Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление об особенностях течения и использования методов лучевой и ядерной диагностики костных и церебральных метастазов рака легкого (обзор литературы) 19
1.1. Диагностические подходы к выявлению костных метастазов рака легкого 20
1.2. Возможности методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении костных метастазов рака легкого 22
1.3. Диагностические подходы к выявлению церебральных метастазов рака легкого 33
1.4. Возможности методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении церебральных метастазов рака легкого 38
1.5. Клинико-экономические аспекты использования ПЭТ/КТ с ФДГ в стадировании рака легкого 47
Глава 2. Материалы и методы исследования. 50
2.1. Характеристика больных (группы исследования). 50
2.2. Дизайн исследования 51
2.3. Достоверность полученных результатов 54
2.4. Методы исследования. 55
2.4.1. Позитронно-эмиссионная томография с 18- фтордезоксиглюкозой, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ с 18ФДГ) 56
2.4.2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) 57
2.4.3. Магнитно-резонансная томография позвоночника и костей таза. 58
2.4.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастированием 59
2.4.5. Позитронно-эмиссионная томография головного мозга с 11С- метионином, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ с 11С-метионином) 60
2.4.6. Клинико-экономический анализ. 61
2.4.7. Статистическая обработка данных. 61
Глава 3. Особенности отдаленного метастазирования периферического немелкоклеточного рака легкого (по данным ретроспективного анализа) 65
Глава 4. Особенности метастатического поражения скелета и головного мозга у больных периферическим немелкоклеточным раком легкого при превентивном использовании методов лучевой и ядерной диагностики. Сравнительная оценка возможностей методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении костных и церебральных метастазов 73
4.1. Изучение особенностей метастатического поражения скелета у больных ПНРЛ при превентивном использовании методов лучевой и ядерной диагностики 73
4.2. Оценка диагностических возможностей методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении костных метастазов ПНРЛ 85
4.2.1. Сопоставление результатов однофотонной-эмиссионной компьютерной томографии совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, позитронно-эмиссионной компьютерной томографии с ФДГ совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией в выявлении костных метастазов ПНРЛ 87
4.2.2. Сопоставление результатов однофотонной-эмиссионной компьютерной томографии совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, позитронно-эмиссионной компьютерной томографии с ФДГ совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией с результатами магнитно-резонансной томографии позвоночника и костей таза в выявлении костных метастазов у больных ПНРЛ 109
4.2.3. Оценка клинико-экономической эффективности превентивного использования ПЭТ/КТ с ФДГ у потенциально операбельных больных ПНРЛ 123
4.2.4. Алгоритм использования методов лучевой и ядерной диагностики у больных ПНРЛ с целью раннего выявления костных метастазов, уточнения стадии заболевания и выбора адекватно лечебной тактики 130
4.3. Оценка диагностических возможностей методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении церебральных метастазов ПНРЛ 134
4.3.1. Превентивное использование МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием в выявлении церебральных метастазов ПНРЛ 137
4.3.2. Сравнение диагностических возможностей МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием и ПЭТ/КТ с 11С-метионином в выявлении церебральных метастазов ПНРЛ 144
4.3.3. Алгоритм превентивного использования магнитно-резонансной томографии у больных ПНРЛ с целью раннего выявления церебральных метастазов 151
Заключение 153
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список использованной литературы 172
- Возможности методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении костных метастазов рака легкого
- Особенности отдаленного метастазирования периферического немелкоклеточного рака легкого (по данным ретроспективного анализа)
- Сопоставление результатов однофотонной-эмиссионной компьютерной томографии совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, позитронно-эмиссионной компьютерной томографии с ФДГ совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией в выявлении костных метастазов ПНРЛ
- Сравнение диагностических возможностей МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием и ПЭТ/КТ с 11С-метионином в выявлении церебральных метастазов ПНРЛ
Возможности методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении костных метастазов рака легкого
Рентгенография и рентгеновская компьютерная томография - методы обладающие высокой специфичностью в выявлении костных метастазов рака легкого. В тоже время хорошо известно, что при обычной рентгенографии удается выявить лишь те очаги деструкции, где разрушение костных балок превышает 30% [247]. Рентгеновская компьютерная томография позволяет выявить очаги деструкции небольших размеров, и что особенно актуально, обнаружить последние в сложных для исследования анатомических областях (позвонки, лопатка, кости таза, черепа), а также уточнить границы опухолевого поражения как в костной ткани, так и в окружающих мягких тканях [58].
Большинство авторов солидарны в том, что чувствительность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии невысока, однако, эти показатели расцениваются неоднозначно. Так чувствительность рентгенографии по данным разных авторов составляет от 53 до 76%, а чувствительность рентгеновской компьютерной томографии от 74 до 80%. Также неоднозначно оценивается специфичность этих методов: рентгенографии от 90 до 100%, РКТ - от 96 до 100% [44, 58, 148, 153].
Основным методом скрининга метастатического поражения костной ткани является остеосцинтиграфия (ОСГ). Остеосцинтиграфия - метод радионуклидной диагностики, основанный на введении в организм пациента радиофармпрепарата, тропного к костной ткани и последующей регистрации его распределения и накопления в скелете с фиксацией гамма-излучения изотопа, входящего в состав препарата с использованием гамма-камеры. Высокая чувствительность метода основана на способности обнаружения функциональных, но не структурных изменений [7, 45].
В основе диагностики метастазов злокачественных солидных опухолей в кости лежит повышение минерального и белкового обмена, сопровождающееся усиленным поглощением остеотропных радиофармпрепаратов (РФП). В качестве таковых используются фосфатные и фосфонатные комплексы, меченные 99Тс. Накапливаясь в участках с повышенной остеобластической активностью, они включаются в структуру кости и позволяют визуализировать метастазы как «горячие очаги». Диагностическое использование радионуклидов и меченых соединений не только отображает анатомо-топографическую структуру исследуемых объектов, но и представляет собой метод «функциональной диагностики». Радиофармпрепараты (РФП) при их введении пациенту включаются в биологический процесс. Регистрация излучения позволяет с помощью специальной радиодиагностической аппаратуры оценить функциональную активность объекта и обеспечить его визуализацию [23].
Высокая чувствительность ОСГ сочетается с достаточно низкой специфичностью метода, поскольку высокая метаболическая активность может быть следствием не только опухолевого, но и воспалительного процесса или травмы. Именно поэтому для повышения диагностической точности при выявлении костных метастазов необходим комбинированный анализ данных ОСГ и рентгенографии, как метода, который до сих пор считается специфичным для оценки характера патологического процесса [70, 235, 247].
Ошибки интерпретации данных планарной остеосцинтиграфии могут быть обусловлены неверной оценкой участков накопления РФП: утрата изображения патологических очагов на фоне высокой интенсивности мягких тканей, либо при внекостном захвате [84, 227, 272].
Внедрение в практику метода однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) открыло новые перспективы в радионуклидной диагностике [131].
ОФЭКТ является усовершенствованной методикой, при которой используется гамма-камера с функцией томографии. ОФЭКТ дает возможность получить послойную картину распределения радионуклида в тканях, с его последующей трехмерной реконструкцией, что дает большую информацию по сравнению с планарной ОСГ [271].
Технология ОФЭКТ широко используется в клинической практике в качестве метода диагностики метастазов в кости. Однако, этот метод отличаясь высокой чувствительностью, к сожалению не обеспечивает анатомического разрешения для точной локализации и оценки структуры участка повышенного захвата РФП.
Внедрение гибридных систем ОФЭКТ/КТ позволяет преодолеть этот недостаток.
Благодаря одновременной фиксации функциональных и анатомических компонентов изображения комбинированные системы обеспечивают точную локализацию очага патологического захвата РФП и позволяют детально оценить его структуру. Совмещение ОФЭКТ и компьютерной томографии (КТ) представляет новейший метод радиационно-радиологического исследования - ОФЭКТ/КТ.
Объединение этих двух технологий в единой диагностической системе дает возможность повысить точность обоих методов исследования. Данные ОФЭКТ привлекают внимание к отклонениям в данных КТ, а данные КТ делают тоже самое для ОФЭКТ [56, 61]. В литературе имеются единичные сообщения о результатах ОФЭКТ/КТ, проведенных онкологическим больным после получения «сомнительных» результатов ОСГ, в которых отмечено достоверное сокращение «сомнительных» результатов в 3-4 раза [176, 234].
Мы встретили ряд публикаций, в которых проанализированы результаты сравнения ОСГ, ОФЭКТ и ОФЭКТ/КТ у онкологических больных с различными локализациями первичной опухоли. Пациентам с «сомнительными» результатами ОСГ проводили ОФЭКТ, а затем ОФЭКТ/КТ. Отмечено, что после проведения ОСГ количество «сомнительных» результатов составляет до 60% очагов, количество которых при проведении ОФЭКТ и ОФЭКТ/КТ достоверно снижалось до 8% [176, 234, 270].
Метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) основан на использовании обычных молекул, например глюкозы, которые метятся радионуклидами - позитронными излучателями (чаще всего F18). Достигнув органов-мишеней или тканей, обмен веществ в которых выше или ниже обычного, они формируют накопление с существенной разницей. Позитроны при «встрече» с электронами испускают гамма-кванты, которые улавливаются детекторами ПЭТ томографов. ПЭТ отличается от ОСГ и ОФЭКТ тем, что для ее реализации необходимы химфармпрепараты, которые содержат изотопы, излучающие позитроны. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-фтор-2-дезокси-Д-глюкозой (ФДГ) - метод основанный на феномене повышенной интенсивности аэробного гликолиза в клетках злокачественных новообразований. Особенностью метаболического аналога глюкозы (ФДГ) является высокая степень поглощения внутри клетки и низкая скорость последующего обмена, что приводит к значительному повышению внутриклеточной концентрации меченной глюкозы в опухолевых клетках. В связи с этим, основным признаком опухолевого процесса является патологическая гиперфиксация 18F-ФДГ в пораженном отделе скелета. Основным недостатком ПЭТ является низкая чувствительность при обнаружении патологических очагов с невысокой гликолитической активностью и высокое накопление при некоторых доброкачественных и воспалительных процессах [213, 219].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод основанный на измерении электромагнитного «отклика» ядер атомов водорода на возбуждение их определенной комбинацией электромагнитных импульсов в постоянном магнитном поле высокой напряженности, что позволяет получить изображение тканей, обладающих высокой естественной контрастностью. МРТ уступает рентгенографическому исследованию в оценке состояния костного вещества, однако, обеспечивает наилучшую визуализацию костного мозга и окружающих мягких тканей [244].
Особенности отдаленного метастазирования периферического немелкоклеточного рака легкого (по данным ретроспективного анализа)
Недостаточная и неоднозначная информация в современной литературе о частоте костных метастазов рака легкого (РЛ), и в то-же время отсутствие сведений об особенностях отдаленного метастазирования периферического немелкоклеточного рака легкого (ПНРЛ), неоднозначные и единичные данные о зависимости частоты отдаленных метастазов ПНРЛ от гистологической структуры и размеров первичной опухоли побудило нас провести целенаправленное исследование.
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 5877 больных раком легкого (РЛ), проходивших обследование и лечение в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» с 2006 по 2010 годы. Периферический рак легкого был выявлен у 2347 (39,9%) больных, из них у 1473 больных диагностирован периферический немелкоклеточный рак легкого (ПНРЛ), что составило 62,8% от больных с периферическим раком легкого (ПРЛ) и 25,06% от всех больных раком легкого.
1473 больных периферическим немелкоклеточным раком легкого составили 1 группу и явились предметом исследования. Первичная опухоль (ПНРЛ) у 937 (63,6%) локализовались в верхней доле, у 434 больных (29,5%) - в нижней доле и у 102 (6,9%) больных в средней доле. Среди исследованных лица мужского пола составили 1200 (81,45%) человек, лица женского пола 273 (18,65%) человека. Средний возраст больных составил 60,3±0,3.
В зависимости от размеров первичного очага (дистриктор Т) больных распределились следующим образом: с Т1 - 117 человек, Т2 - 922 человека, Т3 - 252 человека, Т4 - 182 человека.
Проанализировано распределение больных в группе в зависимости от размеров первичной опухоли (дистриктор Т) и наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах (дистриктор N) (Таблицы 3, 4).
Больным, составляющим первую группу проводили общепринятый комплекс клинических и лабораторных исследований, включающий рентгенографию и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при необходимости рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) брюшной полости.
Остеосцинтиграфию (ОСГ), рентгенографию костей и суставов и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) костей проводили при наличии жалоб на боли в костях, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга проводили при наличии неврологической симптоматики.
Отдаленные метастазы выявлены у 215 больных (14,59%), всего выявлен 241 метастаз, так как в ряде случаев имело место сочетанное поражение. Метастазы в легкие выявлены у 62 больных (25,7%), метастазы в кости у 57 (23,7%) больных, метастазы в головной мозг у 34 (14,1%) больных, в надпочечники у 28 (11,6%) больных, в печень у 32 (13,3%) больных, в отдаленные лимфатические узлы 22 (9,1%) больных, в почки у 6 (2,5%) больных (Рисунок 2).
Проведен анализ частоты отдаленных метастазов в зависимости от размеров первичной опухоли. Так, у 117 больных с размером первичной опухоли Т1 выявлено 16 метастазов, у 922 больных с размером первичной опухоли Т2 выявлено 142 метастаза, у 252 больных с размером первичной опухоли Т3 выявлено 45 метастазов, а у 182 больных с размером первичной опухоли Т4 - 38 метастазов. Локализация отдаленных метастазов у больных с периферическим немелкоклеточным раком легкого (ПНРЛ) представлена в таблице 5.
При статистической обработке полученных данных не было выявлено статистически достоверного различия в частоте всех отдаленных метастазов ПНРЛ в зависимости от размеров первичной опухоли, также не наблюдалось достоверного различия в частоте метастатического поражения различных органов (кости, головной мозг, легкие, печень, надпочечники, почки, лимфатические узлы) в зависимости от размеров первичной опухоли.
Возможность прогностического значения поражения регионарных лимфатических узлов на частоту отдаленных метастазов побудило нас проанализировать ряд параметров.
Были сопоставлены размеры первичного очага (дестриктор Т) и вовлечение регионарных лимфатических узлов (дестриктор N) с частотой отдаленных метастазов и их локализацией (Таблица 6).
При статистической обработке полученных данных не было выявлено статистически достоверного различия в частоте всех отдаленных метастазов ПНРЛ в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов (констриктор N) (p 0,05), также не наблюдалось достоверного различия в частоте метастатического поражения различных органов (кости, головной мозг легкие, печень, надпочечники, почки, отдаленные лимфатические узлы) в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов (p 0,05).
Неслучайным является интерес к изучению возможной зависимости частоты возникновения отдаленных метастазов от гистологической структуры первичной опухоли. Мы проанализировали зависимость частоты отдаленных метастазов всех локализаций от гистологической структуры первичной опухоли (Таблица 7).
Опираясь на данные статистического анализа выявлено статистически достоверное преобладание метастазов в кости при аденокарциноме и плоскоклеточном раке (р 0,05) по сравнению со всеми остальными гистологическими вариантами ПНРЛ.
Также, выявлено статистически достоверное преобладание метастазов в головной мозг при аденокарциноме и плоскоклеточном раке (р 0,05) по сравнению со всеми остальными гистологическими вариантами ПНРЛ.
Таким образом, на основании проведенного целенаправленного анализа результатов ретроспективного исследования историй болезни и амбулаторных карт 1473 больных ПНРЛ, на долю метастазов в кости пришлось 23,7% из всех метастазов, а на долю метастазов в головной мозг - 14,1%, они занимали вторую и третью позиции по частоте после метастатического поражения противоположного легкого. Костные метастазы были выявлены у 4,45% больных, а метастазы в головной мозг - у 2,29% больных.
Не выявлено статистически достоверного различия (р 0,05) в выявляемости, как всех отдаленных метастазов, так и метастазов отдельных локализации (в частности метастазов в кости и головной мозг) от размеров первичного очага (констриктор T) и поражения регионарных лимфатических узлов (констриктор N).
Сопоставление результатов однофотонной-эмиссионной компьютерной томографии совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, позитронно-эмиссионной компьютерной томографии с ФДГ совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией в выявлении костных метастазов ПНРЛ
У 71 больного (2-я группа) ПНРЛ проанализировали и сопоставили результаты однофотонной-эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ), позитронно-эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). На основании комплексного обследования метастатическое поражение скелета было выявлено у 30 больных.
Вероятность метастатического поражения костей по данным ОФЭКТ/КТ оценивали, учитывая наличие участков повышенного накопления РФП («горячие очаги»). Процент накопления РФП в очаге вычисляли, проводя сравнение с симметричным участком нормальной костной ткани, по соотношению очаг/фон. В тех случаях, когда этот показатель превышал 15% результат расценивался как положительный. Если гиперфиксация РФП по соотношению очаг/фон составляла от 115 до 125%, то ее оценивали, как накопление невысокой интенсивности, от 125 до 160% - средней интенсивности, и если превышала 160% - высокой интенсивности.
При анализе данных ОФЭКТ/КТ с технецием оценивали наличие участков накопления РФП средней и высокой интенсивности, сопоставляя данные находки с результатами РКТ для уточнения структурных изменений костной ткани и их локализации.
Оценка и анализ результатов ПЭТ с 18F-ФДГ основывался на выявлении участков повышенного захвата радиофармпрепарата. В основе захвата 18F-ФДГ опухолевой тканью лежит усиленный гликолиз (по сравнению с интактной тканью), обусловленный увеличением числа переносчиков глюкозы в клеточной мембране и активностью ферментов гликолитического распада [114, 230].
Для математической оценки захвата и выведения 18F-ФДГ в метастатических очагах оценивался стандартизованный уровень захвата РФП (SUV), являющийся полуколичественным показателем (отношение удельной радиоактивности в зоне интереса к удельной введенной радиоактивности), учитывая фактор калибровки томографа. Расчет производится автоматически с использованием программного комплекса.
Отсроченные исследования проводились через 50-90 минут после первичного сканирования, где оценивалось увеличение значения уровня стандартизованного захвата РФП в опухолевых клетках при отсроченном сканировании по сравнению с первым сканированием.
Интервал между проведением ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ не превышал 7 дней. По данным ПЭТ очаги гиперметаболизма, свидетельствующие, как правило, о наличии опухолевого процесса были выявлены у 29 (40,8%) обследованных больных. Очаги гиперфиксации имели различные размеры и структуру. При совмещении изображений и сопоставлении выявленных очагов с данными РКТ были выявлены структурные изменения костной ткани, соответствующие очагам патологического захвата радиофармпрепарата. Структурные изменения характеризовались наличием очагов деструкции костной ткани, которые превалировали, либо сочетались с остеобластическим компонентом. Следует отметить, что в 3-х случаях, когда выявленные при ПЭТ очаги гиперфиксации имели небольшие размеры (менее 5 мм), лишь при целенаправленном полипозиционном РКТ исследовании удалось визуализировать деструктивные изменения.
В одном случае, при первичном обследовании признаков патологической метаболической активности при ПЭТ обнаружено не было. Однако, при сопоставлении с данными ОФЭКТ/КТ, где был обнаружен очаг повышенного накопления РФП, соответствующий участку склероза размером 5 мм в лонной кости, при повторном ПЭТ/КТ исследовании через 3 месяца был выявлен очаг повышенного метаболизма (SUVmax=4,4), соответствующий участку склероза, который незначительно увеличился в размерах с наличием на его фоне невыраженного деструктивного компонента. В этом наблюдении данные ПЭТ были расценены нами как ложноотрицательные.
У больных с патологической гиперфиксацией РФП предпринята попытка проанализировать показатели SUVmax в зависимости от гистологического варианта первичной опухоли. Отмечено, что значения SUVmax колебались в широких пределах, а среднее значение составило 8,69.
Поскольку, по нашим данным, метастатическое поражение скелета достоверно чаще наблюдалось у пациентов с аденокарциномой и плоскоклеточным вариантом ПРЛ мы решили проследить возможную взаимосвязь показателей SUVmax с гистологической структурой первичной опухоли у данных пациентов.
Значение SUVmax при метастазах аденокарциномы в кости колебалось в пределах от 2,4 до 15,0, среднее значение составило 8,68. При метастазах в кости у больных с плоскоклеточным раком легкого значение SUVmax колебалось в пределах от 4,8 до 6,4, среднее значение составило 5,7. У двух больных с низкодифференцированным вариантом периферического рака легкого значение SUVmax в метастатических очагах составило 8,3 и 8,7.
По нашим данным, среднее значение SUVmax в очагах поражения у больных ПНРЛ с метастатическим поражением костей было выше при аденогенном варианте периферического рака легкого. Однако, данные статистического анализа не выявили достоверных различий между показателями SUVmax при различных гистологических вариантах ПНРЛ (p 0,05).
Помимо метастатического поражения скелета при проведении ПЭТ/КТ было выявлено дополнительное поражение других органов, которое не было определено другими методами визуализации. В 2-х случаях было выявлено метастатическое поражение надпочечников, в 2-х поражение забрюшинных лимфатических узлов, в 2-х случаях поражение противоположного легкого, в одном случае поражение надключичного лимфатического узла. Изучены результаты комплексного лучевого исследования 71 больного ПНРЛ. Данные наблюдения 30 (42,2%) больных с выявленным метастатическим поражением костей были подвергнуты детальному анализу.
У 9 (30%) больных выявлены одиночные метастазы (у 2-х в грудину, у 2-х в ребра, у 1 - в головку плечевой кости, у 1 - в тело L5, у 3-х - в кости таза). А у 21 (70%) больного - множественные метастазы, которые локализовались в нескольких отделах скелета.
Изучено распределение метастатического поражения по анатомическим отделам скелета. Оценка проводилась, именно по анатомическим отделам, вне зависимости от количества выявленных в них метастатических очагов.
Первоначально были выделены следующие отделы скелета: шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника, кости таза, проксимальные отделы бедренных костей, проксимальные отделы плечевых костей, ключицы и лопатки, ребра и грудина, кости черепа, дистальные отделы костей верхних и нижних конечностей. В дальнейшем, после анализа результатов проведенного комплекса методов лучевой и ядерной диагностики, кости черепа и дистальные отделы костей верхних и нижних конечностей были исключены из анализируемых данных в связи с отсутствием метастатического поражения указанных зон.
Таким образом, анализу подверглись 8 анатомических отделов скелета, в которых было выявлено метастатическое поражение: шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника, кости таза, проксимальные отделы бедренных костей, проксимальные отделы плечевых костей, ключицы и лопатки, ребра и грудина.
Таким образом, было проанализировано состояние 240 анатомических отделов скелета у 30 больных ПНРЛ с метастатическим поражением костей.
С использованием комплекса методов лучевой и ядерной диагностики было выявлено поражение 78 анатомических отделов скелета.
Наиболее часто наблюдалось метастатическое поражение позвоночника - 34 случая (43,6%). Поражение шейного отдела было выявлено у 2 (2,56%) больных, поражение грудного отдела у 13 (16,66%) больных, поясничного отдела у 19 (24,36%) больных. Поражение костей таза было выявлено у 16 (20,51%) больных, поражение ребер и грудины у 15 (19,23%) больных, поражение лопатки и ключицы - у 8 (10,26%) больных, проксимальных отделов плечевых костей у 2-х (2,56%) больных и поражение проксимальных отделов бедренных костей у 3-х (3,86%) больных.
Приводим клиническое наблюдение:
Больной Б., 79 лет. При плановой флюорографии выявлено объемное образование нижней доли левого легкого. Проведена бронхоскопия с цитологическим исследованием: низкодифференцированный рак.
При ОФЭКТ/КТ определяется очаг гиперфиксации РФП высокой интенсивности соответственно очагам деструкции в правой половине тела Тн9 30х17 мм, очагу деструкции в правых отделах дужковой части Тн10 с выходом мягкотканного компонента за пределы кости, очагу деструкции в остистом отростке Тн12 (Рисунок 8).
Сравнение диагностических возможностей МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием и ПЭТ/КТ с 11С-метионином в выявлении церебральных метастазов ПНРЛ
Общеизвестна точка зрения, что МРТ с внутривенным контрастированием является «золотым стандартом» в выявлении очаговых образований головного мозга, а следовательно имеет высокие диагностические возможности в выявлении церебральных метастазов [38, 188].
В тоже время, в последние годы появились сообщения о высокой диагностической значимости ПЭТ/КТ с 11С-метионином в выявлении метастического поражения головного мозга [126, 226].
В связи с этим, безусловно объясним интерес к сравнению диагностических возможностей МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием и ПЭТ/КТ с 11С-метионином в выявлении церебральных метастазов у больных ПНРЛ.
20 больным ПНРЛ у которых при МРТ головного мозга были обнаружены церебральные метастазы было проведено ПЭТ/КТ головного мозга с 11С-метионином (4 группа). Проведено сравнение результатов, полученных при использовании перечисленных высокотехнологичных методов визуализации.
По данным МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием единичные метастазы в головной мозг выявлены у 5 (25%) больных, а у 15 (75%) больных выявлены множественные метастазы. Очаги поражения локализовались преимущественно на границе между белым и серым веществом головного мозга. Чаще метастазы локализовались в теменных, лобных долях головного мозга и мозжечке, реже в области базальных ганглиев.
По гистологической структуре первичной опухоли распределение больных ПНРЛ с метастатическим поражением головного мозга было следующим: плоскоклеточный рак - 6 больных, аденокарцинома - 10 больных, низкодифференцированный рак - 2 больных, крупноклеточный рак - 1 больной, железисто-плоскоклеточный рак - 1 больной.
Очаги метастатического поражения головного мозга при множественном поражении чаще были разнокалиберными, мелкие очаги от 2-3 мм преимущественно сочетались с более крупными очагами до 1,5-3 см. Реже встречались очаги размером более 3 см, в большинстве случаев окруженные зоной массивного перифокального отека. Мелкие очаги имели, как правило, округлую форму, очаги среднего и крупного размера имели неровные волнистые контуры.
Проведено сравнение количества метастатических очагов, выявленных при МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием и при ПЭТ/КТ с 11С-метионином, оценена зависимость совпадения полученных результатов от размеров выявленных метастатических очагов (Таблица 31).
Следует отметить, что из 15 больных ПНРЛ с множественными метастазами, выявленными при МРТ головного мозга, у 6 больных очаги метастатического поражения размером менее 5 мм сочетались с очагами более 5 мм. При ПЭТ/КТ с 11С-метионином у этих больных очаги более 5 мм визуализировались во всех случаях, а очаги менее 5 мм не были обнаружены.
У 5 больных ПНРЛ при МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием определялись единичные метастатические очаги поражения. В 4-х случаях размер очагов превышал 5 мм и они были визуализированы при ПЭТ/КТ с 11С-метионином, а в 1 случае метастатический очаг был менее 5 мм и не был выявлен при ПЭТ/КТ с 11С-метионином.
У 19 больных очаги поражения более 5 мм визуализировались обоими методами, однако в одном случае метастатический очаг размером 6 мм, расположенный субкортикально в височной доле, вблизи борозды не был расценен при ПЭТ/КТ с 11С-метионином как очаг специфического поражения.
Следует отметить, что метастатические очаги размером менее 5 мм не дифференцировались при проведении ПЭТ/КТ с 11С-метионином, однако четко определялись при МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием вне зависимости от наличия или отсутствия зоны перифокального отека. Данное обстоятельство, вероятно связано с ограниченной разрешающей способностью метода ПЭТ и недостаточной визуализацией очагов небольших размеров при РКТ, особенно при отсутствии или маловыраженном перифокальном отеке.
В качестве иллюстраций приводим следующие наблюдения.
Больной П., 56 лет. Периферический рак нижней доли правого легкого. Плоскоклеточный вариант.
При МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием в левой височной доле определяется единичный очаг 7 мм при контрастировании кольцевидно копящий контраст с умеренно выраженным перифокальным отеком (Рисунок 40а). Заключение: Метастатическое поражение левой височной доли головного мозга.
При ПЭТ/КТ головного мозга с 11С-метионином в левой височной доле, определяется единичный очаг повышенного накопления РФП 8 мм. При РКТ соответственно очагу накопления РФП нечетко визуализируется изоденсное образование, окруженное умеренно выраженной зоной отека (Рисунок 40 б, в, г).
Заключение: Метаболически активный процесс в левой височной доле головного мозга метастатического характера.
Больной О., 45 лет. Периферический рак верхней доли правого легкого, аденокарцинома.
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: В мозжечке определяется группа рядом расположенных очагов от 6 мм до 16х14 мм, при внутривенном контрастировании активно копящие контраст.
Заключение: Метастатическое поражение головного мозга (Рисунок 41а, б).
ПЭТ/КТ головного мозга с 11С-метионином: В мозжечке определяется группа рядом расположенных очагов с повышенным метаболизмом.
Заключение: Метастатическое поражение головного мозга (Рисунок 41в, г).