РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ Францевич Алексей Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы рентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении (обзор литературы) 11

1.1 Частота, клиническая картина и показания к хирургическому лечению 11

1.2 Проблема окклюзионно-стенотических поражений проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклерозе – современное состояние вопроса 14

1.3 Результаты хирургического лечения брахиоцефальных артерий 20

1.4 Результаты рентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты 23

Глава 2. Материалы и методы 29

2.1. Клиническая характеристика пациентов 29

2.2. Сравнительный анализ исследуемых групп 32

2.3. Характеристика поражения артерий у пациентов исследуемых групп 35

2.4. Методы обследования пациентов 37

2.5. Рентгенэндоваскулярные вмешательства 40

2.6. Методы и критерии оценки результата вмешательства 43

Глава 3. Непосредственные результаты рентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты 45

3.1. Непосредственные результаты и технические особенности рентгенэндоваскулярного лечения поражений брахиоцефального ствола 46

3.2. Непосредственные результаты и технические особенности стентирования общей сонной артерии 55

3.3. Непосредственные результаты и технические особенности стентирования подключичной артерии 60

Глава 4. Отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты 62

4.1. Сравнение отдаленных результатов рентгенэндоваскулярного лечения 64

4.2. Проблема поломки стента при стентировании проксимальных сегментов ветвей дуги аорты 67

Глава 5. Анализ влияния факторов риска и сопутствующей патологии на отдаленные результаты рентгенэндоваскулярной реваскуляризации проксимальных сегментов ветвей дуги аорты 75

5.1. Регрессионный анализ влияния факторов риска и сопутствующей патологии на проходимость артерии в отдаленном периоде 76

5.2. Регрессионный анализ влияния факторов риска и сопутствующей патологии на неврологическую эффективность операции в отдаленном периоде 81

Обсуждение результатов исследования 88

Выводы 94

Практические рекомендации 95

Список сокращений 96

Список литературы 97

• Проблема окклюзионно-стенотических поражений проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклерозе – современное состояние вопроса
• Непосредственные результаты и технические особенности стентирования общей сонной артерии
• Проблема поломки стента при стентировании проксимальных сегментов ветвей дуги аорты
• Регрессионный анализ влияния факторов риска и сопутствующей патологии на неврологическую эффективность операции в отдаленном периоде

Проблема окклюзионно-стенотических поражений проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклерозе – современное состояние вопроса

Первые сообщения, связанные с проблемой проксимальных поражений ветвей дуги аорты, датируются XIX веком. В 1809 году А. Couper предположил возможность развития инсульта после лигирования сонной артерии. В 1856 году W. Savory впервые описал у пациентки симптомы, связанные с окклюзией ПКА. Первое документированное вмешательство в объёме перевязки БЦС и ОСА при аневризме ПКА выполнил в 1864 году А. Smythe [103]. В 1875 году B. Gowers сообщил о развитии ипсилатеральной слепоты и правосторонней гемиплегии у пациента с окклюзией левой ОСА.

В 1895 году W. Rntgen совершил открытие Х-лучей, под воздействием которых было зарегистрировано изменение фотопластинки, что стало отправной точкой будущей рентгенографии, и, тем самым, дав основополагающий толчок развитию медицинской диагностики. В России первый рентгеновский снимок был сделан в 1896 году. В этом же году по инициативе российского ученого А. Ф. Иоффе был впервые использован термин «рентгеновские лучи».

В 1927 году на сессии Общества неврологов в Париже E. Moniz представил первый доклад о технике каротидной ангиографии, продемонстрировав серию из 5 ангиограмм. В качестве контраста использовались высокотоксичные бромид стронция и йодид соды, вводимых селективно в сонные артерии [75]. Появление в 30-е годы XX века органических йодидов в качестве контрастного вещества ускорило развитие ангиографии. В 1936 году O. Sjoqvist впервые выявил окклюзию ВСА, а в 1937 году E. Moniz продемонстрировал ещё 4 пациентов, которым этот диагноз был установлен с помощью использования каротидной ангиографии, тем самым была доказана высокая диагностическая надежность метода.

В 1944 году F. Martonell и J. Fabre описали синдром окклюзионного поражения всех проксимальных ветвей дуги аорты, первое сообщение о хирургическом лечении при этой патологии опубликовали в 1951 году K. Shimizu и K. Sano [72, 100]. Синдром «транзиторной недостаточности артериальной системы сонных артерий», с указанием взаимосвязи между атаками, состоянием коллатеральной циркуляции мозга и изменениями кровяного давления, был описан в 1955 году С. Millican и воспроизведен в клинических условиях D. Meyer спустя год. Учитывая многообразие клинических проявлений при устьевых поражениях проксимальных ветвей дуги аорты: ишемические инсульты, транзиторные атаки, ишемию верхних конечностей – R. Ross и V. McKusic обозначили совокупность этих симптомов как «синдром дуги аорты».

Начиная с 50-х годов прошлого века, благодаря совершенствованию медицинского оборудования, появлению новых контрастных веществ, разработке различных модификаций катетеров (M. Sones, M. Judkins), рентгеноконтрастные методы исследования все более востребованы в разных областях медицины. Ангиография становится "золотым стандартом" диагностики заболеваний артериальной системы.

В это же время начинается история открытой реконструктивной хирургии проксимальных ветвей дуги аорты у пациентов с инсультами в остром периоде: разрабатываются способы КЭАЭ как основного метода лечения окклюзионно-стенотических поражений экстракраниальных артерий. Первую успешную КЭАЭ выполнил М. DeBakey у 53-летнего мужчины после ТИА в 1953 году [40]. Резекция каротидной бифуркации с наложением прямого анастомоза между ОСА и ВСА была выполнена H. Eastcott в 1954 году. В том же году F. Denman выполнил резекцию сонной артерии с протезированием гомографтом. Первое подключично-сонное шунтирование выполнили C. Lyons и D. Galbraith в 1956 году у пациента с окклюзией начального отдела ОСА с использованием нейлонового аллопротеза. J. Davis в то же время провел первую трансторакальную эндартерэктомию из БЦС. В 1958 году первое протезирование сонной артерии дакроновым аллографтом выполнили W. Fields, E. Crawford и М. DeBakey. В 1959 году G. Bunson провел первую операцию шунтирования от дуги аорты в ОСА [36, 39, 49, 70].

В нашей стране первые реконструктивные операции при поражениях БЦА были выполнены Э.И. Злотником и В.И. Лерманом при остром тромбозе сонных артерий в 1959 году в Институте неврологии АМН СССР. Первое хирургическое вмешательство в объеме шунтирования из дуги аорты в ПКА и ОСА справа при окклюзии БЦС было проведено А.В. Покровским в 1960 году. В следующем году В.С. Савельев выполнил резекцию с протезированием БЦС [11, 17].

В 1964 году D. Parrot провел первую транспозицию ПКА в ОСА. 1964 год считается и датой возникновения интервенционной радиологии, когда C. Dotter и M. Judkins, при выполнении селективной ангиографии у пациента со стенозом почечных артерий, непреднамеренно смогли пройти проводником через окклюзию подвздошной артерии и провести по нему катетер в аорту, восстановив при этом кровоток. Проанализировав результат этого вмешательства, C. Dotter высказал предположение о возможности восстановления просвета сосуда подобным образом вместо открытой хирургической операции. 16 января 1964 года концепция внутрипросветного ремоделирования сосуда путем его бужирования была применена C. Dotter в клинике. У пациентки с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей была выполнена дилатация стеноза артерии посредством системы коаксиальных катетеров. Результатом вмешательства было сохранение конечности, купирование симптомов перемежающей хромоты [44]. Ангиопластика ВСА впервые была выполнена D. Moriss и DeBakey в 1967 году при лечении фиброзномышечной дисплазии. Авторы применили открытую технику с использованием дилататора. У 12 последовательных прооперированных пациентов отсутствовали неврологические осложнения. Несмотря на то, что в ряде случаев удалось достичь приемлимого результата, развитие местных и неврологических осложнений привели к отторжению и игнорированию метода в США на протяжении последующих 15 лет.

Идеи C. Dotter подтолкнули врачей во всем мире к дальнейшим экспериментам и разработке новых методик и инструментов. В Европе E. Zeitler и G. van Andel предложили свои модификации дилатационных катетеров и провели успешные ангиопластики при поражениях артерий нижних конечностей. В 1970 году H. Swan и W. Ganz разработали «плавающий» баллонный катетер для измерения давления в желудочках сердца, который начали активно использовать для повышения качества селективной ангиографии путем временной окклюзии целевого сосуда. C. Gianturco отметил при использовании подобного катетера эффект временного расправления сосуда во время дилатации бедренной артерии.

Обобщив накопленные сведения, A. Gruentzig выдвинул, а затем и реализовал на практике концепцию баллонной дилатации, ставшей основой рентгенэндоваскулярных лечебных вмешательств. Им были предложены в 1974 году однопросветные, а в 1976 году двухпросветные катетеры, совершившие революцию в интервенционной радиологии. В мае 1977 году A. Gruentzig и R. Myler выполнили первую интраоперационную ангиопластику коронарных артерий, а ноябре того же года – уже полностью чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику коронарных артерий. При относительной простоте выполнения метод давал хорошие результаты в лечении стенотических поражений артерий. Дилатация баллонным катетером в просвете суженного сегмента артерии приводила к механическому раздавливанию атеросклеротической бляшки и ее фрагментации, а также растяжению и частичному разрыву внутренних слоев артериальной стенки, тем самым способствовала расширению ее просвета [52].

В 1977 году К. Mathias сообщил о выполнении чрескожной ангиопластики ВСА: в серии опытов на 30 собаках с искусственно созданными стенозами. По данным экспериментального исследования опасность дистальной эмболии сосудов головного мозга была оценена как незначительная, соотносимая с рентгенэндоваскулярными вмешательствами на нижних конечностях. В то же время автор высказал предположение, что риск дистальной эмболии нельзя игнорировать, несмотря на его нивелирование синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания, возникающим при окклюзионно-стенотических поражениях проксимальных ветвей дуги аорты.

Непосредственные результаты и технические особенности стентирования общей сонной артерии

При стенотических поражениях ОСА выполнены 14 рентгенэндоваскулярных вмешательств. Во всех 100% случаев в нашем исследовании они носили сочетались с поражениями ВСА. Были имплантированы 2 (13,3%) баллоннорасширяемых стента при изолированных устьевых стенозах левой ОСА. При пролонгированных поражениях в 9 (64,3%) случаях были использованы саморасширяющиеся нитиноловые стенты и 3 (21,4%) самораскрывающихся эндопротеза Viabahn (Gore, AZ, USA).

При выполнении всех вмешательств на ОСА нами были использованы ФЗУ головного мозга от дистальной эмболии.

По данным УЗДС степень сужения просвета сосуда была 79,6±2,7% (Медиана – 80,0 [70; 90] %). По данным измерений в режиме QCA во время ангиографического исследования длина требуемого стента с учетом протяженности поражения и техники его имплантации составила 54,1±6,5 мм (Медиана – 45,0 [38; 60] мм), при диаметре сосуда 9,5±0,6 мм (Медиана – 9,0 [8; 12] мм) и степени сужения 78,6±2,5% (Медиана – 80,0 [70; 85] %).

В 2 (13,3%) наблюдениях вмешательства были выполнены по причине ретроградного расслоения интимы ОСА на фоне её выраженного атеросклеротического поражения после эверсионной КЭАЭ из ВСА при выполнении этапных реконструкций БЦА.

В настоящее время основной способ лечения в этих случаях – медикаментозный, включающий антикоагулянтную, антитромбоцитарную терапию.

Тем не менее, альтернативный подход может быть необходимым при противопоказаниях к назначению антикоагулянтов, наличию ложной травматической аневризмы с тромботическими массами, винтообразного расслоения с перекрытием просвета артерии, рецидиве неврологической симптоматики, как в нашем клиническом наблюдении.

Клиническое наблюдение 3

Пациентка М., поступила в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие на фоне психоэмоциональной, физической нагрузке, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, купируемые приемом нитроглицерина, головокружение при вставании, шум в ушах, больше слева.

Страдает артериальной гипертензией в течение 8 лет, с максимальными подъемами АД до 190/100 мм рт. ст. Постоянно принимает бисопролол 5 мг, амлодипин 2,5 мг, кардиомагнил 75 мг. Ранее перенесла инфаркт миокарда с болевым приступом, острое НМК.

При дальнейшем обследовании: при проведении пробы с физической нагрузкой – коронарная недостаточность 4 функционального класса, при Холтеровском мониторировании – длительно сохраняющаяся депрессия сегмента ST. Учитывая высокий класс коронарной недостаточности на фоне проводимой консервативной терапии, была госпитализирована для хирургического лечения.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Артериальный пульс симметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный. ЧСС 69 в мин. АД на обеих руках АД: 140/80 мм. рт. ст. Пульсация магистральных артерий верхних и нижних конечностей четкая, симметричная.

Эхокардиография (ЭХО-КГ): Размеры полостей сердца в норме. Толщина миокарда левого желудочка в норме. Нарушения диастолической функции ЛЖ нет. Гипокинезия базального нижнего сегмента ЛЖ. Клапаны интактны. Сбросов крови нет. Фракция выброса 57%.

Коронарография: Левый тип коронарного кровоснабжения. Стеноз ствола левой коронарной артерии 60%, стеноз устья передней межжелудочковой ветви 85%, стеноз огибающей ветви в средней трети 90%.

УЗДС БЦА 18.09.14: Атеросклероз сонных артерий. Стеноз бифуркации правой ОСА и устья ВСА 65 – 70%. Стеноз левой ОСА 70%, бифуркации левой ОСА и устья ВСА 75%.

Установлен клинический диагноз: «ИБС. Стенокардия напряжения III – IV функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность I стадии. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Атеросклеротический критический стеноз обеих ВСА, левой ОСА. СМН 4 степени».

Первым этапом выполнена эверсионная КЭАЭ слева и аортокоронарное шунтирование. В послеоперационном периоде нарастание клиники общемозговой симптоматики.

При контрольном УЗДС БЦА: слева – состояние после эверсионной КЭАЭ, зона операции проходима, стенки не утолщены, ЛСК без локальных повышений. В среднем и дистальном отделе ОСА определяется диссекция бляшки, на этом участке регистрируется турбулентный кровоток 3,0 м/с, перед анастомозом визуализируется короткий участок флотирующей интимы с формированием стеноза до 90%.

В связи с выявлением диссекции АСБ с формированием стеноза ОСА пациентке показано стентирование левой ОСА.

По срочным показаниям выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. Ангиопластика со стентированием левой ОСА с защитой головного мозга.

На ангиограммах: дуга аорты с ровными контурами, гомогенным контрастированием. БЦС, левая ОСА и левая ПКА отходят на одном уровне.

Справа: БЦС, ПКА, ОСА контрастируются на всём протяжении с неровными контурами. ПА контрастируется антеградно. ВСА с сужением просвета в устье до 60%, контуры неровные.

Слева: ПКА с неровными контурами, сужением просвета в первом сегменте до 65%. ПА контрастируется антеградно с ровными контурами. ОСА контрастируется на всём протяжении, в дистальной трети отмечается двойной контур контрастирования, дистальнее визуализируются участки сниженного контрастирования неправильной формы на протяжении 1 см. ВСА с ровными контурами, зона эверсионной КЭАЭ без особенностей, что отображено на рисунке 6.

Левая ОСА селективно катетеризирована катетером Simmonds 1. Выполнена смена интродьюсера 6 F на шаттл-интродьюсер 6 F. Внутриартериально для профилактики тромбообразования введено 10000 единиц раствора гепарина и 10 мл раствора интегрилина болюсом, начата его инфузия. В ВСА установлено ФЗУ Spider FX 6 мм. В место стеноза левой ОСА имплантирован самораскрывающийся стент Protg диаметром 9 мм и длиной 30 мм.

На контрольной ангиограмме: стент позиционирован правильно, стеноз устранён, диссекции интимы и подтекания контрастного вещества под стент нет, внутричерепные артерии без изменений в сравнении с исходной ангиограммой. Защитный фильтр удалён, в фильтре частицы детрита.

Подробный ход вмешательства отображен на рисунке 7.

Контрольное УЗДС БЦА: Состояние после стентирования ОСА слева. В просвете ОСА визуализируется стент. Стент прилежит к стенкам сосуда, подтекания под стент нет. Кровоток по стенту ламинарный. Состояние после эверсионной КЭАЭ. Зона реконструкции полностью проходима.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, жалоб активно не предъявляет. Проходимость артерии полностью восстановилась с купированием клиники и общемозговой симптоматики во втором.

Стоит отметить, что при стентировании ОСА ни крупных неврологических событий, ни осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, ни местных осложнений не было. В 5 наблюдениях рентгенэндоваскулярное вмешательство было выполнено перед КЭАЭ.

Проблема поломки стента при стентировании проксимальных сегментов ветвей дуги аорты

Внедрение в клиническую практику в середине 90-х годов прошлого века стентов позволило улучшить результаты рентгенэндоваскулярного лечения заболеваний периферических артерий. В настоящее время появились многочисленные сообщения о переломах стентов и рестенозах в них в разных сосудистых бассейнах, которые приводят к осложнениям в отдаленном периоде, возврату ранее имевшихся симптомов [22, 34, 43, 58, 65, 73, 89, 101, 100].

Сообщается также о разрушении конструкции стентов в 15–30% случаев при имплантации возле ударных структур, таких как сердце и/или проксимальные отделы крупных сосудов. Увеличение количества наблюдений поломок стентов потребовало необходимость их классификации, в первую очередь для определения необходимой в дальнейшем тактики лечения. В своей работе мы использовали классификацию, предложенную Jaff – Rocha-Singh, 2007, в соответствии с которой выделены 5 типов поломок стентов, что проиллюстрировано рисунком 13. В отдаленном периоде поломка ранее имплантированных стентов была выявлена в 7 случаях, что составило 5,2% от общего числа вмешательств. Деструкций I типа было выявлено 3, II типа – 3 и III типа – 1. IV и V типа поломок, которые требуют открытых реконструктивных вмешательств, выявлено не было.

Клиническое наблюдение 4

Пациентка М., 56 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, головокружение при вставании, периодические головные боли, неустойчивость походки, онемение и эпизоды болей в левой руке, возникающих при физической нагрузке.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД на верхних конечностях: справа 140/80 мм рт. ст., слева 100/60 мм рт. ст. Градиент – 40 мм рт. ст.

УЗДС БЦА: по левой ПКА от устья регистрируется турбулентный кровоток с линейной скоростью до 3,0 м/с, что соответствует сужению артерии до 90%. Во втором и третьем сегментах просвет артерии свободный, кровоток магистрально-измененный. Левая ПА достаточного диаметра, проходима с ретроградным кровотоком.

Установлен клинический диагноз: «Атеросклеротический стеноз левой ПКА в первом сегменте 90% с развитием полного синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания».

Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. Ангиопластика со стентированием левой ПКА в первом сегменте.

Через правый трансфеморальный доступ выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. На ангиограммах: дуга аорты с ровными контурами, гомогенным контрастированием. БЦС, левая ОСА и левая ПКА берут начало от дуги аорты на разных уровнях. Справа: БЦС, ПКА контрастируются на всём протяжении, контуры ровные. ПА контрастируется на всём протяжении в антеградном направлении. ОСА, ВСА контрастируются на всём протяжении, контуры ровные. Слева: ПКА с неровными контурами, сужением просвета в первом сегменте 95% на протяжении 10 мм. ПА контрастируется ретроградно. ОСА, ВСА контрастируются на всём протяжении, контуры ровные.

Для профилактики возможного тромбообразования внутриартериально введено 5000 единиц раствора гепарина. При поддержке многоцелевого катетера 0,035" проводник проведен в левую подмышечную артерию. По нему в левую ПКА проведен и имплантирован баллоннорасширяемый стент Scuba диаметром 8 мм длиной 18 мм. На контрольной ангиографии: стент позиционирован правильно, раскрытие полное, плотно прилежит к стенкам артерии, стеноз устранён, диссекции интимы нет, подтекание контрастного вещества под стент не определяется, левая ПА контрастируется в антеградном направлении на всём протяжении.

Контрольное УЗДС БЦА: в первом сегменте левой ПКА визуализируется стент, который плотно прилежит к стенкам артерии, кровоток магистрального типа с линейной скоростью кровотока 80 см/сек без локальных нарушений. По левой ПА регистрируется антеградный кровоток.

Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии, жалоб нет.

В течение последующих 3 лет раз в год выполнялось контрольное УЗДС БЦА, без отрицательной динамики. По происшествии этого периода пациентка отметила появление головокружения при вставании, постоянных головных болей, неустойчивости походки, онемения и болей в левой руке при физической нагрузке.

На догоспитальном этапе при КТ БЦА: Дуга аорты диаметром 30 мм, стенка уплотнена, с мелкими кальцинированными бляшками. Справа. БЦС диаметром 10 мм, плавным С-образным изгибом. Правая ПКА диаметром 9 мм, проходима. ПА диаметром 3,5 мм. Правая ОСА просветом 6 мм, проходима. ВСА диаметром 6 мм, с S-образным ходом, в краниовертебральном переходе сохраняет просвет до 4,5 мм. Левая ОСА 7 мм, в проксимальном сегменте с плавным S-образным изгибом. ВСА диаметром до 6,0 мм, с S-образным ходом, в краниовертебральном переходе сохраняет просвет до 4,5 мм. В первом сегменте левой ПКА визуализируется стент протяженностью 18 мм, проксимальный край стента выступает в просвет аорты на 1 мм. Отмечается нечеткость контуров стента с образованием «двойного контура» (деформация), просвет стента контрастируется неравномерно. Левая ПА диаметром 3,5 мм, в VI сегменте с S-образным изгибом.

Заключение: Состояние после стентирования левой ПКА. Деформация стента. S-образная извитость ВСА с обеих сторон, левой ПА в VI сегменте. Результаты КТ БЦА представлены на рисунке 14.

Пациентка была госпитализирована в клинику для повторного стентирования левой ПКА.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД на верхних конечностях: справа 130/80 м. рт. ст., слева 100/60 мм рт. ст. Градиент – 30 мм рт. ст. Установлен клинический диагноз: «Деформация стента левой ПКА в первом сегменте с развитием переходного синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания».

Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. Ангиопластика с рестентированием левой ПКА в первом сегменте.

Через левый плечевой доступ выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей, селективная ангиография левой ПКА. На ангиограммах: дуга аорты с ровными контурами, гомогенным контрастированием. БЦС, левая ОСА и левая ПКА отходят на разных уровнях. Справа. ПКА с неровными контурами, контрастируется на всем протяжении. ПА контрастируется на всём протяжении в антеградном направлении. ОСА, ВСА – с неровными контурами, контрастируются на всём протяжении. Слева. ОСА, ВСА – с неровными контурами, контрастируются на всём протяжении. ПКА – с неровными контурами, в первом сегменте визуализируется тень металлической плотности, в проксимальном сегменте деформирована, с сужением просвета 70%, контрастирование негомогенное. ПА контрастируется на всём протяжении в антеградном направлении, скорость контрастирования резко снижена по сравнению с контралатеральной.

Для профилактики возможного тромбообразования внутриартериально введено 5000 единиц раствора гепарина. В дистальные отделы левой ПКА установлен 0,035 проводник, по которому выполнена замена интродьюсера 5 F на доставляющую систему KSAW-6.0-45. По 0,035 проводнику в зону деформации стента с резидуальным стенозом левой ПКА проведен и имплантирован баллоннорасширяемый стент Scuba диаметром 9,0 мм, длиною 30 мм.

При контрольной ангиографии: Позиционирование стента правильное, плотно прилежит к стенкам сосуда. Деформация с резидуальным стенозом в ранее имплантированном стенте устранены. Признаков диссекции интимы нет. Скорость контрастирования позвоночных артерий одинакова с обеих сторон. Дистальное русло без признаков эмболии. Ход вмешательства отображен на рисунке 15.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет.

В течение последующих 2 лет наблюдения ухудшения самочувствия, возврата симптомов не отмечает. При УЗДС БЦА в первом сегменте левой ПКА визуализируется стент, который плотно прилежит к стенкам артерии, кровоток магистрального типа с ЛСК 80 см/сек без локальных нарушений. По левой ПА регистрируется антеградный кровоток.

Регрессионный анализ влияния факторов риска и сопутствующей патологии на неврологическую эффективность операции в отдаленном периоде

При регрессионном анализе демографических и клинических характеристик, наибольшее влияние в нашем исследовании на кумулятивную неврологическую эффективность оказывает пол больного, что представлено в таблице 11.

Исходные клинические проявления заболевания у больных разных возрастных групп не оказывают статистически значимого влияния на конечный результат вмешательства в отдаленном периоде. У пациентов женского пола риск возникновения неврологических осложнений в отдаленном периоде выше чем у мужчин, при однофакторном анализе ОР 1,99 (1,34 – 2,97), что коррелирует с регрессионным анализом свободы оперированной артерии от рестеноза/реокклюзии.

При проведении регрессионного анализа характера, протяженности и локализации поражения, свойств имплантированного стента как предикторов возврата симптомов ВБН в отдаленном периоде наблюдения ведущее значение имеет характер поражения (окклюзия – стеноз), что представлено в таблице 12.

При однофакторном анализе типа поражения ОР 2,10 (1,01 – 4,37), что свидетельствует о более частом возврате симптомов ВБН у пациентов, которым выполнялась реканализация при окклюзиях проксимальных сегментов ветвей дуги аорты, что проиллюстрировано рисунком 19.

При изучении результатов КТ БЦА с перфузией головного мозга было установлено, что у всех пациентов с окклюзиями проксимальных сегментов дуги аорты имеются старые постишемические кистозно-глиозные очаги, что непосредственно влияет на неврологическую эффективность вмешательства.

При регрессионном анализе факторов риска (АГ, гиперлипидемия, курение, СД) влияющих на отсутствие возврата симптомов ВБН (неврологическую эффективность) рентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты в отдаленном периоде наблюдения, получены данные, представленные в таблицах 13.

Из факторов риска статистически значимое влияние на отсутствие возврата проявлений ВБН, НМК в отдаленном периоде оказывают курение и гиперлипидемия.

У пациентов, продолжающих оставаться активными курильщиками, и в случаях отсутствия адекватной коррекции липидного обмена, риск развития неблагоприятных событий практически в 2 раза выше.

При регрессионном анализе сопутствующей патологии (ИБС, перенесенный инфаркта миокарда, вовлечение других экстракраниальных артерий, выполненные ранее КЭАЭ и другие проксимальные реконструкции), влияющих на отсутствие возврата симптомов ВБН (неврологическую эффективность) рентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты в отдаленном периоде наблюдения, статистически значимым является выполнение эверсионной КЭАЭ. Полученные данные представлены в таблице 14.

Выполнение эверсионной КЭАЭ из ВСА как одного из этапов хирургического лечения проявлений СМН при многососудистом поражении БЦА повышает неврологическую эффективность в 1,87 раза. Соответственно в тех случаях, где реконструкция сонных артерий была не выполнена при наличии показаний, наблюдается увеличение риска неврологических осложнений, что проиллюстрировано рисунком 20. В то же время статистически значимого влияния на кумулятивную проходимость зоны реконструкции проксимальных сегментов ветвей дуги аорты КЭАЭ не оказывает, как и другие вмешательства на БЦА.

Обобщая вышесказанное, в нашем ретроспективном исследовании при оценке влияния демографических характеристик, клинико-анатомических особенностей проявления заболевания, факторов риска и сопутствующей патологии на конечный результат наблюдения в отдаленном периоде наиболее значимыми предикторами были: пол пациента, диаметр оперированной артерии при пролонгированном поражении, выполнение эверсионной КЭАЭ, а также курение и гиперлипидемия. Рентгенэндоваскулярные вмешательства, выполненные при окклюзиях проксимальных сегментов ветвей дуги аорты, характеризуются относительно меньшей неврологической эффективностью в отдаленном периоде.