациенток данные комплексного ультразвукового исследования в В-режиме + ультразвуковой ангиографии + компрессионной соноэластографии соответствовали стадии распространения процесса.
Оценка распространения опухолевого процесса в режиме КСЭГ проводилась по следующим критериям (таблица 3.3.). Таблица 3.3. Соноэластографические признаки оценки локального стадирования рака эндометрия
Результаты применения компрессионной соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия
По данным проведенного статистического анализа включение методики компрессионной соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование у пациенток с РЭ было необходимо для постановки правильного диагноза и определения степени распространения неопроцесса. У пациенток с гиперплазией эндометрия, полипом эндометрия, а также в сочетании его с субмукозным миоматозным узлом соноэластография позволила получить дополнительную информацию, а также более точно оценить характер образования; в случаях сочетания гиперплазии эндометрия с полипом эндометрия и с субмукозным расположением миоматозного узла -существенных данных для постановки правильного диагноза получено не было.
Анализируя результаты проведенного исследования, наибольшую диагностическую ценность в комплексном ультразвуковом исследовании, компрессионная соноэластография показала в случаях диагностики рака эндометрия. Являясь высокочувствительной методикой, КСЭГ позволяет выявлять РЭ на ранних стадиях, когда еще нет достоверных ультразвуковых признаков в обычном В-режиме и УЗА, а также выраженных клинических проявлений.
В диагностике полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия, а также в сочетании их с субмукозными миоматозными узлами компрессионная соноэластография позволяет не только выявить или подтвердить наличие образования, но также оценить природу образования и его локализацию, а в случаях расширения полости матки - определить характер ее содержимого.
Таким образом, можно сделать вывод, что методика компрессионной соноэластографии является эффективной, благодаря увеличению объема полезной информации, особенно в случаях сомнительных результатов применения стандартных ультразвуковых методик, однако не позволяет полностью изменить окончательный ультразвуковой диагноз.
На основании проведенного исследования, с целью определения места компрессионной соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия, был разработан диагностический алгоритм исследования, позволяющий в более ранние сроки выявить РЭ и дать оценку степени его распространения (схема 4.1.). Стоит отметить, что данный алгоритм обследования у пациенток в репродуктивном возрасте рассматривается индивидуально в каждом отдельном случае с учетом дня менструального цикла, клинико-анамнестических данных и данных гинекологического осмотра.
Своевременное выявление патологических процессов эндометрия является одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии, ввиду их повышения частоты, особенно в перименопаузальном периоде, вероятности рецидивирования и озлокачествления. Около половины случаев РЭ возникает вследствие малигнизации различных гистотипов ГПЭ, что вероятно связано со степенью выраженности пролиферативных процессов в эндометрии, наличия метаболических и дисгормональных нарушений.
В последнее время отмечается рост заболеваемости АГЭ и РЭ у лиц молодого возраста. Являясь одной из наиболее частых причин маточных кровотечений своевременная диагностика ГПЭ имеет важное клиническое значение.
Трудности в выявлении ГПЭ заключаются в их схожести и отсутствии патогномоничных симптомов и специфических признаков, что затрудняет их дифференциальную диагностику. В случаях диагностики РЭ важным фактом является не только определение опухоли, но и оценка ее характера и степени распространения.
На сегодняшний день достигнуты определенные успехи в диагностике ГПЭ, однако, рост заболеваемости РЭ, требует разработки новых неинвазивных методов и алгоритмов диагностики, что является залогом успешной профилактики РЭ.
Основным скрининговым методом диагностики ГПЭ является трансвагинальное ультразвуковое исследование, к достоинствам которого можно отнести: неинвазивность, безвредность, простоту проведения, возможность многократного использования, а также высокую его информативность. Однако он не позволяет точно отдифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы в эндометрии, а также дать оценку степени инвазии в случаях диагностирования РЭ.
Также, для улучшения качества изображения и повышения информативности исследования успешно применяются различные ультразвуковые методики такие как: нативная тканевая гармоника, цветовое допплеровское и энергетическое картирование. Качественно новым этапом в ультразвуковой диагностике является - соноэластография, основанная на сравнительном анализе механических свойств нормальных и патологически измененных тканей. В режиме реального времени данная методика позволяет провести оценку эластичности тканей, что дает предпосылки для создания критериев для дифференциальной диагностики ГПЭ.
Основным скрининговым методом диагностики ГПЭ является ультразвуковое исследование, к достоинствам которого можно отнести: экономичность, неинвазивность, безвредность, простоту проведения, возможность многократного использования, а также высокую его информативность.
В настоящее время в ультразвуковые аппараты включены два основных метода соноэластографии - эластография сдвиговой волны и компрессионная соноэластография, в которых основным различием является получение коэффициента упругости ткани. Принцип действия первого метода основан на генерации в тканях сдвиговой волны с последующей оценкой скорости ее передвижения. Таким образом, чем выше скорость распространения волны, тем выше коэффициент упругости, измеряемый в кПа (Постнова Н.А., Васильев А.Ю., Зыкин Б.П., М., 2011).
Однако более широко используется метод компрессионной соноэластографии, в основе которого лежит получение качественных различий эластических свойств (упругости, растяжимости и жесткости) нормальных и патологически измененных тканей, путем воздействия ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии датчиком. Оценка полученных результатов проводиться по специальной шкале компрессии, где эластичные ткани картируются оттенками зеленого цвета, что соответствует доброкачественной природе, в свою очередь жесткие ткани картируются оттенками синего цвета, характеризующие злокачественный процесс.
Сегодня можно встретить немало публикаций о возможности применения этих двух методов в диагностике патологических изменений предстательной железы, молочной железы, щитовидной железы, а так же в различных ургентных состояниях в гинекологии. Однако количество информации, полученной из научных источников, не показало достаточного опыта использования соноэластографии в диагностике патологических изменений в эндометрии, вследствие чего и не определено место данного метода в комплексном ультразвуковом исследовании эндометрия.