Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 10
1.1. Сахарный диабет 2 типа, ожирение и инсулинорезистентность 10
1.2. Сахарный диабет 2 типа, ожирение и подагра 17
1.3. Роль нарушений пуринового обмена в развитии атеросклероза .22
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследованных 31
2.2. Методы исследования 37
2.3. Статистические методы исследования 39
Глава 3.Результаты собственных исследований 40
3.1. Состояние углеводного, липидного и пуринового обменов у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием 40
3.2. Содержание адипонектина, лептина, резистина и остеопротегерина у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием .45
3.3. Результаты эхокардиографического исследования пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием и их взаимосвязь с гормонально-метаболическими параметрами .50
Глава 4. Обсуждение результатов .60
Выводы 80
Практические рекомендации .81
Список сокращений и условных обозначений .82
Список литературы 84
- Сахарный диабет 2 типа, ожирение и подагра
- Состояние углеводного, липидного и пуринового обменов у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием
- Результаты эхокардиографического исследования пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием и их взаимосвязь с гормонально-метаболическими параметрами
- Обсуждение результатов
Сахарный диабет 2 типа, ожирение и подагра
СД 2 типа и ожирение сопровождаются не только нарушениями углеводного и жирового обменов, но и другими гормонально-метаболическими изменениями.
Довольно часто при ожирении встречаются нарушения пуринового обмена – гиперурикемия и, как следствие, подагра. Подагра – это системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и генетическими факторами [Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004]. Пристальное внимание современных исследователей к этому заболеванию не случайно. В России отмечается высокий рост данной патологии: за последние несколько десятилетий распространенность подагры увеличилась примерно в 20 раз [Насонова В.А, Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., 2003]. По результатам крупного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ распространенность гиперурикемии в регионах России в целом составила 16,8% [Шальнова С.А., Деев А.Д., Артамонова Г.В. и соавт., 2014].
Ожирение является важным фактором риска, предшествующим подагре, и встречается с достаточно высокой частотой, независимо от возраста пациентов [Елисеева М.Е., Елисеев М.С., Цурко В.В., 2011]. По данным российских авторов повышенный ИМТ (более 25 кг/м2) среди больных подагрой выявляется в 92,7% случаев [Сидорова А.С., Меньшикова Л.В., 2007], а распространенность ожирения составляет от 56% до 58,4% [Елисеев М.С., Мукагова М.В., Глухова С.И., 2015; Сидорова А.С., Меньшикова Л.В., 2007]. Кроме того, в большинстве случаев (82,3%) регистрировался центральный (абдоминальный) тип распределения жировой ткани. При этом у пациентов молодого и среднего возраста антропометрические показатели были больше, чем у лиц пожилого возраста [Сидорова А.С., Меньшикова Л.В., 2007].
Отмечено, что уровень мочевой кислоты в сыворотке крови в свою очередь также ассоциируется с риском возникновения ожирения и ассоциированных с ним заболеваний – АГ, дислипидемии [Zhang Q., Zhang C., Song X. et al., 2012]. Имеются данные, что гиперурикемия, также как инсулинорезистентность и дислипидемия, нарастает по мере увеличения ИМТ [Елисеев М.С., 2006; Донсков А.С., Балкаров И.М., Голубь Г.В. и соавт., 2002].
Однако, в работе Абдулоева Х.Ч., Ахуновой Н.Т. (2011) сывороточный уровень мочевой кислоты у больных ожирением достоверно не отличался от показателей лиц с нормальной массой тела. Тем не менее, содержание ксантиноксидазы, участвующей в синтезе мочевой кислоты, было достоверно выше при ожирении, что все же свидетельствует о связи избыточной массы тела и нарушений пуринового обмена.
Назначение препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, способствует профилактике развития ожирения, инсулинорезистентности и нарушений жирового обмена. Так, раннее начало терапии аллопуринолом препятствует увеличению массы тела, развитию резистентности к инсулину, гипертензии и увеличению уровня триглицеридов [Nakagawa T., Hu H., Zharicov S. et al., 2006]. Российскими авторами также отмечено, что на фоне терапии аллопуринолом и снижения концентрации мочевой кислоты наблюдается положительная динамика антропометрических и гормонально-метаболических показателей – достоверное снижение ИМТ, ОТ, уровня артериального давления (АД), содержания холестерина ЛПНП, триглицеридов и уровня гликемии [Марков Д.С., 1997; Польская И.И., Марусенко И.М., Везикова Н.Н., 2014]. Другой препарат для коррекции нарушений пуринового обмена – калия оротат – хотя и уступает аллопуринолу в плане снижения уровня мочевой кислоты, однако заметно улучшает показатели липидного профиля у пациентов с сочетанием гиперурикемии и СД 2 типа [Илюхина О.Б., Мадянов И.В., 2010]. Таким образом, снижение урикемии приводит к улучшению метаболических показателей и снижению массы тела.
Сочетанная патология значительно ухудшает состояние пациентов и снижает качество жизни [Елисеев М.С., Мукагова М.В., Глухова С.И., 2015]. Наличие ожирения и связанных с ним метаболических нарушений у больных подагрой предрасполагает к более раннему дебюту этого заболевания и более тяжелому течению, а также характеризуется тенденцией к хроническому течению суставного синдрома [Барскова В.Г., 2006; Польская И.И., Марусенко И.М., Везикова Н.Н., 2014].
Важную роль во взаимосвязи ожирения с гиперурикемией играют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия [Li C., Hsieh M.C., Chang S.J., 2013]. Имеются данные, что уровень мочевой кислоты в сыворотке при подагре коррелирует с уровнем иммунореактивного инсулина и индексом HOMA. Средний уровень мочевой кислоты при сочетании подагры и резистентности к инсулину выше, чем у пациентов с подагрой и нормальной чувствительностью к инсулину [Барскова В.Г., Елисеев М.С., Насонов Е.Л. и соавт., 2004].
Каков же механизм связи гиперинсулинемии и инсулинорезистентности с подагрой? В нормальных концентрациях инсулин не оказывает значимого влияния на уратный обмен и экскрецию мочевой кислоты почками. В условиях же гиперинсулинемии экскреция мочевой кислоты почками снижается путем уменьшения канальцевой секреции и повышения реабсорбции [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Толкачева В.В. и соавт., 2008; Muscelli E., Natali A., Bianchi S. et al., 1996]. В результате уровень урикемии увеличивается. Также увеличению концентрации мочевой кислоты может способствовать гиперлептинемия, которая часто сочетается с гиперинсулинемией. В исследовании Bedir A., Topbas M., Tanyeri F. et al. (2003), которое включало 420 человек без СД 2 типа, были получены положительные корреляции уровня мочевой кислоты с концентрацией лептина в крови у лиц с избыточной массой тела и ожирением. Авторы предполагают, что лептин может являться недостающим звеном между развитием ожирения и гиперурикемией.
Так как резистентность к инсулину в большинстве случаев сопутствует СД 2 типа, то актуальным представляется изучение взаимосвязи СД 2 типа и подагры. Результаты зарубежных исследований показали, что СД 2 типа в 2-3 раза чаще регистрируется при подагре и гиперурикемии [Annemans L., Spaepen E., Gaskin M. et al., 2008; Riedel A.A., Nelson M., Wallace K. et al., 2004]. По данным М.С. Елисеева, В.Г. Барсковой (2010) среди 195 больных подагрой СД 2 типа был обнаружен у 34,3%, а нарушение углеводного обмена – у 57,4%.
Кроме того, некоторыми авторами гиперурикемия рассматривается, как новый независимый фактор риска развития СД 2 типа [Марков Д.С., 1997; Denghan A., van Hoek M., Sijbrands E., 2008]. Так, по данным Osgood K., Krakoff J., Thearle M. (2013) содержание мочевой кислоты может быть предрасполагающим фактором возникновения СД 2 типа и резистентности к инсулину в будущем. Shani M., Vinker S., Dinour D. et al. (2016) также выявили, что даже высоко нормальный уровень урикемии у здоровых женщин ассоциируется с повышенным риском развития СД 2 типа по сравнению с женщинами, имеющими низко нормальные значения данного показателя.
Сочетание подагры с СД 2 типа является неблагоприятным, так как в этом случае наблюдается более тяжелое течение суставного синдрома: большее количество пациентов было с хроническим подагрическим артритом, также было выше среднее число припухших на момент осмотра суставов, количество пораженных суставов и частота приступов артрита в год [Абдулоев Х.Дж., 2014].
Механизм взаимосвязи нарушений углеводного обмена при СД 2 типа и обмена мочевой кислоты достаточно сложен и зависит от нескольких факторов. Зарубежными авторами при изучении влияния уровня глюкозы на уратный обмен было выяснено, что глюкоза в высоких концентрациях обладает урикозурическим эффектом. Это и объясняет тот факт, что при неудовлетворительном метаболическом контроле глюкозы содержание в крови мочевой кислоты низкое [Facchini F., Ida Chen Y.D., Hollenbeck C.B. et al., 1991].
По мнению И.В. Мадянова, О.Б. Илюхиной (2014) при СД 2 типа имеет место повышенное производство мочевой кислоты, однако оно проявляется не гиперурикемией, а высокой суточной урикурией, которая более точно отражает продукцию мочевой кислоты в организме. Авторы обнаружили повышение суточной урикурии у 76,8% больных СД 2 типа, тогда как гиперурикемия наблюдалась лишь у 29,3% пациентов. Вероятно, это связано с тем, что нарушения углеводного обмена при СД 2 типа в большей степени способствуют снижению, а не повышению уровня мочевой кислоты в крови. Таким образом, при декомпенсации углеводного обмена урикемия начинает снижаться, а выделение мочевой кислоты почками – возрастать.
Состояние углеводного, липидного и пуринового обменов у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием
Как видно из таблицы 2, в группах больных с СД 2 типа и его сочетанием с подагрой уровень гликемии был достоверно выше, чем у пациентов с подагрой (р 0,05) и у лиц обеих контрольных групп (р 0,001). У мужчин с подагрой этот показатель хотя и не выходил за пределы нормального диапазона, но достоверно превышал значения младшей контрольной группы (р 0,001).
У больных во всех группах уровень инсулина и индекс инсулинорезистентности HOMA-IR значимо превышали контрольные значения (p 0,001). При этом максимальные значения этих показателей наблюдались при сочетанной патологии и были достоверно выше, чем в группах пациентов с СД 2 типа и больных с подагрой (рисунки 1 и 2).
В группе пациентов с СД 2 типа была выявлена положительная корреляция между индексом инсулинорезистентности HOMA-IR и показателями ОТ и ОБ (r=0,623; p=0,008 и r=0,677; p=0,003 соответственно), а также между концентрацией инсулина и ОТ (r=0,513; p=0,035). Таким образом, ожирение у данных больных играет определенную роль в развитии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
У мужчин с сочетанием СД 2 типа и подагры была обнаружена положительная корреляция индекса инсулинорезистентности HOMA-IR с содержанием глюкозы крови (r=0,640; p=0,002) и показателем инсулина (r=0,888; p=0,000).
В таблице 3 продемонстрированы результаты исследования липидного обмена у мужчин с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием. У обследованных всех трех групп было выявлено достоверное повышение уровня триглицеридов относительно контрольных величин (р0,05). Содержание общего холестерина было значимо выше в группах больных с СД 2 типа и подагрой, но только по сравнению с младшей контрольной группой (р0,05). У лиц с СД 2 типа уровень холестерина ЛПВП был достоверно снижен относительно обеих групп контроля (р0,05), в то время как у пациентов с подагрой и сочетанной патологией данный показатель не изменялся (р0,05). Концентрация холестерина ЛПНП достоверно не отличалась от показателей контрольных групп у всех пациентов (р0,05). Коэффициент атерогенности имел тенденцию к повышению во всех трех группах, однако достоверно выше этот показатель был только у пациентов с СД 2 типа относительно младшей контрольной группы (р0,05).
У больных СД 2 типа уровень общего холестерина коррелировал с индексом инсулинорезистентности HOMA-IR (r=0,510; p=0,037).
В группе пациентов с подагрой была выявлена прямая взаимосвязь уровня триглицеридов с ОТ/ОБ (r=0,401; p=0,047). Индекс HOMA-IR у данных больных обратно коррелировал с содержанием холестерина ЛПВП (r=-0,542; p=0,016) и прямо – с коэффициентом атерогенности (r=0,537; p=0,018). Таким образом, абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность у пациентов с подагрой оказывает влияние на развитие атерогенной дислипидемии.
Результаты исследования мочевой кислоты у пациентов с СД 2 типа, подагрой и сочетанием заболеваний представлены в таблице 4.
Уровень мочевой кислоты был достоверно повышен у обследованных пациентов всех трех групп только относительно значений контрольной группы младшего возраста (р0,05). Выраженных различий содержания мочевой кислоты между группами больных получено не было (p 0,05).
У пациентов с СД 2 типа нами были получены положительные корреляции мочевой кислоты с уровнями общего холестерина (r=0,613; p=0,007), холестерина ЛПНП (r=0,607; p=0,008) и коэффициентом атерогенности (r=0,473; p=0,047). Также в этой группе больных концентрация мочевой кислоты прямо коррелировала с уровнем ИРИ и индексом HOMA-IR (r=0,576; p=0,015 и r=0,533; p=0,027 соответственно), что указывает на связь нарушений пуринового обмена с резистентностью к инсулину. Полученные данные согласуются с результатами Елисеева М.С., Барсковой В.Г. (2010) и Li C., Hsieh M.C., Chang S.J. (2013), которые в своих работах также указывают на связь гиперурикемии с инсулинорезистентностью и СД 2 типа.
Результаты эхокардиографического исследования пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием и их взаимосвязь с гормонально-метаболическими параметрами
Эхокардиографическое исследование было проведено 44 пациентам. В таблице 7 представлены полученные морфометрические показатели левого желудочка у больных с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием. Было установлено, что толщина МЖПс у пациентов с подагрой и при сочетании СД 2 типа и подагры была значимо больше по сравнению с аналогичными показателями обеих контрольных групп (p 0,05). У мужчин с СД 2 типа увеличение этого параметра было статистически значимо только относительно младшей группы контроля. Толщина ЗСЛЖд и МЖПд у обследованных пациентов всех трех групп были достоверно выше только по сравнению с показателями младшей контрольной группы (p 0,05). Между группами различий выявлено не было (p 0,05). КСР имел тенденцию к увеличению относительно младшего контроля у всех больных. КДР во всех трех группах не отличался от контрольных величин (р0,05).
При проведении корреляционного анализа Спирмена у мужчин с СД 2 типа обнаружена отрицательная корреляция МЖПд с адипонектином (r=-0,745; p=0,013), а также ЗСЛЖд и ЗСЛЖс с уровнем глюкозы крови (r=-0,843; p=0,002 и r=-0,695; p=0,026 соответственно).
В группе пациентов с подагрой были выявлены положительные взаимосвязи между величиной КДР и антропометрическими данными: ИМТ (r=0,669; p=0,049), ОТ (r=0,854; p=0,003) и отношением ОТ/ОБ (r=0,742; p=0,022).
У пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагры выявлена отрицательная корреляция КСР и уровня мочевой кислоты (r=-0,717, p=0,030). Кроме того, величина КСР прямо коррелировала с ИМТ и отношением ОТ/ОБ как у мужчин с СД 2 типа (r=0,794; p=0,006 и r=0,783; p=0,007 соответственно), так и у пациентов с подагрой (r=0,641; p=0,063 и r=0,774; p=0,014 соответственно).
Анализ объемно-функциональных показателей ЛЖ (таблица 8) показал статистически значимое увеличение ММЛЖ у пациентов всех трех групп только по сравнению с младшей группой контроля. Достоверное повышение ИММЛЖ относительно младшей контрольной группы выявлено у больных с СД 2 типа и с сочетанной патологией. При этом у больных с сочетанием СД 2 типа и подагры ИММЛЖ был более 115 г/м2, что является одним из критериев гипертрофии миокарда ЛЖ.
КДО и КСО (таблица 8) у пациентов всех трех групп имели тенденцию к повышению. Отношение КДО/ММЛЖ было достоверно ниже, чем в младшей контрольной группе только в группе больных СД 2 типа и в группе больных подагрой, т.е. наблюдалось увеличение массы ЛЖ при сохранении объема полости. Это подтверждает наличие гипертрофии миокарда ЛЖ без признаков его дилатации у обследованных нами больных. В работах Онучина С.Г. и Поздняк А.О. (2011), Ковалевой О.Н. и соавт. (2013) авторы также указывают на развитие гипертрофии ЛЖ у пациентов с СД 2 типа. У мужчин с подагрой гипертрофия ЛЖ выявлена в исследовании Маркеловой Е.И. (2013).
Среди пациентов с СД 2 типа с одинаковой частотой обнаруживались нормальная геометрия и концентрическая гипертрофия ЛЖ (35,7%), у 1 пациента была эксцентрическая гипертрофия ЛЖ и у 1 – концентрическое ремоделирование (таблица 9). У 46,66% больных с подагрой была обнаружена нормальная геометрия ЛЖ, у 20% - концентрическое ремоделирование, у 20% -эксцентрическая гипертрофия ЛЖ и у 13,33% - концентрическая гипертрофия ЛЖ. У пациентов с сочетанием заболеваний в 46,66% случаев выявлялась эксцентрическая ГЛЖ, у 20% - концентрическая ГЛЖ, у 13,33% -концентрическое ремоделирование и 20% больных имели нормальную геометрию ЛЖ.
При проведении корреляционного анализа Спирмена у пациентов с СД 2 типа выявлена положительная взаимосвязь ММЛЖ с содержанием лептина (r=0,685; p=0,029) и отрицательная – с адипонектином (r=-0,665; p=0,036). При сочетании СД 2 типа и подагры содержание лептина прямо коррелировало с КДО (r=0,786; p=0,036) и с КДО/ММЛЖ (r=0,811; p=0,027).
Также обнаружено, что у мужчин с СД 2 типа ИММЛЖ отрицательно коррелировал с уровнем глюкозы (r=-0,758; p=0,011). У пациентов с подагрой была выявлена положительная корреляция ММЛЖ с ИМТ (r=0,733; p=0,025) и прямые корреляции КДО и КСО с отношением ОТ/ОБ (r=0,727; p=0,041и r=0,799; p=0,017 соответственно). Аналогичные результаты приводятся в исследованиях Е.И. Маркеловой и соавт. (2012, 2013). Авторы считают, что ожирение играет определенную роль в развитии гипертрофии ЛЖ у больных подагрой.
Также в группе мужчин с подагрой КДО прямо коррелировал с уровнями глюкозы (r=0,786; p=0,036) и мочевой кислоты (r=0,905; p=0,002).
Изменение объемно-функциональных показателей левого желудочка способствуют увеличению левого предсердия (ЛП). У пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием выявлено увеличение размеров ЛП и повышение отношения ЛП/КДР относительно младшей контрольной группы (таблица 10). По данным литературы, отношение ЛП/КДР более 0,75 верифицирует наличие гипертрофии ЛЖ, косвенно отражая степень перегрузки ЛП, что свидетельствует о ремоделировании сердца [Портнова Е.В., 2013].
Увеличение размеров ЛП приводит к повышению давления в легочной артерии, что в свою очередь способствует увеличению нагрузки на правые отделы сердца и развитию гипертрофии правого желудочка (ПЖ). У обследованных пациентов всех трех групп размеры ПЖ были достоверно увеличены относительно младшей контрольной группы (p 0,05).
В группе пациентов с СД 2 типа размеры ЛП и отношение ЛП/КДР положительно коррелировали с уровнем лептина (r=0,754; p=0,012 и r=0,661; p=0,038 соответственно). В этой же группе обнаружена отрицательная корреляция размера ЛП с содержанием адипонектина (r=-0,665; p=0,036) и с концентрацией мочевой кислоты (r=-0,681; p=0,030). Размер ПЖ у данных больных прямо коррелировал с ИМТ (r=0,798; p=0,006) и обратно коррелировал с концентрацией мочевой кислоты (r=-0,727; p=0,017).
У мужчин с подагрой нами была установлена прямая корреляция размера ЛП с ИМТ (r=0,937; p=0,000) и ОТ (r=0,941; p=0,000). Видимо, ожирение у данных больных способствует увеличению размеров ЛП. Также у больных подагрой выявлена отрицательная взаимосвязь концентрации адипонектина с размером ПЖ (r=-0,756; p=0,018).
Таким образом, у пациентов как с СД 2 типа, так и с подагрой определенную роль в ремоделировании миокарда ЛЖ играют гипоадипонектинемия и гиперлептинемия. У больных подагрой на процесс ремоделирования миокарда ЛЖ также оказывает влияние ожирение.
Показатели систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ представлены в таблице 11. Из таблицы видно, что ФВ у пациентов всех трех групп значимо не отличалась от контрольных значений и составляла более 55%, что свидетельствует о нормальной сократительной функции миокарда у всех обследованных больных. Отмечено, что у пациентов с СД 2 типа ФВ отрицательно коррелировала с ОТ (r=-0,644; p=0,045), а также с индексом HOMA-IR (r=-0,709; p=0,032).
При оценке диастолической функции миокарда ЛЖ у пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием было выявлено, что максимальная скорость трансмитрального потока в период раннего наполнения левого желудочка (Е, м/с) во всех трех группах достоверно не отличалась от контрольных значений. Однако максимальная скорость трансмитрального потока во время систолы предсердий (А, м/с) у больных подагрой была значимо выше по сравнению с контролем младшего и старшего возраста, а также по сравнению с группой мужчин с СД 2 типа (р 0,05), а при сочетании СД 2 типа и подагры этот показатель достоверно превышал значения младшей контрольной группы (р 0,05).
Нами было обнаружено у мужчин с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием статистически значимое снижение соотношения величин максимальных скоростей раннего и позднего наполнения Е/А относительно группы контроля младшего возраста (р 0,05). При этом у пациентов всех трех групп данный показатель был менее 1,0, что свидетельствует о замедлении релаксации ЛЖ и нарушении диастолической функции миокарда [Пристром М.С., 2008].
При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь показателей диастолической функции миокарда ЛЖ с антропометрическими параметрами. Так, у пациентов с СД 2 типа скорость Е, скорость А и соотношение скоростей Е/А отрицательно коррелировали с ИМТ (r=-0,770, p=0,009; r=-0,733; p=0,016 и r=-0,806; p=0,005 соответственно). Также были выявлены обратные взаимосвязи скорости Е с ОТ (r=-0,632; p=0,050) и отношением ОТ/ОБ (r=-0,683; p=0,030). Показатель Е/А также обратно коррелировал с ОТ/ОБ (r=-0,640; p=0,046). У пациентов с подагрой обнаружена обратная взаимосвязь скорости А с отношением ОТ/ОБ (r=-0,856; p=0,003). Полученные результаты могут свидетельствовать о влиянии ожирения на развитие диастолической дисфункции миокарда.
Таким образом, на формирование диастолической дисфункции миокарда ЛЖ определенное влияние оказывает висцеральное ожирение как у больных СД 2 типа, так и у больных подагрой.
Обсуждение результатов
Заболеваемость сахарным диабетом неуклонно увеличивается во всем мире. По данным Международной Диабетической Федерации количество людей с СД в мире среди лиц 20–79 лет составляет 422 млн, а к 2040 году число заболевших будет достигать 642 млн. При этом Россия занимает 5-е место по количеству взрослого населения с сахарным диабетом [International Diabetes Federation, 2015]. Причем основная часть заболевших лиц представлена пациентами с СД 2 типа [Майоров А.Ю., Урбанова К.А., Галстян Г.Р., 2009]. В промышленно развитых странах мира распространенность этой патологии достигает 5-7% [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2013]. Сахарный диабет приводит к ранней инвалидизации больных, ухудшению их качества жизни и увеличению смертности, в том числе и от сердечно-сосудистых осложнений [Башнина Е.Б., Ворохобина Н.В., 2006; Аметов А.С., 2013; Мазуров В.И. и соавт., 2009]. В связи с этим СД 2 типа является важной проблемой современной медицины, что обуславливает пристальное внимание к данному заболеванию как отечественных, так и зарубежных исследователей.
Важным фактором риска развития СД 2 типа является ожирение, которое присутствует у большинства пациентов с нарушениями углеводного обмена [Абдулкадирова Ф.Р., Аметов А.С., Доскина Е.В., Покровская Р.А., 2014; Ali A.T., Ferris W.F., Naran N.H. et al., 2011]. При этом особое значение имеет тип распределения жировой ткани. Известно, что висцеральное ожирение является предрасполагающим фактором для развития СД 2 типа. Именно при данном варианте ожирения наблюдается резистентность к инсулину, которая лежит в основе патогенеза СД 2 типа [И.Ю. Демидова, И.В. Глинкина, А.Н. Перфилова, 2000; А.Ю. Майоров, 2011].
На развитие инсулинорезистентности оказывают влияние адипокины – гормоны, которые вырабатываются в жировой ткани. Среди них наибольшее значение имеют лептин, резистин и адипонектин. Отмечено, что уровень лептина резко повышен при СД 2 типа и ожирении [Древаль А.В., Триголосова И.В., Мисникова И.В., 2013; Yadav A., Kataria М.А., Saini V. et al, 2013], в то время как концентрация адипонектина, напротив, снижается при избыточном количестве жировой ткани и нарушении углеводного обмена [Hotta К., Funahashi Т., Arita Y. et al, 2000; Matsuzawa Y., Funahashi Т., Kihara S. et al., 2004; Wolfson N., Gavish D., Matas Z. et al, 2012]. Значение резистина в формировании инсулинорезистентности при ожирении и СД 2 типа в настоящее время уточняется.
Ожирение и СД 2 типа сочетаются и с другими гормонально-метаболическими нарушениями. В частности - с гиперурикемией, которая приводит к развитию подагры. Так, в 2000 г. ВОЗ подагра была причислена к заболеваниям, тесно связанным с ожирением. Отечественные исследования показали, что СД 2 типа наблюдается у 34,4% пациентов с подагрой, а нарушение углеводного обмена - у 57,4% [Елисеев М.С., Барскова В.Г., 2010]. Данная проблема является актуальной, так как сочетание подагры с ожирением и СД 2 типа является прогностически неблагоприятным и приводит к ухудшению состояния пациентов [Абдулоев Х.Дж., 2014; Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонов Е.Д., 2005; Елисеев М.С., Мукагова М.В., Глухова СИ., 2015]. Однако вопрос о механизмах взаимосвязи СД 2 типа и гиперурикемии сложен и до конца не изучен. Важное значение имеет определение роли гормонов жировой ткани в развитии подагры и СД 2 типа.
Целью нашей работы явилась оценка взаимосвязи адипокинов, гормонально-метаболических и эхокардиографических показателей у мужчин с СД 2 типа и подагрой для определения особенностей течения сочетания этих заболеваний.
Для достижения поставленной цели мы обследовали 104 мужчины. Из них 18 человек с СД 2 типа (средний возраст 57,83±1,67 лет), 25 больных с подагрой (средний возраст 59,52±1,27 лет) и 21 человек с сочетанием СД 2 типа и подагры (средний возраст 57,57±1,44 лет). В качестве контроля было обследовано две группы лиц: младшая контрольная группа, состоящая из 20 практически здоровых человек (средний возраст 21,03±0,15 год), и старшая - 20 практически здоровых человек (средний возраст 51,31 ±1,34 год). Младшая контрольная группа позволила исключить атеросклероз.
Анализ антропометрических параметров показал, что у обследованных пациентов всех трех групп ИМТ соответствовал ожирению I степени и был достоверно выше, чем в контрольных группах старшего и младшего возраста. У мужчин с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием показатель отношения ОТ/ОБ составлял более 0,95, что соответствует абдоминальному типу распределения жировой клетчатки. Полученные данные согласуются с результатами работ других авторов. Так, в ряде исследований показано, что у подавляющего большинства пациентов с СД 2 типа имеется ожирение преимущественно по андроидному типу [Корпачев В. В., Прибила О. В., Корпачева-Зиныч О. В. и соавт. 2016; Пашенцева А.В., 2012]. Связь ожирения и нарушений пуринового обмена также продемонстрирована в работах отечественных авторов: распространенность ожирения среди пациентов с подагрой составила от 56% до 58,4% [Елисеев М.С., Мукагова М.В., Глухова СИ., 2015; Сидорова А.С., Меньшикова Л.В., 2007], при этом абдоминальный тип распределения жировой ткани был выявлен у 82,3% больных подагрой [Сидорова А.С, Меньшикова Л.В., 2007].
Нa фoнe висцерального ожирения у бoльных СД 2 типа, подагрой и их сочетанием наблюдалось достоверное повышение уровня инсулина и индекса инсулинорезистентности HOMA-IR по сравнению с контрольными группами старшего и младшего возраста (p 0,001). При этом в группе пациентов с сочетанной патологией данные показатели были значимо выше, чем у мужчин с СД 2 типа и у мужчин с подагрой (p 0,05).
Уровень гликемии у больных СД 2 типа и при сочетании СД 2 типа и подагры был достоверно выше в сравнении с обеими контрольными группами (p 0,001) и с группой пациентов с подагрой (p 0,05). У больных подагрой данный показатель также значимо превышал значение младшей группы контроля (p 0,001), хотя и находился в пределах нормального диапазона. Таким образом, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия были выявлены как при СД 2 типа, так и при подагре. При этом более выраженные изменения данных показателей наблюдались при сочетании СД 2 типа и подагры. Это свидетельствует о том, что сочетанная патология характеризуется более тяжелыми нарушениями углеводного обмена. Полученные нами результаты соответствуют данным литературы. Так, на ассоциацию инсулинорезистентности и подагры указывают В.Б. Закирова (2010), М.С. Елисеев (2006) и И.М. Марусенко, И.И. Польская, Т.И. Кулагина и соавт. (2016). Эта связь подтверждается и высокой частотой встречаемости резистентности к инсулину среди пациентов с подагрой – до 95% по данным российских авторов [Елисеев М.С., 2006]. Также Yoo T.W., Sung K.C., Shin H.S. et al. (2005) в своей работе показали, что среди больных с подагрой частота выявления инсулинорезистентности на 35% выше, чем у пациентов без нарушений пуринового обмена.
В группе больных СД 2 типа нами обнаружены положительные взаимосвязи между индексом инсулинорезистентности HOMA-IR и показателями ОТ и ОБ (r=0,623; p=0,008 и r=0,677; p=0,003 соответственно), а также между концентрацией инсулина и ОТ (r=0,513; p=0,035). Указанные корреляции свидетельствуют о роли висцерального ожирения в развитии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у больных с СД 2 типа. Это согласуется с результатами K. Indulekha et al. (2011), которые продемонстрировали связь висцерального ожирения и инсулинорезистентности.
Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность довольно часто ассоциируются с нарушениями липидного обмена. Так, по данным литературы дислипидемия при СД 2 типа встречается у 69% пациентов [Демидова Т.Ю., 2011]. При снижении чувствительности к инсулину в жировой ткани происходит липолиз в висцеральных адипоцитах, что приводит к избыточному попаданию свободных жирных кислот (СЖК) в кровоток. В результате увеличивается продукция холестерина ЛПНП и триглицеридов, а концентрации ЛПВП снижается [Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г., 2001]. Аналогичные результаты мы обнаружили при анализе данных липидного обмена у обследованных нами мужчин с СД 2 типа. В этой группе больных уровень триглицеридов был достоверно выше, а уровень холестерина ЛПВП, напротив, достоверно ниже по сравнению с результатами контрольных групп как старшего, так и младшего возраста (р 0,05), увеличение содержания общего холестерина и коэффициента атерогенности было значимо лишь в сравнении с младшей контрольной группой (р 0,05).