Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Кистозная гигрома шеи плода: эпидемиология, этиология, патогенез, методы диагностики, лечения и исходы (обзор литературы)
1.1. Кистозная гигрома шеи плода: общие сведения, терминология и эпидемиология 12
1.2. Эмбриогенез кистозной гигромы шеи плода 16
1.3. Роль яремных лимфатических мешков в патогенезе кистозной гигромы шеи плода 18
1.4. Кистозная гигрома и толщина воротникового пространства 21
1.5. Ультразвуковые диагностические критерии и дифференциальная диагностика кистозной гигромы шеи плода 24
1.6. Сочетание кистозной гигромы шеи плода с другими аномалиями 27
1.7. Исходы кистозной гигромы шеи плода и прогноз беременности при ее выявлении 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Организация исследования 40
2.2. Методы исследования 44
2.3. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование плода 46
2.4. Статистические методы обработки полученных данных 57
ГЛАВА 3. Комплексные эхографические критерии КГШ
3.1. Частота встречаемости кистозной гигромы шеи плода во время беременности
3.2. Частота выявления кистозной гигромы шеи и других врожденных пороков плода .
3.3. Частота выявления регресса КГШ 69
3.4. Сроки выявления кистозной гигромы шеи плода 73
3.5. Оценка связи частоты выявления кистозной гигромы с возрастом беременных и полом ребенка .
3.6. Сравнение эхографических показателей плода при выявлении кистозной гигромы на разных сроках беременности и при ее отсутствии
ГЛАВА 4. Анализ прогностических факторов при выявлении кистозной гигромы шеи плода .
4.1. Исследование сочетания кистозной гигромы шеи с хромосомными заболеваниями плода 91
4.2. Оценка диагностической значимости сочетанных эхографических признаков аномалий у плодов с кистозной гигромой шеи 94
4.3. Результаты поиска статистических взаимосвязей наличия кистозной гигромы с данными анамнеза, особенностями течения беременности и пороками развития плода 95
4.4. Анализ факторов, ассоциированных с наличием кистозной гигромы шеи плода, и их влияние на исходы беременности 101
Обсуждение полученных данных 107
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список сокращений 124
Список литературы
- Роль яремных лимфатических мешков в патогенезе кистозной гигромы шеи плода
- Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование плода
- Сроки выявления кистозной гигромы шеи плода
- Оценка диагностической значимости сочетанных эхографических признаков аномалий у плодов с кистозной гигромой шеи
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Улучшение демографической ситуации в России, повышение рождаемости – одна важнейших задач последних лет (Указ Президента РФ от 07.05.2012 N 606). В рамках программы улучшения демографической политики РФ из бюджета выделяются значительные денежные средства, направленные на создание и оснащение новейшим оборудованием перинатальных центров; разработку и внедрение пренатальных скрининговых программ для выявления различных врожденных и наследственных заболеваний. Вместе с тем, до 5% новорожденных появляются на свет с различными врожденными и наследственными заболеваниями, а проблема пренатальной диагностики заболеваний и пороков развития плода крайне актуальна в современном акушерстве (Медведев М.В. и др., 2005; Трофимова Т.Н. и др., 2011; Bilardo C.M. et al., 2009; Wapner R.J. et al., 2012; Chen M., 2014). Врожденные пороки развития (ВПР) плода в 10% являются причиной перинатальной смертности. По данным информационного бюллетеня Всемирной Организации здравоохранения (2015), в течение первых 4 недель жизни от ВПР ежегодно в мире умирают 276 000 детей, к наиболее тяжелым из них относят пороки сердца, дефекты нервной трубки и хромосомные болезни. Пренатальное ультразвуковое исследование, особенно в ранние сроки беременности, имеет основное значение для диагностики врожденных аномалий и наследственных заболеваний плода (Николайдес К., 2007; Трофимова Т.Н. и др., 2011; Comstock C.H. et al., 2006; Theodora M. 2015).
Особое место среди врожденных пороков развития занимает кистозная гигрома шеи (КГШ), частота встречаемости которой составляет 2,23 случая на 1000 родов (Axt-Fliedner R. et al., 2006). По данным зарубежной литературы, эта аномалия часто сопровождается летальным исходом (Du J. et al., 1997; Paolini-Giacobino A. et al., 2003; Mendilcioglu I., 2012; Blumenfeld Z. 2015). Риск сочетания КГШ плода с хромосомными заболеваниями может составлять от 35 до 80% (Manoharan M., Akinfeva O., 2009; Mendilcioglu I., 2012; Zhang X., 2014; Sanhal C.Y., 2014), с нехромосомными пороками развития 36-50% (Ganapathy R. et al., 2004; Baldassarre G., 2011; Luzie B., 2015). Вместе с тем в ряде публикаций отмечается, что до 35% случаев возможен благоприятный исход беременности и рождение здоровых новорожденных (Shulman L.P., 1994; Ganapathy R. et al., 2004; Manoharan M., Akinfewa O., 2009; Sanhal C.Y., 2014).
Степень разработанности темы. К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе имеются данные об успешном использовании эхографии в диагностике различных аномалий в конце I триместра, начале II триместра беременности (Шевченко Е.А., 2003; Эсетов М.А., 2006; Sherer D.M. et al., 2011; Sanhal C.Y., 2014). Клиническая значимость пренатальной диагностики КГШ плода обусловлена сочетанием этой патологии с высокой вероятностью неблагоприятного исхода для плода: сочетанием с хромосомными аномалиями, сочетанием с врожденными аномалиями развития, с гибелью плода и поздней манифестацией проявления врожденных пороков развития
(Mendilcioglu S.Y. et al., 2012; Bandyopadhyay D., 2014; Blumenfeld Z., 2015; Koenighofer M., 2015). Все это определяет необходимость ранней диагностики и пренатальной оценки как самой КГШ плода, так и наличия у плода сочетанных пороков развития, что позволило бы выбрать обоснованную тактику ведения беременности.
В доступной литературе нам не встретилось описания крупных исследований, посвященных пренатальной ультразвуковой диагностике и анализу исходов беременности при КГШ плода. Отсутствие данных о структуре исходов беременности с КГШ плода не позволяет осуществлять адекватное консультирование пациентов.
В настоящее время не разработан общепринятый алгоритм обследования и тактика ведения беременности при выявлении КГШ плода. Относительная высокая частота пренатального выявления КГШ, отсутствие данных о частоте различных исходов беременности при этой патологии, обуславливает актуальность настоящей работы и необходимость разработки критериев и алгоритмов ранней диагностики КГШ плода, установления частоты ее сочетания с другими структурными аномалиями плода.
Перечисленное определяет необходимость проведения исследований, направленных на совершенствование ранней пренатальной диагностики КГШ плода для прогнозирования исходов и тактики ведения беременности.
Таким образом, большая актуальность проблемы и отсутствие ее комплексного изучения служат основанием для проведения данной работы.
Цель исследования. Разработка и стандартизация эффективного комплексного алгоритма ультразвуковой диагностики КГШ плода в ранние сроки беременности для совершенствования тактики ведения беременности и улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту выявления кистозной гигромы шеи плода (по данным Санкт-Петербурга);
-
Установить взаимосвязь между возрастом беременной и возможностью развития КГШ плода;
-
Выявить частоту хромосомных нарушений, структуру синдромальной патологии у плодов с КГШ плода;
-
Изучить эхографические проявления КГШ плода;
5. Определить частоту благоприятных исходов беременности
при КГШ плода;
6. Разработать комплексный алгоритм ведения беременных при
выявлении КГШ плода.
Научная новизна исследования:
1. На основании ретроспективного анализа репрезентативной
статистической выборки (19621 случай) установлены исходы пренатально выявленной КГШ плода (355 случаев), показано значение комплексного подхода к выявлению и оценке КГШ плода при ультразвуковом исследовании.
-
Установлено, что КГШ плода является наиболее часто выявляемой врожденной аномалией развития плода при ультразвуковом пренатальном скрининге на 11-14 неделе беременности.
-
В работе выполнена комплексная оценка эхосемиотики КГШ, а также ее особенностей при наличии сочетанных структурных нарушений и хромосомной патологии у плода, в том числе с целью определения адекватного постнатального прогноза.
-
Изучена прогностическая значимость эхографических критериев КГШ плода.
-
В работе впервые проанализированы и описаны закономерности регресса КГШ плода.
-
Впервые предложен комплексный алгоритм пренатального ведения беременных при выявлении КГШ плода.
Теоретическая и практическая значимость исследования. В работе определена частота благоприятных исходов беременности при КГШ, как изолированной, так и сочетанной, с другими аномалиями.
Результаты исследования, полученные на большом клиническом материале, позволили стандартизировать подходы к обследованию беременных при выявлении КГШ плода в ранние сроки беременности.
Полученные данные легли в основу разработанных прогностических факторов, при выявлении которых повышается вероятность неблагоприятного исхода беременности.
Предложены:
алгоритм консультирования пациентки при диагностике КГШ у плода;
комплексный алгоритм диагностики состояния плода при визуализации КГШ в ранние сроки беременности.
Использование разработанных алгоритмов позволяет повысить
эффективность дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии в региональных центрах пренатальной диагностики.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты
внедрены в работу Научно-клинического и образовательного центра «Лучевая
диагностика и ядерная медицина» кафедры рентгенологии и радиологии
медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного
университета; в отделение ультразвуковой диагностики ООО «АВА-Петер»
(Санкт-Петербург); в работу Родильного дома № 16 (Санкт-Петербург);
отделения ультразвуковой диагностики Санкт-Петербургского
государственного казенного учреждения здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. КГШ плода является наиболее часто выявляемым врожденным пороком развития при ультразвуковом пренатальном скрининге на 10-14 неделе беременности.
-
Выявление КГШ плода с высокой вероятностью сочетается с наличием хромосомных аномалий плода, с нехромосомными синдромами, с наличием сочетанных пороков развития и самопроизвольным прерыванием беременности.
-
Изменение количественных и качественных характеристик эхографических критериев КГШ плода определяет прогноз для здоровья, жизни и социальной адаптации пациента. Критериями неблагоприятного исхода являются большие размеры гигромы и/или сочетание с генерализованным отеком.
Апробация. Апробация диссертационной работы проходила на межлабораторном заседании ИМЧ РАН (протокол № 1 от 17.12.2015).
Материалы диссертации доложены и обсуждены. Материалы
диссертации доложены и обсуждены на XI Всемирном Конгрессе
ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (США, Лос-
Анджелес, 2011); на V Межнациональном конгрессе «Невский радиологический
форум» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Современные технологии
функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине»
(Санкт-Петербург, 2011); XVI Ежегодной сессии Научного центра сердечно
сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Всероссийской конференции
молодых ученых (Москва, 2012); VIII Ежегодном Конгрессе Российской
ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная
перинатология: организация, технологии, качество»; симпозиуме
«Пренатальная кардиология» (Москва, 2013); VII Невском радиологическом
форуме, посвященном 100-летнему юбилею Санкт-Петербургского
радиологического общества «Радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2014).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ.
Личный вклад. Автором лично разработаны тема диссертации и цель, сформулированы задачи исследования, определен дизайн, программа и объем исследований, выполнено обследование и ретроспективный анализ данных беременных, у плодов которых диагностирована КГШ. Автором собраны и последовательно проанализированы данные из первичных документов Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения здравоохранения «Диагностического центра (медико-генетического)», проведена биометрия у 1474 плодов. Автором разработаны алгоритмы диагностики состояния плода при выявлении кистозной гигромы в ранние сроки беременности. Диссертантом выполнен статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.
Степень достоверности. Степень достоверности результатов
проведенного исследования определяется значительным объемом выборки пациентов (n=19621), применением высокоразрешающих ультразвуковых методов исследования.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 237 источника, в том числе 55 отечественных и 182 зарубежных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 44 рисунками.
Роль яремных лимфатических мешков в патогенезе кистозной гигромы шеи плода
В настоящее время предполагают следующие механизмы развития КГШ. Первая гипотеза подразумевает, что кистозная гигрома обычно начинает развиваться между 6 и 9-й неделями беременности. Возможной причиной является отсутствие слияние яремных лимфатических мешков с внутренней яремной веной. В результате этого происходит дилатация лимфатических мешков и образование кистозных пространств. В дальнейшем постепенно развивается последовательная яремная лимфатическая обструкция и водянка плода [44, 160, 217, 230]. Согласно второй теории, лимфоидная ткань локально, в начале эмбриогенеза, получает аномальное развитие, в результате теряется способность ткани присоединяться к нормально сформированным лимфатическим сосудам [193].
Третья гипотеза предполагает, что после первоначально правильной закладки и образования лимфатических сосудов в тканях затем из-за дефекта последующего развития в этих сосудах образуются кисты, обладающие неудержимым ростом и способностью ветвиться беспорядочным образом. Подобный механизм помогает объяснить ветвление и проникающую модель роста многих лимфатических пороков развития, особенно кавернозных лимфангиом [147].
Из всех трех концепций первая, по-видимому, является наиболее вероятной для объяснения механизма формирования кистозной гигромы шейной локализации. Тем не менее, другие теории могут быть применены по отношению к процессам лимфангиоматоза, которые локализуются вне области шеи [44].
Как было указано выше, возможным механизмом увеличения переднезаднего размера КГШ, является расширение яремных лимфатических мешков, которое вызвано задержкой развития соединений лимфатической и венозной систем [102]. При гистологическом исследовании КГШ было отмечено, что выстилка стенок кистозных гигром плодов с Х-моносомией состоит из эндотелиальных клеток, тогда как при трисомиях 21, 13, 18 и у эуплоидных плодов выстилка состоит из соединительной ткани. Наличие затылочного отека у этих плодов связано с многочисленным расширением периферических лимфатических сосудов, с распространением веретенообразных мезенхимальных клеток и скоплением жидкости в подкожной клетчатке [137, 226]. В последней группе размеры полостей гигром меньше по сравнению с размерами полостей при моносомии 45Х0, что было подтверждено и в других исследованиях [94, 165, 166].
При X-моносомии плодов периферические лимфатические сосуды отсутствовали или были недоразвиты, тогда как при трисомиях и эуплоидов с шейным отеком эти сосуды были многочисленными и расширенными. По мнению Chitayat D. et al. (1989) [94], следует согласиться с гипотезой Van der Putte S.C. (1977) [224] о том, что у плодов с Х-моносомией кистозная гигрома является результатом задержки развития сообщения между яремным лимфатическим мешком и венозной системой [94].
Наличие лимфатической гипоплазии у плодов с X-моносомией подтверждено с помощью иммуногистохимических исследований, при этом распределение лимфатических сосудов в коже шеи при трисомии 21, 18 и 13 подобно таковому у нормальных плодов [226].
Важным диагностическим и прогностическим признаком, сочетающимся с наличием КГШ плода, является выявление яремных мешков шеи плода – первых эмбриональных лимфатических мешков, из которых вырастают первые презумптивные лимфатические сосуды и которые позже трансформируются в лимфатические мешки лимфатической системы организма [34, 35, 36, 157].
Haak M.C. et al. (2003) [125] полагают, что расширение яремных лимфатических мешков может быть результатом задержки восстановления связи лимфатической и венозной систем из-за увеличения экспрессии рецептора гиалуроновой кислоты LYVE-1 в многочисленных лимфатических сосудах. Гиалуроновая кислота связывает большое количество жидкости, что приводит к скоплению жидкости и заканчивается увеличением размеров яремных лимфатических мешков, развитием мезенхимального отека лимфы с последующим формированием кистозной полости. При дальнейшем развитии лимфатические мешки реконструируются в лимфатические узлы, осушая избыток жидкости, что объясняет проходящий феномен увеличения воротникового пространства (ВП).
Изменения плацентарного кровообращения заканчиваются в гестационном возрасте 14 недель, приводя к снижению периферического сопротивления, что способствует дренированию избытка жидкости. У плодов с увеличенным ВП и кистозной гигромой частота встречаемости яремных лимфатических мешков составляет 85%, при этом увеличенные яремные лимфатические мешки могут выявляться как при наличии хромосомных аномалий, так и при отсутствии таковых [68, 106, 125]. Bekker M.N. et al. (2005) [68] была выявлена ассоциация между увеличенным ВП и визуализацией лимфатических мешков при УЗИ плода во время скрининга на ранних сроках беременности. Вместе с тем эти авторы отметили: - увеличение объема лимфатических мешков, особенно левого, с увеличением копчико-теменного размера плода; - большую частоту выявления расширенных лимфатических мешков при более выраженном увеличении толщины воротникового пространства; - отсутствие связи между увеличением ВП и существенным увеличением объема яремных лимфатических мешков. В экспериментальных исследованиях Bekker M. et al. (2005) [69, 70] установили тесную связь между расширением яремных лимфатических мешочков, увеличением ВП и диагностированием трисомии 16 пары хромосом у мышей. Патогенетическим механизмом расширения лимфатических мешков М. Bekker et al. (2006) [69, 70] считают нарушение лимфангиогенеза, в частности задержку врастания грудного лимфатического протока в левый лимфатический мешок и/или задержку формирования лимфатико-венозного соединения. Обращает на себя внимание обратимость расширения яремных лимфатических мешков. М. Bekker et al. (2011) [71], обнаружив 24 случая расширенных яремных мешков при динамическом УЗИ плодов с нормальным кариотипом во II триместре, авторы отметили нормальное эхографическое изображение области шеи.
По мнению Abi-Nader K., Filippi E. (2009) [56], не стоит воспринимать этот вывод однозначно. Дисморфизм у плодов с анеуплоидиями может не диагностироваться пренатально, особенно в ранние сроки, а манифестация других пороков может быть отстроченной. Эти авторы приводят случай выявления кистозных структур в области шеи плода в первом триместре беременности при нормальной анатомии плода, сохранение этих образований во втором триместре беременности, повышение риска трисомии 18 пары хромосом по биохимическому скринингу и в результате кариотипирования плода – выявление синдрома Эдвардса. Патологическое исследование данного плода выявило лицевой дисморфизм, низко посаженные уши, микроскопически была диагностирована дисплазия надпочечников и почек, хотя макроскопически эта патология не выявлялась [56].
Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование плода
В случае пренатальной диагностики КГШ при отсутствии грубых, несовместимых с жизнью пороков развития вопрос о продолжении беременности должен решаться индивидуально с учетом выявленной сочетанной патологией [12, 14, 74, 159, 201]. Беременная должна быть информирована не только о физическом и психомоторном развитии будущего ребенка, но и об отдаленном генеративном и социальном прогнозе [7, 201].
Наличие водянки или генерализованного отека указывает на неблагоприятный прогноз с вероятностью антенатальной гибели плода в течение нескольких последующих недель с момента ее выявления в большинстве случаев [76, 109, 152, 153].
При присоединении признаков неиммунной водянки плода (НВП) прогноз при КГШ существенно ухудшается, выживаемость составляет 1%, тогда как при отсутствии НВП количество благоприятных исходов составляет 45%. Основная причина развития НВП – сердечно-сосудистая недостаточность, развивающаяся на фоне имеющихся артериовенозных шунтов в опухоли.
По данным Graesslin O. et al., (2007) [119] размер кистозной полости лимфангиомы более 10 см увеличивает вероятность летального исхода в 2,1 раза.
При наличии в семейном анамнезе указаний на наличие врожденных и наследственных заболеваний, для которых характерна КГШ плода рекомендуется определение кариотипа плода, что позволяет подтвердить или исключить наличие данного заболевания у плода [86].
По мнению Molina F.S. et al. (2006) [167]; Law K. (2013) [144]; Koenighofer M. (2015) [140] при КГШ целесообразно проведение ДНК – диагностики семейной пары на носительство ряда генных болезней, таких как: синдрома Нунан, кардио-кожно-лицевого синдрома, синдрома Костелло, синдрома Фринца, спинальной мышечной атрофии даже при отсутствии указаний на наличие этих заболеваний в семье. По данным других авторов при нормальном кариотипе плода с КГШ рекомендуется проведение детального ультразвукового исследования и эхокардиографии плода в 14-16 недель беременности для оценки состояния мягких тканей задней поверхности шеи и диагностики или исключения широкого спектра сочетанных аномалий [32, 55, 172]. Если при наблюдении в динамике определяется регресс КГШ, то вероятность рождения ребенка без клинически значимых аномалий развития может составить 95% [173, 174]. Goldstein I., Drugan A., (2006) [116] считают, что при эхографическом регрессе гигромы необходимым является детальное УЗИ на сроках 20-22 недели для исключения сочетанных аномалий развития и проявлений генных синдромов. По их мнению, если подобные патологические состояния не выявлены, то родители могут быть информированы о том, что риск рождения ребенка с клинически значимыми аномалиями или замедлением умственного развития минимален и не превышает такового в общей популяции.
Если при контрольных исследованиях на сроках 14-16 недель беременности наличие КГШ сохраняется или определяется увеличение ее объема или визуализируется развитие генерализованного отека плода в дальнейшем, то это может свидетельствовать о наличии у плода генного или инфекционного заболевания [58, 91, 144]. Adams L.L. (2012) [58] полагает, что при развитии неиммунного отека у плода с КГШ необходимо исключить такие внутриутробные инфекции, как токсоплазмоз, цитомегаловирус, парвовируса В19 и TORCH – инфекцию, при этом повторные УЗИ в целях оценки динамики проявлений отека показаны каждые последующие две недели. При наличии отека шеи плода по результатам УЗИ на 20-22 неделях беременности родители должны быть информированы о том, что риск развития отека плода, его перинатальной гибели или рождения ребенка с генными синдромами (например, синдром Нунан) составляет до 10% [71]. Вероятность развития задержки нервно-психического развития ребенка при этих синдромах может составлять 3-5% [61]. Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствуют убедительные данные о частоте выявления КГШ в ходе ультразвукового пренатального скрининга в первом триместре беременности. Недостаточно количество публикаций, позволяющих объективно судить о клинической значимости пренатальной эхографии в диагностике КГШ с целью определения прогноза при выборе тактики ведения беременности. Прогностически неблагоприятным фактором считается наличие хромосомных аномалий, сочетанных ВПР и водянки плода. В то же время отмечается возможность благоприятного исхода при изолированной КГШ плода. Все это обусловливает необходимость ранней диагностики и пренатальной оценки самой КГШ и своевременного определения сочетанных врожденных аномалий и водянки.
Отсутствуют сообщения отечественных авторов, посвященные анализу исходов беременности при выявлении КГШ у плода, а представленные данные ограничиваются лишь описанием отдельных случаев или серий, включающих несколько случаев. Самое крупное отечественное исследование, посвященное диагностике КГШ у плода, включает в себя описание данных 16 плодов. По результатам этого исследования, благоприятных исходов беременности не выявлено, что противоречит ряду зарубежных публикаций. Вместе с тем ранняя диагностика и пренатальная оценка как самой кистозной гигромы, так и возможных сочетанных врожденных пороков развития позволило бы выбрать адекватную тактику ведения беременности и избежать ее необоснованного прерывания. Неопределенность в подходах к диагностике и ведению пациентов с КГШ плода определяет актуальность проводимого исследования, результаты которого будут способствовать улучшению эффективности диагностики врожденной и наследственной патологии на ранних сроках беременности. Это даст возможность родителям будущего ребенка больше времени для обдумывания сложившейся ситуации и выхода из нее с учетом социальных, психологических и материальных возможностей семьи.
Сроки выявления кистозной гигромы шеи плода
Таким образом, сравнение динамики эхографических показателей плода у беременных основной группы и беременных контрольной группы в разные сроки беременности выявило наличие ряда различий в показателях, таких как масса и длина плода, окружность головы и живота плода, величина копчико-теменного, лобно-затылочного и бипариетального размеров, величина межполушарного размера мозжечка, длина бедра, частота сердечных сокращений плода.
На следующем этапе исследования был проведен анализ характеристик беременности и исходов КГШ плода. Всем пациентам с кистозной гигромой шеи плода было предложено проведение пренатального кариотипирования. Инвазивная диагностика была выполнена 231 беременным (65,1%). 124 пациенткам (34,9%) пренатальное кариотипирование не производилось. 100 беременных решили сразу прервать беременность, а у 24 произошла самопроизвольная антенатальная гибель плода. Результаты представлены на рисунке 4.1.
Нормальный кариотип был выявлен в 38,5% случаев (89 плодов). В связи с неадекватным пренатальным консультированием беременных, несмотря на отсутствие аномалий кариотипа у плода при наличии КГШ, 26 пациенток решили прервать беременность. Спонтанная антенатальная гибель плода произошла у 4 пациенток (4,5%), постнатальная гибель констатирована у 3, в 3,4% случаев (в первом случае вследствие гипертрофии миокарда – нарушения сократительной способности сердца, во втором – вследствие острого лейкоза, в третьем – вследствие гипоплазии левых отделов сердца плода). Следует отметить, что из этой группы почти половина детей родились здоровыми – 46 человек, что составило 51,7%. Группа новорожденных, состояние которых нуждалось в дальнейшем наблюдения врача, составило 11,2% (10 детей, требующих лечения КГШ или лечения сопутствующей патологии).
При сравнении результатов кариотипирования в группах детей с известным полом (всего 222) были выявлены статистически значимые различия частот по видам отклонений (таблица 4.1). Как видно, у мальчиков значимо (p 0,001) чаще, чем у девочек, отмечался нормальный кариотип (соответственно, 52,3% против 28,4% у девочек). В то же время при кариотипировании мужских плодов несколько чаще были выявлены синдромы Эдвардса и Дауна, соответственно в 15,9 и 25,0% случаев, тогда как среди женских плодов эти синдромы были обнаружены соответственно в 8,2 и 14,2% случаев. Синдром Тернера наблюдался только у девочек и был отмечен наиболее часто – в 43,3% случаев. Таблица 4.1
Примечание: – различия статистически значимы (p 0,001) по критерию 2 по сравнению с соответствующим показателем контрольной группы
Таким образом, исследование показало, что нормальный кариотип плода при кистозной гигроме наблюдался в 38,5% случаях. Патологический кариотип плода при выявлении кистозной гигромы шеи выявлен в 61,5% случаев, при этом чаще всего (в 40,9% случаях) был выявлен синдром Тернера, значительно реже – другие синдромы – Дауна, Эдвардса, Патау, дериватная хромосома, триплоидия или тетраплоидия. У мальчиков достоверно чаще, чем у девочек, был выявлен нормальный кариотип, при кариотипировании мужских плодов чаще выявлялись синдромы Эдвардса и Дауна. 4.2. Оценка диагностической значимости сочетанных эхографических признаков аномалий у плодов с кистозной гигромой шеи
Произведена оценка частоты выявления 47 признаков и особенностей их изменений при наличии КГШ у плода. Были выделены 19 приоритетных показателей, статистическую значимость которых измеряли путем определения корреляционной зависимости Спирмена со всеми другими признаками, сопровождающими КГШ. Результаты представлены в виде объемной доли сочетанности каждого признака в исследовании плодов с кистозной гигромой (таблица 4.2).
Все признаки, сопровождающие наличие КГШ плода, свидетельствуют о возможности их сочетания с другими аномалиями, что позволяет расценить эти эхографические находки как потенциально влияющие на прогноз. Наибольшая объемная доля коррелирующих признаков была характерна для таких эхографических параметров, как переднезадний размер КГШ (13,3%), наличие яремных мешков шеи (9,4%), гиперэхогенный фокус сердца (8,6%). Для урологической патологии значение этого показателя составило 7,8%, для наличия шейных складок – 7,0%, для гидроторакса – 5,5%.
Такие эхогоафические признаки как наличие яремных мешков шеи и гиперэхогенный фокус сердца в левом желудочке сердца плода расценены нами как наиболее часто встречающиеся при КГШ плода.
Оценка диагностической значимости сочетанных эхографических признаков аномалий у плодов с кистозной гигромой шеи
Показано, что в исследуемой группе переднезадний размер КГШ был отрицательно связан с регрессом кистозного образования и частотой сердцебиения плода. Установлено, что наличие отека с увеличенным переднезадним размером чаще приводило к отсутствию регресса КГШ. Увеличение объема кистозного образования коррелировало с частотой обнаружения костной патологии плода (R=0,13, p= 0,05).
Частота встречаемости яремных мешков коррелировала с увеличением срока беременности; при выявлении КГШ в более поздние сроки гестации при исследовании набора хромосом реже обнаруживался патологический кариотип, патологическое образование чаще подвергалось регрессу.
Увеличение яремных мешков закономерно было связано с увеличением переднезаднего размера (R=0,49, p 0,05), увеличением объема КГШ (R=0,46, p 0,05), отека (R=0,40, p 0,05) и увеличением шейной складки (R=0,62, p 0,05).
Частота выявления увеличенного левого яремного лимфатического мешка положительно коррелировала с диаметром или объемом этого образования, частотой выявления пороков сердца (R=0,46, p 0,05), гиперэхогенным фокусом (R=0,38, p 0,05) и выявлением гидроторакса (R=0,48, p 0,05).
Следует отметить, что при выявлении КГШ плода анализ частоты диагностики гиперэхогенного фокуса, отека, гидроторакса и кариотипа плода показал увеличение сочетания патологического кариотипа с наличием гиперэхогенного фокуса в сердце плода (R= 0,21, p 0,05), наличием отека плода (R=0,42, p 0,001) и гидроторакса (R=0,26, p 0,001). При увеличении объема КГШ шеи плода увеличивается вероятность выявления гидроторакса (R=0,18, p 0,05).
Также было выявлено, что увеличение срока гестации сочеталось со снижением частоты встречаемости патологического кариотипа у плодов с КГШ. Однако чем позже был срок диагностики КГШ, тем выше была вероятность выявления патологии плаценты (R=0,48; p 0,05).
Установлено повышение частоты выявления гиперэхогенного фокуса в левом желудочке сердца плода на более поздних сроках диагностики кистозной гигромы. Таким образом, врожденные пороки сердца чаще выявляются на поздних сроках гестации. Мы предполагаем, что это обусловлено развитием патологического процесса в сердечно-сосудистой системе плода на более поздних сроках беременности, а также сложностью диагностики малых аномалий сердца на ранних сроках беременности.
На заключительном этапе работы проводили поиск факторов, влияющих на исходы беременности при выявлении КГШ плода. Частота неблагополучных исходов беременности при КГШ ниже для девочек и составила 40,3%, а для мальчиков выше – 55,9% (OR=1,87).
Сопоставление результатов кариотипирования и исходов беременности показало, что – при нормальном результате кариотипирования частота неблагополучных исходов составила 27,0% (17 из 63: 10 новорожденных нуждались в наблюдении педиатра или им требовалась хирургическая коррекция; в 4 случаях произошла антенатальная гибель плода; в трех – новорожденные умерли после родов: в первом случае в следствии гипертрофия миокарда, нарушения сократительной способности сердца, во втором – вследствие острого лейкоза, в третьем – вследствие гипоплазии левых отделов сердца плода). При патологическом кариотипе значимо чаще (p 0,001) наблюдался неблагоприятный исход, а именно в 100% (13 случаев: 7 новорожденных родились и в 6 случаях произошла антенатальная гибель плода). Неблагоприятный исход беременности значимо чаще сочетался с наличием отека, при их отсутствии неблагоприятный результат был отмечен в 21 случаях из 63 (33,3%), а при их наличии – в 32 случаях из 36 (88,9%), OR=16,1.
Анализ данных о величине переднезаднего размера КГШ при различных исходах беременности показал, что его значение при неблагополучных исходах во все сроки исследования было выше, чем в группе с благополучным исходом.
Кроме того в рамках исследования была предпринята попытка оценить возможность использования в качестве прогностического признака наличие яремных мешков шеи плода, частота выявления которого при КГШ плода составила 18,6% (66 случая из 355). Не выявлено связи между камерностью и выявлением ЯМ с исходами беременности, поскольку при выявлении ЯМ (66 случая) более чем в половине выполнялось прерывание беременности – 46 случаев (69,6%). Многокамерность была выявлена в 225 (63,4%) из 355, при этом в 244 (68,7%) беременность была прервана. Такая частота прерывания не позволила корректно сопоставить как многокамерность, так и наличие яремных мешков с исходами.
Рассматривая такое явление, как «многокамерность», следует отметить, что ранее было распространено мнение, согласно которому обструкция лимфатических сосудов шеи ведет к накоплению жидкости, а степень обструкции определяет наличие и перегородок. Неполная обструкция с временной блокадой, которая может спонтанно разрешиться при повышении давления, приводит к образованию кисты без перегородок, в то время как полная обструкция заканчивается образованием кисты с перегородками [73, 81]. Некоторые авторы считают, что наличие перегородок не позволяет дифференцировать КГШ и увеличение толщины воротникового пространства, и поэтому перегородки могут наблюдаться у всех плодов с увеличением воротникового пространства [167]. Тем не менее, «КГШ с перегородками» является широко используемым термином. УЗИ диагностика КГШ с перегородками относительно проста, хромосомный анализ, проводимый с помощью биопсии хориона или амниоцентеза, согласно общепринятому мнению, считается следующим этапом диагностики при ведении данной патологии.