Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология заболеваний, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей 11
1.2. Современные методы диагностики заболеваний, сопровождающихся обструкцией ЖВП 1.2.1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование 13
1.2.2. Роль биохимических методов исследования 17
1.2.3. Роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии 18
1.2.4. Роль компьютерной томографии 21
1.2.5. Роль эндоскопического ультразвукового исследования 23
1.2.6. Роль магнитно-резонансной холангиографии 25
1.2.7. Использование диагностических алгоритмов в диагностике заболеваний, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей 32
1.3. Основные принципы лечения заболеваний, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Критерии включения в исследование и формирование выборки 40
2.2. Общая характеристика пациентов 41
2.3. Первичная диагностика пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей 2.3.1. Лабораторные методы исследования 46
2.3.2. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование 47
2.4. Стратификация пациентов на группы риска в зависимости от вероятности выявления холедохолитиаза 49
2.4.1. Диагностические и терапевтические подходы, основанные на стратификации пациентов на группы риска в соответствии с рекомендациями Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии 49
2.4.2. Диагностические и терапевтические подходы, основанные на стратификации пациентов на группы риска в соответствии с рекомендациями Ардасенова Т.Б и соавт 54
2.5. Второй этап диагностики пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей 57
2.5.1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХГ) 57
2.5.2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) 59
2.5.3. Статистический анализ 65
Глава 3. Результаты исследования 66
3.1. Определение сроков выполнения МРХГ и ЭРХПГ в клинической практике 66
3.2. Определение чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов УЗИ, ЭРХПГ, МРХГ и лабораторных методов исследования 74
3.3. Распределение пациентов на группы риска в зависимости от вероятности обнаружения холедохолитиаза, согласно рекомендациям Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии 78
3.4. Лечение пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей после установления этиологии заболевания 82
Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений 94
Список публикаций по теме диссертации 95
Список литературы 96
- Роль магнитно-резонансной холангиографии
- Диагностические и терапевтические подходы, основанные на стратификации пациентов на группы риска в соответствии с рекомендациями Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии
- Определение сроков выполнения МРХГ и ЭРХПГ в клинической практике
- Распределение пациентов на группы риска в зависимости от вероятности обнаружения холедохолитиаза, согласно рекомендациям Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Магнитно-резонансная холангиография (МРХГ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (Эндо-УЗИ), как наиболее информативные высокоточные методы установления диагноза, все чаще применяются в диагностике заболеваний, сопровождающихся клиникой обструкции желчевыводящих путей, таких как холедохолитиаз, злокачественные новообразования панкреато-билиарной системы, хронический панкреатит и других состояний. В ряде зарубежных (Costi R., Gnocchi A., Di Mario F. et al., 2014; Ward W.H., Fluke L.M., Hoagland B.D. et al., 2015) и отечественных (Зеленцов М.Е., Манакова Я.Л., Толстых Г.Н. и др., 2012; Корякина Т.В., 2012; Осипова Н.Ю., 2007) клиник МРХГ введена в алгоритм диагностики при синдроме механической желтухи в качестве второго метода исследования после ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ). При этом, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), ранее занимавшей место МРХГ, чаще отводится роль лечебной малоинвазивной процедуры, нежели диагностической (Costi R., Gnocchi A., Di Mario F. et al., 2014). Как диагностический метод, ЭРХПГ стала терять свои позиции ввиду инвазивности процедуры, которая обуславливает риск развития осложнений, в том числе и тяжелых. Несмотря на это, ЭРХПГ до сих пор является «золотым стандартом» диагностики пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей (Ward W.H., Fluke L.M., Hoagland B.D. et al., 2015).
С увеличением количества МР-томографов, повысилась доступность высокотехнологичных методик диагностики. Новые методики диагностики, в том числе МРХГ, могут быть включены в рутинную тактику обследования пациентов и повысить эффективность диагностического алгоритма, оптимизируя лечебный процесс в стационаре.
Отсутствие в Российской Федерации (РФ) единого стандартизированного подхода в лечебно-диагностическом ведении пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей приводит к нарушению последовательности применяемых диагностических методов. Это может явиться причиной поздней диагностики заболеваний панкреатодуоденальной зоны и удлинению сроков госпитализации пациентов, ведущих к повышению затрат на здравоохранение в РФ.
Степень разработанности темы исследования
Анализ литературных источников показал, что в РФ у пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей в острой фазе патологического процесса не установлены оптимальные сроки проведения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Отсутствие в РФ единого стандартизированного подхода лечебно-диагностического ведения пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей ведет к увеличению продолжительности их госпитализации.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и улучшение результатов лечения пациентов с обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей за счет выполнения магнитно-резонансной холангиографии в острый период.
Задачи исследования
-
Определить чувствительность, специфичность и прогностическую ценность МРХГ в сравнении с трансабдоминальным УЗИ при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей в острой стадии процесса.
-
Определить целесообразность выполнения повторных трансабдоминальных УЗИ перед проведением МРХГ у пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей.
-
Установить влияние сроков выполнения МРХГ на длительность госпитализации пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей.
-
Определить эффективность использования алгоритмов для выделения групп риска холедохолитиаза, основанных на клинико-лабораторных данных и данных первичного трансабдоминального УЗИ.
Научная новизна исследования
Получены результаты, показывающие наиболее высокую специфичность и чувствительность МРХГ среди неинвазивных методов диагностики в острый период.
Установлены оптимальные сроки выполнения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в диагностике пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей в острый период в условиях скоропомощного стационара.
Впервые доказано, что выполнение МРХГ на ранних этапах диагностики у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей ведет к сокращению сроков госпитализации.
Впервые в мире доказано, что повторное проведение УЗИ перед МРХГ и ЭРХПГ не добавляет существенной диагностической информации у пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей и ведет к отсрочке начала лечения.
Практическая значимость работы
На основе проведенной исследовательской работы установлено, что в отечественном здравоохранении, по сравнению с зарубежным опытом, у большинства пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей минимум в 2,5 раза затягиваются сроки проведения магнитно-резонансной холангиографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Одной из причин затягивания диагностического процесса может быть избыточное количество выполняемых визуализационных методов исследования до момента проведения магнитно-резонансной холангиографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, что ведет, в свою очередь, к увеличению длительности госпитализации пациентов. Определено, что повторное ультразвуковое исследование в большинстве случаев не дает существенной дополнительной информации. Сокращение количества визуализационных методов исследования перед проведением МРХГ или ЭРХПГ приводит к более ранней постановке диагноза, началу лечения и, как следствие, сокращению сроков госпитализации.
Вероятно, такая ситуация связана с отсутствием в Российской Федерации единого стандартизированного подхода ведения пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей. Нами показано, что использование алгоритмов диагностики холедохолитиаза, основанных на выделении факторов риска по данным лабораторных методов исследования и оценки результатов трансабдоминального УЗИ, может приводить к снижению инвазивных методов диагностики, однако точность таких алгоритмов ограничена.
Эти алгоритмы приняты и широко используются в зарубежной клинической практике, и ограниченно — в отечественной. Строгая последовательность выполняемых диагностических и лечебных процедур приводит к сокращению не только сроков госпитализации пациентов с обструкцией желчевыводящих путей, но и к уменьшению количества осложнений, ассоциированных с инвазивными методам диагностики заболеваний.
Методология и методы исследования
Представленная на защиту исследовательская работа выполнена с соблюдением этических норм и принципов доказательной медицины.
Методология данной диссертационной работы предусматривала разработку дизайна исследования, определение объема выборки для обеспечения ее репрезентативности, подбор математических и программных средств статистической обработки полученных данных. Для проведения исследовательской работы использованы современные диагностические и инструментальные методы обследования пациентов.
Положения, выносимые на защиту
-
МРХГ является наиболее диагностически значимым неинваизивным методом диагностики холедохолитиаза.
-
Выполнение МРХГ на ранних этапах диагностики у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей приводит к сокращению продолжительности госпитализации.
-
Увеличение количества абдоминальных УЗИ перед проведением МРХГ не несет дополнительной информации.
-
Использование алгоритмов диагностики холедохолитиаза, основанных на выделении факторов риска по данным лабораторных методов исследования и оценки результатов методов трансабдоминального УЗИ (алгоритм Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии или отечественный алгоритм Ардасенова Т.Б. и соавт.), ведет к снижению количества инвазивных методов диагностики, однако их точность в прогнозировании холедохолитиаза ограничена.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клинико-диагностическую работу Центра лучевой диагностики ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко». Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый московский государственный университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)), в работу отделения лучевой диагностики и томографии ГБУЗ «ГКБ им. СИ. Спасокукоцкого ДЗМ», в работу отделения лучевой диагностики и томографии ГБУЗ «ГКБ им. М.П. Кончаловского ДЗМ».
Апробация результатов
Основные результаты исследования были доложены на Юбилейной конференции ГКБ им. СИ. Спасокукоцкого (Москва, 2015), на Московском отделении Ассоциации эндоскопистов России «РЭНДО» (Москва, 2015), на XI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов
«Радиология - 2017» (Москва, 2017), на Пленуме Правления Российского общества хирургов, посвященном 85-летию Дагестанского государственного медицинского университета и 85-летию организации медицинской службы МВД по Республике Дагестан (Махачкала, 2017).
Апробация диссертации состоялась на заседании сотрудников кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и сотрудников кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова от 07 ноября 2017 года (протокол № 7).
Личный вклад автора
При выполнении диссертационной работы автор изучил мировой опыт диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей, разработал план исследования и собрал весь необходимый материал для его проведения, лично участвовал в обследовании пациентов, в том числе ЭРХПГ, и в коллегиальном решении вопросов о выборе диагностической тактики ведения пациентов. Самостоятельно систематизировал полученный материал и провел статистический анализ. Овладел всеми методами современной диагностики заболеваний желчевыводящих путей.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.13 «Лучевая диагностика, лучевая терапия», а также области исследования, в диссертационной работе научно обосновано использование МРХГ как наиболее информативного метода диагностики холедохолитиаза.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 5 публикациях, из них — в 4 статьях в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России, в том числе 1 статья опубликована в WOS.
Объем и структура диссертации
Роль магнитно-резонансной холангиографии
Альтернативой рентгеноконтрастным методам диагностики являются Эндо-УЗИ и МРТ, в частности, МРХГ [60, 127, 148]. С помощью МРТ можно получить срезы в любой проекции, что в значительной степени выделяет этот метод диагностики среди других, применяемых в современной абдоминальной хирургии [7, 173]. При исследовании печени магнитная томография с контрастным усилением дает возможность одновременно визуализировать не только все сегменты левой и правой долей с их основными сосудистыми структурами, но и желчные протоки, даже при отсутствии их дилатации [19].
Основным преимуществом МРТ при получении изображений является достижение высокой контрастности тканей благодаря низкому уровню шума при прохождении сигнала, возможности визуализации исследуемой области в любой заданной проекции, а также большому разнообразию компьютерного программного обеспечения для проведения дифференциальной диагностики [94]. Вне зависимости от выбранного режима исследования можно точно дифференцировать аорту, воротную, нижнюю полую и печеночные вены, внутри- и внепеченочные желчные протоки [64]. Важно отметить, что визуализация кровеносных сосудов и желчных протоков не требует использования контрастных средств [11, 64, 19].
Рубцовые стриктуры желчных путей часто сочетаются с перидуктальными воспалительными изменениями, и часто сопровождаются хроническим цефалическим панкреатитом и наличием «мягких» холеконкрементов. Эти обстоятельства определяют сложность дифференциальной диагностики холедохолитиаза с опухолями ВЖП и поджелудочной железы (ПЖ) [92]. С помощью МРТ можно делать выводы о физико-химических свойствах изучаемых тканей. Ткани организма различаются между собой по содержанию в них жидкости. Этот факт позволяет легко обнаружить воспалительный очаг, т. к. большинство воспалительных процессов сопровождается отеком. Благодаря различию фиксируемых МР-сигналов, приходящих от тканевых структур, возможно дифференцировать жидкость от крови или жира. Возможно достоверно дифференцировать кисту с жидкостью от гематомы жировой и фиброзной ткани и сосудов [9, 12, 49].
Диагностические возможности МРТ значительно расширились после внедрения программ, позволяющих без введения контрастных веществ быстро получить целостные MP-изображения как желчевыводящей системы, так и протоков поджелудочной железы. В частности, к ним относится МРХГ, которое значительно расширило диагностические возможности при определении патологии панкреатодуоденальной зоны, в том числе и доброкачественных стриктур [19]. Применяющиеся с этой целью специальные быстрые импульсные последовательности генерируют интенсивный магнитно-резонансный сигнал от заполняющей протоки жидкости, благодаря чему их изображение напоминает получаемое при прямой холангиографии. Данный метод обладает следующими преимуществами: неинвазивностью, отсутствием ионизирующего излучения и низким риском развития осложнений при сравнении с прямой холангиографией, возможностью получения изображений протоков по обе стороны от места обструкции. Внедрение в практику высокопольных магнитов 1–1,5 Тл позволило получать изображения ПЖ без «артефактов от дыхания» [85].
Дополнительная стимуляция функции ПЖ и желчеоттока секретином значительно повышает информативность МРХГ, которую можно дополнительно увеличить, применяя МР-контрастные вещества. При этом контраст вводится ингаляционно. Считается, что при патологии ПЖ и билиарного тракта МРХГ является методом выбора, когда необходимо введение контрастного вещества [19].
С позиции диагностической ценности МРХГ соответствует методам прямой рентгенохолангиографии по всем известным критериям. При МРХГ в большинстве наблюдений удается определить уровень блока, его причину, и выбрать оптимальный способ декомпрессии ЖВП. МРХГ позволяет четко визуализировать желчный пузырь, внутри- и внепеченочные желчные протоки, холелитиаз (независимо от локализации конкрементов и их рентгеноконтрастности), опухолевые процессы, локализованные в области ЖВП, паренхиме печени и поджелудочной железы. С ее помощью можно уточнить пространственное соотношение общего желчного протока с головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки [51]. МРХГ позволяет достоверно изучить анатомические особенности строения билиарного тракта, выявить повреждения желчных протоков, диагностировать первичный склерозирующий холангит, наличие стриктур и конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, установить уровень обструкции и природу механической желтухи [12, 69, 76]. Особенно МРХГ незаменима при дифференциальной диагностике механической желтухи, так как позволяет не только выявить наличие билиарной гипертензии, но и определить уровень обструкции желчных протоков и ее протяженность как при желчнокаменной болезни, так и при опухолевом поражении, в том числе при патологии Фатерова соска [9].
Преимуществами МРТ при диагностике ЖКБ и ее осложнений являются возможность проведения холангиопанкреатографии без использования контраста, получение томограмм в любой проекции, возможность проведения мультипланарных реконструкций, а также интенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерных изображений желчевыводящих путей при отсутствии лучевой нагрузки. При этом наличие металлических клипс после ЛХЭ не является противопоказанием к исследованию. [29]. МРХГ, в отличие от ЭРХПГ, позволяет визуализировать желчные протоки выше и ниже уровня обструкции, и точно определить уровень стриктуры, ее протяженность и причину [29, 110], что важно для планирования лечебных манипуляций [110, 141]. При неосложненном течении ЖКБ, особенно при бессимптомном холецистолитиазе с наличием в просвете желчного пузыря камней размерами более 1 см, МРТ не имеет значительного преимущества по сравнению с диагностическими возможностями УЗИ. Однако широкий выбор параметров исследования в процессе планирования и проведения МРТ позволяет обнаружить небольшие камни размерами от 2 мм не только в просвете желчного пузыря, но и в желчных протоках даже при отсутствии расширения протоковой системы [29]. Другие методы диагностики холедохолитиаза в таких случаях являются малоинформативными [69].
Несмотря на тот факт, что ЭРХПГ остается «золотым стандартом» для диагностики холедохолитиаза, МРХГ имеет преимущество при исследовании области воронки и пузырного протока, которые недостаточно четко удается визуализировать с помощью УЗИ [19]. Ряд авторов считают, что при сравнительной оценке диагностических возможностей КТ, УЗИ, МРТ, ангиографии, МРТ превосходит другие методы исследования, особенно при одновременном применении МРХГ и МР-ангиографии [56, 57]. С.Н. Кононенко с соавт. (2011) полагают, что МРХГ — это метод выбора во всех ситуациях, когда УЗИ не позволяет установить точный дооперационный диагноз [51, 44]
Результаты исследований печени, полученные при МРТ, сопоставимы с таковыми при КТ [9, 102], а иногда даже превосходят последнюю. Вне зависимости от причины поражения протоков, МР-признаки заболеваний желчевыводящих путей во многом совпадают с данными интраоперационных методов прямого контрастирования желчных протоков, за исключением ряда особенностей. Анализ изображений, полученных с помощью МРХГ, показывает большую протяженность стриктур, трудность визуализации не окруженных желчью конкрементов и появление артефактов, «похожих на стриктуру» ввиду помех, создающихся пульсацией прилегающих к желчным протокам сосудов [71].
Чувствительность МРХГ при диагностике холедохолитиаза варьирует от 81,4% до 93,3%, а специфичность может достигать 100%. Общая точность метода составляет 97-98,5% [29, 34, 71, 110, 135]. С помощью МРТ дилатация желчных путей может быть точно установлена у 97–100% больных. Правильный уровень обструкции определяется более чем в 90% случаев [172]. С помощью МРХГ стриктуры терминального отдела холедоха и папиллостеноз определяются с чувствительностью 95% и специфичностью в 95%. Диагностическая точность высока и составляет 95,8%. По этим показателям результаты МРХГ сопоставимы с интраоперационной холангиопанкреатографией [71]. Зеленцов М.Е. с соавт. отмечают, что при протяженной стриктуре терминального отдела холедоха чувствительность МРХГ равна 40,0%, специфичность — 99,0%, точность — 93,8% [31, 34].
Диагностические и терапевтические подходы, основанные на стратификации пациентов на группы риска в соответствии с рекомендациями Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии
На примере работы отдельно взятой Городской клинической больницы г. Москвы проведено сравнение клинико-диагностического поиска при подозрении на ходедохолитиаз с алгоритмами, предложенными Т.Б. Ардасеновым и соавт. в 2011 году и Американским обществом гастроинтенстинальной эндоскопии в 2010 году. Целью проверки стала оптимизация клинико-диагностического поиска.
После формирования заключительного диагноза, завершения лечебных мероприятий и выписки из стационара, пациенты каждой из групп — МРХГ и ЭРХПГ были дополнительно разделены на подгруппы в зависимости от вероятности выявления холедохолитиаза (рис. 6).
Стратификация на подгруппы проводилась в соответствии с рекомендациями Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) (табл. 7) [149, 117]. На рисунке 6 представлены данные обследования пациента К. 64 лет.
Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье. В анамнезе холецистэктомия. УЗИ: в желчевыводящих протоках газ, расширение холедоха. Данные МРХГ (рис. 6, а, в, г) подтверждены ЭРХПГ: конкремент в нижней трети расширенного холедоха. Выполнена папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция (рис. 6, б).
Стратегия оценки риска обнаружения холедохолитиаза, основанная на выявлении клинических предикторов заболевания после первичного обследования пациента, представлена в таблице 8, в которой суммированы важные клинические предикторы обнаружения холедохолитиаза, выявленные после анализа доступных литературных источников. Алгоритм ведения пациентов с подозрением на холедохолитиаз (табл. 8) основан на стратификации пациентов по группам риска и представлен в таблицах7 и 8.
Для каждой отдельной группы МРХГ и ЭРХПГ было проведено сопоставление тактики ведения пациентов, включенных в настоящее исследование с тактикой ведения Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Согласно вышеупомянутой стратегии:
Пациенты, имеющие низкий риск обнаружения холедохолитиаза (с вероятностью менее 10%) являются кандидатами на хирургическое лечение — холецистэктомию. Дальнейшие диагностические мероприятия для этой группы не рекомендованы, так как. стоимость и риски дальнейшей дооперационной оценки билиарной системы не оправданы из-за низкой вероятности обнаружения холедохолитиаза. Вопрос о выполнении интраоперационной холангиографии или лапароскопического УЗИ во время выполнения лапароскопической холецистэктомии остается спорным.
Пациентам, имеющим промежуточный риск обнаружения холедохолитиаза (с вероятностью 10-50%), должна проводится дополнительная визуализация билиарной системы с помощью эндоскопического УЗИ или МРХГ. В случае выявления причины обструкции с лечебной целью проводится ЭРХПГ. В случаях, когда МРХГ неинформативна, ЭРХПГ проводится с диагностической целью. При отсутствии возможности проведения неинвазивных методов диагностики выполняется лапароскопическая интраоперационная холангиография или УЗИ с использованием лапароскопического датчика.
Всем пациентам с высоким риском обнаружения холедохолитиаза (вероятность более 50%) после первичной диагностики должна выполняться диагностическая дооперационная ЭРХПГ, и, в случае выявления устранимой этим методом причины обструкции, выполняется малоинвазивное оперативное лечение. Другой хирургической опцией для этих пациентов может стать лапароскопическая холангиография.
На рисунке 7 представлены данные обследования пациентки Я. 67 лет. Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье желтушность кожных покровов. В анамнезе холецистэктомия. УЗИ: расширение холедоха. МРХГ (рис. 7, а, б, в, красная стрелка) — конкремент в терминальном отделе расширенного холедоха. Выполнена папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция (рис. 7, г).
Определение сроков выполнения МРХГ и ЭРХПГ в клинической практике
В среднем МРХГ в первой группе проводилось через 6,8±4,0 дней от момента госпитализации (Me=6; 95% ДИ 5–7). Более чем в половине случаев ей предшествовало выполнение по крайней мере 2-х и более (57,2%) визуализационных методов исследования, преимущественно УЗИ. Общая продолжительность госпитализации пациентов в первой группе с подозрением на обструкцию ЖВП составила в среднем 12,6±6,3 дней (Me=12; 95% ДИ 10–12). С увеличением количества исследований, выполненных перед МРХГ, возрастала средняя продолжительность госпитализации пациентов с 11,2 до 17,4 дней (табл. 11).
Сравнительный анализ показал существование статистически значимых различий в длительности стационарного периода лечения пациентов в зависимости от количества проведенных им визуализационных методов исследования перед МРХГ. При увеличении количества таких исследований более одного, значительно увеличивается длительность госпитализации пациентов, по меньшей мере на 2 дня (Log-Rank p=0,019) (рис. 17).
Чем больше исследований проводилось перед МРХГ, тем сроки госпитализации становились более длительными. При выполнении более 2-х диагностических исследований перед МРХГ, медиана длительности госпитализации статистически значимо увеличивалась (в среднем на 5 дней) (Log-Rank p 0,001) (рис. 18).
Проведение МРХГ на более ранних сроках было связано с меньшей длительностью госпитализации. Была выявлена прямая корреляция между длительностью госпитализации и днем проведения МРХГ (r=0,46; p 0,001) (рис. 19).
При последующем сравнительном анализе длительности госпитализации пациентов, которым МРХГ выполнялась на 1–4-й день, 5–8-й день, 9-й и более день от момента госпитализации, были выявлены статистически значимые различия между всеми исследуемыми группами. Длительность госпитализации пациентов увеличивалась при увеличении сроков выполнения МРХГ от момента госпитализации. Похожие результаты были получены при межгрупповом сравнении времени дожития (табл. 12, рис. 20).
Во II группе ЭРХПГ в среднем проводилось через 4,2±3,0 (Me 3,0; 95% ДИ 3–4) дней от момента госпитализации. Средняя продолжительность госпитализации составила 13,6±6,2 дней (Me 12,0; 95% ДИ 11–14]). С увеличением количества исследований возрастала средняя длительность госпитализации пациентов с 12,8 до 22,5 дней (табл. 13).
Как и при МРХГ, продолжительность госпитализации становилась более длительной при выполнении более 2-х диагностических исследований перед ЭРХПГ. Медиана продолжительности госпитализации статистически значимо увеличивалась в среднем на 7 дней (Log-Rank p 0,001) (рис. 21).
В группе МРХГ (n=166) повторное УЗИ проведено у 95 пациента (57,2%). Дополнительная информация, повлиявшая на постановку окончательного диагноза, была получена у 6 пациентов (3,6%), в основном — со злокачественными новообразованиями. Злокачественная лимфаденопатия (рис. 22, а) была обнаружена в 3 случаях, рак поджелудочной железы (рис. 22, б) — в 1 случае, метастазы в печень (рис. 22, в) — в 1 случае и холедохолитиаз (рис. 22, г) — в 1 случае.
В группе ЭРХПГ (n=90) УЗИ повторно проводилось у 83 пациентов (92,2%). Дополнительная информация, повлиявшая на определение окончательного диагноза, была получена только у 1 пациента (1,1%).
Таким образом, повторное проведение трансабдоминального УЗИ не добавляет существенной диагностической информации у пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей
Распределение пациентов на группы риска в зависимости от вероятности обнаружения холедохолитиаза, согласно рекомендациям Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии
Результаты распределения пациентов в соответствии с рекомендациями Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии представлены в таблице 18.
В группе МРХГ пациенты распределялись на подгруппы:
высокого риска — 86 (51,8%) пациентов (холедохолитиаз выявлен в 24,4% случаев);
промежуточного риска — 71 (42,8%) пациент (холедохолитиаз выявлен в 18,3% случаев);
- низкого риска — 9 (5,4%) пациентов (холедохолитиаз выявлен в 11,1% случаев).
В группе ЭРХПГ пациенты распределились на подгруппы:
высокого риска — 60 (66,7%) пациентов (холедохолитиаз выявлен в 51,7% случаев);
промежуточного риска — 26 (28,9%) пациентов (холедохолитиаз выявлен в 50% случаев);
низкого риска — 4 (4,4%) пациента (холедохолитиаз выявлен в 75% случаев).
Результаты разделения пациентов в соответствии с рекомендациями Ардасенова Т.Б и соавт. оказались следующими:
В группе МРХГ пациенты распределились на подгруппы (табл. 19):
высокого риска — 67 (40,4%) пациентов (холедохолитиаз выявлялся в 38,8% случаев);
промежуточного риска — 75 (45,2%) пациентов (холедохолитиаз выявлялся в 10,7% случаев);
низкого риска — 24 (14,5%) пациента (холедохолитиаз выявлялся в 4,2% случаев).
В группе ЭРХПГ пациенты распределились на подгруппы:
высокого риска — 63 (70%) пациента (холедохолитиаз выявлялся в 55,6% случаев);
промежуточного риска — 20 (22,2%) пациентов (холедохолитиаз выявлялся в 50% случаев);
низкого риска — 7 (7,8%) пациентов (холедохолитиаз выявлялся в 42,9% случаев).
Следуя критериям Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии, около 30% пациентов из группы ЭРПХГ после первичной диагностики (УЗИ и лабораторные данные) нуждались в выполнении МРХГ. С другой стороны, 50% пациентов группы МРХГ после первичной диагностики необходимо было выполнить ЭРПХГ. Так как за период с 01 июля 2013 года по 1 октября 2015 года было проведено 663 диагностических ЭРХПГ, то можно предположить, что приблизительно у 190 пациентов МРХГ не было выполнено, хотя и было показано. В то же время, после инициальной диагностики в группе МРХГ, приблизительно у 86 пациентов нужно было провести ЭРХПГ (табл. 20).
Согласно стратегии выбора второго этапа диагностики причины обструкции ЖВП, придерживаясь критериев, рекомендованных Т.Б. Ардасеновым и соавт., свыше 20% пациентов нуждались в проведении МРХГ вместо ЭРХПГ. В то же время, 45% пациентов группы МРХГ после первичной диагностики необходимо было выполнить ЭРПХГ. Учитывая, что за период с 01 июля 2013 г. по 01 октября 2015 г. было проведено 663 диагностических ЭРХПГ, можно подсчитать, что примерно в 130 случаях МРХГ не было выполнено, хотя показания к выполнению исследования наличествовали (табл. 21).