Перфузионно-метаболическая сцинтиграфия миокарда в прогнозе результатов интервенционной и хирургической коррекции сократительной дисфункции левого желудочка Гуля Марина Олеговна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современные представления о способах прогнозирования результатов интервенционной и хирургической коррекции сократительной дисфункции левого желудочка (на примере ишемической и дилатационной кардиомиопатии) 11

1.1. Общие сведения об этиологии, патогенезе, распространенности и методах лечения дисфункции левого желудочка при дилатационной и ишемической кардиомиопатиях 11

1.2. Существующие способы прогнозирования и оценки результатов интервенционной и хирургической коррекции дисфункции левого желудочка у больных ишемической и дилатационнойкарди омиопатией 16

1.2.1. Электрокардиография 16

1.2.2. Эхокардиография 17

1.2.3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография 20

1.2.4. Методы радионуклидной индикации

1.2.4.1. Позитронно-эмиссионная томография 24

1.2.4.2. Перфузионная сцинтиграфия миокарда 27

1.2.4.3. Сцинтиграфия миокарда с меченными I жирными кислотами 29

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33

2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 33

2.2. Методы исследования 42

2.2.1. Радионуклидные методы исследования (однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99тТс-МИБИ и 1231 ФМПДК) 43

2.3. Экспериментальные исследования радио фармпрепарата на основе жирной кислоты 99тТс-ПДК-ДТПА

2.4. Методы статистического анализа 47

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 49

3.1. Оценка перфузии и метаболизма миокарда в прогнозе эффективности кардиохирургической коррекции нарушений сократимости левого желудочка (на примере ИКМП) 49

3.1.1. Результаты перфузионно-метаболической сцинтиграфии и эхокардиографические показатели инотропной функции левого желудочка у пациентов с ишемической кардиомиопатией 50

3.1.2. Диагностическая значимость перфузионно-метаболической сцинтиграфии миокарда для прогноза эффективности комплексной хирургической коррекции сократительной дисфункции левого желудочка 57

3.2. Сцинтиграфическая оценка состояния метаболизма и перфузии миокарда левого желудочка в прогнозировании результатов коррекции инотропной дисфункции миокарда с помощью кардиоресинхронизирующей терапии (на примере ДКМП) 70

3.2.1. Сцинтиграфическая характеристика перфузионно-метаболического соотношения и эхокардиографические показатели сократимости левого желудочка у пациентов с дилатационной кардиомиопатией 70

3.2.2. Роль перфузионно-метаболической сцинтиграфии в прогнозе изменений инотропной дисфункции левого желудочка на фоне кардиоресинхронизирующей терапии 82

3.3. Результаты экспериментального исследования радио фармпрепарата на

основе жирной кислоты 99тТс- ПДК-ДТПА 93

Заключение 98

Выводы 106

Практические рекомендации 107

Список принятых сокращений 108

Список литературы по

• Существующие способы прогнозирования и оценки результатов интервенционной и хирургической коррекции дисфункции левого желудочка у больных ишемической и дилатационнойкарди омиопатией
• Позитронно-эмиссионная томография
• Радионуклидные методы исследования (однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99тТс-МИБИ и 1231 ФМПДК)
• Диагностическая значимость перфузионно-метаболической сцинтиграфии миокарда для прогноза эффективности комплексной хирургической коррекции сократительной дисфункции левого желудочка

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Одной из важнейших причин развития сократительной дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) является уменьшение количества нормально функционирующих кардиомиоцитов, что, в конечном итоге, приводит к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Беленков Ю. и др., 2015]. Для обозначения состояния, при котором ишемическая болезнь сердца (ИБС) сочетается с тяжелой сердечной недостаточностью (СН), в современной научной литературе используют термин «ишемическая кардиомиопатия» (ИКМП). Особое значение проблеме ИКМП придаёт тот факт, что указанная причина сердечной недостаточности наименее благоприятна в прогностическом отношении [Braunwald E. et al., 2002]. Среди кардиомиопатий неишемического генеза наиболее часто встречается дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), распространенность которой среди больных ХСН тяжелых функциональных классов составляет около 5% случаев [Cleland J. et al., 2003].

Современная концепция хирургического лечения сердечной недостаточности у
пациентов с ИКМП предполагает, что для эффективной коррекции сократительной
дисфункции необходимо выполнить максимально возможную реваскуляризацию
миокарда, реконструкцию полости ЛЖ и восстановление функции митрального клапана
в случае его недостаточности [O'Neill J. et al., 2003]. Тем не менее, в послеоперационном
периоде у некоторых пациентов происходит прогрессирование сердечной

недостаточности и повторное ремоделирование миокарда [Moreira L. et al.,2001; Jackson B. et al., 2002; Menicanti L. et al., 2002; Soo E. et al., 2005].

Эффективным методом улучшения насосной функции сердца у больных ДКМП считается кардиоресинхронизирующая терапия (КРТ), которая позитивно влияет на клиническое состояние пациентов и позволяет снизить летальность среди больных ХСН [Linde S. et al., 2002; Young J. et al., 2003; Bristow M. et al., 2004;Auricchio A. et al., 2007; Richardson M. et al., 2007]. Однако, несмотря на успешную имплантацию кардиоресинхронизирующего устройства (КРУ), у 25-30% больных данный вид лечения не приводит к ожидаемому результату [Leckercq С. et al., 2002; Abraham W. et al., 2002].

В связи с вышесказанным, проблема отсутствия положительного результата комплексного хирургического лечения и кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с выраженной инотропной дисфункцией сердца, а также поиск дополнительных предикторов эффективности данных видов лечения является актуальным вопросом современной медицины.

4
Большинство исследований, посвящённых прогностической оценке результатов
комплексного хирургического лечения и кардиоресинхронизирующей терапии
выраженной инотропной дисфункции сердца у больных ХСН, сводится к определению
объема жизнеспособного миокарда с использованием различных методов лучевой
диагностики. Есть основания считать, что комплексная сцинтиграфическая оценка
перфузии и метаболизма миокарда обладает высокой информативностью в индикации
жизнеспособного миокарда перед его хирургической реваскуляризацией. Тем не менее,
в литературе практически не встречается работ по использованию гамма-сцинтиграфии
с ^99mTc-метоксиизобутилизонитрилом (^99mTс-МИБИ) и меченной йодом-123

фенилметилпентадекановой кислотой (¹²³I-ФМПДК) для прогноза обратного

ремоделирования миокарда левого желудочка после комплексной хирургической коррекции и кардиоресинхронизирующей терапии сократительной дисфункции сердца.

Цель исследования:

Исследовать возможности использования перфузионно-метаболической

сцинтиграфии миокарда для прогноза результатов кардиоресинхронизирующей и хирургической коррекции сократительной дисфункции левого желудочка у пациентов с ишемической и дилатационной формами кардиомиопатии.

Задачи исследования:

1. Оценить корреляцию сцинтиграфических показателей дооперационного состояния перфузии и метаболизма миокарда с выраженностью нарушений сердечной гемодинамики на отдаленных (через 12 месяцев) сроках после хирургической коррекции сократительной дисфункции сердца у больных ишемической кардиомиопатией.

2. Выявить зависимость результатов кардиоресинхронизирующей терапии от выраженности исходных нарушений миокардиальной перфузии и метаболизма жирных кислот у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.

3. Определить прогностическую значимость сцинтиграфического индекса миокардиальной аккумуляции перфузионного радиофармпрепарата 99mТс-МИБИ и метаболического индикатора 123I-ФМПДК с целью выработки дополнительных показаний к хирургической коррекции сократительной дисфункции сердца или кардиоресинхронизирующей терапии.

Научная новизна.

1. Впервые в группе пациентов с дилатационной кардиомипатией методом

однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 123I-ФМПДК изучено состояние метаболизма жирных кислот в миокарде левого желудочка перед проведением кардиоресинхронизирующей терапии.

2. Новыми являются полученные данные о существовании связи между параметрами гемодинамики сердца после кардиоресинхронизирующей терапии или хирургической коррекции дисфункции левого желудочка и исходным состоянием перфузии и метаболизма жирных кислот в миокарде.

3. У пациентов с ишемической кардиомиопатией впервые определены пороговые значения размера перфузионно-метаболического несоответствия, позволяющие прогнозировать повторное ремоделирование миокарда левого желудочка после комплексной кардиохирургической коррекции его сократительной дисфункции.

4. На основе результатов перфузионно-метаболической сцинтиграфии с ^99mTc-МИБИ и ¹²³I-ФМПДК предложены новые прогностические критерии, перспективные для использования в ходе определения показаний к кардиоресинхронизирующей терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Полученные результаты дополняют и расширяют существующие представления о зависимости между процессами ремоделирования сердца после выполнения кардиохирургической или интервенционной коррекции выраженной сократительной дисфункции левого желудочка и дооперационным состоянием перфузии миокарда и его метаболизмом.

Показано, что однофотонная эмиссионная компьютерная томография с ^99mTc-МИБИ и ¹²³I-ФМПДК может быть использована для прогнозирования повторного ремоделирования сердца у пациентов, перенесших кардиоресинхронизирующую терапию или комплексную кардиохирургическою коррекцию сократительной дисфункции левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гемодинамическая эффективность кардиоресинхронизирующей терапии и комплексной хирургической коррекции сократительной дисфункции сердца коррелирует с исходным состоянием метаболизма и перфузионно-метаболического несоответствия миокарда левого желудочка, определённых при радионуклидном исследовании с ^99mTc-МИБИ и ¹²³I–ФМПДК.

2. Сцинтиграфический показатель объема перфузионно-метаболического несоответствия целесообразно использовать в процессе комплексной прогностической оценки повторного ремоделирования миокарда левого желудочка после хирургического лечения его сократительной дисфункции.

3. Сочетанное использование данных метаболической сцинтиграфии миокарда с ¹²³I-ФМПДК и величины ударного объема левого желудочка позволяет

6 повысить информативность комплексной прогностической оценки результатов кардиресинронизирующей терапии у пациентов с дилатационной кадиомиопатией.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения и результаты диссертационной работы по радионуклидной оценке перфузии и метаболизма сердца у пациентов с ДКМП и ИКМП внедрены в клиническую практику лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Полученные результаты включены в отчет о научно-исследовательской работе НИИ кардиологии по теме «Новые высокотехнологичные способы диагностики, лечения и профилактики атеросклероза, коронарной и сердечной недостаточности» (номер гос. регистрации 01201351076)

Материалы диссертации использованы при подготовке коллективной

монографии под редакцией Ю.Б. Лишманова «Гамма-сцинтиграфия миокарда с радиофармпрепаратами на основе жирных кислот» (Томск: Новые Печатные технологии, 2015).

Диссертационная работа выполнена при частичной финансовой поддержке
Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным
направлениям развития научно-технологического комплекса на 2014-2020годы»,
cоглашение № 14.604.21.0071 от 27.06.14 по теме «Создание нового

радиофармацевтического препарата на основе модифицированной жирной кислоты, меченной технецием-99m для радионуклидной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний», идентификационный номер проекта RFMEFI60414X0071.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на региональной конференции «Съезд кардиологов Сибирского федерального округа» (Барнаул, 2013 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013г.; Казань, 2014 г.), региональной конференции «Съезд врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа» (Красноярск, 2014 г.); международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2014г.), Отчетной научной сессии НИИ кардиологии (Томск, 2014 г.), Международном конрессе конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург 2014, 2015 гг.), ежегодном конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Гетеборг, Швеция, 2014); ежегодном конгрессе Европейского общества Ритма Сердца «CARDIOSTIM» (Ницца, Франция, 2014); Конгрессе Российской ассоциации радиологов (Москва, 2014 г.), Международном конференции по ядерной

7 кардиологии и сердечной компьютерной томографии (Мадрид, Испания 2015); Ежегодном конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Севилья, Испания, 2015).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 21 работа, из них 3 статьи в отечественных журналах из списка ВАК; 2 статьи в зарубежном журнале из списка Scopus; 15 – в тезисах и материалах международных (8), всероссийских (3) и регионарных (4) конференций.

Объем и структура диссертации.

Существующие способы прогнозирования и оценки результатов интервенционной и хирургической коррекции дисфункции левого желудочка у больных ишемической и дилатационнойкарди омиопатией

Одной из актуальных проблем современной кардиологии во всем мире является ХСН, которая в связи с высокой распространенностью, прогрессирующим течением и необходимостью частых госпитализаций представляет собой значительную статью расходов общественного здравоохранения [4].

Согласно эпидемиологическому исследованию Hogg К и et al., в развитых странах приблизительно 1-2% взрослого населения страдают ХСН [79]. К 2050 г., по сравнению с 2010 г., ожидается увеличение распространённости сердечной недостаточности ещё на 60%, в основном за счет старших возрастных групп [4]. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в России составляет 7% [14, 18]. С возрастом распространенность ХСН имеет тенденцию к увеличению: в группе лиц от 20 до 29 лет ХСН отмечается только в 0,3% случаев, а в возрастной группе старше 90 лет - почти у 70% респондентов [18]. В Российской Федерации средняя годовая смертность от ХСН всех функциональных классов составляет 6%, а при клинически выраженной сердечной недостаточности достигает 12%, даже в условиях лечения в специализированном стационаре [4].

С патофизиологической точки зрения сердечная недостаточность может быть определена как «состояние, при котором сердце более не может быть адекватным насосом для обеспечения выброса крови, необходимого для поддержания метаболических потребностей организма». Это определение, данное J. McKenzie еще в 1913 г. [106], остается справедливым и в настоящее время. В зависимости от структурно-функциональных особенностей миокарда различают систолическую и диастолическую сердечную недостаточность (СН). При снижении сократительной способности сердца (систолическая СН) говорят о СН с низкой фракцией выброса (ФВ). Определенное число больных СН имеют нормальную или почти нормальную фракцию выброса - более 45-50%. В этих случаях принято говорить о СН с сохраненной ФВ. Систолическая СН, как правило, протекает и с диастолическими расстройствами, т.е. носит смешанный характер [17].

Самыми частыми причинами развития систолической дисфункции левого желудочка является прогрессирующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) с предшествующим инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе [11]. Термин «ишемическая кардиомиопатия», предложенный в 1970 г. G. Burch et al. [45], в настоящее время подразумевает патологическое состояние миокарда, развивающееся на фоне обструктивного атеросклеротического поражения коронарных артерий и сопровождающееся увеличением всех камер сердца до степени кардиомегалии и клиническими симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности [21, 76]. Частота развития ишемической кардиомиопатии (ИКМП) у больных ИБС, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 35% [107, 71]. Особое значение проблеме ИКМП придаёт тот факт, что среди пациентов с различными формами кардиомиопатии именно данная группа имеет наихудший прогноз [42].

Дилатационная кардиомиопатия встречается всего лишь в 0,8% случаев ХСН, но поичиной ХСН III-IV функциональных классов (ФК) это заболевание становится приблизительно в 5% случаев [18, 165].

В национальном руководстве по кардиологии отмечается, что основная причина систолической систолической дисфункции сердца - уменьшение количества кардиомиоцитов, сочетающееся с дистрофическими изменениями резидуального миокарда [4]. У пациентов с хронической окклюзией коронарных артерий, перенесших инфаркт миокарда и/или реваскуляризацию, это дополняется наличием зон станнирования и гибернации. При ДКМП триггером СН является неполноценность сократительных белков сердечной мышцы. После перенесенного повреждения сердца происходят дезадаптивные изменения в сохранившихся кардиомиоцитах и внеклеточном матриксе, ведущие к патологическому ремоделированию желудочков, которое проявляется изменением геометрии камер сердца в виде их дилатации и/или гипертрофии. Постепенно левый желудочек принимает сферическую форму. Эти изменения приводят к увеличению гемодинамической нагрузки на стенки скомпрометированного миокарда желудочков и сопровождаются снижением его систолической и диастолической функций [26]. На клиническом уровне этот процесс проявляется нарушением сократимости миокарда (гипокинезия, акинезия, дискинезия, растяжение и истончение пораженного сегмента), гипертрофией интактного миокарда, расширением полости и изменением структуры его стенки [50, 130, 166, 169].

При наличии зоны миокарда с нарушенной сократимостью, составляющей не менее 35% от периметра левого желудочка (по данным вентрикулографии), его вклад в перегрузку левого желудочка объемом является неустранимым без хирургического вмешательства [43].

Увеличение полостей сердца сопровождается растяжением клапанных фиброзных колец с формированием относительной митральной и трикуспидальной недостаточности [107]. Трансформация эллипсовидной формы левого желудочка в шаровидную приводит к нарушению последовательности сокращения отдельных зон и неравномерному распределению нагрузки на миокард.

Прогрессирование ремоделирования сердца при систолической СН, приводя к тяжелой насосной дисфункции либо к фатальным нарушениям ритма, становится основой летальных исходов в этой группе больных. Нарушения последовательности и интервалов сердечных сокращений у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ выявляют в 35% случаев. Наиболее распространенными являются атриовентрикулярные блокады первой степени, блокады ножек пучка Гиса, нарушения меж- и внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся на поверхностной ЭКГ расширенными QRS комплексами. Нарушения атриовентрикулярного проведения приводят к дискоординации сокращений предсердий и желудочков, а замедление проведения по ножкам системы Гиса-Пуркинье сопровождается несогласованным сокращением сегментов миокарда желудочков. В результате этого развивается десинхронизация сокращений камер сердца, то есть фактически «механическое нарушение» в работе сердца как насоса, что способствует поддержанию и прогрессированию процессов миокардиального ремоделирования, а также возникновению сложных компенсаторных патофизиологических изменений в структуре сердечного цикла [20]. Развитие дисинхронии сердца приводит к снижению эффективности сократительной функции сердца и сопровождается повышением энергозатрат, в результате чего ухудшается функциональное состояние миокарда независимо от этиологического фактора сердечной недостаточности.

Важной задачей как медикаментозной терапии, так и хирургического лечения является предотвращение ремоделирующего процесса. Тяжелые степени сердечной недостаточности - 3-4 функциональных классов по критериям Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA) - несмотря на успехи медикаментозного лечения, часто оказываются малоэффективными, что требует использования новых методов лечения [19].

Наиболее радикальным и, по сути, эффективным методом хирургического лечения тяжелых стадий ХСН является трансплантация сердца. Однако проблемы донорства, стоимости и безопасности иммуносупрессивной терапии, необходимость частых повторных инвазивных исследований, включая биопсию миокарда, делают трансплантацию сердца уделом лишь малого числа высокоспециализированных клиник [19]. Вместе с тем, неудовлетворительные результаты медикаментозного лечения вкупе с ограничениями трансплантации привели к интенсивному развитию технологий хирургического и интервенционного лечения сердечной недостаточности.

Позитронно-эмиссионная томография

Как известно, перфузионно-метаболическое несоответствие, определенное как разница между состоянием перфузии и метаболизма в одних и тех же участках сердца, соответствует зонам гибернированного миокарда [133]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [23], наличие жизнеспособных участков миокарда является наиболее значимым предиктором восстановления контрактильной функции сердца после прямой реваскуляризации миокарда (класс рекомендации I, уровень доказательности А). В то же время, по данным STICH-исследования, у больных, имевших гибернированный миокард, выполнение реконструкции полости ЛЖ в дополнении к коронарному шунтированию, достоверно не отразилось на числе неблагоприятных сердечных событий [56]. В то же время, методология данного многоцентрового исследования трактуются далеко не однозначно. В частности, в этой работе, основанной на анализе 1212 больных, жизнеспособность миокарда оценили только у 774 пациентов. При этом основным методом оценки жизнеспособности была ЭхоКГ с добутамином, однако данный метод не позволяет определить размеры трансмурального рубца. В 1996 г. Medrano R. et al. [35], исследуя сердца, эксплантированные при трансплантации, сравнили результаты предоперационной ЭхоКГ и томосцинтиграфии для оценки размеров и толщины рубцовых зон. Оказалось, что 40% (!) зон акинеза и дискинеза содержали неизмененный миокард. Томосцинтиграфия миокарда выгодно отличается от стресс-эхокардиографии своей способностью визуализировать зоны сохранной перфузии и метаболизма даже в участках со сниженным систолическим утолщением стенки, то есть там, где при ультразвуковом исследовании, может быть идентифицирован «нежизнеспособный» миокард [124]. Так, в работе Nelson Ch. et al. [86], при сравнительной оценке кардиосклероза методами ЭхоКГ с добутамином и перфузионной сцинтиграфии с ТІ было показано, что сократительный резерв может быть нарушен и при отсутствии значимого кардиосклероза, тогда как при значительном миокардиальном фиброзе утолщение стенки может сохраняться. Таким образом, высока вероятность того, что результаты STICH могли быть искажены, например, случаями резекции жизнеспособного миокарда [3].

По данным мировой литературы чувствительность и специфичность перфузионно-метаболического несоответствия с использованием І-ФМПДК и 99тТс-МИБИ в выявлении жизнеспособного миокарда составляют, соответсвенно 87% и 69%, диагностическая точность 80% [40]. Кроме того, по результатам корреляционного анализа, нами была выявлена достоверная связь между размером ПМН на отсроченных сканах и динамикой конечно-систолического объема (г= -0,33; р 0,05), а также фракцией выброса (г=0,31; р 0,05) поле операции. Похожие результаты были получены группой ученых под руководством Hambye, которыми было отмечено, что величина дискордантного накопления 1231-ФМПДК и 99тТс-МИБИ статистически значимо коррелирует с увеличением фракции выброса ЛЖ (г=0,5, р 0, 05) после реваскуляризации [40].

Таким образом, наиболее значимым сцинтиграфическим показателем, позволяющим прогнозировать эффективность комплексного хирургического лечения дисфункции ЛЖ, является размер зоны перфузионно-метаболического несоответствия, определенный по данным отсроченного сканирования. Так, значение данного индекса более 12% позволяет прогнозировать положительный эффект хирургического лечения с чувствительностью и специфичностью 100% и 56%, соответственно.

Приведенные нами результаты свидетельствуют о том, что выполнение перфузионно-метаболической сцинтиграфии миокарда до операции пациентам с ишемической кардиомиопатией может быть использовано как один из методов прогноза прогрессирования ремоделирования ЛЖ после комплексной кардиохирургической коррекции его дисфункции.

Диагноз основной: ИБС: стенокардия напряжения, ФКIII. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2005, 2007). Хроническая аневризма левого желудочка. Пароксизмальная форма фибрилляций предсердий. ХСНI ст. NYHA-ФК П.

Фоновый: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Сопутствующий: хронический гастрит, ремиссия Поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, одышку смешанного характера, сердцебиение, утомляемость, снижение трудоспособности. Длительность течения ИБС пять лет. Заболевание манифестировало в 2005 г, когда на фоне интенсивной физической нагрузки больной почувствовал жгучие, нестерпимые боли в области сердца. По скорой медицинской помощи был доставлен в кардиологический стационар, где был зафиксирован острый крупноочаговый передне-боковой инфаркт миокарда. После курса консервативного стационарного лечения пациент был выписан с рекомендациями к приему Р-блокаторов, антагонистов кальция и антиагрегантов. Однако, прием препаратов спустя год после выписки пациент самостоятельно прекратил, т.к. чувствовал себя хорошо. В 2007 г повторно госпитализирован в кардиологический стационар по месту жительства с диагнозом: острый повторный инфаркт миокарда нижне-боковой стенки ЛЖ. Проводили консервативное лечение. Во время настоящей госпитализации выполнено коронарографическое исследование, при котором установлено наличие атеросклеротического поражения в средней трети передне-нисходящей артерии со стенозом до 50%, в проксимальном отделе огибающей артерии - стенозирование 70-75%, стеноз ветви тупого края до 100%, правой коронарной артерии до 100%. По данным ЭхоКГ имела место выраженная дилатация ЛЖ со снижением его сократимости (фракция выброса ЛЖ 29%, КСО = 175 мл, КДО =246 мл). Мешотчатая фиброзно-мышечная аневризма верхушки сердца. Гипокинез задне-базального сегмента, нормокинез остальных сегментов. Митральная регургитация 1-2степени.

Полярные карты левого желудочка пациента с положительным результатом комплексного хирургического лечения инотропной дисфункции сердца, полученные при выполнении ОФЭКТ миокарда с 1231-ФМПДК (А -ранее исследование, Б - отсроченное исследование) и 99тТс-МИБИ (В). По данным метаболической сцинтиграфии миокарда на ранних изображениях (А) имеет место обширная зона гипометаболизма верхушки, задней и боковой стенок, а также средних отделов передне-перегородочной, передней и передне-боковой областей ЛЖ -41% (стрелки). На отсроченных сканах (Б) отмечается уменьшение размеров зоны гипометаболизма до -29% за счет улучшения метаболической активности миокарда в указанных областях, преимущественно в области средних отделов передне-перегородочной области, задней стенки, а также верхушечных сегментов (стрелки). По данным перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое имеет место обширная зона гипо- и аперфузии верхушки, задней и задне-бокоовой стенок ЛЖ, а также гипоперфузия средних отделов передней и боковой стенок, средних и базальных отделов передне-боковой области ЛЖ -47% (стрелки). Размер перфузионно-метаболического несоответствия по данным раннего сканирования составляет 6%, отсроченного - 18%.

Радионуклидные методы исследования (однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99тТс-МИБИ и 1231 ФМПДК)

Спустя 12 месяцев после начала проведения КРТ, состояние пациента незначительной улучшилось: уменьшились отеки до нижней 1/3 голени, несколько уменьшилась одышка при обычной физической нагрузке, тест 6-минутной ходьбы составил 295 м.

По данным Эхо-КГ: ФВ 33%, КДО 200 мл, КСО 150 мл, СДПЖ 45 мм.рт.ст., митральная регургитация 2ст., трикуспидальная регургитация 2 ст. Эффект после КРТ неудовлетворительный.

Представленные клинические примеры наглядно демонстрируют, что выполнение перфузионно-метаболической сцинтиграфии с определением размера дефекта метаболизма позволяет прогнозировать состояние инотропной функции сердца на фоне проведения кардиоресинхронизирующей терапии у больных ДКМП. 3.3. Результаты экспериментального исследования радиофармпрепарата на основе жирной кислоты Тс- ПДК-ДТПА

По результатам исследования отчетливая визуализация сердца на сцинтиграммах была отмечена через 30 и 60 мин после внутривенного введения 99тТс- ПДК-ДТПА (рисунок 10). Через 90 мин качество изображений снижалось, свидетельствуя о вымывании радиофармпрепарата из миокарда лабораторных животных. Отношения радиоактивности зон интереса, соответствующих сердцу, к радиоактивности зон интереса легких («фон»), почек и печени представлены в таблице 23.

При исследовании острой токсичности РФП наблюдение за животными в течение 14 дней не выявило никаких изменений внешнего вида, поведения и двигательной активности крыс. Клинический осмотр после введения препарата проводили в течение первых суток после введения РФП непрерывно в течение 8 часов, затем ежедневно. Оценивалось влияние препарата на поведение, потребление корма и воды, внешний вид, двигательную активность, реакцию животных на внешние раздражители.

Ни по одному из регистрируемых параметров отклонений не было выявлено. При взвешивании крыс в конце эксперимента (через 2 недели) отмечено, что все животные равномерно прибавили в массе (таблица 24). Токсического влияния изучаемого препарата ни в одной из экспериментальных групп не выявлено.

Патологоанатомическое исследование проводили после окончания 14-дневного периода наблюдения за животными. Поскольку в течение периода наблюдения гибели животных не было, исследованию подвергали крыс, получивших препарат в максимальной дозе - 20 мл/кг (по сумме двух введений), а также животных контрольных групп, получивших носитель.

При наружном осмотре и исследовании трупов крыс не было установлено различий между состоянием трупов животных подопытных и контрольных групп: шерстный покров был гладкий, блестящий, кожа эластичная, подвижная, подкожная клетчатка умеренно выражена, видимые слизистые оболочки бледные, Таблица 24 - Масса (г) крыс после однократного внутривенного введения

Примечание: М - средне арифметическое; m - стандартная ошибка среднего чистые, без изъязвлений и посторонних наложений, патологические выделения из естественных отверстий тела отсутствовали. При патологоанатомическом вскрытии также не было установлено различий между животными подопытных и контрольных групп. Органы грудной и брюшной полостей имели анатомически правильное расположение и нормальную макроструктуру, каких-либо макроскопических патологических изменений обнаружено не было.

В фармакологических и токсикологических исследованиях при анализе действия лекарственных препаратов необходимо вычислять токсические дозы: ЛД16, ЛД5о, ЛД84 и ЛДюо- Эти величины рассчитывают различными методам (Беренса, Кербера, Першина, Беренса и Шлоссер, пробит-анализа) [15], в математическую основу которых положена зависимость процента гибели животных от величины вводимой дозы лекарственного средства. Упрощенная схема вычисления ЛД5о представлена на рисунке 11.

Общая схема вычисления ЛД В нашем исследовании, из-за отсутствия гибели животных, кривая «ЛД M - ЛД мах» будет совпадать с осью абсцисс (см. рис. 11) и параметр ЛД50 радио фармпрепарата рассчитать невозможно. В таких ситуациях, в соответствии с методическими указаниям «Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств» [162], за ЛД5о принимают дозу лекарственного средства, содержащуюся в максимально допустимом для данного способа введения объеме. Согласно проведенным экспериментам максимальный объем препарата составил: при внутривенном пути введения у крыс (самок и самцов) - 20 мл/кг (объемная активность составила 5000 МБк/кг). Таким образом, с учетом того, что в 1 мл испытуемого раствора содержался 1 мг 99тТс- ПДК-ДТПА параметр его ЛД5о составил у крыс при внутривенном введении - 20 мг/кг (5000 МБк/кг).

На основании установленных границ токсичности и с учетом классификации токсичности по Березовской И.В. [2] изучаемый препарат можно условно отнести к классу умеренно токсичных веществ. Действительные значения ЛД5о радиофармпрепарата находятся в диапазоне больших доз, но точное вычисление уровня летальных доз невозможно из-за ограничений, накладываемых лекарственной формой препарата и его низкой токсичности.

Таким образом, синтезированный по оригинальной технологии радио фармпрепарат 99тТс- ПДК-ДТПА способен накапливаться в миокарде в количестве достаточном для получения качественных сцинтиграфических изображений. Результаты изучения острой токсичности показали, что однократное внутривенное введение 99тТс-ЖК крысам в максимально возможном для данного пути введения объеме не оказывает токсического действия на организм животных при наблюдении за ними в течение 14 дней. Полученные нами предварительные результаты свидетельствуют о перспективах использования 99тТс- ПДК-ДТПА в ядерной кардиологии для оценки состояния метаболизма сердечной мышцы и указывают на необходимость дальнейших углубленных экспериментальных исследования данного РФП в соответствии с требованиями к доклиническим испытаниям новых лекарственных средств [15].

Диагностическая значимость перфузионно-метаболической сцинтиграфии миокарда для прогноза эффективности комплексной хирургической коррекции сократительной дисфункции левого желудочка

Через 12 мес после комплексного хирургического лечения дисфункции ЛЖ пациенты с ИКМП были подразделены на две группы: (1) пациенты (п=18) с положительным эффектом от операции, у которых процесс ремоделирования левого желудочка был остановлен (через год после оперативного вмешательства КСИ уменьшился, сохранился на прежнем уровне или увеличился не более чем на 15% по сравнению с ранним послеоперационным периодом); (2) пациенты (п=14), у которых, несмотря на успешное проведение операции, ремоделирование ЛЖ прогрессировало (увеличение КСИ более чем на 15% по сравнению с ранним послеоперационным периодом). При сравнительном анализе эхокардиографических данных и клинического статуса до оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде группы достоверно не различались.

При визуальной оценке характера распределения перфузионного (99тТс-МИБИ) и метаболического (1231-ФМПДК) радиофармпрепаратов в миокарде ЛЖ у пациентов с ИКМП было отмечено наличие выраженных дефектов перфузии и метаболизма, в бассейнах соответствующих коронарных артерий, причем имели место сегменты с практически полным отсутствием накопления как перфузионного, так и метаболического агентов (менее 25% от максимальной аккумуляции). Размер дефектов перфузии и метаболизма на ранних сканах превышал 35% (37,5 (29,4;47,1) и 40,4 (30,1;44,1), соответственно), что считается патогномономичным признаком ишемической кардиомиопатией [99].

Группа больных ИКМП с положительным эффектом хирургического лечения и группа, в которой ремоделирование ЛЖ продолжилось, достоверно различались по таким дооперационным сцинтиграфическим показателям, как дефект метаболизма на отсроченных изображениях ((26,5 (20,6;32,4) и 38,2 (16,2;44,1), соответственно, р 0,05), размер перфузионно-метаболического несоответствия на ранних (5,9 (-5,9;7,4) и -1,5 (-7,4; 1,5), соответственно, р 0,05), и отсроченных (14,7 (5,9;27,9)и 4,4 (2,9;7,4), соответственно, р 0,05) сканах, тогда как по размеру дефукта перфузии достоверной разницы выявлено не было.

Для выявления показателя перфузионно-метаболической сцинтиграфии, который является наиболее значимым в прогнозе повторного ремоделирования ЛЖ после кардиохирургической коррекции его контрактильной дисфункции, нами был выполнен ROC-анализ. В результате оказалось, что наибольшее значение площади под ROC-кривой (AUC=0,778, р 0,0001) оказалось у методики определения размера перфузионно-метаболического несоответствия на отсроченных сканах. На наш взгляд, данный факт позволяет считать именно данный показатель наиболее приемлемым в прогнозе эффективности хирургического лечения дисфункции ЛЖ. Так, значение данного индекса более 12% позволяет прогнозировать положительный эффект хирургического лечения с чувствительностью и специфичностью 100% и 56%, соответственно.

Кроме того, была выявлена слабой силы отрицательная взаимосвязь между размером ПМН на отсроченных сканах и динамикой конечно-систолического объема (г=-0,33; р 0,05), а также положительная корреляция данного показателя и фракцией выброса (г=0,31; р 0,05) левого желудочка через 12 мес после операции.

Пациенты с ДКМП через 12 месяцев после имплантации кардиоресинхронизирующего устройства также были распределены на две подгруппы: (1) «респондеры» (ответчики) - пациенты, характеризующиеся улучшением ФК сердечной недостаточности на 1 и более класс в сочетании с уменьшением КСО ЛЖ на 15% и более; (2) «нереспондеры» (неответчики) -пациенты, у которых произошло уменьшение КСО ЛЖ менее чем на 15% или же его увеличение и/или отсутствие положительной клинической динамики.

Для всех пациентов с ДКМП было характерно неравномерное, выраженно неоднородное, «мозаичное» распределение Тс-МИБИ и І-ФМПДК в миокарде, причём дефекты перфузии и метаболизма не имели четкой связи с бассейнами кровоснабжения коронарных артерий. Медианные значения размеров дефектов перфузии и метаболизма у пациентов данной группы не превышали 10%.

В результате корреляционного анализа, была выявлена обратная зависимость средней силы между динамикой ФВ через 12 мес после КРТ и исходными значениями дефекта метаболизма (г= -0,5 ,р 0,005) и размером перфузионно-метаболического несоответствия на ранних сканах (г=-0,3, р=0,005). Кроме того, была выявлена статистически значимая слабой силы отрицательная взаимосвязь между динамикой КСО левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде и дооперационными значениями размеров дефекта метаболизма (г= -0,4, р 0,005) и перфузионно-метаболического несоответствия по данным раннего сканирования г= -0,3, р=0,03). В настоящем исследовании не было выявлено достоверной взаимосвязи исходного размера дефекта перфузии ни с динамикой ФВ, ни с динамикой КСО левого желудочка через 12 мес после имплантации кардиоресинхронизирующего устройства.

Выявленные взаимосвязи сцинтиграфических показателей, характеризующих метаболизм миокарда, указывают на важную роль этого процесса в изменении послеоперационной гемодинамики сердца.

При проведении межгруппового анализа было установлено, что размеры предсуществующих перфузионных (7,35 (5,88; 13,23) и 11,76 (8,82; 16,17), соответственно, р 0,05) и метаболических(7,35 (4,41; 14,75) и 8,82 (8,82; 17,64), соответственно, 0,05) дефектов на ранних сканах были достоверно меньше в группе респондеров по сравнению с группой нереспондеров. В то же время, нарушения метаболизма, зафиксированные при отсроченной ОФЭКТ миокарда ЛЖ, а также размер ПМН при раннем и отсроченном исследовании между группами достоверно не различались.

В настоящем исследовании, в результате сравнения площадей под ROC-кривыми, построенными с использованием изучаемых параметров перфузионно-метаболической сцинтиграфии, было установлено, что наиболее приемлимым прогностическим критерием эффективности КРТ является размер дефекта метаболизма на ранних сканах (AUC=0,722, р 0,0001). Так, при значении данного показателя 7,4%, чувствительность и специфичностью метода в прогнозе результата КРТ составляет 77,8% и 66,7%, соответственно.