Роль КТ-ангиографии грудной клетки у пациентов с центральным раком легкого Зяблова Елена Игоревна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Компьютерная томография коронарных артерий (обзор литературы) 13

1.1. Рак и атеросклероз коронарных артерий 14

1.2. Сравнение инвазивной и неинвазивной КАГ и стресс-тестов в диагностике ИБС 17

1.3. Определение индекса коронарного кальция 20

1.4. Мультисрезовая компьютерная томография сердца 22

1.5. Ограничения КТ-коронарографии 25

1.6. Принципы выполнения КТ сердца и коронарных артерий 25

1.7. Эволюция МСКТ и КТ-коронарографии 27

1.8. Результаты изучения диагностической эффективности МСКТ 28

1.9. КТ-шунтография 38

1.10. КТ-ангиография «тройного исключения» 39

1.11. Значение МСКТ сердца в выявлении рака легкого 41

Глава 2. Материалы и методы 44

2.1. Общая характеристика больных 44

2.2. Структура исследования 49

2.3. Методы 50

2.3.1. Методика выполнения КТ-ангиографии без кардиосинхронизации 50

2.3.2. Методика выполнения КТ-ангиографии с ретроспективной синхронизацией ЭКГ на 64-срезовом КТ 51

2.3.3. Методика выполнения КТ-ангиографии с синхронизацией ЭКГ на 128-срезовом КТ 52

2.4. Статистическая обработка полученных данных 54

Глава 3. Результаты собственных исследований. Исследование диагностического значения кардиосинхронизированной КТ-АГ в выявлении стенозов коронарных артерий у пациентов с раком легкого 57

3.1. Оценка диагностического значения КТ-АГ грудной клетки 57

3.2. Оценка диагностического значения КТ-ангиографии грудной клетки с ретроспективной ЭКГ-синхронизацией 60

3.3. Анализ диагностического значения КТ-ангиографии с синхронизацией ЭКГ-анализ по основным коронарным артериям 62

3.4. Оценка межисследовательского согласия при КТ-ангиографии коронарных артерий 66

3.5. Лучевая нагрузка 68

Глава 4. Заключение 71

Выводы 77

Практические рекомендации 79

Список сокращений 80

Список литературы 82

• Рак и атеросклероз коронарных артерий
• Результаты изучения диагностической эффективности МСКТ
• Общая характеристика больных
• Анализ диагностического значения КТ-ангиографии с синхронизацией ЭКГ-анализ по основным коронарным артериям

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Центральный рак легкого, несмотря на стремительное развитие лучевой диагностики, по-прежнему является относительно скрыто текущим и в значительной части случаев достаточно поздно диагностируемым заболеванием.

Лечение рака легкого напрямую зависит от локализации первичной опухоли, от его распространенности, а также от наличия сопутствующих заболеваний как врожденных, так и приобретенных. Одним из сопутствующих заболеваний в возрастной группе старше 40 лет, очень часто встречается атеросклероз коронарных артерий.

Коронарный атеросклероз является основополагающей причиной ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) и может длительное время протекать бессимптомно из-за несущественной степени стенозирования сосуда.

Согласно традиционному алгоритму предоперационного обследования пациентов с диагнозом центральный рак легкого в настоящее время обязательно выполняются следующие диагностические процедуры: рентгенография, фиброброн-хоскопия, спиральная компьютерная томография. При подозрении на атероскле-ротическое поражение коронарных артерий проводится инвазивная коронарогра-фия. Однако не всем пациентам, которым выполняется коронарная ангиография (КАГ), в последующем выполняется реваскуляризация миокарда. У части больных при применении этого метода диагностики отсутствуют изменения в коронарных артериях; таким образом, ее выполнение не всегда оправдано.

Использование протоколов КТ-АГ грудной клетки с кардиосинхрониза-цией значительно увеличивают возможности оценки состояния коронарных артерий у пациентов с центральным раком легкого. До настоящего времени диагностическая эффективность КТ-ангиографии с кардиосинхронизацией у пациентов с центральным раком легкого подробно не анализировалась.

Степень разработанности темы исследования

Коронарный атеросклероз – это одно из наиболее часто имеющихся приобретенных сопутствующих заболеваний у пациентов с раком легкого в возрастной группе старше 40 лет, он играет весьма немаловажную роль в планировании оперативного вмешательства. По данным Д.В. Садчикова и др. (2010), а также Л.С. Барбараш и др. (2012), характер и особенности планируемой операции напрямую влияют на риск развития сердечно-сосудистых осложнений в интра- и послеоперационных периодах.

S. Sehovic (2013) в своей статье и Е.Е. Фуженко (2015) в своей кандидатской диссертации отмечают, что в оценке стенозов коронарных артерий «золотым стандартом» является рентгеновская КАГ. Для того чтобы избежать проведения дополнительных методов исследования, существует возможность замены КАГ на КТ-АГ с кардиосинхронизацией.

В ранее опубликованных научных исследованиях редко затрагивались конкретные вопросы решения данной проблемы у пациентов с центральным раком легкого. КТ-АГ позволяет определить не только распространенность процесса, но и дает возможность получить информацию о всех сосудах грудной клетки в зоне сканирования, а при применении кардиосинхронизации – о коронарных артериях.

В числе исследований на данную тему среди зарубежных коллег особенный интерес представляют работы G.L. Raff et al. (2014), D. Ayram et al. (2013). Их работы были направлены на изучение гемодинамически значимых стенозов с целью определения чувствительности и специфичности указанной методики у пациентов с ИБС. По мере развития КТ-АГ с кардиосинхронизацией с целью определения коронарного атеросклероза в нашей стране вклад в изучение проблемы внесли В.Е. Синицын, Е.Е. Фуженко, А.Н. Сумин, М.Э. Никонова, А.Н. Коков и др. Но в работах перечисленных авторов не рассматривается применение КТ-АГ с кардио-синхронизацией у пациентов с центральным раком легкого.

Однако нужно отметить, что увеличение объемов применения МСКТ-исследований приведет к повышению лучевой нагрузки на население. Для того чтобы снизить дозы при проведении предоперационной КТ-АГ с ЭКГ-синхронизацией, возможно применение современных низкодозных протоколов, как например Care dose и Care kV (на аппаратах Сименс). Полученные данные имеют подтверждение в работах отечественных коллег, в числе которых В.Е. Синицын, М.А. Глазкова, Е.А. Мершина, И.М. Архипова (2012). В их научном исследовании рассматривается применения ASIR-алгоритма реконструкции данных МСКТ.

Цель исследования – определить клиническое значение КТ-анги-

ографии с кардиосинхронизацией для неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза у пациентов с центральным раком легкого.

Задачи исследования:

1. Разработать протокол обследования (КТ-ангиография) пациентов с центральным раком легкого, позволяющий получить информацию как о стадии основного заболевания, так и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, имеющей важное диагностическое значение.

2. Сравнить лучевую нагрузку и объем вводимого контрастного препарата при проведении КТАГ грудной клетки традиционным способом и КТАГ при кардиосинхронизации.

3. Оценить эффективную лучевую нагрузку КТАГ грудной клетки с кардио-синхронизацией при использовании низкодозных протоколов Care dose и Care kV.

4. При помощи МСКТ грудной клетки выявить наиболее часто встречающуюся сосудистую патологию у пациентов с центральным раком легкого, способную повлиять на тактику лечения.

5. Определить чувствительность и специфичность КТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий в проксимальных и средних сегментах у пациентов с раком легкого.

6. Оценить возможность замены инвазивной КАГ КТ-ангиографией с кардиосинхронизацией для оценки атеросклеротического поражения коронарных артерий в предоперационном периоде у пациентов с раком легкого.

7. Оценить степень влияния гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, выявленных КТАГ с кардиосинхронизацией, на тактику лечения пациентов с центральным раком легкого.

Научная новизна исследования:

Впервые показано клиническое значение применения протокола кардиоси-хронизированной КТ-ангиографии всей грудной клетки у пациентов с центральным раком легкого. Продемонстрирована высокая точность КТ-ангиографии в выявлении или исключении гемодинамически значимых стенозов проксимальных и средних сегментов КА. Доказано, что у значительной части пациентов с раком легкого можно не проводить инвазивную коронарографию, если КТАГ дала отрицательный результат. Установлено, что у значительной части пациентов КТ-ангиография выявляет болезни КА и аорты, требующие коррекции до хирургического лечения рака. Показано, что у 30 % пациентов с раком легкого применение кар-диосинхронизированной КТ-ангиографии приводит к существенным изменениям в тактике предоперационного ведения этой категории больных. Доказано, что КТАГ всей грудной клетки может быть выполнена с низкой лучевой нагрузкой.

Теоретическая и практическая значимость работы

В работе получены объективные доказательства того, что КТ-ангиографию с кардиосинхронизацией можно использовать в рутинной клинической практике у пациентов с центральным раком легкого не только для определения распространенности процесса, но и для оценки состояния сосудов грудной клетки, в том числе, и КА. Определено диагностическое значение КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией, даны рекомендации к применению метода в клинической практике.

Диссертация выполнена в виде сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, лабораторных, инструментальных, аналитических и статистических методов. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе выполнен анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных данной теме.

Обследовано 185 пациентов, которые были разделены на две группы. В обеих группах оценивалось, кроме распространенности рака легкого, неопухолевое поражение сосудов грудной клетки, в том числе КА. Результаты, полученные при КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией сравнивались с результатами селективной КАГ. В качестве «золотого стандарта» использовались данные инвазивной рентгеноконтрастной КАГ. После этого была проведена статистическая обработка полученных данных, далее – выполнено обобщение результатов исследования.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в виде сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, лабораторных, инструментальных, аналитических и статистических методов. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе выполнен анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных данной теме.

Обследовано 185 пациентов, которые были разделены на две группы. В обеих группах оценивалось, кроме распространенности рака легкого, неопухолевое поражение сосудов грудной клетки, в том числе КА. Результаты, полученные при КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией сравнивались с результатами селективной КАГ. В качестве «золотого стандарта» использовались данные инвазивной рентгеноконтрастной КАГ. После этого была проведена статистическая обработка полученных данных, далее – выполнено обобщение результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с центральным раком легкого наиболее часто встречающейся сосудистой патологией, выявляемой при МСКТ грудной клетки, способной повлиять на тактику лечения, является атеросклероз коронарных артерий.

2. Для оценки стенозов коронарных артерий у пациентов с центральным раком легкого для проведения КТ-ангиографии необходимо применять ЭКГ-синхронизацию.

3. Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии для выявления стенозов коронарных артерий свыше 50 % в проксимальных и средних сегментах в сравнении с КАГ составляют 84 и 96 % соответственно.

4. Диагностика приобретенной патологии коронарного русла при КТ-АГ грудной клетки с ЭКГ-синхронизацией повлияли на планирование лечения у 30 (30 %) больных с раком легкого.

5. Использование Care dose и Care kV при проведении КТ-АГ с ЭКГ-синхронизацией позволяет значительно снизить лучевую нагрузку.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Тема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученого совета ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (протокол № 2 от 19 марта 2010 г).

Протокол диссертационного иследования на тему «Роль КТ-ангиографии грудной клетки у пациентов с центральным раком легкого» был одобрен Межвузовским комитетом по этике при ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (протокол №58 от 11.12.2017 г.)

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России по проблеме «Инновационные подходы к диагностике и лечению немелкоклеточного рака легкого у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией» (№ государственной регистрации 114080630010).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия» (медицинские науки).

Личный вклад автора в исследование

Соискателем самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор работы участвовал в отборе пациентов и распределении по группам. Автором непосредственно отсмотрены все 185 пациентов (100 %), описаны протоколы 150, что составило 81 % всех отсмотренных больных. Автор единолично участвовал в создании и заполнении электронной базы данных, анализе, обобщении полученного клинического материала. Им написан текст диссертации, а также все публикации по теме исследования. Личный вклад автора составляет 90 % при получении результатов и 100 % при оформлении публикаций по теме диссертации.

Степень достоверности исследования

Достоверность исследования подтверждена:

6. Большой выборкой пациентов. Общее число больных (n = 185) были разделены на 2 группы, в каждой из которых число пациентов было допустимым для последующей статистической обработки.

7. Статистической обработкой материала. Определялись чувствительность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результатов КТ-ангиографии грудной клетки и КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией в определении основных признаков поражения КА.

8. Результатами дополнительного обследования больных. На основании полученных данных проводилось сравнение результатов исследования КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией и КАГ. Инвазивная рентгеноконтрастная КАГ являлась верифицирующей методикой.

Апробация результатов работы

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС, кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС, кафедры лучевой диагностики, кафедры кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, кафедры урологии, кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (Протокол № 2 от 7 декабря 2017 года).

Обсуждение основных положений диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Европейском конгрессе кардиорентгенологов – ESCR (Лейпциг, Германия, 2009), Европейском

конгрессе радиологов – ESR (Вена, Австрия, 2010, 2015, 2016, 2017), Краевой научно-практической конференции «Современные лучевые технологии в диагностике онкологических заболеваний» (Краснодар, 2014), Юбилейном конгрессе Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2016), III съезде лучевых диагностов Юга России (Краснодар, 2016), IV международном конгрессе и школе для врачей «Кардиоторакальная кардиология» (Санкт-Петербург, 2016), VII Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2017), Краевой научно-практической конференции «Стандарты анализа лучевых изображений в построении заключений по результатам лучевого исследования в онкологии» (Краснодар, 2017).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность рентгеновского отделения ГБУЗ «НИИ – Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, а также в учебный процесс слушателей факультетов постдипломной подготовки по специальности «онкология, торакальная хирургия» ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы в российских рецензируемых научных журналах, из перечня рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, выводов, списка сокращений, списка литературы (45 отечественных и 145 зарубежных работ). Текст содержит 10 таблиц и 12 иллюстраций.

Рак и атеросклероз коронарных артерий

Согласно исследованиям зарубежных ученых, у пациентов с раком легкого наиболее высок риск атеросклероза коронарных артерий и событий, связанных с ним [6]. В отечественной литературе немного данных о примерном числе таких пациентов, в США, например, их около 7 млн [183].

В течение 10 лет (2000–2012 гг.) проводилось мультиэтническое исследование атеросклероза (MESA), в котором обследовалось 6814 пациентов. Это было первое продольное исследование о выявлении связи между раком и прогрессированием коронарного кальциноза (как проявления коронарного атеросклероза). В исследовании указывается на общие группы риска для онкологических заболеваний и атеросклероза коронарных артерий: возраст, курение, раса, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Указывается на то, что рак и его лечение ассоциируются с повышенной частотой развития коронарного кальциноза как среди женщин, так и среди мужчин. Однако статистически значимая связь между раком и прогрессированием существующего коронарного кальциноза достоверно установлена не была. Было высказано предположение, что рак и лечение рака способствуют развитию субклинического атеросклероза. Возможно, также существуют общие патофизиологические процессы между развитием рака и коронарным кальцинозом, например, хроническое воспаление.

В ряде публикаций подчеркивается возможность одновременного выявления рака легкого и атеросклероза [101, 183]. Обе патологии можно выявить на ранней стадии с помощью проведенной перед МСКТ сердца низкодозовой КТ легких. Низкодозовая КТ грудной клетки предлагается делать при МСКТ в случае наличия факторов риска: активное и пассивное курение, профессиональные вредности, туберкулез, гормональные факторы, пищевые канцерогены, сахарный диабет. В результатах исследований AECLP и NLST, в которых проводилась предварительная низкодозовая КТ легких, смертность от рака легкого при проведении низкодозовой КТ снизилась на 20 %, а 80 %, у кого был выявлен рак легкого, излечены.

Оценка риска кардиоваскулярных осложнений перед выполнением некардиальных операций является серьезной клинической проблемой, однако число публикаций по оценке риска кардиоваскулярных осложнений перед выполнением операций у пациентов с центральным раком легкого с помощью МСКТ весьма ограничено. Существующий предоперационный алгоритм обследования основан на клинической оценке риска и выполнении неинвазивных стресс-тестов, однако он часто не выявляет значительную группу пациентов с бессимптомным поражением коронарных артерий [5, 40]. Дискуссионными остаются также ответы на вопросы, которые относятся к оценке, к коррекции риска при выполнении тех «сосудистых» операций, которые сочетаются с коронарным атеросклерозом [5, 61, 87].

Высокие показатели заболеваемости и смертности при ИБС вызывают особое внимание специалистов к применению разнообразных диагностических методов при указанной патологии [22]. В свою очередь, прогресс медицинской визуализации способствовал быстрому развитию различных методов лучевой диагностики: УЗИ, рентген, КТ, МРТ, АГ, ЭЛТ, ПЭТ [22, 181].

В настоящее время риск развития основополагающих неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у бессимптомных пациентов включает в себя стандартную оценку риска с помощью различных алгоритмов для определения тактики ведения таких больных. К сожалению, шкалы риска обременены и ошибочными результатами, особенно когда речь идет об оценке риска у молодых мужчин и женщин. В то же самое время пациенты с симптомами, свойственными для ИБС, подвергаются стрессовым методам исследования с дополнением методов визуализации или без них, чтобы определить риск и тактику ведения. Неинвазивные функциональные тесты обладают наилучшей специфичностью для нахождения ишемии, однако они имеют небольшую чувствительность в отношении обнаружения субклинической ИБС. Таким образом, более чувствительный тест для выявления ИБС может рационализировать оценку риска и ведение пациентов по сравнению с настоящей практикой [139, 140].

Все методы визуализации в диагностике ИБС условно можно подразделить на две основные группы. К первой относят методы, направленные на оценку коронарных артерий, к ней относятся: КАГ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, МСКТ КА, оценка коронарного кальция с помощью МСКТ. Во вторую группу включают методы, направленные на анализ функции миокарда без нагрузки: ЭхоКГ, а также на фоне пробы с физической или фармакологической нагрузкой (Стресс-ЭхоКГ, Стресс-МРТ, Стресс-ОФЭКТ Стресс-ПЭТ) [22, 23].

ЭхоКГ (УЗИ сердца) дает возможность визуально оценить анатомию и функциональное состояние сердца, а именно, определить зоны инфаркта, участки уплотнения, оценить подвижность стенок и геометрию сердца и функцию клапанов [38].

Нарушения региональной сократимости на ЭхоКГ могут быть стабильными либо преходящими (как бывает при кратковременной ишемии), однако в то же время у больных с ИБС в условиях покоя сократимость миокарда может быть сохранена даже при наличии измененной конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. Поэтому применение ЭхоКГ для диагностики ИБС подразумевает обязательное совмещение ее с нагрузочной пробой [19, 23, 28].

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) – довольно доступный и безопасный метод, он сочетает в себе двухмерную эхокардиографию с физической, фармакологической нагрузкой или электрической стимуляцией. Основным диагностическим критерием ишемии миокарда является возникновение транзиторных нарушений региональной сократимости на фоне нагрузки. Стресс-ЭхоКГ-признаком ишемии является появление нарушений локальной сократимости в покое [122]. Как и у большинства методов визуализации, при стресс-ЭхоКГ ряд особенностей пациентов могут снижать и качество изображения, и точность метода. Так, например, ожирение и заболевания легких зачастую приводят к плохой визуализации в 10 % случаев [12, 179].

Результаты изучения диагностической эффективности МСКТ

МСКТ-сердца – единственный неинвазивный метод для оценки стенозов КА, который по точности приближается к инвазивной КАГ [6]. В настоящее время используются главным образом 64-, 128-, 256- и 320-срезовые томографы, так как они обладают более высоким пространственным и временным разрешением, а также более высокой диагностической точностью [119].

В работах отечественных и зарубежных авторов отмечается, что МСКТ в настоящее время все шире применяется как в кардиологической, так и кардиохирургической практике, а также является наиболее перспективным методом диагностики ИБС и оценке результатов ее лечения [20, 21, 25, 27, 33]. Данные проведенных зарубежных исследований, проведенных в 2007– 2010 гг. представлены в табл. 1.1.

Согласно проанализированным исследованиям, КТ-коронарография обладает высокой чувствительностью (86–99 %) и специфичностью (89–100 %) в диагностике коронарного атеросклероза. Для МСКТ характерна достаточно высокая прогностическая ценность отрицательного результата (96–99 %), именно поэтому метод используется как скрининг в выявлении атеросклеротического поражения КА [168]. Следует обязательно отметить, что имеется и ряд факторов, которые ограничивают диагностическую эффективность метода МСКТ. Так, например, артефакты движения и от выраженного кальциноза КА являются одним из ограничивающих факторов. В статье R.C. Cury с соавторами (2013) указывается на метаанализ, в котором проводилась оценка влияния кальциевого индекса на диагностическую точность КТ-АГ в определении стеноза коронарных артерий [75], в нем отмечено значительное снижение специфичности КТКГ в выявлении клинически значимых стенозов при индексе Агатстона более 400. В исследовании V.K. Gudmundsdottir et al. (2013) авторы продемонстрировали снижение прогностической ценности отрицательного результата КТ-ангиографии с 93 до 78,3 % при повышении индекса Агатстона с 0 до 750, при этом оценку степени стеноза осложняют артефакты от кальцинатов [45].

Для визуализации коронарных артерий с помощью методики МСКТ требуются и высокое пространственное и временное разрешение, и хорошее низкоконтрастное разрешение, и внутрисосудистое контрастирование, и малое время сканирования. Артефакты изображений чаще всего связаны с шумами или алгоритмами реконструкций, а также ограничениями временного разрешения.

Одним из самых часто встречающихся при ККТА является ступенчатый артефакт. Он проявляется чаще у пациентов с сильно высокими или варьирующими значениями ЧСС, а также при наличии, например, желудочковой экстрасистолии и фибрилляции предсердий, в момент получения изображения. Именно поэтому перед проведением МСКТ-коронарографии для снижения ЧСС пациентам рекомендуют применять бета-блокаторы. Существует и другой способ устранения этого артефакта – это реконструкция данных, которые получают в различные фазы сердечного цикла.

Чаще всего реконструкция изображения производится во время диастолы (60–70 % интервала R-R). Однако длительность диастолы может снижаться при увеличении ЧСС, вот в таких случаях реконструкцию рекомендуется производить в конце систолы (25–35 % интервала R-R). А при повышенной ЧСС или в тех случаях, когда прием бета-блокаторов не дает ожидаемого эффекта, следует прибегнуть уже к ретроспективной синхронизации с ЭКГ [38, 42].

Проведено большое количество разнообразных мультицентровых исследований, посвященных оценке диагностической эффективности МСКТ сердца проведенных на 64-срезовых сканерах. Согласно опубликованным в литературе данным, у пациентов с высоким риском коронарного атеросклероза МСКТ сердца обладает достаточно значимой чувствительностью (94 %), специфичностью (83 %) и очень высокой прогностической ценностью отрицательного результата (99 %). Значения этих показателей являются специфичными и для пациентов с низким риском коронарной недостаточности [63].

По данным некоторых авторов, для 64-срезового сканера обнаружение 50 % и более чувствительность – 92–99 %, специфичность – 89–92 % [104, 111].

Согласно данным G. Pontone с соавторами (2009), метод ККТА с проспективной ЭКГ-синхронизацией обладает высокой чувствительностью, специфичностью и прогностической ценностью отрицательного результата: соответственно 93,7–100 %, 82,7–97 % и 95–98 % [150].

Согласно результатам исследований Z. Bakos (2014), при проведении ККТА на 256-срезовом сканере чувствительность также превысила 90 %. При этом у пациентов с подозрением на коронарную недостаточность ККТА продемонстрировало высокую диагностическую точность, а доза ионизирующего излучения, получаемого пациентом, была небольшой [135].

В исследовании Westwооd et al. (2013) выполнен анализ 25 исследований для определения диагностической ценности сканеров с двумя источниками излучения для кардиологических исследований в сравнении с 64-срезовым КТ. В исследование включали взрослых старше 18 лет для обнаружения 50 % и более, с ожирением и высокой ЧСС (более 65), с ИКК более 400, с аритмией, с шунтами и стентами, с непереносимостью бета-блокаторов [177]. Результаты исследования показали, что затруднения визуализации на 64-срезовых сканерах составляло в 41,5 % случаев. Объединенная чувствительность для сканеров с двумя источниками составила 97,7 % – одинаково для пациентов с высокой ЧСС и при аритмии, специфичность для пациентов с аритмией – 81,7 %, с высокой ЧСС – 6,3 %.

В выводах указывается на то, что аппараты с двумя источниками обеспечивают более объективную анатомическую информацию, они более точны и полезны в сравнении с 64-срезовыми сканерами для пациентов с нарушениями ритма и высокой ЧСС.

ККТА на 320-срезовых томографах имеет ряд преимуществ по сравнению с таковым, проводимым на 64-срезовых аппаратах и на КТ с 2 источниками излучения. J. Van Velzen at al. (2012) изучали чувствительность и специфичность 320-срезового ККТА на 106 пациентах, обращавшихся в отделение неотложной помощи с острой болью в грудной клетке. Согласно результатам работы, чувствительность и специфичность соответственно составили 100 и 85 % [175].

F. Pellicia at al. (2013) провели проспективное исследование, в котором приняли участие 118 пациентов с подозрением на коронарную недостаточность. Авторы доказали, что ККТА, выполняемая на 320-срезовом сканере, обладает высокими показателями чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительных и отрицательных результатов (более 90 %). Предполагается, что использование этих аппаратов даст возможность применения ККТА у больных с фибрилляцией предсердий [148].

В работе R. Lee, J. Lim, G. Kaw et al. (2010) была отмечена эффективность использования 320-срезового КТ, с помощью которого было выявлена 100 % прогностическая ценность отрицательного результата ККТА, благодаря чему данный метод может быть использован для исключения стеноза коронарных артерий. В этой же работе отмечается то, что несмотря на лучшее временное разрешение, 320-срезовые сканеры также имеют ограничения в определении степени стеноза 50 % [130]. В 2008 г. в работе M. Oudkerk, A.E.Stillman, S.S.Halliburton, W.A. Kalender, S. Mohlenkamp, C.H. McCollough et al. публиковались данные о том, что исследования, проводимые на МСКТ, имеют высокую диагностическую ценность независимо от ЧСС. Увеличение покрытия по продольной «оси z» (до 160 мм) улучшило качество изображения при широком спектре значений ЧСС, что дает возможность проводить визуализацию сердца у пациентов с высокой ЧСС без введения бетаблокаторов перед исследованием [148].

В статье T. Bengrid, R. Nicoll с соавторами (2013) описывается использование полуавтоматических и автоматических программ для оценки степени стеноза коронарных артерий, ремоделирования КА, объема и плотности АСБ по данным МСКТ, именно они повышают точность измерений и расширяют возможности метода [59].

Общая характеристика больных

Исследование проводилось в период с октября 2007 г. по ноябрь 2016 г. В исследование перспективно включали амбулаторных пациентов, а также пациентов торакального хирургического отделения № 1 ГБУЗ «НИИ – Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края с установленным диагнозом «центральный рак легкого».

Перед выполнением компьютерной томографии (КТ) всем этим больным была выполнена фибробронхоскопия и верифицирован немелкоклеточный рак легкого. Для исследования отбирались пациенты с немелкоклеточным раком легкого. КТ выполняли для решения вопроса об оперативном лечении либо химиотерапии.

Всем пациентам проводилась КТ грудной клетки, живота и головы с контрастным усилением [15]. Для планирования хирургического лечения КТ грудной клетки с контрастированием проводилось по протоколу КТ-ангиография.

Пациентов разделили на две группы. В группу сравнения вошли пациенты, которым выполнялась КТ-ангиография грудной клетки традиционным способом, в исследуемой группе пациентов КТ-ангиография грудной клетки выполнялась с ЭКГ-синхронизацией.

По полученным изображениям у всех больных особое внимание уделяли болезням сосудов, не связанным с раком: диагностика вариантов и аномалий развития, а также приобретенных заболеваний, таких как атеросклероз, неопухолевый тромбоз, ТЭЛА, аневризма и диссекция грудной аорты.

Пациентам исследуемой группы, у которых по результатам КТ-ангиографии были обнаружены стенозы коронарных артерий более 50 %, была выполнена селективная коронарография. Результаты, полученные при КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией, сравнивались с результатами селективной коронарографии. В качестве «золотого стандарта» использовались данные инвазивной КАГ.

В группу сравнения вошло 85 пациентов, среди которых у 52 (61 %) человек на КТ грудной клетки выявились признаки коронарного атеросклероза в виде кальцинированных бляшек. Далее анализировалась степень стеноза проксимальных и средних сегментов коронарных артерий (всего 595 сегментов). У пациентов группы сравнения из-за артефактов движения сердца и слабого контрастирования коронарные артерии оценить было невозможно, качество изображений всех сегментов коронарных артерий было признано непригодным для анализа. Характеристика исключенных из анализа сегментов пациентов обеих групп представлена в таблице 2.1.

В исследуемую группу вошло 100 человек с диагнозом «центральный рак легкого». Группу составили 93 (93 %) мужчины (от 40 до 77 лет) и 7 (7 %) женщин (от 46 до 78 лет). У всех мужчин и у одной женщины установлен стаж курения, 5 женщин были пассивными курильщицами.

В исследуемой группе у 27 (27 %) пациентов, опухолевый процесс был запущен (Т4), у них по данным КТ имелись признаки инвазии в средостение, сердце, магистральные сосуды, пищевод; метастазы обнаружены у 13 (13 %) пациентов (табл. 2.2). В группе сравнения стадия Т4 имела место у 21 (21 %) пациента, у (8 %) пациентов по данным КТ определялись метастазы. Корреляции между распространенностью онкологического процесса и степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий в обеих группах не обнаружены.

При сопоставлении данных гистологического типа опухолевого процесса и распространенности коронарного атеросклероза в исследуемой группе и в группе сравнения какая-либо зависимость не отмечалась (табл. 2.3).

Коронарный атеросклероз в виде кальцинированных бляшек по данным МСКТ без контрастного усиления был обнаружен у 75 (75 %) пациентов исследуемой группы, из них клинические проявления ИБС имели лишь 29 (2 %) человек, у одного пациента в анамнезе было стентирование коронарной артерии и у 3 – состояния после маммарокоронарного шунтирования (МКШ) и аортокоронарного шунтирования (АВШ).

В исследуемой группе также анализировались проксимальные и средние сегменты коронарных артерий. Всего было изучено 700 сегментов. По причине плохого контрастирования, выраженного кальциноза и артефактов движения из анализа было исключено 39 (5,6 %) сегментов. Изображения оставшихся 661 сегментов были хорошего качества, достаточного для оценки стеноза (см. табл. 2.1).

В исследуемой группе из 700 сегментов коронарных артерий лишь в 189 (27 %) сегментах отсутствовали проявления атеросклероза (отсутствовали атеросклеротические бляшки). Среди тех сегментов, которые включены в анализ (661 (94 %) сегмент), в 154 (22 %) сегментах по данным КТАГ с синхронизацией имелся стеноз менее 50 %, в 55 (8 %) сегментах определялся стеноз более 50 %. Характеристика атеросклеротического поражения сегментов коронарных артерий в исследуемой группе представлена на рисунке 2.1.

По данным КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией, у 32 (32 %) пациентов были найдены стенозы (более 50 %). Всем этим пациентам была рекомендована селективная коронарная ангиография (КАГ).

В дальнейшем в течение 7 дней 32 (32 %) пациентам выполнялась селективная коронарография. По данным КТ-АГ обнаружено 38 сегментов со стенозами более 50 %. С помощью селективной КАГ стенозы подтверждены в 35 (92 %) сегментах. После проведения КАГ было стентировано 10 сегментов (9 (9 %) пациентов). Одному пациенту была выполнена симультанная операция – лобэктомия, МКШ к ПНА и АВШ к ПКА. Остальным пациентам реваскуляризация по разным причинам не проводилась.

У пациента с ранее установленным стентом было по данным КТ-ангиографии и селективной коронарографии выявлено, что стент был проходим без признаков рестеноза.

У 3 шунтированных больных отдельно оценивались коронарные шунты. Из 5 шунтов 3 были функционирующими, окклюзированы 2. Среди случаев неопухолевого поражения сосудов в обеих группах чаще всего встречались атеросклероз аорты и коронарный атеросклероз, среди других сосудистых «находок» были следующие: варианты развития дуги аорты, варианты развития системных вен, аномалии развития сосудов. Распределение неопухолевого поражения сосудов у пациентов обеих групп представлено в виде столбчатой диаграммы (рис. 2.2).

Анализ диагностического значения КТ-ангиографии с синхронизацией ЭКГ-анализ по основным коронарным артериям

Для изучения значения КТ-ангиографии грудной клетки с ЭКГ синхронизацией была проанализирована диагностическая точность КТ отдельно по основным коронарным артерия. Полученные результаты отражены в таблице 3.1.

В группу исключенных 10 сегментов коронарных артерий вошли: 1 сегмент в стволе ЛКА, 4 сегмента в ПНА, 2 сегмента в ОА и 3 сегмента в ПКА.

При оценке диагностической значимости КТ-АГ отдельно по каждому из сегментов коронарных артерий, чувствительность и специфичность выявления стенозов в стволе ЛКА составили, соответственно, 97 % и 98 %. На КАГ из 31 сегмента ЛКА был выявлен 1 со значимым стенозом, подтвержденный с помощью КТ-ангиографии. ППЗ и ОПЗ составили 97 и 98 %, соответственно, точность – 98 %. Распространенность стенозов в стволе ЛКА составила 3 %.

По данным КАГ, гемодинамически значимые стенозы в проксимальном отделе ПНА были выявлены в 3 из 30 обследованных сегментов, при КТ-ангиографии обнаружено также 3 сегмента с гемодинамически значимыми стенозами (чувствительность 97 %, специфичность 98 %). ППЗ и ОПЗ составили 97 % и 98 %, соответственно, точность – 98 %. Гемодинамически значимые стенозы в среднем отделе ПНА были обнаружено 6 из 30 на КТАГ, из них подтверждено КАГ – 5. Чувствительность КТ-АГ составила – 90 %, специфичность – 95 %, точность – 93 %, ППЗ – 90 %, ОПЗ -95 %.

Гемодинамически значимые стенозы в проксимальном отделе ОА на КТ-АГ были обнаружены в 5 из 31 проанализированных сегментов. С помощью КАГ стенозы были выявлены в 4 случаях (чувствительность – 97 %, специфичность – 98 %). Общая точность составила 98 %, ППЗ – 97 %, ОПЗ – 98 %.

Чувствительность и специфичность в обнаружении стенозов в среднем отделе ОА составили 87 % и 94 %, соответственно, ППЗ и ОПЗ составили 87 % и 94 % соответственно, точность метода КТ-ангиографии – 91 %. С помощью КТ-АГ было обнаружено 4 значимых стеноза из 31, из них подтверждено на КАГ – 3.

В проксимальном отделе ПКА гемодинамически значимые стенозы по данным КТ-АГ были найдены в 8 из 31 обследованных сегментов. КАГ подтвердила стенозы в 7 случаях из (чувствительность – 94 %, специфичность – 97 %). ППЗ – 94 %, ОПЗ – 97 %, общая точность – 96 %.

В среднем отделе ПКА при КТ-АГ выявили 11 сегментов из 30 со значимыми стенозами, из них 8 стенозов подтвердились на КАГ, чувствительность метода составила 83 %, специфичность – 92 %, общая точность – 89 %, ППЗ – 83 % и ОПЗ – 92 %. Данные диагностической ценности кардиосинхронизированной КТ-АГ грудной клетки в оценке стенозов коронарных артерий по сегментам представлены в таблице 3.3.

Сравнительные данные кардиосинхронизированной КТ-АГ и селективной КАГ по обнаружению стенозов в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий представлены в таблице 3.2. Рис. 3.7. Оценка степени стеноза коронарных артерий пациентов исследуемой группы

В настоящее время методы лучевой диагностики, в том числе КТ-ангиография, становятся все более стандартизованными. Это значит, что все выполняемые исследования, должны полностью соответствовать друг другу во всех клиниках. Тем не менее, заключение врача-рентгенолога может в ряде случаев зависеть от некоторых внешних факторов (образование, опыт работы в данной области). Для оценки степени влияния субъективного фактора на оценку изображений КТ-АГ коронарных артерий определялось значение межисследовательского согласия.

Для оценки межисследовательского согласия из общей группы пациентов случайным образом было отобрано 10 пациентов (мужчины, средний возраст 54 ± 7 лет). Результаты КТ-АГ КА в этой подгруппе анализировали два врача рентгенолога независимо друг от друга. Для оценки степени совпадения заключений расчитывался коэффициент каппа, демонстрирующий вероятность согласия (методика расчета коэффициента каппа приведена в разделе «Статистическая обработка результатов»).

Было проанализировано 70 сегментов коронарных артерий.

По данным КАГ, гемодинамически значимые стенозы КА были обнаружены в 15 сегментах из 70 (20 %). Результаты анализа изображений коронарных артерий двумя врачами рентгенологами представлены в таблице 3.4.