Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 13
1.1 Общие данные о лимфоме Ходжкина у детей 13
1.2 Принципы диагностики лимфомы Ходжкина у детей 18
1.3 Основные принципы первичного стадирования лимфомы Ходжкина и формирование групп риска 19
1.4. Современные подходы в лучевой диагностике лимфомы Ходжкина у детей 20
1.4.1 Компьютерная томография 21
1.4.1.1 Лучевая нагрузка при проведении КТ у детей с лимфомой Ходжкина 22
1.4.2 Позитронно-эмиссионная томография с г-фтордезоксиглюкозой 25
1.4.3 Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ 26
1.4.4 Оценка ответа лимфом на лечение (эффективность терапии) с помощью методов лучевой диагностики 27
1.4.5 Сравнение диагностической эффективности КТ и ПЭТ/КТ при лимфоме Ходжкина у детей 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика обследованных больных 31
2.2 Дизайн исследования: Определение стадии лимфоматозного процесса и алгоритм динамического наблюдения за детьми с лимфомой Ходжкина 32
2.3 Протокол компьютерной томографии с контрастным усилением при лимфоме Ходжкина у детей 33
2.4 Протокол ибридной г-ФДГ позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией при лимфоме Ходжкина у детей 34
2.5 Определение стадии лимфомы Ходжкина у детей 34
2.6 Критерии определения эффективности терапии при лимфоме Ходжкина у детей 37
2.7 Алгоритм оценки лучевой нагрузки у детей с лимфомой Ходжкина на этапе первичного стадирования и динамического наблюдения 40
2.8 Методы статистического анализа 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1 Сравнение диагностической эффективности утинной компьютерной томографии (К) с контрастным усилением и г-ФДГ ПЭТ /КТ при первичной диагностике лимфомы Ходжкина у детей 43
3.1.1 Сравнение результатов первичного стадирования лимфомы Ходжкина у детей по данным КТ и ПЭТ/КТ 44
3.1.1.1 Анализ случаев ложноотрицательной диагностики по данным КТ 46
3.1.1.2 Анализ случаев ложноотрицательной диагностики по данным ПЭТ/КТ 50
3.1.1.3 Анализ случаев ложноположительной диагностики по данным КТ и ПЭТ/КТ 51
3.1.2 Анализ доли ошибок по данным КТ и ПЭТ/КТ всего тела в зависимости от стадии заболевания 53
3.1.3 Диагностическая значимость КТ и ПЭТ/КТ при первичном стадировании лимфомы Ходжкина у детей 57
3.1.4 Анализ диагностической ценности методик КТ и ПЭТ/КТ по областям 66
3.2 Сравнение результатов оценки эффективности лечения по данным рутинной компьютерной томографии с контрастным усилением и г-ФДГ ПЭТ /КТ у детей с лимфомой Ходжкина 71
3.2.1 Анализ ошибок по КТ в оценке ответа на лечение лимфомы Ходжкина у детей 73
3.3 Разработка алгоритма первичной диагностики и оценки эффективности лечения при лимфоме Ходжкина у детей 73
3.3.1 Оптимизированный алгоритм лучевой диагностики лимфомы Ходжкина у детей на этапе первичного стадирования и оценки ответа опухоли на лечение 75
3.4 Оптимизация протокола компьютерной томографии при исследовании детей с лимфомой Ходжкина 77
Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Общие данные о лимфоме Ходжкина у детей
- Анализ случаев ложноотрицательной диагностики по данным КТ
- Диагностическая значимость КТ и ПЭТ/КТ при первичном стадировании лимфомы Ходжкина у детей
- Оптимизация протокола компьютерной томографии при исследовании детей с лимфомой Ходжкина
Общие данные о лимфоме Ходжкина у детей
Лимфопролиферативные заболевания у детей занимают обширную область в онкогематологии. Известно, чо дл клеток иммунной системы характерна широкая распространенность, непрерывная рециркуляция и мультифункциональность. По этой причине лимфопролиферативные заболевания способны поражать любой орган и гистологически отличаться друг от друга. В зависимости от первичной локализации лимфопролиферативные заболевания подразделяются на две основные группы: лейкозы и лимфомы. В случае локализации первичного очага поражения в костном мозге говорят о лейкозе. Опухоли, возникшие в лимфоидной ткани, вне костного мозга, обозначаются термином «лимфома» [7; 15; 20; 35; 67].
Современная классификация Всемирной Организации Здравоохранения опухолей лимфоидной ткани подразделяет все лимфомы на лимфомы Ходжкина, B-, Т- и NK-клеточные, которые, зависимости т морфологических, иммунофентопических и молекулярногенетических особенностей включают в себя множество подтипов [18; 64; 97]. Ввиду отсутствия простой классификации, основанной на едином признаке, как правило, все лимфомы разделяют на ходжскинские (лимфома Ходжкина (ЛХ), лимфогранулематоз) и неходжкинские (B- и Т-клеточные).
Морфологически ЛХ подразделяется на несколько вариантов: нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, и лимфоцитарное истощение. Все эти варианты имеют одинаковый фенотип и поэтому объединены в одну группу «классическая ЛХ». Вариант с лимфоидным преобладанием клинически и морфологически отличается от «классической ЛХ», поэтому он выделен в отдельную группу [9].
Некоторые авторы полагают, что гистологические типы ЛХ являются последовательными этапами развития одного морфологического процесса и демонстрируют прогрессию злокачественного процесса [10]. В структуре детских злокачественных заболеваний ЛХ составляет около 5-7 % и находится на третьем месте после лейкозов и опухолей головного мозга. ЛХ составляет около 40 % среди всех злокачественных лимфом у детей, остальные 60 % приходятся на долю НХЛ [15; 73; 82]. Заболевание не встречается у детей до одного года и редко у детей младше пяти лет. 24 % ЛХ возникает в промежутке 14-18 лет [67]. В возрасте до 12 лет ЛХ чаще встречается у лиц мужского пола, у подростков - с одинаковой частотой у мальчиков и у девочек. Совокупная заболеваемость ЛХ у детей (0-14 лет) равна 0,42-0,6 % на 100 000, у подростков (15-18 лет) - 2,97-3,2 на 100 000 [35]. Пик заболеваемости приходится на 5-7 и 13-15 лет [31; 39].
Вариант с нодулярным склерозом наиболее частый у детей (до 80 %), преобладает у подростковых групп, поражает средостение и наддиафрагмальные лимфатические узлы (ЛУ). Лимфоцитарное преобладание составляет 5-6 % случаев ЛХ, чаще встречается у мужчин среднего возраста. Смешанно-клеточный вариант составляет до 60-75 % случаев ЛХ у детей в России, встречается в любом возрасте, чаще поражает абдоминальные ЛУ и селезенку. Лимфоцитарное истощение -наиболее редкий вариант (около 1 %), преобладает у иммунокомпрометированных и пожилых пациентов, в патологический процесс вовлекается селезенка, печень, костный мозг. Поражение периферических ЛУ для этого варианта не характерно. [14, 39]. Особенностью течения лимфом у детей является диффузный характер поражения и склонность к экстранодальному распространению [51].
С 1975 г. показатели смертности при ЛХ снизились более чем на 80 % [25]. В настоящее время в структуре общей детской смертности от онкологических заболеваний в России ЛХ занимает одно из последних мест. Смертность детей до 15 лет при ЛХ составляет менее 2 % [19].
ЛХ представляет собой уникальную моноклональную злокачественную лимфоидную ухоль, субстратом торой являются специфические многоядерные клетки Березовского-Штернберга-Рида (БШР) и одноядерные клетки Ходжкина [31]. Выявление клеток БШР является обязательным условием установки диагноза ЛХ. Одной из особенностей клеток БШР является способность синтезировать цитокины, что объясняет специфическую гранулематозную структуру опухоли [3; 51].
Продукция цитокинов клетками БШР также обуславливает развитие практически всех клинических симптомов при ЛХ. К наиболее часто встречающимся неспецифическим проявлениям болезни относятся: утомляемость, истощение и сильная потеря веса. Примерно у 30 % детей с ЛХ присутствует хотя бы один из трех специфических симптомов системного поражения или, так называемых, «B-симптомов» [35; 71]. К «B-симптомам» относятся необъяснимая фебрильная лихорадка (от 38 С), снижение массы тела более 10 % за последние полгода, ночные профузные поты. Для лихорадки ри ЛХ характерно волнообразное течение с повторными подъемами через несколько дней/недель. Одним из проявлений ЛХ, не относящимся В-симптомам, является прурит (кожный зуд). Кожный зуд может дебютировать параллельно с лимфаденопатией, но, как правило, начинается за несколько месяцев до проявления основного заболевания [15; 44]. При всем многообразии клинической картины ЛХ, как правило, дебютирует клинически с увеличения ЛУ. На начальных этапах злокачественный процесс распространяется лимфогенным путем, при боле распространенных стадиях происходит гематогенная диссеминация.
Единственным доказанным и установленным фактором риска развития ЛХ является инфицирование вирусом Эпштейн-Барр [33]. Геном ВЭБ был обнаружен в клетках БШР. Однако, в развитых странах, лишь у 30 % больных ЛХ является вирус-ассоциированной [32; 41]. В ряде исследований было доказано, что инфицированность ВЭБ, никак не влияет на прогноз заболевания у детей. Прогностически значимыми критериями считаются лишь возраст, этнические особенности и гистологический тип [34].
К группе риска также относятся дети с первичными иммунодефицитными состояниями. Наследственная предрасположенность встречается в 4,5 % ЛХ [28]. Доказано, что сиблинги и близнецы пациентов с ЛХ имеют более высокий риск развития болезни [95]. До разработки первой схемы полихимиотерапии выживаемость больных с распространенными стадиями ЛХ (III–IV и IIB с наличием крпуной опухоли в средостении и экстранодальным поражением) составляла лишь 5 % [4]. За счет современных концепций лечения (усовершенствованных схем химио- и лучевой терапии), ЛХ в 80 % является высоко курабельным, потенциально излечимым злокачественным заболеванием [57; 90]. У детей, при локализованной стадии болезни, пятилетняя безрецидивная выживаемость достигает 85-90 %, в случае более распространенных стадий, показатель выживаемости снижается до 60-70 %, однако, в сравнении с другими онкологическими заболеваниями, остается на высоком уровне [67; 92].
Стандартом противоопухолевого лечения ЛХ у детей является, химиотерапия, ибо химиотерапия комбинации с лучевой терапией.
Своевременная установка диагноза, корректное инициальное стадирование, и адекватность выполнения протоколов лечения являются основными факторами, влияющими на благоприятный исход болезни [5; 26]. Важную роль также играет оценка ответа опухоли на проводимую терапию. На основании этого критерия разрабатываются менее агрессивные терапевтические схемы с целью уменьшения развития потенциальных отдаленных осложнений от лечения, либо, при отсутствии эффекта от проводимой терапии или прогрессировании процесса, происходит интенсификация химиотерапии [50; 73].
Известно, что с ростом показателей выживаемости при ЛХ, увеличилось число возникновения отдаленных побочных эффектов и осложнений от лечения, значительно снижающих качество жизни пациентов [56]. К наиболее часто встречаемым относятся вторичные онкологические заболевания (до 9 %) (среди девочек, как правило, рак молочной железы), патология сердечно-сосудистой системы (17 %) и пневмотоксичность [21; 80; 95]. Все осложнения, как правило, развиваются через 15-20 лет после завершения противоопухолевой терапии. Среди детей эта проблема является особенно актуальной, так как для них характерна более высокая продолжительность жизни и, следовательно, показатели смертности от вторичных онкологических заболеваний и сердечно-сосудистой патологии выше чем у взрослых [24; 42].
К факторам риска, ведущим к смерти детей, успешно прошедших лечение и выздоровевших от ЛХ, относятся рецидивы лимфомы, вторичные злокачественные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания дыхательной системы. Более чем у 60 % детей возникает хотя бы одно позднее осложнение, у 40 % - более двух осложнений, у 28 % - более трех. У 25 % детей развивается хроническое заболевание тяжелой степени тяжести [30; 53].
Достижение стойкой ремиссии и минимизация рисков развития отдаленных осложнений от лечения и лучевой нагрузки являются основными задачами современной терапии ЛХ.
В многочисленных исследованиях было доказано, что у взрослых лучевая нагрузка, получаемая при прохождении лучевых методов исследования (ПЭТ и КТ), оказывает второстепенное влияние на развитие отдаленных осложнений, в сравнении с основным лечением [30].
В педиатрии биологический эффект ионизирующего излучения и вопрос радиационной безопасности требует особого внимания, так как дети наиболее восприимчивы к рентгеновскому облучению. При одинаковой кумулятивной дозе биологический эффект и риск для жизни ребенка будет выше чем для взрослого. У детей значимому воздействию подвергается красный костный мозг. В ряде исследований было показано, что КТ увеличивает риск возникновения вторичных злокачественных заболеваний у детей не менее чем на 30 % [49; 68; 79].
Одним из ключевых моментов в выборе тактики первичной терапии, оценке факторов риска и успешном лечении ЛХ является точное определение стадии. На основании результатов стадирования пациент относится к той или иной группе риска (прогностической группе). В зависимости от группы риска планируется дальнейшая тактика лечения [16]. Выбор подхода в лечении ЛХ основан на наличии или отсутствии диссеминации процесса, что является одним из самых важных показателей стадии процесса [56].
Анализ случаев ложноотрицательной диагностики по данным КТ
Среди 26 пациентов у 19 детей с ЛХ при проведении КТ всего тела не был выявлен ряд лимфоматозных поражений, влияющих на стадию заболевания, которые определялись по ПЭТ/КТ и далее подтверждены динамическим наблюдением (рисунок 3).
Большинство ошибок (10 случаев) было обусловлены ложноотрицательным заключением КТ относительно специфического поражения костей и костного мозга.
У 6 пациентов по КТ было пропущено диффузное поражение костного мозга: у четырех из них недооценка привела к установлению III стадии заболевания, у двух детей - II стадии, при объективной IV стадии процесса (рисунок 4).
У 4-х пациентов (8,3 %) по результатам КТ было пропущено поражение костей и занижена стадия заболевания: при реальной IV стадии процесса двум пациентам была ошибочно установлена II стадия, остальным - III стадия ЛХ. Все ошибки в данных областях были обусловлены отсутствием каких-либо структурных изменений в костях (литические или бластические очаги) по данным КТ, так как сканирование проводилось на этапе до появления костной деструкции (рисунок 5).
У двух пациентов (3,4 %, ДИ 95 % 1,2-8,0 %) с доказанным поражением печени (по данным динамического наблюдения в процессе XT) по КТ была выставлена III стадия ЛХ вместо IV. Ложноотрицательный результат по КТ в данном случае был обусловлен отсутствием очаговых изменений и участков патологического контрастирования паренхимы печени (рисунок 6).
Рисунок 6 - Очаговое поражение печени по данным ПЭТ/КТ, не определяемое по данным КТ с КУ (венозная фаза контрастного усиления) У трех пациентов (5 %, ДИ 95 % 0,5-10,5 %) гиподиагностика при первичном стадировании ЛХ по данным КТ была отмечена вследствие пропуска поражения селезенки лимфомой. По данным КТ с КУ структура селезенки оставалась нормальной: без очаговых изменений, участков патологического контрастирования и объемных образований. По результатам ПЭТ/КТ у этих пациентов было заподозрено специфическое поражение селезенки, за счет патологического повышения метаболической активности F-ФДГ . После проведения 2-х курсов ХТ патологический метаболизм в паренхиме селезенки нивелировался. Стадия патологического процесса была определена как III, вместо IIIS.
В двух случаях гиподиагностики у детей с III стадией ЛХ (3,3 % из 60) при КТ было пропущено специфическое поражение ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства. Размер ЛУ по короткой оси не превышал 10мм. Согласно результатам КТ, пациентам ошибочно была выставлена II стадия ЛХ. При проведении ПЭТ/КТ был зафиксирован патологический метаболизм ФДГ в этой области, характерный для специфического поражения лимфомой (рисунок 7). После проведения 2-х курсов лечения, выявляемые по КТ (и не увеличенные изначально) ЛУ полностью нивелировались. В обоих случаях была ошибочно установлена II стадия заболевания, вместо III.
В одном случае (1,7 % из 60) ложноотрицательной оценки по КТ была установлена II стадия ЛХ вместо III стадии ввиду неверной трактовки относительно изменений лимфатических узлах паховой области: ринеизмененном размере структуре, ЛУ имели бобовидную форму гиперметаболизм ФДГ по ПЭТ/КТ. После проведенного лечения ЛУ данной области стали аметаболическими, уменьшились в размерах на 1-2мм с наличием четкой дифференцировки центральных жировых ворот.
Еще один случай гиподиагностики при первичном стадировании ЛХ по данным КТ был обусловлен пропуском изменений в лимфоэпителиальном кольце Вальдейера-Пирогова у ребенка со II стадией ЛХ. По результатам КТ пациенту ошибочно была выставлена I стадия заболевания. Оценка данной области затруднена как по К, так и по F-ФДГ ПЭТ/КТ . Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ЛХ у детей (ссылка) вовлечение Вальдейерова кольца устанавливается только после клинического осмотра ЛОР-врача и при необходимости выполнения биопсии. У данного пациента по данным ПЭТ/КТ был зафиксирован асимметричный гиперметаболизм в области небных миндалин и заподозрено специфическое лимфоматозное поражение. Дальнейший осмотр ЛОР-врача, динамическое исследование подтвердило лимфомное поражение лифоэпителиального Вальдейерова кольца.
Диагностическая значимость КТ и ПЭТ/КТ при первичном стадировании лимфомы Ходжкина у детей
Определение поражения лимфатических узлов средостения, корней легких, под/надключичных областей и образования средостения
При анализе поражения лимфатических узлов средостения, корней легких, над- и подключичных областей, а также образования средостения были получены одинаково хорошие показатели чувствительности и специфичности обоими методиками - ложноотрицательные и ложноположительные результаты по КТ и ПЭТ/КТ всего тела были равны 0.
Таким образом чувствительность и специфичность КТ и ПЭТ/КТ для данных областей равны 100 % (таблица 11).
Построение 95 % доверительных интервалов для вышеуказанных областей показало, что истинные значения чувствительности и специфичности для обоих методов очень высоки, - будут находиться в следующих интервалах, указанных в таблице 11.
Анализ данных ПЭТ/КТ в определении поражения ЛУ шеи показал отсутствие ложноотрицательных и ложноположительных результатов – специфичность и чувствительность метода равна 100 %.
По данным КТ был получен один ЛП результат в выявлении лимфомного поражения ЛУ шеи, и таким образом специфичность метода для данной области = 90 %, при построении 95 % доверительного интервала разброс специфичности КТ методики составил 62–90,9 %. Чувствительность КТ, так же как и ПЭТ/КТ, равна 100 % (таблица 12).
Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства Анализ результатов оценки лимфомного поражения ЛУ брюшной полости по данным КТ показал один Л О результат. Ошибочных результатов по ПЭТ/КТ не было получено. Чувствительность методики КТ для лимфатических улов брюшной полости 32 / (32 + 1) х ЮО % = 96,96 % (ДИ 95 % 82,7-93,1 %), для ПЭТ/КТ -100 % (ДИ 95 % 90-100 %). Специфичность КТ и ПЭТ/КТ для этой области, в связи с отсутствием ложноположительных результатов, составила 100 % (90-100 %).
При оценке лимфатических узлов забрюшинного пространства (параортальная группа) был получен один Л О результат по КТ. Чувствительность КТ всего тела для определения поражения забрюшинных лимфатических узлов составила 40 / (40 + 1) х 100 % = 97,56 % (ДИ 95 % - 78,7-99,5 %); чувствительность ПЭТ/КТ равна 100 % (ДИ 95 % - 85,1-100 %). Специфичность обеих методик составила 100 % (ДИ 95 % - 90-100 %) (рисунок 14).
Поражение селезенки, печени, легких
При определении специфического поражения селезенки по КТ было 3 случая гиподиагностики (ЛО результат); чувствительность методики равна 13 / (13 + 3) х х 100 % = 81,25 % (ДИ 95 % - 76,5-84,7 %). Чувствительность метода ПЭТ/КТ и специфичность обеих методик были равны 100 %. При построении 95 % доверительного интервала был установлен следующий разброс данных: 84,6-100 % - чувствительность ПЭТ/КТ, 92,8-100 % - специфичность КТ, 93,8-100 % - специфичность ПЭТ/КТ.
Доверительные интервалы чувствительностей методик не пересекаются, следовательно, различия следует считать значимыми (рисунок 15).
При определении поражения печени по КТ были получены два ЛО результата. Чувствительность методики КТ составила 5 / (5 + 2) х 100 % = 71,4 % (ДИ 95% 41,8-72,5%).
Чувствительность ПЭТ/КТ была гораздо выше в оценке лимфомного поражения печени - 100 % (ДИ 95 % - 69,5-100 %). Однако, различия показателей чувствительности двух методик находились в пределах довольно широких ДИ, в связи с чем данные различия не считаются как статистически достоверные.
Специфичность обеих методик имела одинаково наивысшие значения 100 % (ДИ 95 % 95,2-100 %) (рисунок 16).
При оценке специфического поражения легких был получен один ЛП результат по КТ; специфичность КТ- методики = 97,83 (ДИ 95 % 89,4-97,9 %), чувствительность равна 100 %.
По ПЭТ/КТ в выявлении лимфоматозного поражения легких было два случая гипо диагностики (Л О результат). Чувствительность ПЭТ/КТ составила 11 / (11 + 2) хЮО % = 84,6 % (ДИ 95 % 79,3-92,1 %). Специфичность ПЭТ/КТ составила 100 %.
Распределение при построении 95 % доверительного интервала составило: 77,8-100 % для показателей чувствительности КТ; 80,2-100 % для чувствительности ПЭТ/КТ; 94,4-100 % - для специфичности ПЭТ/КТ (рисунок 17).
Сравнение чувствительностей методик отображает достаточно низкие показатели критерия для ПЭТ/КТ методики, однако в связи с практически полным перекрытием ДИ выявленная разница в показателях чувствительности методик не достоверна.
Оптимизация протокола компьютерной томографии при исследовании детей с лимфомой Ходжкина
Применение современных методов диагностики ЛХ с использованием ионизирующего излучения приводит к повышению дозовых нагрузок на пациента. За последнее десятилетие отмечена четкая тенденция роста суммарной лучевой нагрузки от антропогенных источников радиации [7]. Относительно высокая лучевая нагрузка при проведении рентгенологических исследования у детей с ЛХ остается актуальной проблемой, так как риск развития вторичных осложнений для пациентов этого возраста гораздо выше, чем для взрослых. Это является одной из причин сохранения более высоких, чем у взрослых, показателей смертности от вторичных онкологических заболеваний и сердечно-сосудистой патологии у детей [10].
В педиатрической практике пациенты с лимфомами, согласно международным стандартам лечения (клиническим рекомендациям), подвергаются многократным КТ исследованиям, как правило, нескольких анатомических зон на различных этапах лечения [19].
Основополагающими принципами проведения КТ-исследований у детей являются обоснование проводимых процедур и максимальное снижение дозы ионизирующего излучения.
Общие подходы для реализации указанных принципов заключаются в необходимости выработки критериев принятия решения о целесообразности проведении исследования (дозы должны быть соразмерны с лечебной целью) и максимального снижения дозы ионизирующего излучения в каждом конкретном случае без потери диагностической ценности исследования.
Важно учитывать, что при дозах свыше 100 мЗв возможность развития детерминированных эффектов и значимый риск развития рака существенно возрастают [53; 73]. Согласно рекомендациям Международной комиссии по радиационной защите, - максимальная величина референтного уровня равна 100 мЗв при остром облучении или при облучении в течение одного года. Дозы свыше 100 мЗв могут быть обоснованы только при крайних обстоятельствах и в случаях, когда такого облучения невозможно избежать [11; 13].
Формирование «детских» низкодозовых КТ-протоколов осуществляется следующими путями: изменение параметров сканирования: изменение алгоритмов реконструкции, уменьшение поля зрения (FOV), уменьшение силы тока (mA) и напряжения на трубке (kV), сведение к минимуму количества фаз [5; 11]. Важным критерием снижения лучевой нагрузки вляется понимание медицинским персоналом разницы между диагностическим наилучшим качеством изображения. В ходе проведения исследования методом экспертных оценок установлено, чо снижение лучевой нагрузки и соответственно ухудшение качества изображения на 30 % никак не влияет на интерпретирование полученных результатов [24].
На современном этапе рекомендуется применять индивидуально разработанный протокол для каждого ребенка и редуцировать показатели силы тока (mA) в зависимости от массы пациента [4]. Однако, в условиях детских онкологических стационаров, предусматривающих большой поток пациентов, достаточно затруднительно настраивать параметры исследования для каждого ребенка. По этой причине для всех детей, как правило, используются усредненные показатели силы тока и напряжения на трубке.
Помимо изменения параметров сканирования, существенного снижения эффективной дозы можно добиться путем сокращения фаз сканирования, если это не приводит к потере диагностической ценности метода [5].
В нашем исследовании, в исследуемой выборке (п = 85) для первичных пациентов с ЛХ медианное значение получаемых доз ри многофазном сканировании (в четыре фазы) составило 29,9 [23,7; 32,5], при сканировании в нативную и венозную фазы - 15,3 [12;17,3], а при использовании только венозной фазы - 6,8 [5,2; 8] (рисунок 32).
Сравнение медиан получаемых доз в четыре фазы и в одну (венозную фазу), позволило выявить, что проведение однофазного сканирования позволяет статистически значимо сократить объем получаемой дозы в среднем в 3,8 раз при первичном сканировании, и в 3,6 раз при динамическом исследовании (таблица 13).
Для оценки диагностической ценности каждой фазы, нами был введен дополнительный критерий – «чувствительность фазы», характеризующий качество и информативность получаемого изображения, а именно процент измененных областей, визуализируемый без артефакта от контрастного вещества, с возможностью достоверно оценить размер, форму и структуру. Для оценки данного критерия, у каждого пациента было выделено семь анатомических областей (область шеи, над/подключичная области, подмышечные области, брюшная полость, забрюшинное пространство, экстранодальная область, средостение). «Чувствительность» всех фаз сканирования сравнивалась между собой для каждой анатомической области.
В сумме нами было проанализировано 595 анатомические области (85 исследований). Как при 4-фазном сканировании, так и при сокращенном протоколе КТ было выявлено одинаковое количество анатомических областей (п = 267) с наличием изменений, подозрительных на ЛХ (внутригрудные образования, измененные лимфатические узлы (ЛУ), поражение паренхиматозных органов). В артериальную фазу сканирования не были определены очаговые изменения в печени и селезенке у 6 детей, а у 29 пациентов артефакт от концентрированного контрастного агента в подключичной или ВПВ затруднял объективную оценку расположенных рядом лимфатических узлов.
Таким образом, количество «ложноотрицательных результатов» артериальной фазы равно 35; «чувствительность» артериальной фазы составляет 59,3 %, что статистически значимо ниже (р = 0,0005), чем у венозной фазы контрастирования, при проведении которой не было зафиксировано ни одного «ложноотрицательного» результата, - чувствительность венозной фазы составила в определении лимфоматозного поражения равна 100 %.
Иными словами, для каждого пациента в венозную фазу возможно получить 100 % процентов информации о лимфоматозном поражении, а в артериальную -59 %.
Более низкий показатель «чувствительности» артериальной фазы связан с возникновением артефакта от контрастного вещества в магистральных сосудах и с отсутствием достаточной степени контрастирования паренхиматозных органов, на фоне которого патологические очаги визуализируются лучше всего.
Из 85 детей с ЛХ показания для проведения многофазного сканирования были только у двух детей, с наличием множественных гемангиом в печени, диагностированных еще на этапе ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Наличие гемангиом никак не влияет на стадирование ЛХ и на тактику ведения пациента.
У 29 детей при сканировании в артериальную фазу возникали артефакты от контрастного вещества, в той или иной степени мешающие адекватной визуализации областей интереса (рисунок 34).
Со 100 % вероятностью при проведении одной в енозной фазы контрастирования, возможно визуализировать то же количество патологически измененных областей, что и при многофазном сканировании, как для первичного стадирования ЛХ у детей, так и для оценки динамики (рассчитывалось с помощью мощности критерия Макнемара для выборки 85 пациентов, = 5 %). В нашем исследовании для 85 пациентов (100 %) проведение однофазного сканирования было достаточным для решения поставленных перед исследованием задач (визуализация изменений, отличных от нормы и подозрительных на поражение лимфомой).
Таким образом с 95 % достоверностью можно утверждать, что сокращение протокола сканирования статистически значимо снижает ЭД как при первичном КТ-исследовании, так и при проведении сканирования в динамике.
Из протокола КТ для первичных пациентов нами предлагается исключать артериальную фазу сканирования в связи с отсутствием ее диагностической значимости и возникновения артефактов от высоко концентрированного вещества в подключичных полых венах, затрудняющих адекватную оценку внутригрудного поражения лимфомой.
Для протокола повторной КТ (на этапе оценки ответа опухоли на лечение) предлагается проведение только венозной фазы контрастирования, минуя бесконтрастную и артериальную фазы, так как согласно принципам ALARA (As Low As Reasonably Achievable) в подавляющем большинстве случаев, использование более низких доз и сокращенных протоколов в динамическом исследовании достаточно для адекватной оценки анатомических структур и патологических изменений, выявленных при первичном обследовании [16].
Проведение экскреторной фазы сканирования является нецелесообразным, как при первичном, ак и при повторном исследовании, ввиду ого, чо сканирование в выделительную фазу имеет диагностическую ценность лишь в выявлении патологии почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, что, как правило, не является целью исследования у детей с ЛХ.
Предлагаемый нами сокращенный низкодозовый протокол КТ как для первичного стадирования ЛХ, так и для исследования в динамике, позволяют достоверно снизить лучевую нагрузку на детей с ЛХ без потери диагностической информации.