Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Охрана здоровья трудоспособного населения. заболевания щитовидной железы, обусловленные йодным дефицитом (обзор литературы) 14
1.1 Охрана здоровья трудоспособного населения, в том числе занятого на производстве с особыми условиями труда 14
1.2 Роль государственной статистики заболеваемости в изучении состояния здоровья населения 19
1.3 Заболевания щитовидной железы в структуре эндокринной патологии
1.3.1 Классификация заболеваний щитовидной железы 21
1.3.2 Методы диагностики патологии щитовидной железы 24
1.3.3 Йодный дефицит в генезе заболеваний щитовидной железы 26
1.3.4 Генетические факторы в генезе заболеваний щитовидной железы 28
1.3.5 Радиационный фактор в генезе заболеваний щитовидной железы населения, проживающего в йододефицитном регионе 29
1.3.6 Очаговые образования щитовидной железы 31
1.4 Профилактика заболеваний щитовидной железы у населения йо до дефицитного региона потенциальной радиационной опасности 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Характеристика объекта, контингента обследованных и йодной обеспеченности региона размещения атомной электростанции 40
2.1.1 Объект исследования 40
2.1.2 Контингент обследованных 42
2.1.3 Характеристика йодной обеспеченности региона размещения атомной электростанции
2.2 Методы и этапы исследования 48
2.3 Статистическая обработка результатов исследования 57
Глава 3. Современные тенденции заболеваемости работников промышленных предприятий в тверском йододефицитном регионе 58
3.1 Общая и первичная заболеваемость работников 58
3.2 Злокачественные новообразования, в том числе рак щитовидной железы у работников предприятий и населения места размещения Калининской АЭС... 72
Глава 4. Комплексное исследование тиреоидной патологии в структуре эндокринной заболеваемости работников промышленных предприятий йододефицитного региона размещения радиационно опасного объекта
4.1 Выраженность зобной эндемии в изучаемом регионе размещения атомной электростанции 77
4.2 Тиреоидная патология работников предприятий на основе объективного обследования и эхоструктурных характеристик щитовидной железы 79
по данным ультразвукового скрининга 79
4.3 Функциональные характеристики щитовидной железы работников предприятий по данным лабораторного скрининга 90
4.4 Тиреоидная заболеваемость работников предприятий 95
4.5 Эндокринная заболеваемость работников предприятий 106
4.6 Результаты анкетирования населения по вопросам йодной профилактики 119
Глава 5. Заболеваемость и структурно-функциональные характеристики щитовидной железы работников промышленных предприятий в йододефицитном регионе размещения атомной электростанции (обсуждение результатов
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Перспективы дальнейшей разработки темы 145
Список сокращений 146
Список литературы 148
- Роль государственной статистики заболеваемости в изучении состояния здоровья населения
- Характеристика йодной обеспеченности региона размещения атомной электростанции
- Злокачественные новообразования, в том числе рак щитовидной железы у работников предприятий и населения места размещения Калининской АЭС...
- Тиреоидная патология работников предприятий на основе объективного обследования и эхоструктурных характеристик щитовидной железы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Здоровье работников определяет безопасность и благосостояние общества, а охрана его относится к одной из наиболее значимых проблем во всём мире (Измеров Н.Ф., 2012; Захаренков В.В. и соавт., 2013 и др.). Однако данные офи-циальной статистики представляют вариабельные показатели заболеваемости населения трудоспособного возраста (Сагбайда Т.П. и Лопаков К.В., 2012 и др.).
На большей части территории России сохраняется йодный дефицит (ЙД) и зобная эндемия разной степени выраженности, в том числе и в Тверском регионе (Белякова Н.А., 2005 и др.). Заболевания щитовидной железы (ЩЖ), обусловлен-ные ЙД, можно предупредить благодаря профилактическим мероприятиям (Туро-винина Е.Ф. и соавт., 2009; Трошина Е.А., 2011 и др.). Вместе с тем, профилактика как глобальная проблема здравоохранения обсуждается с точки зрения врача и пациента с учетом экономической эффективности (Фадеев В.В., 2007; Герасимов Г.А., 2013 и др.). Дискутируются клиническое значение и врачебная тактика в от-ношении очаговых изменений ткани ЩЖ диаметром менее 1 см (Аполихин О.И. и соавт., 2013; Соколова Е.И., 2013 и др.). Не существует единого мнения о целесообразности ультразвукового скрининга патологии ЩЖ у различных контингентов населения (Демин С.Н., 2009; Капустина Е.Ю., 2009; Сергеева Е.Д., 2013 и др).
Проблема патологии ЩЖ жителей региона размещения радиационно опасного объекта занимает особое место, так как йодная недостаточность и связанная с ней зобная эндемия являются факторами, усиливающими радиационно-индуцированную патологию в случае запроектных аварий на производстве (Ля-гинская A.M., 2005 и др.).
Степень разработанности темы исследования
Ряд крупных исследований посвящен вопросам охраны здоровья рабтников (Косарев В.В. и Бабанов С.А., 2011; Литвяков Н.В. и соавт., 2010 и др). Многие авторы отмечают вариабельность статистических показателей заболеваемости населения (Рагозин А.В. и соавт., 2013; Ретнев В.М. и Гребеньков СВ., 2013 и др).
Значение ЙД широко освещено в литературе (Самсонова Л.Н., 2009; Трошина Е.А. и Фадеев В.В., 2012 и др). Однако результаты исследований по различным аспектам патологии ЩЖ противоречивы (Попова Е.В. и соавт., 2009; Петуни на Н.А. и соавт., 2011; Котова СМ. и соавт., 2014 и др.).
Сведений о структурно-функциональных характеристиках ЩЖ работников промышленных предприятий (в том числе атомной энергетики) в йододефицит-ном регионе и разработанных медико-организационных подходов, направленных на улучшение эндокринологической помощи данному контингенту работников, в доступных научных источниках нами не обнаружено, что и определило цель исследования.
4 Цель исследования
Изучить заболеваемость и структурно-функциональные характеристики щитовидной железы работников промышленных предприятий в йододефицитном регионе размещения атомной электростанции.
Задачи исследования
-
Проанализировать современные тенденции общей и первичной заболе-ваемости, в том числе злокачественными новообразованиями, работников Калининской атомной электростанции и других промышленных предприятий, не имеющих контакта с основным вредным производственным фактором атомного производства (ионизирующим излучением).
-
Уточнить тяжесть зобной эндемии в йододефицитном регионе размеще-ния атомной электростанции.
-
Выявить с помощью ультразвукового скрининга эхоструктурные изменения щитовидной железы и сопоставить их с данными клинического обследова-ния работников промышленных предприятий в йододефицитном регионе размещения атомной электростанции.
-
Изучить функционально-морфологические характеристики щитовидной железы с помощью лабораторного скрининга обследованных работников промышленных предприятий.
-
Разработать новый способ диагностики увеличения щитовидной железы с целью совершенствования эндокринологической помощи работникам промыш-ленных предприятий йододефицитного региона размещения атомной электростанции.
-
Определить у работников промышленных предприятий место тиреоид-ной патологии в структуре эндокринных заболеваний, оценив полноту её выявления в ходе периодических медицинских осмотров.
-
Оценить уровень осведомлённости населения о проблеме природной йодной недостаточности и эффективность проводимой профилактики в данном регионе.
Научная новизна исследования
Впервые изучены современные тенденции общей, в том числе эндокринной заболеваемости работников промышленных предприятий в йододефицитном ре-гионе. Установлено, что данные официальной статистики отражают уровень заболеваемости работников предприятий в зависимости от кратности периодических медицинских осмотров (МО). Отмечено занижение показателей заболеваемости мужчин по обращаемости, а также недооценка у них частоты узлового зоба (УЗ) при объективном обследовании. Впервые путём ультразвукового и лабораторного скрининга определена значимость структурно-функциональных характеристик ЩЖ и её объёма, зависящего от массы тела обследуемого, в диагностике тирео-идной патологии у работников промышленных предприятий в йододефицитном регионе размещения атомной электростанции. Выявлено, что субсантиметровые (фокальные) очаговые изменения в ЩЖ у работающего населения йододефицит-
ного региона не всегда являются вариантом нормы и должны интерпретироваться с учётом их размера и объёма ЩЖ.
Теоретическая и практическая значимость исследования
В регионе подтверждённого лёгкого йодного дефицита и лёгкой зобной эндемии при работе атомной электростанции в нормальном режиме эндокринная, в том числе тиреоидная, и онкологическая заболеваемость её работников и работ-ников других промышленных предприятий, не имеющих контакта с ионизирующим излучением (ИИ), не отличаются. Единый методологический подход к оцен-ке очаговых изменений ткани ЩЖ позволит улучшить диагностику тиреоидной патологии в йододефицитном регионе размещения радиационно опасного объекта и будет способствовать своевременному лечению новообразований ЩЖ.
Рекомендован новый способ диагностики увеличения ЩЖ у мужчин и женщин, который, в отличие от общепринятых нормативов, позволяет оценить объём ЩЖ с учётом индивидуальных особенностей взрослого пациента, а также поможет в интерпретации очаговых эхографических изменений в ней.
Разработаны медико-организационные подходы к улучшению эндокринологической помощи работникам промышленных предприятий йододефицитного ре-гиона размещения атомной электростанции:
для практического здравоохранения - включить ультразвуковое исследова-ние (УЗИ) ЩЖ в объём периодических МО;
для практических врачей - внедрить краткосрочный обучающий модуль по вопросам ультразвуковой диагностики патологии ЩЖ в объёме программ повышения квалификации врачей различных специальностей и использовать научно обоснованный алгоритм действий врача при выявлении субсантиметровых (фокальных) очаговых образований в ЩЖ;
для повышения компетентности работников в проблеме йодной недоста-точности в регионе и путях её коррекции, а также с целью их мотивации к устра-нению дефицита йода в питании использовать внутреннюю радиосеть предприя-тий и другие информационные ресурсы.
Определены фоновые структурно-функциональные характеристики ЩЖ работников предприятий различного профиля в йододефицитном регионе раме-щения радиационно опасного объекта, которые целесообразно использовать в ка-честве исходной базы для анализа влияния радиационного фактора на ЩЖ в слу-чае запроектной аварии на атомном производстве.
Методология и методы исследования
Проводилось одномоментное (поперечное) исследование. Репрезентативная выборка составила 682 единицы наблюдения - работники промышленных пред-приятий Тверского йододефицитного региона в возрасте 20-60 лет, проживающие на территории расположения предприятия не менее 5 лет, а именно:
1) работники Калининской атомной электростанции (КлнАЭС) -
231единица наблюдения - основная группа (1-я);
2) работники Генерального проектировщика и Генерального подрядчика
КлнАЭС - ОАО «Нижегородская инжиниринговая компания «Атомэнергопроект» (НИАЭП) - 230 единиц наблюдения - группа сравнения (2-я);
3) работники Тверского вагоностроительного завода (ТВЗ) - 221 единица наблюдения - группа сравнения (3-я).
Критерием исключения для всех групп являлось отсутствие первичной медицинской документации (медицинской карты амбулаторного больного, форма № 025/у-04).
Обследование работников КлнАЭС и НИАЭП осуществлялось на здравпунктах на базе ФБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 141» (ЦМСЧ
№ 141) Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России, а работников ТВЗ - на собственном здравпункте данного предприятия.
Собственное исследование проведено с соблюдением этапности в соответствии с поставленными задачами.
На I этапе был осуществлён аналитический обзор научных публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблемам исследования. Также была изучена йодная обеспеченность Тверского региона по данным проведённых ранее исследований (Дедов И.И. и соавт., 2003; Белякова Н.А., 2006; Ларева А.В., 2009; Столярова С.А. и соавт., 2009). Медиана йодурии детей г. Твери составила 72 мкг/л и г. Удомли - 80,7 мкг/л, а частота зоба по данным УЗИ соответственно 9,0% и 15,6%, что соответствовало лёгкой степени йодной недостаточности и зобной эндемии.
С целью уточнения природного дефицита йода в почве и воде и контроля наличия радиоактивного загрязнения почвы радиоизотопами йода в районе расположения КлнАЭС анализировалась документация по экологическому мониторингу КлнАЭС. Анализ документации показал, что региональный почвенный фон содержания йода составлял 0,5 мг/кг, а содержание йода в поверхностных водах озёр Удомельского района хозяйственно-питьевого назначения находились в пределах 0,05-0,06 мкг/л, что указывает на природный дефицит йода. В зоне размещения КлнАЭС радионуклидов йода в почве не обнаружено. Данные геомониторинга содержания йода в воде из водозаборных скважин г. Твери изучался по данным Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тверской области. Содержание йода в воде оказалось ниже чувствительности метода. Полученные данные позволили отнести г. Тверь и Удомельский район Тверской области к йододефицитным территориям.
II этап заключался в изучении заболеваемости по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения работников вышеуказанных предприятий. Для этого анализировались данные официальной статистики государственных учреждений и организаций, а также проводилась выкопировка данных из первичной и отчётной медицинской документации («Медицинская карта амбулаторного больного» - форма № 025/у-04; «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» - форма № 7, «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» - форма № 35) в специально разработанную «Карту объективного обследования и выкопировки данных из медицинской документации для
комплексного изучения заболеваемости и социально-гигиенических аспектов здоровья работающего населения».
Учитывая, что в нашем исследовании изучались выборочные группы работников предприятий, мы основывались на данных о зарегистрированной общей и первичной заболеваемости, полученных из формы № 025/у-04.
Зарегистрированная заболеваемость работников предприятий включала:
первичную заболеваемость - совокупность ранее не учтённых и впервые выявленных в данном календарном году заболеваний;
общую заболеваемость, или распространённость всех зарегистрированных при первичном обращении к врачу в текущем календарном году случаев заболеваний, как вновь диагностированных, так и ранее известных.
Кроме того, по данным формы № 025/у-04 анализировалась исчерпанная заболеваемость работников, под которой понимали сплошной анализ случаев обращений работников за медицинской помощью (в том числе по результатам МО) за период их работы на предприятии.
Проводилось анкетирование работников в отношении субъективной оценки перенесённых острых заболеваний, наличия наследственной отягощённости по заболеваниям ЩЖ и курения табака. Результаты анкетирования заносились в «Анкету комплексного изучения факторов риска развития заболеваний работающего населения».
На III этапе проводился ремониторинг зобной эндемии в регионе (гг. Удомля и Тверь) в индикаторной группе детей препубертатного возраста согласно современным стандартам эпидемиологических исследований в тиреоидо-логии. Всего было обследовано 115 детей в возрасте 8-Ю лет (медиана 9 лет). Из них 58% - учащиеся г. Удомли (мальчики 47,8%, девочки - 52,2%), остальные 42% - учащиеся г. Твери, (58,3% и 41,7% соответственно). Обследование детей включало антропометрию, пальпацию и УЗИ ЩЖ.
Зоб (тиреомегалию) методом пальпации диагностировали по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2001 г. УЗИ ЩЖ проводилось на сканере LOGIQ tm а 100 линейным датчиком 7,5 MHz с вычислением суммарного объёма ЩЖ по формуле J. Brunn (1981). При этом площадь поверхности тела вычислялась по формуле Du Bois (1916), а суммарный объём ЩЖ у детей оценивался по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001, 2004), а также по модифицированному удельному объёму ЩЖ (Белякова Н.А., 2006; патент № 2240032). Все полученные результаты заносились в «Карту объективного обследования детей».
На IV этапе исследования уточнялась эндокринная, в том числе тиреоидная патология у обследованных работников по результатам собственного наблюдения, которое включало антропометрию, пальпацию и УЗИ ЩЖ и лабораторное исследование.
Данные антропометрии позволили диагностировать избыточную массу тела и алиментарно-конституциональное ожирение (ВОЗ, 1997).
При сонографии в понятие «очаговая патология» включались образования ЩЖ любого размера, отграниченные от окружающих тканей и отличающееся по эхоструктуре и эхогенности от ткани ЩЖ. Термин «узловой зоб» применялся к очаговым образованиям ЩЖ >1 см в диаметре, а очаги изменённой эхоструктуры
ЩЖ малых размеров (<1 см) считали фокальными изменениями (ФИ). Зоб - увеличение ЩЖ у женщин >18 мл, у мужчин >25 мл. Эхографические изменения ткани ЩЖ по типу аутоиммунного поражения диагностировались при снижении её эхогенности в сочетании с диффузной неоднородностью эхострукту-ры. Также учитывались эхографические характеристики очагового образования, подозрительные в отношении рака ЩЖ (РЩЖ): солидное, гипоэхогенное, с неровными контурами, наличием микрокальцинатов, экстракапсулярным ростом.
Морфологические изменения в ЩЖ помогает оценить не только УЗИ, но и уровень антител к тиреоидной пероксидазе (а-ШО), а функциональное состояние - содержание тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
Лабораторное определение в сыворотке крови ТТГ и а-ТПО осуществляли иммунохимическим методом на автоматическом анализаторе Access (Beckman Coulter, США). Референсные значения составили соответственно: 0,34-5,6 мкМЕ/мл и 0-40 МЕ/мл. Определение гликемии проводили натощак глю-козооксидазным методом, при этом за норму были приняты значения глюкозы плазмы крови 4,1-5,9 ммоль/л. Сахарный диабет (СД) диагностировали в случае двукратного получения диабетических показателей уровня гликемии натощак (>7,0 ммоль/л) при отсутствии характерных жалоб и клинической картины заболевания (ВОЗ, 1999-2006).
Полученные результаты, а также сведения из первичной медицинской документации вносились в «Карту объективного обследования и выкопировки данных из медицинской документации для комплексного изучения заболеваемости и социально-гигиенических аспектов здоровья работающего населения» и затем анализировались. Это позволило в последующем уточнить структуру тиреоидной патологии у работающего контингента.
V этап заключался в анкетировании всех лиц, принявших участие в данном исследовании, по вопросам ЙД и его профилактики. Информация заносилась в специально разработанные анкеты, заполняемые работниками предприятий и родителями (или законными представителями) обследованных детей: «Анкету комплексного изучения факторов риска развития заболеваний работающего населения» и «Анкету изучения факторов риска развития йододефицитных заболеваний у детей». Анкетирование позволило не только собрать и проанализировать необходимую информацию, но и повысить уровень знаний респондентов по вопросам йодной профилактики (ЙП).
Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программного комплекса Statistica 6.1. Он включал расчёт описательных статистик (средних величин, стандартных отклонений, медиан, квартилей (25% и 75%) и проверку на нормальность распределения полученных данных с применением непараметрического критерия W Шапиро-Уилка. Если функции распределений параметров не соответствовали нормальному, то группы сравнивались с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязей между категорированными данными использовался критерий %2. Связь между числовыми параметрами оценивалась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Для сравнения частот (долей) применялся t-критерий Стьюдента. Для исследования заболеваемости применялся дисперсионный анализ (ДА). Однород-
ность дисперсий в выборках проверялась с помощью критерия Левена. В группах, где отмечалась неоднородность дисперсий, применялся ранговый ДА (критерий Краскела-Уоллиса); группы сравнивались методом множественных сравнений (сравнение средних рангов). В случае однородности дисперсий применялся параметрический ДА и группы сравнивались с помощью параметрического критерия Тьюки. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05. Для исследования зависимости суммарного объёма ЩЖ от массы тела использовался параметрический регрессионный анализ. Для оценки эффективности модели применялся ДА с вычислением коэффициента детерминации R2. Модель считали эффективной при значении R2 >0,5 и значимой при уровне значимости по F-критерию р<0,05. Значимость коэффициентов регрессии оценивалась t-критерием Стьюдента (при р<0,05). Полученные данные представлены относительными величинами, а также М±о при нормальном распределении данных, где М - среднее арифметическое значение, о - стандартное отклонение. При распределении, не соответствующем нормальному, применялись медиана (Me) и квартили (Р25-Р75).
Основные положения, выносимые на защиту
-
В регионе подтверждённой лёгкой зобной эндемии на фоне имеющегося лёгкого йодного дефицита при работе КлнАЭС в нормальном режиме уровень общей исчерпанной заболеваемости её работников выше по сравнению с ТВЗ и сопоставим с НИАЭП; уровень первичной заболеваемости у них выше, чем на других предприятиях, а исчерпанная эндокринная и онкологическая заболеваемость не имеют различий.
-
Первичная эндокринная, в том числе тиреоидная заболеваемость работников КлнАЭС значимо ниже, чем в группах работников других промышленных предприятий, при этом ведущей нозологической формой является узловой зоб, диагностика которого недостаточна лишь методом пальпации, особенно у мужчин, и её целесообразно дополнить ультразвуковым исследованием с оценкой объёма щитовидной железы в зависимости от массы тела.
-
Ультразвуковой скрининг позволяет выявить эхографические изменения в щитовидной железе у трети всех обследованных работников и показывает, что в их структуре преобладают очаговые образования, в большинстве случаев субсантиметровые (фокальные), которые необходимо учитывать в зависимости от их размера и объёма железы, а также наличия йодного дефицита в регионе.
-
У работников, имеющих фокальные и узловые образования в щитовидной железе, наблюдаются средние популяционные значения тиреотропного гормона, а также повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе в пределах верхних референсных значений, особенно при наличии отягощенной наследственности по тиреоидной патологии.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью
выборки исследования, формированием групп наблюдения по территориальному признаку (основная и группы сравнения), строгим соблюдением критериев включения в исследование и исключения из него, использованием адекватных методов исследования по стандартным методикам, а также применением современных методов обработки информации и статистического анализа с использованием лицензионного программного обеспечения. Благодаря соблюдению методологии исследования, системному анализу полученных результатов и сравнению их с данными литературы сформулированы аргументированные положения, выводы и практические рекомендации диссертации.
Основные положения работы были представлены на III Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2013» (Санкт-Петербург, 2013 г.), на заседании Тверского отделения Всероссийского общества терапевтов (Тверь, 2013 г.), «Тверских чтениях» (Тверь, 2014 г.), на общественных слушаниях и экспертных обсуждениях, посвященных эксплуатации энергоблока № 1 КлнАЭС на мощности 104% от номинальной в 2013 и 2014 гг.
Апробация диссертации состоялась 5 марта 2015 г. на совместном заседании кафедр эндокринологии, общеврачебной практики ФДПО, общественного здоровья и здравоохранения, общественного здоровья и здравоохранения с курсом менеджмента ФДПО, лучевой диагностики с курсом лучевой диагностики ФДПО, а также госпитальной терапии и профессиональных болезней при участии 7 докторов и 9 кандидатов медицинских наук, врачей по специальностям «эндокринология», «организация здравоохранения и общественное здоровье», «ультразвуковая диагностика».
Внедрение результатов исследования
«Способ диагностики увеличения щитовидной железы у мужчин и женщин» внедрён в работу ФБУЗ «ЦМСЧ № 141» ФМБА России. Результаты диссертационного исследования включены в материалы обоснования лицензии эксплуатации энергоблока № 1 КлнАЭС на мощности 104% от номинальной, а также в учебный процесс при проведении клинико-практических занятий с интернами и ординаторами ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор активно участвовал в планировании исследования, определении его цели и задач, а также методов их решения. Все этапы исследования выполнены автором самостоятельно. Проведены обзор отечественной и зарубежной литературы, статистическая обработка результатов исследования с их анализом и обобщением, позволившие сделать соответствующие выводы и сформулировать практические рекомендации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, и получен 1 патент на изобретение № 2529630.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 185 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа содержит 30 таблиц, 15 рисунков, 3 формулы. Библиографический указатель включает 277 источников, в том числе 159 отечественных и 118 иностранных авторов.
Роль государственной статистики заболеваемости в изучении состояния здоровья населения
Неотъемлемой частью человеческой жизни является труд, при этом работа и здоровье взаимосвязаны. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Здоровье является высшей ценностью для человека и общества, а также социальным ресурсом, способным обеспечить экономический рост страны и благополучие нации [102, 107, 226]. Здоровье граждан в Российской Федерации (РФ) находится под охраной государства [143].
Охрана здоровья трудоспособного населения является одной из наиболее значимых проблем не только для здравоохранения, но и государства в целом [41, 75, 269]. В РФ реализуется Приоритетный национальный проект «Здоровье», направленный на сохранение здоровья граждан и, в частности, работающего населения [15, 54, 57, 89, 108]. Экономическое благополучие России невозможно без устойчивого развития трудового потенциала [35]. Именно здоровье работников, их ТП в первую очередь определяет безопасность и благосостояние общества, способствует повышению производительности труда и экономическому росту [56, 150, 226]. Разработаны законодательные и нормативно-правовые акты по вопросам укрепления здоровья и безопасности труда работающего населения, осуществляется гармонизация российского законодательства в этой области с международными нормами [36, 41, 126]. Подобные политические решения являются важными в условиях сокращения численности трудоспособного населения [36, 56, 72, 116]. Так, по данным Н.Ф. Измерова и Л.В. Руголь, удельный вес активного трудоспособного населения России в 2012 г. составил 61%, а к 2030 году ожидается снижение этого показателя до 55%. [41, 107]. Продолжается процесс постарения населения -в России на трёх человек трудоспособного возраста приходится один пенсионер, а в Японии и США этот показатель составляет 5:1 [107]. Следовательно, необходим поиск новых форм организации медицинской помощи населению трудоспособного возраста, при этом инновации должны быть направлены на снижение предотвратимых потерь здоровья от управляемых причин [44, 46, 49, 75, 100, 126]. Ключом для реализации этой задачи является доступность медицинской помощи в физическом, экономическом и социальном аспектах [12, 158, 179]. Категория «доступности» относится к общественным благам, а к её социальному критерию можно отнести принцип равенства [1, 61, 183, 246]. Экономическая дифференциация российского общества, переход здравоохранения от охраны здоровья к клинической медицине, неравные доступ к медицинским услугам и обеспеченность населения медицинским персоналом обостряют проблему неравенства населения в здоровье [1, 3, 34, 158].
В условиях ограничения доступности медицинской помощи «по обращаемости» наибольшее значение приобретают диспансеризация и периодические МО, которые подразумевают обследование всей популяции, в том числе работающего населения, с целью обнаружения заболеваний на ранних стадиях по «выявляемое» [4, 20, 24, 105, 119]. Диспансеризация определённых групп взрослого населения в РФ закреплена законодательно [80, 81, 82]. Диспансеризация населения, проводимая в советское и в постсоветское время, была подвергнута жесткой критике по причине низкой эффективности и высокой затратности [13].
В публикациях последних лет целесообразность всеобщей диспансеризации подвергается сомнению, а именно отмечается неготовность учреждений здравоохранения к её качественному проведению в связи с дефицитом медицинских кадров и слабой материально-технической базой [2, 23]. Некоторые авторы отмечают отсутствие заинтересованности в качественном проведении МО не только со стороны медицинской службы, но и со стороны работодателя и самого работника [56, 65]. Альтернативная точка зрения заключается в том, что отсутствие программ всеобщей диспансеризации в 90-е годы XX века привело к снижению контроля за состоянием здоровья трудоспособного населения, и особенно работающего контингента [103, 119]. Существует мнение, что диспансеризация является эффективной только среди трудоспособной части населения старше 35 лет и отдельных категорий граждан и должна быть нацелена на выявление факторов риска, влияющих на уровень смертности населения от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, а также сахарного диабета [13]. Для снижения тяжести последствий диспансеризации предлагается поиск новых форм организации работы всех звеньев медицинской службы [2].
Одним из методов социологического изучения многих проблем здоровья и здравоохранения является анкетирование, которое сохраняет лидирующее значение, поскольку полученные социологические показатели косвенным образом характеризуют здоровье и тех респондентов, которые не обращаются к врачам, хотя имеют отклонения в здоровье. Поэтому самооценка здоровья работающего населения требует пристального внимания и анализа [38, 53, 71, 181].
Известно, что в структуре смертности населения злокачественные новообразования (ЗНО) составляют 14,9% и стоят на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний [64]. По мнению ряда учёных, раннее выявление опухолей является ключевым фактором повышения эффективности лечения, и диспансеризация должна быть направлена на решение именно этой задачи [2, 60, 239, 262, 272].
В настоящее время практически любой работник имеет контакт с вредными производственными факторами, но необязательно, что эти факторы приводят к нарушению здоровья [62, 104]. С 2004 по 2010 гг. в России доля работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, увеличилась на 24-95%, причём опережающими темпами растёт этот показатель среди женщин [41].
Характеристика йодной обеспеченности региона размещения атомной электростанции
Также проводилось анкетирование работников, результаты которого заносились в «Анкету комплексного изучения факторов риска развития заболеваний работающего населения» (приложение Б). Анкета включала 19 учётных признаков и касалась вопросов профессионального маршрута работников, их субъективной оценки перенесённых острых заболеваний, наследственности по заболеваниям щитовидной железы и т.д.
На III этапе был осуществлён ремониторинг зобной эндемии в г. Удомле и г. Твери. Согласно современным стандартам эпидемиологических исследований в тиреоидологии, наиболее оптимальной индикаторной группой являются школьники от 8 до 10 лет, при этом в группе должно быть примерно одинаковое количество девочек и мальчиков, а исследование проводится на основе кластерного метода, численность одного кластера составляет 30 детей [133].
С целью ремониторинга частоты зоба было обследовано 115 детей (мальчиков - 60, девочек - 55) в возрасте 8-10 лет (медиана 9 лет). Из числа обследованных 67 детей (58%) - учащиеся Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения (МБОУ) «Гимназия № 3 им. О.Г. Макарова» г. Удомли (мальчики составили 47,8%, девочки - 52,2%), остальные 48 детей (42%) - учащиеся МБОУ «Общеобразовательная школа № 21» г. Твери, при этом мальчиков оказалось 58,3%, девочек - 41,7%. Обследование детей включало антропометрию, пальпацию и ультразвуковое сканирование ЩЖ. Полученные результаты заносились в «Карту объективного обследования детей» (приложение Г). Диагностику зоба методом пальпации осуществляли по классификации ВОЗ (2001): 0 степень - зоба нет, 1 степень - зоб определяется пальпаторно, при этом размер пальпируемых долей не превышает размер дистальной фаланги большого пальца обследуемого, и 2 степень - зоб виден при обычном положении шеи и хорошо пальпируется [162].
Наиболее точным методом диагностики зоба является УЗИ ЩЖ, которая проводилась на сканере LOGIQ tm а 100 линейным датчиком 7,5 MHz [162]. Суммарный объём ЩЖ вычислялся по формуле J. Brunn (1981): SV = [(W- D -L)npaB + (W- D -Ь)леВ] -0,479, (1) где W, D, L - ширина, толщина и длина (мм) правой и левой долей ЩЖ; 0,479 - коэффициент эллипсоидности [170]. При этом площадь поверхности тела вычислялась по формуле DuBois (1916), а суммарный объём ЩЖ у детей оценивался по площади поверхности тела (ВОЗ 2001, 2004) [276, 277].
По результатам УЗИ ЩЖ в случае превышения объёма ЩЖ 97 перцентиля ребенку выставлялся диагноз эндемический зоб [63]. Дополнительно для диагностики зоба использовали критерий тиреомегалии (коэффициент Беляковой - КБ), отражающий модифицированный удельный объём ЩЖ, который вычислялся у мальчиков (девочек) по формуле: где КБ- модифицированный удельный объём ЩЖ; V - суммарный объём ЩЖ, мл (см3); W - масса тела обследуемого, кг; К - поправочный коэффициент на массу тела (для мальчиков 4, для девочек 2). Диффузный зоб у детей обоего пола диагностировали при значениях КБ 0,2 [8]. Согласно данным ВОЗЦ994, 2001), частота эндемического зоба от 5 до 19,9% соответствует лёгкой степени тяжести ЙДЗ, 20,0-29,9% - средней тяжести и более 30% - тяжёлой ЗЭ [162, 207].
На IV этапе исследования уточнялась эндокринная патология, в том числе патология ЩЖ у обследованного контингента. Для этого анализировалась документация, указанная на этапе 2 и было проведено собственное наблюдение, которое состояло из общеклинического и лабораторно-инструментального обследования работников предприятий. Оно включало в себя сбор анамнеза, антропометрию с расчётом индекса массы тела, пальпацию и ультразвуковое исследование ЩЖ, ТАБ при узловых образованиях, лабораторное исследование для оценки функции и морфологии ЩЖ и уровня глюкозы крови. Данные антропометрического исследования позволяли диагностировать избыточную массу тела и ожирение.
При сонографии в понятие «очаговая патология» включались образования ЩЖ любого размера, отграниченные от окружающих тканей и отличающееся по эхоструктуре и эхогенности от ткани ЩЖ [112, 135]. Термин «узловой зоб» применялся к очаговым образованиям ЩЖ 1 см в диаметре, а очаги изменённой эхоструктуры ЩЖ малых размеров ( 1 см) считали фокальными изменениями [95, 135]. Учитывались эхографические характеристики очагового образования, подозрительные в отношении РЩЖ: солидное, гипоэхогенное, с неровными контурами, наличием микрокальцинатов, вертикальным или экстракапсулярным ростом, с хаотичной или повышенной васкуляризацией [27, 52, 178].
Зоб (тиреомегалия) - увеличение ЩЖ у женщин 18 мл (см3), у мужчин 25 мл (см3) [112, 135]. Эхографические изменения ткани ЩЖ по типу аутоиммунного поражения диагностировались при снижении эхогенности в сочетании с диффузной неоднородностью эхоструктуры за счёт чередования участков пониженной эхогенности без чётких контуров и гиперэхогенных линейных участков [95, 112].
Лабораторное определение в сыворотке крови уровня ТТГ и а-ТПО проводили иммунохимическим методом на автоматическом анализаторе Access (Beckman Coulter, США). Референсные значения составили соответственно: 0,34-5,6 мкМЕ/мл и 0-40 МЕ/мл. Определение уровня глюкозы в плазме крови натощак проводили глюкозооксидазным методом, при этом за норму приняты значения 4,1-5,9 ммоль/л. Сахарный диабет диагностировали в случае двукратного получения диабетических показателей уровня гликемии натощак ( 7,0 ммоль/л) при отсутствии характерных жалоб и клинической картины заболевания [155].
Злокачественные новообразования, в том числе рак щитовидной железы у работников предприятий и населения места размещения Калининской АЭС...
Однако при ФИ и УО наблюдалось относительное (в пределах референсных значений), но статистически значимое повышение уровня а-ТПО по сравнению с нормальной эхоструктурой ЩЖ (р1;2 0,01). Тендерных различий уровня а-ТПО при ФИ, У О и изменениях по типу аутоиммунного поражения не выявлено, а при нормальной эхоструктуре ЩЖ он был выше у женщин (р=0,02).
Удельный вес повышенного титра а-ТПО у работников всех предприятий в зависимости от суммарного объёма ЩЖ, вычисленного различными эхографическими способами, представлен в таблице 16. различий между мужчинами и женщинами при тиреомегалии; р - уровень значимости различий определения тиреомегалии различными способами.
Оказалось, что удельный вес повышенного титра а-ТПО у лиц обоего пола при увеличенном суммарном объёме ЩЖ выше по сравнению с нормой как при диагностике тиреомегалии по общепринятым нормативам (pi 0,01), так и по kSVM (pi 0,01), что объясняется преобладанием у данной группы пациентов (60,7%) гипертрофической формы АИТ, а также ДТЗ по данным первичной медицинской документации (форма № 025/у-04). Удельный вес повышенного титра а-ТПО при нормальном объёме ЩЖ оказался значимо больше у женщин по сравнению с мужчинами (р2 0,01) независимо от способа диагностики увеличения ЩЖ, а при тиреомегалии тендерные различия наблюдаются только при её диагностике по kSVM (р3 0,01).
Таким образом, по данным лабораторного исследования, в группе здоровых лиц уровень ТТГ соответствует средним популяционным значениям, при этом у женщин он выше, чем у мужчин. Кроме того, установлено, что при узловых и фокальных изменениях в ЩЖ наблюдается эутиреоидный статус. Статистически значимое, но в пределах референсных значений повышение титра а-ТПО наблюдается при фокальных изменениях и узловых образованиях ЩЖ по сравнению с эхоструктурно неизменённой ЩЖ. Однако превышение референсных значений а-ТПО характерно только для эхоструктурной патологии ЩЖ по типу аутоиммунного поражения. Повышение титра а-ТПО чаще наблюдается при тиреомегалии по сравнению с нормальным объёмом ЩЖ и у лиц с отягощенной наследственностью по заболеваниям ЩЖ.
Далее была изучена тиреоидная заболеваемость работников предприятий на основе комплексного исследования.
С целью уточнения очаговой патологии ЩЖ, выявленной у работников при ультразвуковом скрининге, были изучены цитологические заключения, полученные с помощью ТАБ из медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у-04). Всего проанализировано 53 пункта очаговых образований ЩЖ (80,3% всех очаговых образований), из них впервые цитологически верифицировано шесть (11,3%), обнаруженных по результатам проведённого ультразвукового скрининга узловых образований ЩЖ. Анализ представленных данных показал, что 71,7% цитологических заключений приходится на узловой коллоидный зоб - УКЗ (р 0,01). Псевдоузловая форма АИТ составила 22,6% цитологических заключений, что обусловлено трудностями эхографической дифференциальной диагностики данной патологии. На долю узлового (смешанного) токсического зоба (СТЗ) и подострого тиреоидита (ПТ) пришлось соответственно 3,8 и 1,9% цитологических заключений. В структуре впервые выполненных цитологических исследований УКЗ, АИТ и токсическая аденома ЩЖ составили 33,3%; 50,0%; 16,7% соответственно.
Далее мы проанализировали результаты выкопировки данных о частоте нозологических форм исчерпанной и первичной тиреоидной заболеваемости из медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у-04).
Результаты выкопировки данных о частоте нозологических форм исчерпанной тиреоидной заболеваемости работников представлены в таблице 17. (и далее в таблицах 18, 19, 20, 22) pi - уровень значимости различий между КлнАЭС и НИАЭП; р2 - уровень значимости различий между КлнАЭС и ТВЗ; р3 -уровень значимости различий между НИАЭП и ТВЗ; р4 - уровень значимости различий между УЗ и АИТ; р5 - уровень значимости различий между УЗ и ДЗ; рб - уровень значимости различий между АИТ и ДТЗ (и/или СТЗ); р7 - уровень значимости различий между АИТ и ДЗ.
Оказалось, что ранее известные заболевания ЩЖ имели 1011,7%оо работников предприятий без статистически значимых различий между ними (1255,4%оо; 1000,0%оо; 769,2%оо работников КлнАЭС, НИАЭП и ТВЗ соответственно; все р 0,05). Среди нозологических форм у работников всех предприятий преобладали УЗ (р4;5 0,01) и АИТ (р6;7 0,01). Анализ частоты нозологических форм исчерпанной тиреоидной заболеваемости в зависимости от пола показал, что заболевания ЩЖ чаще встречались у женщин, чем у мужчин (1981,1 и 574,5 на 10000 женщин и мужчин соответственно; р 0,01) и данная закономерность была характерна как для работников КлнАЭС (2029,0%оо и 925,9%оо), так и для работников НИАЭП (2162,2%оо И 448,7%ОО) И ТВЗ (1739,1%ОО И 328,9%ОО) - р 0,05.
У работников КлнАЭС впервые выявлено существенно меньше заболеваний ЩЖ как зарегистрированных, так и диагностированных при ультразвуковом скрининге с лабораторным подтверждением, чем у работников НИАЭП и ТВЗ (р1;2 0,01), а частота тиреоидной патологии в группах работников НИАЭП и ТВЗ не различалась (р3 0,05). При этом у работников КлнАЭС впервые обнаружен только УЗ, а у работников НИАЭП и ТВЗ также ряд других нозологических форм.
Тиреоидная патология работников предприятий на основе объективного обследования и эхоструктурных характеристик щитовидной железы
В настоящее время доказано, что вовлечение в массовую ЙП менее 90% домохозяйств не гарантирует всем слоям населения йододефицитного региона адекватного йодного обеспечения и не предупреждает развития йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) [111, 153]. Не вызывает сомнений, что важной причиной низкой эффективности проводимой ЙП в России, в том числе в Тверском регионе, является недостаточный уровень информированности населения о наличии, средствах и методах профилактики ЙДЗ и непосредственное участие в реализации программы ЙП только эндокринологов [111]. Поэтому необходимы меры по привлечению внимания широкой общественности к проблеме ЙД и эффективности проводимой ЙП, особенно в регионе размещения радиационно опасного объекта.
Оценивая результаты проведённого исследования с практической точки зрения, следует отметить, что применение нового способа диагностики увеличения ЩЖ у мужчин и женщин будет содействовать объективному выявлению существующей патологии и своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий, что позволит снизить уровень тиреоидной заболеваемости в будущем. Экономическое бремя последствий йодного дефицита может быть в значимой степени предотвращено ранней диагностикой и своевременными профилактическими или лечебными мерами [74, 137, 188].
Таким образом, проведённое исследование позволило получить данные об уровнях общей, в том числе эндокринной заболеваемости и структурно-функциональных характеристиках ЩЖ у работников промышленных предприятий в Тверском йододефицитном регионе.
Однако некоторые дискуссионные вопросы, касающиеся клинического значения субсантиметровых (фокальных) очаговых образований ЩЖ, целесообразности проведения ультразвукового скрининга ЩЖ у работников промышленных предприятий в йододефицитных регионах размещения радиационно опасных объектов, а также путей повышения эффективности профилактики дефицита йода в питании населения этих регионов, требуют дальнейшего изучения.
Проведённое исследование показало, что в регионе подтверждённой лёгкой зобной эндемии на фоне имеющегося лёгкого йодного дефицита уровень первичной и исчерпанной заболеваемости работников КлнАЭС выше, чем на ТВЗ, и сопоставим с НИАЭП, что определяется как кратностью и объёмом периодических медицинских осмотров, так и особенностями оказания медицинской помощи лечебными учреждениями, находящимися в ведении ФМБА России. Первичная эндокринная, в том числе тиреоидная заболеваемость работников КлнАЭС, особенно мужчин, значимо ниже, чем на НИАЭП и ТВЗ, в связи с лучшей выявляемостью и более полной регистрацией у них случаев заболеваний щитовидной железы. Распределение исчерпанной общей заболеваемости по классам болезней у работников сравниваемых промышленных предприятий сопоставимо, при этом болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (IV) находятся на пятом ранговом месте. Исчерпанная эндокринная, в том числе тиреоидная заболеваемость работников всех предприятий не различается, среди нозологических форм лидируют алиментарно-конституциональное ожирение, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет 2 типа. Не обнаружено различий в уровнях общей онкологической заболеваемости персонала КлнАЭС, работающего с техногенными источниками ионизирующего излучения, и работников других предприятий, не имеющих с ними контакта.
Установлено, что при объективном обследовании (пальпации) пропускается каждое третье узловое образование щитовидной железы размерами более 1 см, при этом у мужчин в два раза чаще, чем у женщин, что указывает на меньшую информативность данного метода по сравнению с ультразвуковым исследованием. Эхографические изменения в щитовидной железе наблюдаются у 1/3 (29,3%) всех обследованных работников, при этом среди женщин в два раза чаще, чем у мужчин. В структуре эхографически изменённой щитовидной железы преобладают фокальные изменения (15,2%) и узловые образования (9,7%).
Отмечена связь структурных изменений щитовидной железы у всех работников с отягощенной наследственностью по тиреоидной патологии, что позволяет отнести таких пациентов в группу риска.
Средние значения суммарного объёма эхографически неизменённой щитовидной железы у мужчин и женщин ниже общепринятых нормативов. Уровень тиреотропного гормона у них соответствует среднему популяционному не только при отсутствии эхографической патологии щитовидной железы, но и при фокальных и узловых образованиях в ней. Уровень антител к тиреоидной пероксидазе в крови у работников указанных предприятий, имеющих очаговые образования в железе, соответствует повышенным референсным значениям, а их высокий титр наблюдается при эхографических изменениях ткани щитовидной железы по аутоиммунному типу. Выявлена взаимосвязь повышенного уровня антител к тиреоидной пероксидазе с патологией щитовидной железы у кровных родственников работников предприятий.
Диагностика увеличения щитовидной железы у мужчин и женщин новым способом (с расчётом относительного объёма щитовидной железы, kSVM) показывает, что очаговые образования (узловые и фокальные) в 47,5 % случаев сочетаются с тиреомегалией. Фокальные изменения диаметром 5-9 мм при нормальном объёме щитовидной железы по kSVM следует учитывать и присваивать им шифр по МКБ-10: Е 01.2 (зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный), что особенно актуально при разработке стандартов оказания медицинской помощи.
Результаты анкетирования показывают, что о проблеме йодного дефицита в регионе, его влиянии на здоровье и путях коррекции осведомлено подавляющее большинство респондентов, однако профилактикой с использованием йодированной соли занимается только около 2/3 домохозяйств, а йодосодержащие таблетированные препараты используют лишь 19,5% респондентов, что требует разработки мероприятий, направленных на совершенствование оказания лечебно-профилактической помощи населению йододефицитного региона размещения атомной электростанции.