Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность, этиология и патогенез гипергликеми у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии 12
1.2. Гипергликемия у пациентов с острым инфарктом миокарда 16
1.3. Целевые значения и методы коррекции гипергликемии у пациентов с острым инфарктом миокарда 20
1.4. Нутритивная коррекция гипергликемии 28
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Клиническая характеристика больных 37
2.3. Методы исследования 44
2.4. Статистическая обработка данных 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Частота, структура и динамика гипергликемии у пациентов с впервые возникшим острым инфарктом миокарда 54
3.2. Оценка динамики показателей трофологического статуса 62
3.3. Оценка динамики лабораторных показателей 64
3.4. Частота осложнений острого инфаркта миокарда и ассоциированные с ними факторы 70
Глава 4. Обсуждение результатов 76
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список сокращений 91
Список литературы 93
- Распространенность, этиология и патогенез гипергликеми у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии
- Нутритивная коррекция гипергликемии
- Частота, структура и динамика гипергликемии у пациентов с впервые возникшим острым инфарктом миокарда
- Частота осложнений острого инфаркта миокарда и ассоциированные с ними факторы
Распространенность, этиология и патогенез гипергликеми у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии
Гипергликемия у пациентов ОРИТ представляет одну из актуальных проблем интенсивной медицины. По литературным данным от у 25 до 50% больных, поступающих в реанимационные отделения, имеет место гипергликемия, причем данное явление имеет место не только у пациентов с сахарным диабетом (СД) [74, 86, 96, 117, 123, 144]. В настоящее время общепризнано, что должный контроль уровня гликемии является одним из важных факторов, предопределяющих исходы различных критических состояний у пациентов практически всех категорий [59, 68, 69,73, 92,98, 100, 101,105, 120,121, 124, 136, 153, 166, 167, 170]. Уровень гликемии у критических больных более 7,8 ммоль/л является предиктором развития различных осложнений и летального исхода, что более свойственно пациентам без СД в анамнезе [50,117].
Как правило, гипергликемия у критических больных в большей степени обусловлена реакцией организма на стресс (45-50%), ранее имеющимся предиабетом (20-23%) и СД (27-35%).
Стрессорной гипергликемией (СГГ) считают повышение уровня гликемии в стационаре более 7,8 ммоль/л [27] при уровне гликированного гемоглобина (HbA1C) в пределах нормальных значений [27, 131] при отсутствии в анамнезе сахарного диабета (СД), нарушения гликемии натощак (НГН) и нарушения толерантности к глюкозе (НТГ). При этом приводятся данные о том, что у 80% пациентов ОРИТ с гипергликемией отсутствуют анамнестические данные о наличии СД до данной госпитализации, причем у больных с отсутствием СД в анамнезе ранее уровень глюкозы крови зачастую был выше, чем у имеющих данный диагноз пациентов [139]. Некоторые авторы отмечают, что даже однократный случай повышения уровеня глюкозы крови натощак имеет ассоциацию с увеличением частоты кардиоваскулярных осложнений до, после и во время оперативного лечения у пациентов некардиохирургического профиля [74].
Отмечается, что у больных ОРИТ любого профиля, нуждающихся в интенсивной терапии более 48 часов, имеется определенная корреляционная взаимосвязь повышенного риска летального исхода с выраженностью и продолжительностью гипергликемии [19, 20, 69, 90].
Особое место занимает гипергликемия, связанная с особенностями интенсивной медикаментозной терапии больных [43,103, 168]. Наиболее часто это относится к симпатомиметикам и глюкокортикостероидам, особенно при совместном их введении, что в 3 раза чаще сопровождается развитием гипергликемии [85]. Возможной причиной последней может быть и неправильно реализуемая нутриционная поддержка больных, что наиболее часто наблюдается при несоблюдении скорости введения питательных субстратов в процессе их парентерального питания [40 ,59].
ипергликемия может являться одним из проявлений синдрома гиперкатаболизма, вследствие стрессорной реакции организма, возникающей при различных критических состояниях, что проявляется усилением протеолиза, липолиза и глюконеогенеза на фоне часто возникающей инсулинорезистентности в сочетании с относительной недостаточностью инсулина[44,89,72,106,126,128, 129,147,151,152,166]. Данное развитие инсулиноррезистентности связано с сопровождающей стресс "медиатoрнй бурей" – системным выбросом кoнтринсулярных грмонов, катехоламинов и провoспалительных циткинов[5,94,100,110,149] (таблица 1.1).
По механизму своего развития С в значительной мере является следствием развивающейся транзиторной многофакторной ИР, которая сопровождается гиперинсулинемией .[24,25,36,130,141]. Предполагается, что развитие ИР происходит на нескольких уровнях: пререцепторном, рецепторном, транспортном и пострецепторном. На уровне пререцепторных процессов возможна частичная блокада рецепторов инсулиноподобными веществами (субстанциями) [26, 61]. Изменения на рецепторном уровне состоят в усилении процесса гликирования протеинов, выполняющих транспортных функцию и белков-рецепторов инсулина, приводящее к их дисфункции. Кроме того, отмечают сокращение количества мембранных рецепторов на клетках чувствительных к инсулину тканей, из-зи чего, несмотря на наличие гипергликемии, они испытывают недостаток субстратов энергии, что и активирует гликогенолиз, глюконеогенез, анаэробного гликолиз, что сопровождается гиперлактатемией и перекисным окислением липидов [22, 27, 34, 39, 52, 57, 61, 83, 143, 147].
Изменения воздействия инсулина на транспортном уровне обусловлены блокированием провоспалительными цитокинами и гормонами стресса инсулинзависимого транспортера глюкозы 4 типа (ЛЮТ-4) с нарушением его основной функции. Пострецепторном изменения проявляются в патологической модификации сигнализирования и процессов фосфорилирования за счет изменения посредников передачи инсулинового сигнала [27]. Гипергликемия оказывает негативное влияние на многие системы организма [157]. Так, например, возникающий на фоне гипергликемии изменения в свертывающей системе крови включают в себя активацию и повышение агрегации тромбоцитов, активацией фактора Виллебранда и продукцией тромбоксана А2, увеличением периода полураспада фибриногена, концентрации протромбина, активацией VII фактора свертывания крови, снижением содержания активатора тканевого плазминогена и фибринолитической активности плазмы [27,84].
Со стороны иммунной системы наблюдается снижение содержания лимфоцитов с дисфункцией нейтрофилов и макрофагов, чтот проявляется в повышенной адгезией гранулоцитов, нарушением их фагоцитарной и комплиментарной активности [63, 122,124], что имеет корреляцию с выраженностью повышенного уровня глюкозы крови [132, 140]. Кроме того, определяется более высокая частота инфекционных осложнений у пациентов в послеоперационном периоде [59, 63, 170].
Нутритивная коррекция гипергликемии
С середины 20-го столетия началось бурное развитие клинической нутрициологии, одним из направлений которого явилось создание целой линейки специализированных высокобиологически ценных хорошо сбалансированных энтеральных питательных смесей (ЭПС) различной направленности, которые нашли широкое применение в повседневной клинической практике при реализации дифференцированной нутриционной поддержки тяжело больных (пострадавших) пациентов [1, 2, 9, 17,18, 20, 29, 30, 31-33, 37, 40-42, 53-56, 127].
Широко применяемое в настоящее время в неотложной медицине энтеральное питание представляет собой субстратное снабжение(обеспечение) организма через желудочно-кишечный тракт необходимыми питательными субстанциями пероральным путем маленькими глотками (Sipfeeding - сипинг) или их введением через зонд (Tubefeeding - зондовое питание).
ЭПС имеют в своем составе определенное сочетание макро- и микронутриентов, которые обладают высокой питательной ценностью и определенным фармаконутриентным влиянием на функциональные, структурные и метаболические процессы в организме.
Преимущества современных энтеральных питательных смесей:
- в составе содержатся все необходимые эссенциальные нутриенты;
- сбалансированность по составу макро- и микроэлементов;
- легко усваиваются;
- удобное дозирование;
- отсутствие в составе лактозы и глютена (нередкая непереносимость пациентами);
- помогают проводить долгосрочную дифференцированную алиментацию пациентов различного профиля. В настоящее время существует достаточно большое количество ПС, предназначенных как для перорального, так и зондового питания (ЗП) больных. Они различаются по своему химическому составу, физическим свойствам, а также содержанию энергии и белка (таблица 1.3.)
Среди ЭПС особое место занимает группа метаболически направленных смесей, химический состав которых создан с учетом развивающихся у определенных категорий больных метаболических нарушений. По сути, создание подобных ЭПС явилось новым направлением в клинической нутрициологии, получившим название фармакологическое питание. Последние рекомендуют применять в качестве основного средства нутритивно-метаболической терапии больных при некоторых специфических патологических состояниях с целью улучшения результатов их лечения [20]. К этой группе и относятся ЭПС типа «Диабет», которые нашли широкое применение в неотложной медицине при нарушениях у больных углеводного обмена.
Фармаконутриентную эффективность ЭПС типа «Диабет» характеризуют следующие показатели:
- низкий гликемический индекс (И), отражающий скорость усвоения, распределения и тканевой утилизации глюкозы (меньший риск постпрандиального уровня глюкозы крови);
- повышение содержание антиоксидантов (изофлавоноиды, селен, ретинол, каротиноиды, аскорбиновая кислота, токоферол), уменьшающие возникновение пероксидазной активности;
- повышение содержание хрома и марганца, уменьшающих периферическую инсулинорезистентность;
- увеличенное содержания нутриентов для снижения уровеня гомоцистеина и риска развития микроангиопатии (изофлавоноиды, фолиевая кислота, витамин В12);
- высокое содержание холина с целью снижения риска жировой дегенерации гепатоцитов; - осодержание преимущественно растворимых пищевых волокон, оказывающих влияние на скорость кишечного всасывания глюкозы.
Так, по данным Лейдермана И.Н. и соавт. [30, 31] применение раннего энтерального зондового питания специализированной ПС типа «Диабет» при СГГ у больных с острой церебральной недостаточностью приводило к статистически значимому сокращению расхода инсулина и количества больных, нуждавшихся в дополнительной инсулинотерапии в связи с неэффективностью ее коррекции другими методами. Применение указанной ПС у этих больных (пострадавших) при стрессовой гипергликемии способствовало более ранней редукции явлений сепсиса и выраженности реакций катаболизма.
Получены убедительные данные об эффективности предоперационной нутритивной коррекции инсулинорезистентности путем применения ПС типа «Диабет» у кардиохирургических больных, что проявилось снижением у них в послеоперационном периоде частоты осложнений со стороны сердечно -сосудистой системы в 3 раза, длительности респираторной поддержки в 2,1 раза, осложнений инфекционно - воспалительного характера в 2 раза, а также достоверным уменьшением продолжительности пребывания больных в отделении реанимации [41].
Химический состав некоторых зарегистрированных в Российской Федерации ЭПС типа «Диабет» представлен в таблице 1.4.
Частота, структура и динамика гипергликемии у пациентов с впервые возникшим острым инфарктом миокарда
Диагностика возможных причин гипергликемии у больных с впервые выявленным ОИМ осуществлялась с учетом анамнестических данных, содержания в крови гликированного гемоглобина и выполненного по показаниям ПГТТс 75 глюкозы(таблица 3.1).
Как видно из таблицы 3.1, в основной группе несколько преобладали пациенты со СГГ (56,7%), а в контрольной - с впервые выявленным СД (50,0%), однако данные различия были статистически не значимыми.
При поступлении в ОРИТ всем пациентам определялось содержание глюкозы в венозной крови. Для обеих групп исследования целевым был принят диапазон гликемии равный 6,5-7,8 с допустимым ее периодическим повышением до 10,0 ммоль/л. Наличие у больных дважды подтвержденной гипергликемии 7,8 ммоль/л и более (с интервалом в 30 мин)в венозной крови рассматривалось нами как значимое повышение уровня глюкозы, и они, в соответствии с критериями отбора, включались в исследование с рандомизацией их по дню поступления. Пациентам опытной группы в качестве единственного источника питания методом дробного перорального приема (5 раз в сутки в дневное время) назначалась специализированная изокалорическая изонитрогенная ПС типа «Диабет» Нутризон эдванст Диазон в объеме: энергия 20-25 ккал/кг, белок 0.8-1,0 г/кг в перерасчете на идеальную МТ. Больные контрольной группы получали традиционный лечебный рацион с исключением легкоусвояемых углеводов (лечебный стол № 9). Всем пациентам с впервые выявленным ОИМ при дважды подтвержденной гипергликемии 10 ммоль/л и более дополнительно к гипогликемической диете назначалась инсулинотерапия в соответствии с ранее представленным протоколом. Распределение больных с ОИМ по уровню гликемии в венозной крови при поступлении в ОРИТ представлено в таблице 3.2.
Как следует из таблицы 3.2, при поступлении больных в ОРИТ в исследуемых группах не отмечалось значимых различий по уровню гликемии. У большинства больных как основной (24 чел-80,0%), так и контрольной группы (25 чел – 83,3%) наблюдалась гипергликемия более 10 ммоль/л, что потребовало изначального назначения инсулинотерапии при поступлении. У пациентов с гликемией менее 10 ммоль/л была выбрана наблюдательная тактика с контролем гликемии 1 раз в 2-3 часа с назначением инсулинотерапии при ее подъеме более 10 ммоль/л.
Показатели среднего уровня гликемии и HbA1c в исследуемых группах на момент поступления в ОРИТ также не имели статистически значимых различий. При сопоставлении среднего уровня гликемии на момент поступления и уровня гликированного гемоглобина в исследуемых группах на момент поступления в ОРИТ также не было выявлено статистически значимых различий (таблица 3.3)
Гипогликемических состояний (уровень гликемии 3,0 ммоль/л) при проведении инсулинотерапии не отмечалось. Зафиксировано 3 случая низконормального значения гликемии на четвертые сутки госпитализации при проведении внутривенной непрерывной инсулинотерапии (1случай- в основной группе, уровень гликемии=3,9 ммоль/л и 2 случая в контрольной группе с уровнем гликемии=3,8 и 3,9 ммоль/л), которые клинически не сопровождались вегетативными и нейрогликопенические симптомами. У данные пациентов при поступлении был диагностирован впервые выявленный СД. При этом введение инсулина прекращалось и возобновлялось через 1 час при ее повторном измерении только при ее значении более 10 ммоль/л. При контрольном измерении после остановки инфузии инсулина через 15 минут, уровень гликемии у всех пациентов пришел в диапазон нормальных значений (в основной группе 4,2 ммоль/л. В контрольной группе - 4,3 и 4,5 ммоль/л).
Через 72 часа пребывания больных в ОРИТ в группах сравнения была дана оценка параметров вариабельности гликемии, частоты достижения ее целевого диапазона, а также общего количества использованного для коррекции гипергликемии инсулина (таблица 3.4).
Данные таблицы 3.4. свидетельствуют о том, что в основной группе пациентов, получавших в качестве единственного источника питания специализированную ПС типа «Диабет», в отличие от контрольной, отмечался статистически значимо меньший уровень среднесуточной (7,93±0,95 против 9,79±1,90 ммоль/л; р 0,05) и максимальной гликемии (11,58±2,75 против 15,02±3,27 ммоль/л; р 0,001), а также суточных её колебаний (5,16±2,07 против 8,69±2,64 ммоль/л; р 0,001) и средней амплитуды колебаний гликемии в течение 72 часов (0,91±0,42 против 3,6±0,97, р 0,001). У пациентов основной группы, за указанный интервал времени чаще достигались и целевые показатели гликемии (96,7% против 86,7%; р=0,06), что сопровождалось меньшей (в 1,8 раза) потребностью в инсулине по сравнению с контрольной группой (82,80±24,86 ЕД и 148,2±32,16 ЕД соответственно; р 0,05), рисунок 3.1.
При анализе была выявлена корреляционная связь между различными параметрами вариабельности гликемии: между уровнем минимальной гликемии и ее средним уровнем (R =0,36; р=0,004), максимальной гликемии и ее средним уровнем (R=0,77; р 0,0001), минимальным и максимальными уровнями (R=0,51; р 0,0001), что свидетельствует об их неразрывной информационной взаимосвязи (рис.3.2).
Кроме того, наблюдалась определенная обратная корреляционная взаимосвязь между показателями фракции выброса миокарда (по данным ЭхоКг) и количеством инсулина, необходимого для достижения заданного диапазона гликемии. При больших значениях ФВ наблюдалась меньшая потребность в инсулине (R = -0,77; р 0,001, рисунок 3.4) и наоборот - при меньших показателях ФВ отмечались более высокие значения минимальной гликемии, измеренной в показателях вариабельности (R=-0,54 ; р=0,04).
Частота осложнений острого инфаркта миокарда и ассоциированные с ними факторы
Как следует из таблицы 3.14, у пациентов основной группы реже наблюдались такие осложнения ОИМ как ТЭЛА (р=0,031) и AV- блокада I-II-III (р=0,045). По частоте других осложнений ОИМ статистически значимых различий выявлено не было. Тем не менее следует отметить, что такие осложнения как ранняя постинфарктная стенокардия и пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий в основной группе пациентов также наблюдались реже.
При анализе факторов, ассоциированных с осложнениями ОИМ, нами выявлена связь гиперлактатемии на 1-е сутки и на 10-е сутки с развитием нарушений ритма, таких как фибрилляция/трепетание предсердий (р=0,019), что представлено на рисунке 3.9.
Кроме того, выявлена статистически значимая взаимосвязь развития таких осложнений ОИМ, как ТЭЛА (р=0,019) и фибрилляция / трепетание предсердий (р=0,003) с достижением целевого диапазона гликемии в ОРИТ в первые 72 часа госпитализации : у пациентов, его не достигших, развитие ТЭЛА наблюдалось в 40%, у достигших-в 7,27% ), а развитие пароксизмальной формы фибрилляции\трепетания предсердий - в 60% при отсутствии достижения целевой гликемии, при достижении- в 10% (рисунки 3.10 и 3.11), что подтверждает негативное влияние ГГ на течение ОИМ и развитие его осложнений.
Кроме того, при анализе уровня средней гликемии в исследуемых группах к окончанию 1-х суток госпитализации выявлена взаимосвязь гликемии более 10 ммоль/л и развития некоторых осложнений ОИМ (р 0,01): повышения частоты развития ТЭЛА в 25, 6 раз, частоты AV-блокады в 10,2 раза, а фибрилляции/трепетания предсердий в 3,6 раз (рисунок 3.12).
Как следует из таблицы 3.14, в основной группе пациентов показатели летальности были ниже (6,7%), чем в контрольной (20%), хотя данная разница не достигла уровня статистической значимости (р=0,23). Следует отметить, что развитие ТЭЛА чаще (р=0,031) наблюдалось у больных контрольной группы и являлось у них самым частым (20%) от общего числа развившихся осложнений с летальным исходом. По другим представленным осложнениям с летальным исходом у пациентов с впервые возникшим ОИМ статистической значимости(р 0,05) не было отмечено.
Для субъективной оценки органолептических свойств и переносимости применяемой в качестве единственного источника питания специализированной ЭПС пациенты основной группы заполняли карту-опросник. Все больные основной группы оценили органолептические свойства данной ПС как хорошие (76,3%) и удовлетворительные (23,3%). При этом подавляющее большинство пациентов отмечали хорошее (83,3%) или удовлетворительное (13,4%) чувство насыщения при её употреблении. При потреблении данной ПС в качестве единственного источника питания ни у одного из пациентов не наблюдалось.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии специализированной ЭПС типа «Диабет» на гликемичксий статус больных с гипергликемией при впервые возникшем ОИМ.