Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Определение, эпидемиология и частота развития диабетической нефропатии 11
1.2. Патогенез диабетической нефропатии 13
1.3. Классификация и формулировка диагноза диабетической нефропатии 14
1.4. Методы оценки фильтрационной функции почек 16
1.5. Недостатки микроальбуминурии как маркера ранней диагностики диабетической нефропатии 16
1.6. Цистатин С - ранний маркер снижения функции почек 18
1.7. Лучевые методы исследования больных диабетической нефропатией 20
1.7.1. Методы радиоизотопной диагностики 20
1.7.2. Ультразвуковое исследование при диабетической нефропатии 26
Глава 2. Клинические группы и методы исследования 30
2.1. Характеристика обследованных групп 30
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 34
2.2.2. Инструментальные лучевые методы исследования 36
2.3. Статистическая обработка материала 40
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика исследуемого контингента 42
Глава 4. Результаты собственных исследований 52
4.1. Ультразвуковое исследование почечных артерий 52
4.2. Динамическая нефросцинтиграфия в диагностике диабетической нефропатии 78
Глава 5. Обсуждение 88
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Патогенез диабетической нефропатии
- Недостатки микроальбуминурии как маркера ранней диагностики диабетической нефропатии
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Динамическая нефросцинтиграфия в диагностике диабетической нефропатии
Патогенез диабетической нефропатии
Длительное бессимптомное течение ДН, высокий уровень смертности больных с терминальной стадией ХПН, а также большие экономические затраты на лечение данной категории больных делают проблему поиска ранних доклинических маркеров ДН всё более актуальной в настоящее время.
Наиболее ранним маркером диабетической нефропатии, применяемым в клинической практике, считается микроальбуминурия. Однако в настоящее время у данного маркера выявлен ряд недостатков, не позволяющих считать данный метод идеальным для выявления доклинической стадии ДН [13].
Так, до недавнего времени считалось, что снижение МАУ на ранних стадиях сахарного диабета предотвращает падение СКФ. Однако результаты 33 клинических исследований, включавших пациентов с ранними стадиями сахарного диабета первого и второго типа позволили опровергнуть данное утверждение. Так, было выявлено, что в течение первого года лечения ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) на ранних стадиях диабетической нефропатии соотношения альбумин/креатинин действительно снижались. Но несмотря на проведение данной терапии было диагностировано ежегодное снижение СКФ [86].
Очень долгое время в диабетологии считался неопровержимым факт значительно более высокого риска развития явной ДН (макроальбуминурии) у пациентов, имеющих повышенные уровни экскреции альбумина с мочой. Так, в исследовании Viberti G.C. и соавт., было продемонстрировано, что риск клинической диабетической нефропатии в группе пациентов со скоростью экскреции альбумина в диапазоне от 30 до 140 мкг/мин в двадцать четыре раза выше, чем в группе пациентов с экскрецией альбумина менее 30 мкг/мин [95]. Однако, в исследовании Amin R. и соавт. показано, что у многих больных СД 1 типа имеется ДН на стадии «неустойчивой микроальбуминурии», при которой прогрессирование в макроальбуминурию случается реже, чем регрессия до нормоальбуминурии [123].
Кроме того, прогрессирование до поздних стадий ХБП возможно и без развития протеинурии. Так, учеными Канады и США проведено исследование, включающее 79 пациентов с СД 1 типа с ДН на стадии МАУ. По результатам 12 летнего наблюдения у 21,5% пациентов развилась ХБП 3-4 стадий. При этом только у 35% пациентов была выявлена протеинурия, в то время как 47% пациентов имели ДН на стадии МАУ, а у 18% была выявлена нормоальбуминурия [73].
Исторически сложилось так, что начальное повышение скорости экскреции альбумина у больных, имеющих риск развития диабетической нефропатии, связывали с последующим снижением скорости клубочковой фильтрации. Последние открытия в данной области свидетельствуют о том, что у некоторых людей, страдающих диабетической нефропатией, прогрессирующее повышения скорости экскреции альбумина и снижения СКФ не связаны между собой. Недавний анализ клинических и эпидемиологических исследований диабета и его осложнений показал, что 24% людей, страдающих диабетом 1 типа, достигают порога скорости клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м, который не ассоциирован с переходом альбуминурии на микро- или макроальбуминурический уровни. Это несоответствие между изменениями СКФ и скорости экскреции альбумина, позволило поставить общепринятую парадигму диабетической нефропатии под сомнение. Все чаще изменения скорости экскреции альбумина и СКФ рассматривают как дополнительные, нежели непременные проявления диабетической нефропатии [88].
Таким образом, всё вышесказанное не позволяет считать МАУ идеальным методом доклинической диагностики диабетической нефропатии и диктует необходимость поиска новых лабораторных и инструментальных маркеров, способных диагностировать повреждение паренхимы почек на раннем этапе.
Цистатин С-негликозилированный белок с молекулярной массой 13.4 кДа и изоэлектрической точкой при рН=9,3, относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ и идентичен пост-гамма-глобулину (post-gamma-globulin). Этот белок с постоянной скоростью синтезируется всеми клетками, содержащими ядра; свободно фильтруется через клубочковую мембрану; полностью метаболизируется в почках; не секретируется проксимальными почечными канальцами. Основным диагностическим критерием хронической болезни почек является скорость клубочковой фильтрации. В настоящее время наиболее точным эндогенным маркером СКФ (превосходящим креатинин) признан цистатин С. Чем тяжелее ренальная патология, тем хуже цистатин С фильтруется в почках и тем выше его уровень в крови. [35, 117].
Изучению показателя цистатина С при диабетической нефропатии посвящены отдельные работы [76, 104]. Однако роль его применительно у больных СД изучена мало и в основном касается уровня его у больных СД 2 типа. В выполненных исследованиях указывается, что цистатин С является надежным маркером уровня скорости клубочковой фильтрации у больных СД 2 типа, позволяет диагностировать хроническую болезнь почек при нормальной экскреции альбумина с мочой, т.е. на ранних стадиях развития диабетической нефропатии. При пограничных показателях скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 определение этого показателя по цистатину С имеет большую точность, чем по формуле Кокрофт-Голт и MDRD [27, 57, 141].
Имеются единичные работы по изучению роли цистатина С у больных СД 1 типа, в которых указывается, что уровень цистатина С является более точным показателем в определении почечной функции, чем уровень креатинина, в том числе и при нормальных показателях СКФ [128]. Следует сказать, что цистатин С в качестве биохимического маркера использовался и в педиатрической практике при исследовании детей нефрологического профиля [14, 16, 28].
Недостатки микроальбуминурии как маркера ранней диагностики диабетической нефропатии
Далее рассчитывалась истинная СКФ в мл/мин/1,73м2 с помощью приведения СКФ, полученного по формуле Кокрофта-Голта, к стандартной площади поверхности тела. С использованием показателя СКФ у больных была определена стадия хронической болезни почек (ХБП) согласно рекомендациям NKF K/DOQI (The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) [102].
Подсчет СКФ по цистатину С производился с использованием формулы: СКФ = (80,35/цистатин С [мг/л]) - 4,32 [68] с последующей коррекцией на площадь поверхности тела.
Ультразвуковое исследование почечных артерий выполнялось на аппарате ALOKA SSD-5500 PROSOUND. Использовались конвексный и спектральный датчики с частотой сканирования 3,5 MHz. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) проводилась качественная оценка гемодинамики в паренхиме почек. За норму принимали кровоток, прослеживаемый до почечной капсулы, без признаков обеднения. При работе в данном режиме подбиралась корректная шкала и чувствительность.
Количественная оценка почечного кровотока проводилась методом импульсной допплерометрии (ИДМ) на уровне ствола почечных артерий, сегментарных, междолевых и дуговых артерий. Исследование проводили в положении пациента лежа на животе из транслюмбального доступа при задержке дыхания. Осуществлялась коррекция угла между продольной осью сосуда и направлением допплеровского луча.
Количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот проводился с помощью компьютерных программ, встроенных в ультразвуковой аппарат. Для количественной оценки результатов определялись такие показатели, как индекс резистивности (RI), максимальная (пиковая систолическая) скорость кровотока (Vmax), минимальная (конечная диастолическая) скорость кровотока (Vmin). Таблица 4 Допплерометрические показатели кровотока на различных уровнях ветвления почечной артерии у здоровых людей [11].
Радиофармпрепарат ( тТс-пентатех) вводился внутривенно в дозе 74 МБк в положении больного лежа на спине. До и после инъекции производилась запись активности индикатора в шприце в течение 1 минуты для последующего расчета СКФ.
После введения РФП производилась регистрация данных в режиме 1 кадр/сек в течение 1 мин для получения ангиограмм, далее в течение 20 минут производилась запись исследования в режиме 2 кадр/мин. В процессе исследования получали серии сцинтиграмм с изображением почек в различные временные интервалы. Обработка данных, полученных при проведении ДНСГ, производилась с помощью пакета программ на рабочей станции «JetStream Workspace 3.0» фирмы Philips Medical system и включала: -визуальный анализ изображений, -построение и анализ ангиосцинтиграмм, -построение кривых активность-время, оценку временных и амплитудных характеристик ренограмм как показателей фильтрационной и экскреторной функции почек с расчетом времени максимального накопления индикатора (Ттах) и его полувыведения (Т1/ ), остатка РФП на 20 минуту исследования, вклад в фильтрацию, а также определение скорости клубочковой фильтрации (общей и раздельно для левой и правой почки нормализованную к площади поверхности тела 1.73м ).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы R v 3.0.2. (Statistica 7.0). Анализ независимых качественных данных проводился при помощи критерия X . В случае неприменимости критерия (если ожидаемая частота хотя бы одного значения меньше 5), использовался точный критерий Фишера. На первом этапе анализа количественных данных проводилась проверка закона распределения при помощи критерия Шапиро-Уилка. Данные, подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались при помощи среднего и стандартной ошибки среднего. Описание количественных данных, не подчиняющихся нормальному закону распределения, проводилось при помощи медианы и квартилей. Выбор метода сравнения исследуемых групп также определялся законом распределения данных. Данные, подчиняющиеся нормальному закону распределения сравнивались при помощи t-критерия Стьюдента, остальные - при помощи критерия Манна-Уитни. Для сравнения трёх и более групп исследования проводился попарный анализ, а коррекция эффекта множественного сравнения осуществлялась поправкой Бонферрони. Для оценки линейной зависимости количественных данных рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона (для данных с нормальным законом распределения) и Спирмена (во всех остальных случаях). Корреляция считалась сильной, при значении коэффициента больше 0,7 и меньше -0,7; от 0,5 до 0,7 и от -0,5 до -0,7 корреляция считалась средней; корреляция считалась слабой, при значении коэффициента меньше 0,5 и больше -0,5. При уровне значимости р меньше 0,05 считалось, что исследуемый показатель в сравниваемых группах имел статистически значимые различия.
Клинико-лабораторные методы исследования
Данные таблицы 15 свидетельствуют, что при исследовании показателей подгруппы МАУ получена более разнообразная картина, правда не согласованная по обеим почкам. Однако изменения по - прежнему касались Vmin. Справа Vmin статистически значимо снижена в группе лиц со стажем СД 1 типа более 10 лет на уровне стволовых (р=0,024), сегментарных (р=0,0015) и дуговых (р=0,045) артерий. Слева статистически значимое снижение Vmin при увеличении стажа заболевания имело место в стволовых (р=0,015) и междолевых (р=0,029) артериях. Слева зарегистрировано и статистически значимое увеличение индекса резистивности на уровне стволовых (р=0,032) и междолевых (р=0,038) артерий. В итоге, при делении подгруппы МАУ по стажу, показатель Vmin оказался статистически значимым, в виде его снижения у больных со стажем СД 1 типа более 10 лет.
Провести подобный анализ применительно к подгруппе ПУ невозможно, поскольку в подгруппе ПУ со стажем СД 1 типа менее 10 лет в нашем материале нет ни одного пациента.
Резюме. В результате по данным ультразвукового исследования почечных артерий у больных СД 1 типа нами выявлена определенная закономерность в количественных показателях. При анализе исследуемых показателей в группах СД 1 типа, сравнения и контроля установлены изменения только индекса резистивности в виде его статистически значимого увеличения в группе СД 1 типа по сравнению с группой контроля в сегментарных артериях обеих почек. Статистически значимое увеличение RI на уровне междолевых и дуговых артерий отмечалось только в правой почке. Стволовые артерии оказались интактны. Статистически значимых различий скоростных показателей почечного кровотока по данным ультразвуковой допплерометрии между группой СД 1 типа и группой сравнения не выявлено.
При углубленном анализе скоростных показателей между подгруппами НАУ, МАУ, ПУ зарегистрировано изменение скоростных показателей на уровне всех ветвей - стволовых, сегментарных, междолевых, дуговых -однонаправленного характера: в виде снижения скорости Vmin в подгруппе ПУ по сравнению с подгруппами НАУ и МАУ, причем в одинаковой степени в обеих почках. Показатель Vmax оказался менее достоверным показателем, причем в одинаковой степени в обеих почках: справа снижение Vmax определялось на уровне стволовых и дуговых артерий, а слева - на уровне стволовых и сегментарных.
Таким образом, при межгрупповом сравнительном анализе количественных показателей ультразвукового исследования почечных артерий статистически значимым показателем явился RI на уровне сегментарных артерий. При этом при внутригрупповом анализе подгрупп НАУ, МАУ и ПУ достоверным скоростным показателем почечных артерий у больных ДН оказался Vmin, значения которого статистически значимо уменьшались в подгруппе ПУ по сравнению с подгруппами НАУ и МАУ. Несколько менее достоверным показателем явился Vmax, хотя с той же закономерностью, что и Vmin. Кроме того, при внутригрупповом (НАУ, МАУ, ПУ) анализе выявляется и достоверное вовлечение стволовых сосудов и сосудов мелкого калибра. При внутригрупповом анализе установлено и повышение RI на уровне как крупных, так и более мелких артерий, но без тотальной вовлеченности всех сосудов обеих почек, как это имело место в отношении Vmin.
Нельзя не отметить, что на фоне статистически значимого снижения Vmin в подгруппе ПУ обнаружено закономерное, скачкообразное повышение значений показателя Vmin в подгруппе МАУ в обеих почках по сравнению с подгруппой НАУ на уровне всех сосудов (за исключением междолевой артерии справа). Сопоставление характера почечного кровотока среди пациентов с НАУ, МАУ и ПУ с группой сравнения показало, что наиболее достоверным сравнительным показателем опять явился Vmin, который в подгруппе ПУ достоверно различался от подобного показателя в группе сравнения. Это обнаружено на уровне стволовых, сегментарных и междолевых артерий с обеих сторон. Достоверных отличий по индексу резистивности между подгруппами НАУ, МАУ, ПУ и группой сравнения не выявлено.
В соответствии с концепцией работы выполнено сравнение скоростных показателей сосудов почек в подгруппах НАУ, МАУ и ПУ с данными ультразвукового исследования почечных артерий у лиц контрольной группы. В результате получены однородные данные о достоверном снижении показателей Vmin в подгруппе ПУ по сравнению с контрольной группой. Эти данные зарегистрированы в обеих почках на уровне всех исследуемых сосудов (стволовых, сегментарных, междолевых с обеих сторон и дуговых артерий справа) за исключением дуговых артерий левой почки. При сопоставлении с результатами контрольной группы получены достоверные различия RI в виде нарастания значений этого показателя в подгруппе ПУ по сравнению с группой контроля на уровне всех исследуемых сосудов правой почки на уровне стволовых, сегментарных и междолевых артерий слева.
Несомненно, интересным представляется оценка состояния сосудистого русла почек по данным допплерографии у больных СД 1 типа в зависимости от стажа. У больных основной группы СД 1 типа увеличение стажа заболевания приводило к изменению скоростных показателей артерий всех уровней.
Так, у больных СД 1 типа со стажем заболевания свыше 10 лет установлено достоверное снижение Vmin в стволовых, сегментарных, междолевых и дуговых артериях обеих почек. При этом снижение Vmax было зарегистрировано только на уровне стволовых артерий слева.
Достоверным показателем изменения гемодинамики в зависимости от стажа явился индекс резистивности, значения которого повысились в обеих почках на всех уровнях (за исключением сегментарных артерий слева и дуговых артерии справа) у больных со стажем СД 1 типа более 10 лет.
У больных подгруппы НАУ в зависимости от длительности заболевания статистически значимых различий в исследуемых показателях практически не отмечалось. Выявлено лишь достоверное снижение Vmin на уровне сегментарных артерий правой почки у больных со стажем СД 1 типа свыше 10 лет по сравнению с пациентами с меньшим стажем.
При аналогичном исследовании гемодинамических показателей почечных артерий подгруппы МАУ получена более разнообразная картина, однако не согласованная по обеим почкам. Изменения по - прежнему касались Vmin. Справа Vmin снижена в группе лиц со стажем более 10 лет на уровне стволовых, сегментарных и дуговых артерий. Слева снижение Vmin при увеличении стажа болезни имело место на уровне стволовых и междолевых артерий. Слева зарегистрировано повышение индекса резистивности на уровне стволовых и междолевых артерий. В итоге подгруппа МАУ оказалась чувствительной к увеличению стажа заболевания и главным образом в виде снижения Vmin. Таким образом, увеличение стажа СД 1 типа с формированием микроальбуминурии влияет на значения показателя Vmin в виде его снижения.
Динамическая нефросцинтиграфия в диагностике диабетической нефропатии
Данные об изменениях RI у больных СД 1 типа, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, неоднозначны. В большинстве исследований диагностировано значимое снижение RI на уровне междолевых и дуговых артерий у больных ДН на стадии МАУ. Однако исследование, проведенное Okten А. и соавт., существенных различий между средним значением RI у детей с нормоальбуминурией и микроальбуминурией не выявило [119]. Отсутствуют статистически значимые различия RI от нормальных значений в группе пациентов без проявлений диабетической микроангиопатии [25, 30, 31, 126]. Нами получены результаты в виде повышения RI на уровне как крупных, так и более мелких артерий в подгруппе ПУ по сравнению с подгруппой НАУ, но без тотальной вовлеченности всех сосудов обеих почек.
Согласно миогенной гипотезе саморегуляции почечного кровотока, при повышении давления в афферентной артериоле (повышенное гидростатическое давление в клубочке передается на приносящие сосуды) растягиваются ее гладкомышечные волокна, что тотчас увеличивает их тонус, возрастает напряжение, сосуд суживается и повышается сопротивление току крови, что должно отразиться на показателях RI [24]. Снижение скоростных показателей по данным ультразвуковой допплерометрии можно объяснить следующим образом. Компенсаторное расширение приносящей артериолы на стадии нормольбуминурии приводит к уменьшению скорости кровотока в ней, что в нашем исследовании отражается в виде уменьшения конечно-диастолической скорости (Vmin) в сосудах почек как мелкого, так и крупного калибра.
Что касается повышения Vmin в подгруппе МАУ по сравнению с подгруппой НАУ (по типу «скачка»), то данный феномен можно предположительно объяснить результатом воздействия препаратов ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или сартанов (антагонисты рецепторов АТ2), которые приводят к блокаде прессорных эффектов АТ2 на выносящую артериолу почечного клубочка и временно повышают Vmin за счет гемо динамической разгрузки почечного клубочка. Безусловный интерес представляет оценка состояния сосудистого русла почек по данным ультразвуковой допплерометрии у больных СД 1 типа в зависимости от стажа.
У больных основной группы СД 1 типа увеличение стажа заболевания приводило к изменению скоростных показателей артерий всех уровней. Так, у больных СД 1 типа со стажем заболевания свыше 10 лет выявлено статистически значимое снижение Vmin в стволовых, сегментарных, междолевых и дуговых артериях обеих почек. При этом достоверные различия показателя Vmax зарегистрировано только в стволовых артериях левой почки.
Статистически значимым показателем изменения гемодинамики почек в зависимости от стажа СД 1 типа явился и индекс резистивности, значения которого достоверно повысились в обеих почках на всех уровнях (за исключением сегментарных артерий слева и дуговых артерий справа).
У больных подгруппы НАУ в зависимости от длительности заболевания статистически значимых различий в исследуемых показателях практически не было. Имело место только статистически значимое снижение Vmin на уровне сегментарных артерий правой почки у больных со стажем более 10 лет (р=0,049).
При анализе показателей подгруппы МАУ получена более разнообразная картина, правда несогласованная по обеим почкам. Однако изменения по - прежнему касались Vmin. Так, справа Vmin статистически значимо снижена у группы лиц со стажем СД 1 типа более 10 лет на уровне стволовых, сегментарных и дуговых артерий. Слева статистически значимое снижение Vmin при увеличении стажа СД 1 типа имело место в стволовых и междолевых артериях. Слева зарегистрировано и достоверное повышение индекса резистивности на уровне стволовых и междолевых артерий. В итоге подгруппа МАУ была чувствительна к увеличению стажа заболевания и главным образом в виде снижения Vmin. Подобный анализ не проводили применительно к подгруппе ПУ, т.к. в ней нет ни одного пациента со стажем СД 1 типа менее 10 лет.
Сопоставление показателей ДНСГ у больных СД 1 типа и группы сравнения показало, что СКФ является наиболее достоверным критерием нарушения функции почек, причем большее снижение СКФ выражено в группе сравнения. Ттах и Т1А не показали себя статистически значимыми показателями при общегрупповом сравнении.
При внутригрупповом (НАУ, МАУ, ПУ) сравнении статистически значимых различий по СКФ между подгруппами больных с СД 1 типа не выявлено (подгруппа пациентов с НАУ - медиана СКФ 88,5 мл/мин/1,73 м2; подгруппа пациентов с МАУ - медиана СКФ 88,55 мл/мин/1,73 м2; подгруппа пациентов с ПУ - медиана СКФ 78,4 мл/мин/1,73 м2).
Достоверными показателями нарушения функции почек при внутригрупповом сравнении оказались Ттах между подгруппами НАУ и ПУ (р=0,04) и TVi между этими же подгруппами (р=0,001).
Анализ данных ДНСГ в зависимости от стажа заболевания показал статистически значимое снижение СКФ в подгруппе МАУ при стаже СД 1 типа более 10 лет.
Для установления приоритетности каждого из используемых в исследовании методов лучевой диагностики для своевременного выявления нарушения функции почек и формирования ДН нами выполнен корреляционный анализ.
Для корреляционного анализа использованы показатели, обладающие статистически значимой разницей при общегрупповом анализе (групп СД 1 типа, сравнения и контроля). Этими показателями явились: - при УЗИ - индекс резистивности (RI) на уровне сегментарных артерий правой (0,615±0,074; р=0,001) и левой (0,612±0,075; р=0,003) почек. Данные основной группы СД 1 типа при ультразвуковой допплерометрии объединялись с результатами RI сегментарных артерий контрольной группы правой (0,573±0,042) и левой (0,576±0,032) почек; - при динамической нефросцинтиграфии - общее СКФ в группе СД 1 типа: 85,9 (74,1-98,7). ДНСГ в контрольной группе не проводили. Достоверность отличий получили по данным в группе сравнения: 69,8 (68,55-77,6); р=0,024. При корреляционном анализе данных ДНСГ и цистатина С использовали общее СКФ только основной группы СД 1 типа.
Корреляционный анализ проводили с показателем цистатина С для УЗИ (RI) в основной группе СД 1 типа (1924 (1649,8-2174,6)) и контрольной группе (1515,5 (1494,3-1576,2)).
Корреляционный анализ проводили с показателем цистатина С для ДНСГ (СКФ) только в основной группе СД 1 типа (1924 (1649,8-2174,6)).
В результате получена сильная положительная корреляция между индексом резистивности по данным допплерометрии почечных артерий и уровнем цистатина С (г=0,705, р 0,001) и слабая, но статистически значимая, обратная линейная взаимосвязь между значениями СКФ по данным динамической нефросцинтиграфии и уровнем цистатина С (г=-0,38, р=0,023).
Сильная корреляционная связь индекса резисистивности с цистатином С свидетельствует о приоритетном значении ультразвуковой допплерометрии в диагностике начальных нарушений гемодинамики почек у больных СД 1 типа.
Наличие слабой, но статистически значимой, обратной корреляционной связи СКФ и уровня цистатина С обосновывает возможность использования метода динамической нефросцинтиграфии в оценке фильтрационной функции почек. Однако динамическая нефросцинтиграфия уступает возможностям ультразвуковой допплерометрии в оценке гемодинамических механизмов развития нефропатии.
У больных СД 1 типа прогрессирующее изменение микроциркуляторного русла приводит к нарастающему нарушению почечной гемодинамики, следствием чего является нарушение фильтрационной функции почек. Ультразвуковая оценка фильтрационной функции почек осуществляется опосредованно на основании количественной оценки скоростных сосудистых показателей. Полученные нами данные ультразвуковой допплерометрии показали сильную корреляционную связь между индексом резистивности и цистатином С, который является «золотым стандартом» для оценки фильтрационной функции почки.
Непосредственным методом оценки фильтрационной функции почек является ДНСГ, однако корреляционная связь между СКФ и цистатином С оказалась слабее.
В связи с этим возможно изменение диагностических подходов в оценке функционального состояния сосудистого звена и фильтрационной функции почек у больных СД 1 типа, которые сформулированы в приводимом алгоритме (рисунок 5).