Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к изучению симпатической иннервации сердца и миокардиальной перфузии при фибрилляции предсердий (обзор литературы)
1.1. Общие сведения об этиологии и патогенезе фибрилляции предсердий 14
1.2. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе фибрилляции предсердий 17
1.3. Методы оценки состояния вегетативной нервной системы 21
1.4. Возможности лучевой визуализации в исследовании симпатической иннервации сердца 24
1.5. Применение гамма-сцинтиграфии с I-метайодбензилгуанидином для выявления и оценки нарушений симпатической иннервации миокарда при различных сердечно-сосудистых заболеваниях 29
1.6. Радионуклидные методы диагностики гипоперфузии миокарда 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 42
2.2. Электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ 53
2.3. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография 54
2.4. Сцинтиграфия сердца с 1-метайодбензилгуанидином
2.5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с Тс-технетрилом 57
2.6. Методы статистической обработки результатов 58
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 60
3.1. Состояние симпатической иннервации и перфузии миокарда при фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью 60
3.2. Состояние симпатической иннервации и перфузии миокарда при фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью 66
3.3. Использование результатов сцинтиграфии миокарда с I метайодбензилгуанидином для прогнозирования возникновения рецидивов ФП после интервенционного лечения данной аритмии 73
Заключение 97
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список использованных источников
- Методы оценки состояния вегетативной нервной системы
- Применение гамма-сцинтиграфии с I-метайодбензилгуанидином для выявления и оценки нарушений симпатической иннервации миокарда при различных сердечно-сосудистых заболеваниях
- Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография
- Состояние симпатической иннервации и перфузии миокарда при фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью
Методы оценки состояния вегетативной нервной системы
Фибрилляция предсердий - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся быстрой, нерегулярной и хаотической предсердной активностью с последующим ухудшением механической функции предсердий [50]. Данная аритмия стоит в ряду наиболее распространенных форм нарушений ритма сердца, заболеваемость которой в общей популяции достигает 2% [179,187]. Кроме того, ФП является независимым предиктором увеличения риска сердечной смерти, развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и/или инсульта [100,60]. Фибрилляцией предсердий страдают более 6 млн человек в Европе, при этом в ближайшие 50 лет ожидается удвоение этого показателя [179,187,214]. Социально-экономическая значимость указанной аритмии обусловлена высокой смертностью, развитием различных сердечнососудистых осложнений и тромбоэмболических событий, увеличением частоты госпитализаций, инвалидизации, связанными с этим материальными затратами [214,70]. У больных с ФП отмечается существенное ухудшение качества жизни и снижение толерантности к физической нагрузке [153].
Фибрилляция предсердий является серьезным и нередко фатальным осложнением таких заболеваний сердца, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония либо их сочетание [73,216], которые создают своеобразный субстрат для развития (появления) и сохранения (поддержания) аритмии. Так, по данным различных исследователей, она сопровождает до 20-30% случаев ИБС и АГ [73,216]. Данная аритмия приводит к нарушению гемодинамики вследствие тахикардии и связанного с ней укорочения диастолы, отсутствия координированной систолы предсердий, нерегулярности возбуждения желудочков [41]. При стойкой ФП снижается контрактильная функция желудочков, особенно левого, что приводит к дисфункции сердца и развитию ХСН, которая остается одним из наиболее грозных осложнений заболеваний, протекающих с поражением миокарда [41].
Патологоанатомические исследования показали, что острый инфаркт миокарда является бесспорной причиной ФП [205,140]. Однако мнения в отношении роли хронической ИБС в патогенезе данной аритмии противоречивы [127]. В исследовании «The Coronary Artery Surgery Study» была показана лишь 0,6% распространенность устойчивой ФП среди более чем 18000 пациентов, прошедших коронарную ангиографию. При этом лица, страдающие ФП, были старше, имели митральную регургитацию или сердечную недостаточность [186]. В свою очередь, Фрамингемское исследование продемонстрировало, что именно эти факторы риска доминируют у пациентов с ИБС, страдающих данной аритмией [151].
Также по данным Фрамингемского исследования, только артериальная гипертония и сахарный диабет оказались значимыми независимыми предикторами, увеличивающими риск возникновения ФП в 1,5 раза [139], а из-за высокой распространенности в популяции гипертония ответственна за большее количество случаев развития ФП (14%), чем любой другой фактор риска [50].
До сих пор нет ответа на вопрос, вносит ли ФП дополнительный вклад в увеличение смертности независимо от влияния сердечно-сосудистой патологии, предрасполагающей к ее развитию. В ряде исследований говорится об увеличении смертности, если ФП сопровождает течение инфаркта миокарда, по отношению к случаям без таковой [124,125]. Подобные данные о больных с ФП, умерших от сердечной недостаточности или инсульта противоречивы [215,160]. Полученные результаты Фрамингемского исследования продемонстрировали, что данная аритмия независимо связана с 50% или 90% увеличением риска смерти, соответственно, у мужчин и у женщин, что сохранялось и после коррекции результатов с учетом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [133]. Распределение по причинам смерти у лиц с ФП было аналогичным таковому среди субъектов без признаков аритмии, однако для каждой из причин отмечался более высокий процент смертей в первый год после того, как ФП была диагностирована.
На сегодняшний день, несмотря на большие успехи в изучении механизмов формирования и поддержания ФП, единого понимания патогенеза этой аритмии не существует [69,176,99,119]. Кроме того, остается актуальным вопрос оценки эффективности проводимого лечения данного нарушения ритма сердца. Традиционным подходом к лечению пациентов с ФП, рефрактерной к антиаритмической терапии, до настоящего времени остаётся катетерная аблация [110,95,174,40]. Однако эффективность такого лечения не является абсолютной [115,209], что может быть связано с развитием и усугублением структурных, функциональных и электрофизиологических изменений в сердечной мышце.
Существуют данные о важной роли нарушений симпатической иннервации [81,198,98] и коронарной микроциркуляции у больных с ФП [188,165,137,192]. Тем не менее, значение указанных нарушений в генезе ФП и их влияние на функциональное состояние миокарда практически не изучено [64,68].
Следует признать, что фибрилляция предсердий до сих пор остается серьёзной и нерешённой проблемой для практических врачей и исследователей. Несмотря на бурное прогрессирование фундаментальных исследований, проблема патогенеза данной аритмии далека от окончательного разрешения. Ссылаясь на слова D. Zipes [228] - одного из ведущих специалистов в области патофизиологии аритмий, поиски основного (ведущего, магистрального) механизма развития ФП безусловно обречены на неудачу в связи с высокой гетерогенностью ее патогенеза и могут быть уподоблены безуспешным "поискам золотого руна".
Таким образом, эти эпидемиологические данные подчеркивают важность адекватного подхода к диагностике и лечению пациента с ФП в клинической практике. 1.2. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе фибрилляции предсердий
В качестве патогенетических механизмов развития ФП рассматриваются острые или хронические гемодинамические, метаболические и воспалительные изменения в миокарде [1]. Все они способны привести к структурному ремоделированию предсердий, посредством которого развивается и прогрессирует данная аритмия. Однако сегодня взгляд большинства исследователей сосредоточен на проблеме симпато-вагусного дисбаланса, который может являться прогностически неблагоприятным фактором в развитии и течении многих сердечно-сосудистых заболеваний [27,4,130,142,201,21,28,118].
Как известно, вегетативная нервная система оказывает основное влияние на сердечную деятельность. При этом действие на сердце симпатических и парасимпатических нервов разнонаправлено: блуждающий нерв замедляет и ослабляет сердечные сокращения, а симпатический - усиливает и учащает [10,35].
Симпатическая нервная система (СНС) играет важнейшую роль в регуляции функции кардиомиоцитов, проводящей системы сердца, коронарных сосудов, сократительной функции миокарда, оказывает влияние на его электрофизиологические свойства [27,4,152,138,196]. Определенную роль в ремоделировании миокарда предсердий при их фибрилляции играют изменения парасимпатической и симпатической нервных систем. Гетерогенный характер вегетативной иннервации занимает важное место в развитии неоднородности эффективного рефрактерного периода кардиомиоцитов, что, в свою очередь, способствует персистенции фибрилляции предсердий или её рецидивам [172].
Еще в 50-х годах прошлого века была описана связь между возникновением ФП и тонусом ВНС [81]. В последующих исследованиях [29] было эмпирически доказано нарушение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов под влиянием ВНС. По данной теме уже были выполнены как экспериментальные, так и клинические исследования, но все же многое остается неизученным и неясным [77,61].
Применение гамма-сцинтиграфии с I-метайодбензилгуанидином для выявления и оценки нарушений симпатической иннервации миокарда при различных сердечно-сосудистых заболеваниях
Современные инструментальные методы неинвазивной визуализации сердца - однофотонная и позитронная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - нашли широкое клиническое применение в диагностике и определении тактики ведения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [5,44].
Вышеперечисленные методы основаны на различных принципах получения изображений. Так, ОФЭКТ и ПЭТ являются методами выбора в оценке структурно-функциональных и перфузионных изменений миокарда, а методики МСКТ и МРТ в большей степени отражают структурно-анатомические изменения [5,44].
Многочисленными отечественными и зарубежными работами на протяжении последних десятилетий показана ведущая роль ОФЭКТ и ПЭТ в оценке перфузии миокарда при диагностике различных заболеваний сердечно-сосудистой системы [199,88,167,58].
Следует акцентировать особое внимание на том, что изначально в радионуклидной диагностике термин perfusio (лат. омывание, прохождение через ткань) подразумевал состояние именно клеточного прохождения [34], отсюда и появилось название метода - «перфузионная сцинтиграфия». В том случае, если «перфузией» называют кровоток, дошедший до уровня резистивных сосудов, то он должен называться «коронарным кровотоком» (он может визуализироваться с помощью МСКТ). Микроциркуляция на уровне эндотелия капилляров - это уже «артериальный кровоток» и его оценка будет учитывать вазоспастический механизм ИБС. Кровоток, прошедший через эндотелий и поступивший в межклеточное пространство и соединительную ткань, - миокардиальная (тканевая) перфузия», которая учитывает нарушение функции эндотелия и гипертрофию миокарда. А термин «перфузии», характеризующий собственно обменные процессы и кинетику продуктов метаболизма между капилляром и кардиомиоцитом, определяется как «клеточная перфузия». КТ и МРТ оперируют понятиями «тканевой перфузии», а ПЭТ и ОФЭКТ оценивают состояние «клеточной перфузии». Клеточная перфузия является наиболее важной с точки зрения клинических задач, поскольку свидетельствует о состоянии жизнеспособности миокарда и на основании этих данных возможно обоснование применения инвазивных методов и определения дальнейшей тактики лечения. Данные же о тканевой перфузии, получаемые при рентгеноанатомических методах исследования, свидетельствуют только о структурных и фиброзных изменениях миокарда и на данном этапе не могут оценивать жизнеспособность миокарда [45]. Радиофармацевтическими препаратами, используемые при выполнении ПЭТ, являются естественные метаболиты или их аналоги, а включение в их состав радионуклидов не меняет их биохимических свойств, что дает возможность корректно оценивать метаболические процессы в кардиомиоцитах.
Позитронная эмиссионная томография обладает целым рядом преимуществ перед перфузионной сцинтиграфией миокарда: позволяет количественно оценивать миокардиальный кровоток и коронарный резерв, обладает большей разрешающей способностью и оказывает меньшую лучевую нагрузку на пациента. Недаром ПЭТ сердца можно считать «золотым стандартом» в неинвазивной оценке перфузии и метаболизма сердечной мышцы [89,6]. В работах Di Carli M.F. и соавт. показана высокая чувствительность (91%) и специфичность (89%) данного метода в выявлении стенозов [113].
К сожалению, исключительно высокие диагностические возможности ПЭТ, не могут минимизировать те определенные ограничения, которые стоят на пути широкого использования данного метода в отечественной клинической практике. Поэтому наибольшую популярность в оценке перфузии миокарда на сегодня завоевала однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда (СГМ) занимает приоритетную роль в оценке состояния коронарной микроциркуляции. Благодаря высокой информативности и неинвазивности данного метода количество таких процедур в Европе удваивается каждые пять лет [24]. Оптимальными радиофармпрепаратами, дающими уникальную возможность количественной и качественной оценки перфузии миокарда, считаются два изотопа таллия - таллий-201 (201Т1) и таллий-199 (199Т1) и комплексы 99тТс - 99тТс-метокси-изобутил-изонитрил (99тТс-МИБИ) и 99тТс-тетрофосмин [37,24]. Изотопы таллия перераспределяются в миокарде, за счет относительно быстрого вымыванием радиоактивного индикатора из интактных кардиомиоцитов и задержкой выведения радио фармпрепарата из ишемизированной зоны [37,24]. Благодаря этому феномену, с помощью однократной инъекции 201Т1 или 199Т1 на пике нагрузке с регистрацией ранних и отсроченных сцинтиграмм можно выделить либо преходящие, либо стабильные дефекты перфузии. Рядом исследователей [148,149] было показано, что нагрузочная сцинтиграфия с изотопами таллия обладает более высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (95%), чем обычная ВЭМ (80% и 85%, соответственно). Тем не менее, на пути широкого использования данного метода в клинической практике стоит ряд серьезных препятствий: недостаточно оптимальные характеристики спектра излучения изотопов таллия, высокая стоимость их циклотронного производства и значительная лучевая нагрузка на пациента при использовании ТІ [24].
Комплексы технеция: 99тТс-МИБИ и 99тТс-тетрофосмин [37,24] накапливаются в кардиомиоцитах путем пассивной диффузии и не перераспределяются в миокарде вследствие чего для дифференциальной диагностики ишемии и постинфарктного кардиосклероза при проведении исследования пациентам выполняют две инъекции: на пике нагрузочной пробы и в покое [37,24]. Благодаря короткому периоду полураспада 99тТс (Ті/2=6 ч), идеальному спектру излучения и невысокой цене эти РФП завоевывают все большую популярность в мировой практике. Еще в 90-х годах прошлого века M.G. Sciamarella и соавт. было показано соответствие данных сцинтиграфии с 99тТс-МИБИ с результатами традиционных методов диагностики ИБС -коронаровентрикулографии (КВГ) и нагрузочных ЭКГ-тестов [57]. Чувствительность данного метода в выявлении ИБС достигает 94%.В исследовании, проводимом G. Solot и соавт. [104], было показано, что сцинтиграфия с 99тТс-МИБИ обладает большей чувствительностью, чем коронарография, для выявления умеренной ишемии, которая может быть обусловлена снижением коронарного кровотока или миокардиального резерва на фоне отсутствия стенозов коронарных артерий.
Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография
Как известно, в настоящее время радиочастотная катетерная аблация стала широко распространенным методом для лечения резистентной к антиаритмической терапии фибрилляции предсердий [40,7]. Непосредственной целью интервенционного лечения ФП является устранение триггерного (инициирующего) фактора, либо воздействие непосредственно на аритмогенный субстрат [40]. Однако эффективность данного лечения не является абсолютной [115,209,220]. Причинами рецидивов ФП после РЧА могут быть: восстановление проведения в легочных венах (ЛВ); появление «нового» триггера; инцизионные тахикардии. В связи с этим, поиск дополнительных, в том числе и сцинтиграфических [129,54,184] критериев, позволяющих судить о прогнозе интервенционного лечения ФП, представляет собой актуальную задачу современной кардиологии и лучевой диагностики.
В ряде работ [54,184,75,185,38,18,135,155,154] к предикторам эффективности РЧА были отнесены такие параметры как возраст, тип ФП, наличие артериальной гипертонии и диаметр левого предсердия. Кроме того, проведено много исследований, оценивавших взаимосвязь размеров ЛП и эффективности РЧА [40,75,185,135,155]. В большинстве этих исследований была показана сильная корреляционная связь между увеличенным объемом ЛП и частотой успеха интервенционной процедуры. Так, в исследовании S.S. Parikh и соавт. [184] статистически значимыми предикторами рецидива ФП после интервенционного вмешательства были такие факторы как персистирующая форма аритмии (коэффициент вероятности (KB) 6,4, Р 0,001), объем ЛП по данным компьютерной томографии (KB 4,8, Р=0,01) и диаметр ЛП, представленный в виде среднего арифметического значения, вычисленного из трех позиций во время чреспищеводного ЭхоКГ-исследования (KB 3,5, Р=0,03). Кроме того, в целом ряде исследований к предикторам развития рецидивов ФП после катетерной аблации были отнесены дисфункция левого желудочка (ЛЖ), АГ, ожирение и наличие обструктивного ночного апноэ [32,185,76,159,177]. В исследовании А.Ш. Ревишвили и соавт. [54] на основании мультивариантного анализа было показано, что предикторами рецидива ФП или «атипичного» ТП после РЧА являлись: анамнез аритмии более 6 лет (отношение шансов (ОШ)=1,3; доверительный интервал (ДИ)=0,93-1,7); снижение сократительной функции левого желудочка (ОШ = 1,2; ДИ = 0,93-1,5); недостаточность митрального клапана II ст. и более (ОШ =1,3; ДИ = 0,97-1,7); артериальная гипертензия (ОШ = 1,7; ДИ = 1,2-2,4); мужской пол (ОШ = 1,2; ДИ = 0,5-2); объем ЛП менее 100 мл (ОШ = 1,6; ДИ = 1,1-1,8) и индекс объема левого предсердия не более 50±10,7 мл/м2 (ОШ = 1,7; ДИ = 0,97-2,5). В другом исследовании [39] предикторами большей эффективности радиочастотной абляции ФП являлись: мужской пол, пароксизмальная форма аритмии и нормальная глобальная сократительная функция левого желудочка.
Вместе с тем, на сегодняшний день существуют лишь единичные работы [129,191], направленные на поиск радионуклидных критериев, позволяющих прогнозировать положительный результат РЧА. Так, Т. Arimoto и соавт. [129] было показано, что гиперсимпатикотония напрямую связана с развитием послеоперационных рецидивов ФП. На основании однофакторного анализа (univariate Сох analysis) было выявлено, что предикторами эффективности РЧА являются: стаж данной аритмии (Р = 0.02), размеры ЛП (Р = 0.008) и скорость вымывания 1231-МИБГ (Р = 0.002). Более того, на основании ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic) авторами установлено, что пороговое значение скорости вымывания радиактивного индикатора = 25,1% позволяет говорить об эффективности РЧА с чувствительность и специфичностью 64% и 80%, соответственно (площадь под ROC-кривой - Area Under Curve (AUC) =0,716).
В другом исследовании [191] было показано, что наличие регионального дефекта накопления І-МИБГ после РЧА у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий может являться предиктором возникновения рецидивов аритмии через 6 месяцев после интервенционного лечения.
В нашем исследовании пациенты обеих групп, с учетом конкретной формы ФП (персистирующая либо длительно персистирующая), были разделены на подгруппы, в зависимости от наличия рецидивов аритмии через год после проведенного интервенционного лечения.
В первой группе среди пациентов с персистирующей ФП (подгруппа А) численность лиц без рецидивов аритмии по данным Холтеровского мониторирования (эффективная РЧА) составила 10 человек (подгруппа А1) из 17 (7 пациентов с рецидивами ФП составили подгруппу А2 - неэффективная РЧА, соответственно). А у пациентов с длительно персистирующей ФП (подгруппа В) синусовый ритм был зарегистрирован у 10 пациентов (подгруппа В1) из 18 (8 пациентов с рецидивами ФП были включены в подгруппу В2, соответсвенно).
Результаты сравнения дооперационных сцинтиграфических показателей, характеризующих симпатическую иннервацию и перфузию миокарда ЛЖ у пациентов первой группы с персистирующей ФП (подгруппа А), представлены в таблице 8. Таблица 8
Параметры сцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ и 99тТс-технетрилом у пациентов первой группы с персистирующей ФП, разделенных на подгруппы с эффективной и неэффективной радиочастотной аблацией (Me(Ql-Q3)).
Примечание: р - уровень статистической значимости; ФП -фибрилляция предсердий; І-МИБГ - 1-метайодбензилгуанидин; индекс «С/Ср» - индекс «Сердце/Средостение». Как следует из данной таблицы, у отсроченных сцинтиграммах было достоверно ниже, чем аналогичный показатель у больных с синусовым ритмом. Статистически значимые различия между исследуемыми подгруппами были выявлены также по скорости пациентов с неэффективной РЧА значение индекса «С/Ср» на вымывания І-МИБГ. Так, у пациентов с рецидивами ФП скорость вымывания индикатора была достоверно более высокой. При оценке региональной симпатической активности и миокардиальной перфузии достоверных различий между пациентами с эффективной и неэффективной РЧА не наблюдалось.
При анализе зависимости между наличием рецидивов аритмии через год после РЧА и показателями радионуклидных исследований была выявлена достоверная корреляция индекса «С/Ср» (г=-0,5; р=0,001) и дефекта накопления 1231-МИБГ (г=0,44; р=0,003) на отсроченных сцинтиграммах.
Состояние симпатической иннервации и перфузии миокарда при фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью
Кроме того, нами были получены данные, свидетельствующие о том, что ФП у обследованных пациентов не оказывает влияния на миокардиальную перфузию. Анализируя результаты обследования группы больных ИБС в сочетании с ГБ, мы обнаружили нарушение общей симпатической активности миокарда у тех пациентов, которые страдали ФП. Это сцинтиграфически проявлялось достоверно более низкими индексами «Сердце/Средостение» и повышенной скоростью вымывания І-МИБГ по отношению к группе пациентов с синусовым ритмом.
На сегодняшний день, на основании результатов многоцентрового исследования ADMIRE-HF, является доказанным факт важного прогностического значения индекса «С/Ср» у пациентов с ХСН [65]. Вместе с тем, подобных масштабных работ, направленных на изучение прогностической значимости сцинтиграфии с І-МИБГ у пациентов с фибрилляцией предсердий, до сих пор не проводилось.
Полученные нами сцинтиграфические находки являются проявлением нарушения общей симпатической активности миокарда у пациентов с ФП. Скорее всего, это обусловлено тем, что конкуренция за общий переносчик на фоне избыточного количества норадреналина в синаптической щели способствует ускоренному клиренсу І-МИБГ и нарушает процесс интравезикулярного накопления этого индикатора [48,12]. Данный факт связан с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (повышение высвобождения НА и снижение его обратного захвата [48,12], а также интернализации адренорецепторов на фоне избыточного воздействия нейромедиатора) и гибели нервных терминалей на фоне ФП [12]. Минимальные же изменения симпатической иннервации миокарда у группы пациентов без ФП исключают роль ИБС и ГБ в механизме снижения количества симпатических нервных окончаний. Кроме того, было показано, что длительно персистирующая форма ФП у пациентов данной группы оказывает наиболее выраженное влияние на сердечную мышцу левого желудочка, что проявляется более глубокими дефектами накопления І-МИБГ по данным томосцинтиграфического исследования. С нашей точки зрения, достоверные различия в размерах дефекта накопления І-МИБГ у пациентов с разными формами ФП при сопоставимом общем симпатическом тонусе могут быть связаны с характером нарушения региональной симпатической активности. У больных с персистирующей ФП данные нарушения носят диффузный характер, а у больных с длительно персистирующей ФП преобладают локальные, более глубокие дефекты.
Кроме того, более выраженное повышение симпатического тонуса у пациентов с длительно персистирующей формой ФП можно характеризовать как ответную реакцию на снижение систолической функции сердца в условиях отсутствия полноценной систолы предсердий [12].
Небезызвестным является факт, что симпатические нервные окончания гораздо чувствительнее к ишемии, чем кардиомиоциты [43]. Исходя из этого, мы должны были бы наблюдать одинаковые дефекты накопления І-МИБГ у обследуемых пациентов, принимая во внимание практически абсолютную клиническую сопоставимость выборки. Тем не менее, мы наблюдали другую картину: достоверное увеличение дефекта накопления РФП по мере прогрессирования аритмии. Это позволяет предположить наличие взаимосвязи между тяжестью ФП и степенью нарушений региональной симпатической активности миокарда ЛЖ. При этом у всех пациентов область нарушенной симпатической активности превышала по размеру область гипоперфузии.
Вполне сопоставимый размер дефектов перфузии в группах пациентов с наджелудочковой аритмией или синусовым ритмом, наводит на мысль о том, что ФП не оказывает выраженного влияния на коронарную микроциркуляцию. С другой стороны, известно, что активация симпатического звена вегетативной нервной системы приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде и повышению миокардиального кровотока [195,103]. Возможно именно поэтому между исследуемыми подгруппами не наблюдалось значимых различий по дефекту перфузии.
В исследуемых нами выборках пациентов с ФП, корреляционной зависимости между сцинтиграфическими параметрами, характеризующими симпатическую иннервацию сердца, и клиническим течением ФП (стаж аритмии, частота пароксизмов ФП) выявлено не было. Кроме того, у пациентов обеих групп нами были выявлены корреляционные связи между диаметром ЛП (по данным ЭхоКГ) и дефектом накопления I-МИБГ на отсроченных томосцинтиграммах (г=0.55; р=0.001 - для пациентов первой группы; г=0.7, р=0.0001 - для пациентов второй группы). Принято полагать, что одним из факторов риска возникновения и прогрессирования ФП являются увеличение размеров левого предсердия [19,13]. Таким образом, обнаруженные нами корреляционные зависимости между диаметром ЛП и дефектом накопления І-МИБГ на отсроченных томосцинтиграммах указывают на то, что данный сцинтиграфический параметр, с большой долей вероятности, также может являться одним из прогностических параметров прогрессирования аритмии, либо возникновения рецидивов ФП.
Вторая часть нашей работы была направлена на поиск сцинтиграфических [129] критериев, позволяющих судить о прогнозе интервенционного лечения ФП, что представляет собой актуальную задачу современной лучевой диагностики и кардиологии. На сегодняшний день существуют лишь единичные работы, направленные на поиск радионуклидных критериев, позволяющих прогнозировать положительный результат РЧА [129,146].
Для решения поставленной задачи пациенты обеих групп, с учетом конкретной формы ФП (персистирующая либо длительно персистирующая), были разделены на подгруппы в зависимости от наличия рецидивов аритмии в течение 1 года после проведенного интервенционного лечения.
Анализируя полученные данные, мы выявили, что пациенты с неэффективной РЧА ФП до операции имели более выраженные изменения общей и региональной симпатической активности. С помощью корреляционного анализа 102 нам удалось подтвердить зависимость между выраженностью предсуществующей вегетативной дисфункцией сердца и развитием рецидивов ФП после интервенционного лечения. В дальнейшем, учитывая полученные результаты сравнения подгрупп с наличием рецидивов аритмии или без них, мы предприняли попытку определить наиболее эффективную дифференциальную границу исходных сцинтиграфических показателей для прогнозирования высокого риска развития рецидивов ФП после радиочастотной аблации, используя ROC-анализ. Были исследованы те дооперационные сцинтиграфические показатели, по которым подгруппы с рецидивами аритмии и без них имели достоверные различия. На основании результатов ROC-анализа нами была показана прогностическая значимость сцинтиграфических параметров, характеризующих как общую, так и региональную симпатическую активность, в стратификации риска развития рецидивов ФП в течение первого года после процедуры РЧА.
Так, у пациентов первой группы с персистирующей ФП наилучшее пороговое значение (cut off value) отсроченного индекса «С/Ср» = 1,7 позволяет говорить об эффективности РЧА с чувствительностью и специфичностью 100% и 71%, соответственно. При этом AUC (площадь под ROC-кривой - Area Under Curve (AUC)) составила 0,991, что статистически достоверно превышает Агеа=0,5, р=0,0001.