Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление о роли терапевтического обучения в повышении эффективности инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 13
1.1. Проблемы инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа 13
1.2. Роль терапевтического обучения в контроле сахарного диабета 2 типа у пациентов, находящихся на инсулинотерапии .16
1.3. Роль приверженности врачебным рекомендациям и ее оценка у пациентов с сахарным диабетом 32
1.4. Резюме 39
Глава 2. Материалы и методы .41
2.1. Организация и дизайн исследования .41
2.2. Общая характеристика обследованных пациентов 44
2.3. Методы обследования .49
2.4. Особенности интенсифицированной и стандартной программ терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии .64
2.5. Статистический анализ результатов 65
ГЛАВА 3. Приверженность пациентов с сахарным диабетом 2 типа врачебным рекомендациям в реальной клинической практике 67
3.1. Приверженность рекомендациям в общем контингенте пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обследованных в передвижном лечебно-диагностическом модуле 67
3.2. Приверженность рекомендациям пациентов с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на инсулинотерапии .75
3.3. Резюме 83
ГЛАВА 4. Сравнительные результаты применения интенсифицированной и стандартной программ обучения среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии 86
4.1. Влияние интенсифицированного обучения пациентов с сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии на их мотивацию и приверженность рекомендациям .86
4.2. Эффективность и безопасность старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, прошедших обучение результаты 3 и 6 месяцев .97
4.3. Резюме 103
ГЛАВА 5. Влияние интенсификации терапевтического обучения на вариабельность гликемии и качество жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии
5.1. Непрерывное мониторирование гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии после пройденного обучения .104
5.2. Изменения показателей качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии после пройденного обучения .114
5.3. Резюме 117
Заключение 119
Выводы .128
Практические рекомендации .130
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 131
Список принятых сокращений 132
Список литературы
- Роль терапевтического обучения в контроле сахарного диабета 2 типа у пациентов, находящихся на инсулинотерапии
- Особенности интенсифицированной и стандартной программ терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии
- Приверженность рекомендациям пациентов с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на инсулинотерапии
- Эффективность и безопасность старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, прошедших обучение результаты 3 и 6 месяцев
Роль терапевтического обучения в контроле сахарного диабета 2 типа у пациентов, находящихся на инсулинотерапии
По данным Британского проспективного исследования по изучению СД-2 (UKPDS), ежегодно 5-10% пациентов с впервые диагностированным СД-2 требуется ИТ. С течением времени у пациентов с СД-2 ухудшается гликемический контроль из-за нарастающего снижения остаточной секреции -клеток и спустя 10–12 лет уже 80% пациентов нуждаются в лечении инсулином [161].
Основанием для раннего начала ИТ служат многочисленные преимущества этого метода лечения, в том числе преодоление глюкозотоксичности, обеспечивая тем самым «отдых -клеток» и сохранение их массы и функции, а также повышение чувствительности к инсулину, что очень важно для пациентов с СД-2 с избытком массы тела или ожирением [126]. Кроме того, своевременное назначение ИТ и достижение хорошего гликемического контроля при СД-2 обеспечивают долгосрочную защиту органов. Об этом свидетельствуют данные многолетних исследований [36, 161].
В качестве инициации ИТ вариантом выбора является присоединение к ПССТ базального инсулина [35]. Базальный инсулин обеспечивает относительно постоянный профиль гликемии в течение суток, подавляя гиперпродукцию глюкозы в печени, что приводит к адекватному контролю уровня гликемии между приемами пищи и ночью, а также снижает глюкозотоксичность и уменьшает инсулинорезистентность [77, 84, 165].
Схема ИТ с добавлением прандиального инсулина является вариантом выбора дальнейшей терапии не только при неэффективности базального инсулина и ПССП, но и при активном образе жизни пациента, который требует достижения целевых значений гликемического контроля и улучшения качества жизни [9]. При этом важно, чтобы режим интенсифицированной инсулинотерапии также был еще и безопасным. Результаты еще многих исследований подтверждают преимущества тактики раннего старта ИТ [61, 138].
Клиническая инертность в отношении интенсификации ССТ [52], несоблюдение врачебных рекомендаций, а также побочные эффекты часто приводят к длительной гипергликемии с соответствующими последствиями для лиц с СД-2, принимающих ПССП [50]. Но, несмотря на вышесказанное, в реальной клиническое практике перевод пациентов с СД-2 на ИТ происходит несвоевременно. Существуют определенные барьеры для инициирования назначения ИТ как со стороны пациентов с СД, так и со стороны врачей: необходимость изменения образа жизни, страх развития гипогликемий [12], увеличение веса, незнание или отсутствие опыта работы с данным вариантом терапии, а также временные ограничения [18, 99].
Таким образом, необходимо сделать данный вид терапии эффективным и безопасным. Клинические исследования показывают, что после перевода на ИТ многие пациенты с СД-2 прибавляют в весе вследствие увеличения количества жировой ткани в течение первых двух-трех лет, в дальнейшем масса тела, как правило, стабилизируется [45, 83, 151]. Согласно данным Yki-Yarvinen, в течение первого года проводимой ИТ прибавка массы тела составляет в среднем 2 кг на каждый 1% снижения HbA1c [169]. Увеличение веса происходит, главным образом, благодаря уменьшению глюкозурии. Хорошо известен факт прямого воздействия инсулина на липогенез, его участие (особенно в количествах, превышающих физиологические) в центральных механизмах регуляции аппетита [27], а также особенности фармакокинетики инсулина при его подкожном введении [95, 103, 111, 137].
Еще один побочный эффект проводимой ИТ – частые гипогликемии, которые оказывают негативное воздействие как на физическое, так и на психологическое благополучие пациентов с СД-2. Эпизоды гипогликемии нередко происходят в ночное время, могут быть бессимптомными, тяжелыми и потенциально опасными для жизни [12, 14].
Единым патологическим фактором в отношении этих двух побочных эффектов выступает чрезмерное потребление пищи во время гипогликемии [75, 89]. В связи с этим использование препаратов и режимов ИТ с минимальным влиянием на массу тела и развитие гипогликемий является желательным и предпочтительным [37, 53, 70].
Несмотря на многочисленные попытки в отношении развития новых методов лечения, появление усовершенствованных инсулинов, гликемический контроль для большинства лиц с СД-2 остается неудовлетворительным [3, 4]. Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) выступили с заявлениями, в которых подчеркивается подход, ориентированный на каждого пациента (индивидуализированный) [114, 135]. В этих рекомендациях рассматриваются свойства всех имеющихся в настоящее время сахароснижающих препаратов для обеспечения соответствующего лечения врачом каждого по отдельности из пациентов, принимая во внимание исходные медико-демографические характеристики, предпочтения пациента, их потребности и ценности, что и представляет собой индивидуализированный подход к управлению заболеванием. Подобные подходы рекомендованы и в клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов [9]. То есть, ожидаемый сахароснижающий эффект должен быть сбалансирован таким образом, чтобы оставаться «удобным для пациента».
Особенности интенсифицированной и стандартной программ терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом 2 типа на старте инсулинотерапии
Опросник Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA) является пересмотренной версией и состоит из 11 пунктов с прилагающимся расширенным списком из 14 дополнительных вопросов, которые могут быть полезны для исследователей или врачей [158]. Пересмотренный вариант опросника включает вопросы об уходе за ногами, которые играют важную роль в самоконтроле СД. Также были включены вопросы о курении (из-за повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД). Пересмотренный вариант отличается от первоначальной версии также следующим: 1) согласованностью средних значений в различных исследованиях, 2) внутренней согласованностью, 3) прогностической валидностью, 4) чувствительностью к изменениям, 5) легкостью подсчета и 6) простотой интерпретации.
В настоящей научной работе опросник был несколько модифицирован. Он состоит из 13 вопросов, из которых формируются 7 шкал: общая и специфическая диета, физическая активность, измерения глюкозы крови, уход за ногами, лекарства, курение (Рисунок 4). Шкала «общая диета» (ОД) включает в себя вопрос о количестве дней за последнюю неделю, в течение которых пациенты придерживались рекомендованного плана питания (диеты). Шкала «специфическая диета» (СпД) включает в себя вопросы о количестве дней в неделю употребления 5 или более порций фруктов и овощей в течение дня (т.е. продуктов, богатых клетчаткой) и вопрос о частоте употребления жирных продуктов за неделю (жирные сорта мяса, жирные молочные продукты). Второй вопрос является реверсивным, т.е. результаты преобразуются в количество дней исключения этих продуктов из рациона, следующим образом: 0 дней=7, 1=6, 2=5, 3=4, 4=3, 5=2, 6=1, 7=0. Шкала «физическая активность» (ФА) состоит из двух вопросов: пациенты отвечают на вопросы о том, сколько дней за последнюю неделю они занимались, по крайней мере, 30 минут физической активностью (всего минут непрерывной физической активности, включая ходьбу) и конкретными физическими упражнениями (например, плавание, прогулки, езда на велосипеде), кроме тех нагрузок, которые они выполняют по дому или на работе. Шкала измерения глюкозы (ИГ) крови состоит также из 2 вопросов: о количестве дней измерений глюкозы крови за последнюю неделю и о кратности измерений за последнюю неделю, которая была рекомендована их лечащим врачом. Шкала по уходу за ногами (УН) состоит из 2 вопросов: кратность в днях осмотра ног и обуви самими пациентами. Шкала «лекарства» состоит из 2 вопросов: сколько дней за последнюю неделю пациенты принимали таблетки и вводили инсулин для лечения своего диабета. Последняя шкала «курения» – о факте курения и количестве выкуренных сигарет в день. Пациенты в каждом вопросе отмечали количество дней за последнюю неделю, в течение которых они придерживались данных рекомендаций, по которым затем вычисляется среднее количество дней. Приемлемыми значениями при оценке результатов ответов на вопросы, соответственно, считаются 3,5 дней (то есть 50% соблюдений рекомендаций) [74].
В настоящей научной работе модификация опросника SDSCA была произведена в виде исключении второго вопроса из шкалы «общая диета» о количестве дней приверженности рекомендованному плану питания в течение последнего месяца, ввиду того, что у пациентов возникали затруднения при ответе на него и многие пациенты просто оставляли этот вопрос без ответа. Также дополнительно вычислялось общее среднее количество дней по основным шкалам (общая приверженность рекомендациям): общая и специфическая диета, физическая активность, измерения глюкозы крови, уход за ногами.
Для оценки качества жизни пациентов проводилось анкетирование пациентов с использованием русской версии опросника SF-12v2 (сокращенной версии опросника MOSSF-36) [162]. Данный опросник позволяет оценивать функциональный аспект качества жизни. Этот опросник может применяться для изучения качества жизни пациентов с СД, ХОБЛ, сердечной недостаточностью, ожирением [166]. Опросник состоит из 12 вопросов, предполагающих выбор пациентом одного из пяти вариантов ответа, оценивающих степень влияния состояния здоровья на различные аспекты жизнедеятельности. Для оценки результатов ответы на вопросы группируются в восемь индивидуальных шкал, на основании которых рассчитываются значения, характеризующие качество жизни по интегральным шкалам физического и психического компонентов (PCS и MCS соответственно).
Четыре шкалы определяют физический компонент и четыре шкалы – психический компонент качества жизни. К шкалам физического компонента относятся: 1) физическое функционирование (PF); 2) ролевое физическое функционирование (RP); 3) боль (BP); 4) общее здоровье (GH). К шкалам психического компонента относятся: 1) жизненная активность (VT); 2) социальное функционирование (SF); 3) ролевое эмоциональное функционирование (RE); 4) психическое здоровье (MH). В результате объединения формируются две суммарные шкалы – физического компонента (PCS) и психического компонента (MCS) качества жизни. Все шкалы опросника имеют минимальное значение – 0 и максимальное – 100. Среднее значение любой шкалы в общей популяции составляет – 50, а среднеквадратичное отклонение – 10. Результаты от 0 до 20 баллов соответствуют плохому качеству жизни; 21-40 – посредственному; 41-60 – хорошему; 61-80 – очень хорошему; 81-100 – отличному.
Чтобы получить эти значения необходимо придерживаться следующего алгоритма: каждая шкала, кроме BP, GH, SF состоит из двух вопросов, по которым нужно произвести расчеты (Таблица 5).
Приверженность рекомендациям пациентов с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на инсулинотерапии
В группу со значениями изучаемого фактора «степень осознания прогрессирования СД» 0 вошли пациенты с большей длительностью СД, с большей продолжительностью ИТ и с большей суточной дозой инсулина, что можно связать с большей тяжестью СД. Тем не менее, эти предпосылки большей степени прогрессирования не сопровождаются ни достоверно более высоким уровнем HbA1c, ни большей частотой микро- и макроангиопатий. Не наблюдается снижение показателей качества жизни по шкалам опросника SF 12v2, отражающих физический компонент качества жизни. Следовательно, у пациентов группы со значениями фактора «степень осознания прогрессирования СД» 0 риск прогрессирования болезни практически не реализуется. Однако, по одному показателю интегральной шкалы, психического показателя качества жизни – MCS, пациенты этой группы заметно уступают пациентам, входящим в группу со значениями фактора «степень осознания прогрессирования СД» 0. Вполне возможно, что нарушение психического компонента как раз и является следствием осознания прогрессирования заболевания и мотивацией к следованию рекомендациям.
Так или иначе, по материалам из реальной практики получено доказательство того, что более высокая приверженность врачебным рекомендациям, прежде всего, касающихся коррекции образа жизни, способствует замедлению прогрессирования СД-2. В тоже время, мотивацией к повышению приверженности рекомендациям выступает не обучение пациентов на старте ИТ, а осознание ими неблагоприятного течения заболевания, что приводит к потере времени и снижению психического компонента качества жизни.
Резюме По результатам одномоментного поперечного исследования, в которое было включено 550 пациентов из различных районов Нижегородской области, можно сделать вывод о том, что все пациенты имеют достаточно удовлетворительный уровень приверженности рекомендованному плану поведения при СД, что очень важно в отношении контроля течения их СД. При этом достаточное количество из них имеют неудовлетворительный уровень HbA1c, среди которых большое количество пациентов, которые вводят инсулин. Соответственно, эти пациенты характеризуются более тяжелым течением СД, наличием микро- и макрососудистых осложнений и низким качеством жизни.
В силу гетерогенности пациентов в отношении возраста, длительности СД, проводимого лечения, наличия осложнений, оценка связи разных аспектов приверженности, изученных с помощью модифицированного опросника SDSCA, с основными клинико-лабораторными характеристиками пациентов с СД-2, не представляется однозначной. Общая приверженность рекомендациям, измеряемая по интегральной шкале опросника, не меняется в зависимости от значений таких важных показателей как длительность СД, уровень HbA1c, наличие микро- и макроангиопатий. Не было отмечено такой связи и с полученным фактором «тяжесть СД». Но по отдельным аспектам, измеренным по шкалам опросника, зависимость была выявлена: по мере нарастания тяжести или прогрессирования СД растет приверженность самоконтролю гликемии и уходу за ногами, но уменьшается приверженность рекомендациям, связанных с коррекцией образа жизни.
Переход на ИТ, в той или иной мере всегда сопровождающийся дополнительным обучением пациентов, не меняет эту тенденцию. В тоже время, с использованием факторного анализа удалось выявить подгруппу пациентов, находящихся на ИТ, у которых приверженность всем аспектам рекомендаций, включая коррекцию образа жизни, отличалась высоким уровнем.
При этом, хотя такие пациенты относились к группе с большей продолжительностью СД и длительностью ИТ, большей суточной дозой инсулина, что предполагает более тяжелое клиническое течение, уровень HbA1c, частота микро- и макроангиопатий были не выше, чем в группе с худшей приверженностью. Очевидно, этот эффект будет выше при более раннем формировании мотивации к выполнению рекомендаций. Таким образом, можно ожидать, что именно своевременно проведенное терапевтическое обучение и создание правильной мотивации у пациентов с СД-2 на ИТ приведет к повышению приверженности рекомендованному плану поведения при СД, что эффективно и безопасно отразится на результатах проводимой ИТ и, возможно, приведет к улучшению качества жизни пациентов.
Эффективность и безопасность старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, прошедших обучение результаты 3 и 6 месяцев
Переход к инсулинотерапии является неизбежным этапом в лечении большинства пациентов с СД-2. Однако, несмотря на потенциально неограниченные возможности инсулинотерапии, гликемические цели лечения достигаются далеко не всегда. Неудачи во многом обусловлены недостаточной приверженностью пациентов врачебным рекомендациям, что часто наблюдается при хронических заболеваниях [40]. Прежде всего, это касается рекомендаций, связанных с рациональным питанием, физической активностью и самоконтролем гликемии. Именно поэтому исследования по немедикаментозной компоненте лечения пациентов с СД-2 признаются принципиально важными на современном этапе развития диабетологии [159]. К этому направлению может быть отнесена и представляемая работа, ставящая своей целью оптимизацию гликемического контроля на старте инсулинотерапии пациентов с СД-2 через повышение приверженности пациентов врачебным рекомендациям путем интенсификации их терапевтического обучения.
Настоящая работа выполнялась в два этапа. На первом из них, по результатам реальной клинической практики в Нижегородской области, полученных в процессе работы передвижного лечебно-диагностического модуля «Сахарный диабет» (репрезентативная выборка в количестве 550 пациентов с СД-2), была изучена приверженность пациентов врачебным рекомендациям, установлено влияние приверженности рекомендациям на результаты лечения пациентов, находящихся на инсулинотерапии, и выявлены факторы, повышающие приверженность рекомендациям у пациентов в общей популяции. Для оценки приверженности рекомендациям применялся модифицированный опросник Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA). Он состоит из 13 вопросов, из которых формируются 7 шкал: общая и специфическая диета, физическая активность, измерения глюкозы крови, уход за ногами, прием лекарств, курение. Оценка результатов опроса проводится с учетом среднего количества дней приверженности основным аспектам контроля СД за последнюю неделю: общей диете (выполнение рекомендаций по питанию в целом), специфической диете (употребление продуктов, богатых клетчаткой (фрукты, овощи) и исключение жирных продуктов), физической активности, измерениям гликемии, уходу за ногами. В итоге дополнительно вычислялось общее среднее количество дней по данным шкалам (общая приверженность рекомендациям). Вопрос из шкалы «общая диета» о количестве дней приверженности рекомендованному плану питания в течение последнего месяца был исключен, ввиду того, что у пациентов возникали затруднения при ответе на него, и многие пациенты оставляли этот вопрос без ответа. Ответы на вопросы о лекарствах и курении оказались малоинформативными в обследуемом контингенте и оценивались отдельно, не входя в расчеты, касающиеся основных шкал и общей приверженности рекомендациям.
Приверженность врачебным рекомендациям в обследуемом контингенте по интегральной шкале и всем отдельным шкалам (за исключением частоты самоконтроля гликемии) превысила 3,5 дней/нед, что по данным литературы считается удовлетворительным [74]. В то же время, в двух группах пациентов, сформированных по значениям интегральной шкалы модифицированного опросника SDSCA ( 3,5 и 3,5 дней/нед), такие важные характеристики СД как: HbA1c, масса тела, состояние почек и ряд других не имели достоверных различий, т.е. при таком подходе к анализу, влияния приверженности врачебным рекомендациям на течение СД выявлено не было.
В поисках факторов, влияющих на формирование приверженности врачебным рекомендациям, было проведено сравнение пациентов, находящихся на инсулинотерапии и не использующих инсулин. При этом предполагалось, что обучение, которое проводилось перед назначением инсулина у большинства пациентов в виде бесед на приеме у врача, должно благоприятно повлиять на формирование приверженности врачебным рекомендациям. Результаты сравнения показали, что, в общем, такая тенденция действительно есть. Однако достоверное повышение приверженности произошло только в отношении самоконтроля гликемии (3,1±2,2 против 2,2±1,9 дней/нед, р 0,001) и ухода за ногами (4,8±2,2 против 4,3±2,6 дней/нед, р=0,03). Следование общим диетическим рекомендациям практически не различалось, а специфическим, напротив, стало ниже (3,7±1,9 против 4,1±1,8 дней/нед, р=0,02), отмечалась тенденция к сокращению физической активности. Таким образом, у пациентов на инсулинотерапии наблюдалось не повышение, а скорее снижение мотивации к соблюдению рекомендаций по коррекции образа жизни, с которыми в первую очередь и связаны надежды на повышение эффективности инсулинотерапии. Повышение приверженности самоконтролю гликемии и уходу за ногами, скорее всего, обусловлены большей длительностью заболевания (12,9±6,2 против 6,6±5,2 лет, р 0,001) и требованиями самой инсулинотерапии.
Далее был рассмотрен вопрос о влиянии приверженности врачебным рекомендациям на эффективность инсулинотерапии, для чего все пациенты на инсулинотерапии были разделены на две группы по значению интегральной шкалы опросника – 3,5 дней/нед. Результат был аналогичным полученному для всего контингента, достоверных различий по HbA1c и осложнениям СД-2 выявлено не было. Такие результаты, безусловно, противоречили как данным литературы, так и повседневному клиническому опыту и могут быть объяснены несовершенством анализа. Очевидно, что для правильного формирования групп сравнения следовало избрать иной подход, который бы учитывал гетерогенность контингента пациентов на инсулинотерапии. В этом качестве была применена разновидность факторного анализа – метод главных компонент. При использовании этого метода был осуществлен поиск фактора (некой интегральной характеристики пациента), который был бы связан с приверженностью врачебным рекомендациям. Такой фактор был выявлен.