Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Введение 12
1.2. Патофизиология сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета 12
1.3. Хроническая сердечная недостаточность: этиология, классификация, диагностика и лечение (краткий обзор) 14
1.4. Сахарный диабет и сердечная недостаточность 20
1.5. Диабетическая автономная кардиальная нейропатия: патогенез, клиника, диагностика 21
1.6. Прогноз диабетической автономной кардиальной нейропатии 29
1.7. Лечение пациентов с диабетической автономной кардиальной нейропатией, страдающих хронической сердечной недостаточностью 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Ретроспективный анализ влияния длительности сахарного диабета 2 типа на хроническую сердечную недостаточность 38
2.2. Оценка эффективности фиксированной комбинации бенфотиамина 300 мг/сут и пиридоксина гидрохлорида 300 мг/сут при диабетической автономной кардиальной нейропатии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 39
2.2.1. Клиническая характеристика больных, принявших участие в исследовании 39
2.2.2. Методы и дизайн исследования 42
2.3. Методы статистической обработки 45
Глава 3. Результаты исследования 47
3.1. Ретроспективный анализ влияния длительности сахарного диабета 2 типа на развитие и течение хронической сердечной недостаточности 47
3.1.1. Сравнение частоты выявления постинфарктного кардиосклероза, острого инфаркта миокарда Q+, отека легких, острой и хронической аневризмы левого желудочка, хронической сердечной недостаточности II, III и IV функционального класса по NYHA, постоянной формы фибрилляции предсердий при сахарном диабете 2 типа и нормальном углеводном обмене 47
3.1.2. Сравнение частоты выявления постинфарктного кардиосклероза, острого инфаркта миокарда Q+, хронической аневризмы левого желудочка, хронической сердечной недостаточности II, III и IV функционального класса по NYHA, постоянной формы фибрилляции предсердий при сахарном диабете 2 типа различной длительности (до и более 5 лет с момента установления диагноза) 50
3.2. Оценка эффективности фиксированной комбинации бенфотиамина 300 мг/сут и пиридоксина гидрохлорида 300 мг/сут при диабетической автономной кардиальной нейропатии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 53
3.2.1. Особенности клинических проявлений хронической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа, осложненном диабетической автономной кардиальной нейропатией 53
3.2.2. Оценка эффективности применения фиксированной комбинации бенфотиамина 300 мг/сут и пиридоксина гидрохлорида 300 мг/сут у пациентов с диабетической автономной кардиальной нейропатиией и хронической сердечной недостаточностью 63
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 76
Заключение 87
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы 94
Список иллюстративного материала 114
Приложения 115
- Диабетическая автономная кардиальная нейропатия: патогенез, клиника, диагностика
- Сравнение частоты выявления постинфарктного кардиосклероза, острого инфаркта миокарда Q+, отека легких, острой и хронической аневризмы левого желудочка, хронической сердечной недостаточности II, III и IV функционального класса по NYHA, постоянной формы фибрилляции предсердий при сахарном диабете 2 типа и нормальном углеводном обмене
- Особенности клинических проявлений хронической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа, осложненном диабетической автономной кардиальной нейропатией
- Оценка эффективности применения фиксированной комбинации бенфотиамина 300 мг/сут и пиридоксина гидрохлорида 300 мг/сут у пациентов с диабетической автономной кардиальной нейропатиией и хронической сердечной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность исследования
Сахарный диабет 2 типа (СД2) значительно увеличивает риск
развития сердечно-сосудистых заболеваний, основными
патогенетическими механизмами развития которых являются
гипергликемия, дисфункция эндотелия, нарушение реологических
свойств крови и липидного обмена, гиперинсулинемия,
инсулинорезистентность, артериальная гипертензия [Мкртумян А.М.,
2003]. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных СД2
обусловлено развитием микро- и макроангиопатии, которые являются
патогенетическим субстратом для развития миокардиодистрофии,
ишемической болезни сердца (ИБС), диастолической дисфункции,
хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Шалаева С.С.,
2016]. Несмотря на использование современных методов лечения
сердечно-сосудистых заболеваний у значительного количества
пациентов с СД2 отмечается появление признаков сердечной
недостаточности (СН). Длительное течение СД2 приводит к развитию
не только атеросклероза коронарных артерий, диабетической
кардиопатии, но и к вегетативной нейропатии сердца и сосудов [Vinik
A.I., Ziegler D., 2007]. Диабетическая автономная кардиальная
нейропатия (КАН) у больных СД2 способствует ухудшению прогноза
сердечно-сосудистых заболеваний [Chaturvedi N., 2009]. У
большинства пациентов с КАН отмечается ортостатическая гипотензия, тахикардия покоя, ухудшение переносимости физических нагрузок, безболевая ишемия миокарда [Vinik A.I., Ziegler D., 2007]. Риск развития КАН зависит от продолжительности СД2 и выраженности гипергликемии и увеличивается параллельно развитию других осложнений СД2, таких как ретинопатия, нефропатия и диабетическая периферическая полинейропатия [Ткачева О.Н. и соавт., 2009]. Значимость ранней диагностики КАН велика, однако в повседневной клинической практике она затруднена. Лечение КАН у больных СД2, страдающих ХСН, является непростой задачей. С целью улучшения качества жизни данной группы пациентов помимо основной терапии ХСН желательна патогенетическая терапия, направленная на лечение кардиальной автономной нейропатии [Ткачева О.Н. и соавт., 2009].
Степень разработанности проблемы
Роль СД2 как фактора риска развития СН и сердечно
сосудистых осложнений освещена А.С. Аметовым [Аметов А.С. и
соавт., 2014]. Огромный вклад в изучение вопросов этиологии,
патогенеза, диагностики и лечения КАН внесли А.Л. Верткин, О.Н.
Ткачева, М.Е. Стаценко, D.J. Ewing, A.I. Vinik, D. Ziegler, R. Freeman,
P. Valensi и др. Их работы заложили основы для дальнейшей
разработки проблем, связанных с КАН. В последние годы
проводились исследования в группах пациентов с ХСН и КАН
[Шалаева С.С., 2016; Стаценко М.Е., 2009; Ткачева О.Н. и соавт.,
2009], однако особенности течения ХСН при КАН остаются до конца
не достаточно изученными. В ряде исследований препараты альфа-
липоевой кислоты показали эффективность при КАН [Ziegler D. et al.,
1997, Tankova T. et al., 2004, Ткачева О.Н. и соавт., 2009], однако
работ, посвященных этому вопросу также немного. В частности,
исследований, посвященных эффективности витаминов группы В у
больных с СД2, осложненным КАН, и ХСН крайне мало [Воробьев
С.В. и соавт., 2009; Ткачева О.Н. и соавт., 2009].
Цель исследования
Повышение эффективности лечения и улучшение клинического
состояния больных сахарным диабетом 2 типа с автономной
кардиальной нейропатией и хронической сердечной
недостаточностью.
Задачи исследования
-
Провести селективный скрининг диабетической автономной кардиальной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа длительностью 5 и более лет в сочетании с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса по NYHA и ишемической болезнью сердца (постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия).
-
Оценить толерантность к физическим нагрузкам и изучить состояние гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной кардиальной нейропатией и хронической сердечной недостаточностью.
-
Изучить влияние автономной кардиальной нейропатии у больных хронической сердечной недостаточностью на среднюю частоту сердечных сокращений и суточную потребность бета-адреноблокаторов для поддержания целевого показателя частоты сердечных сокращений.
-
Оценить эффективность влияния 10-ти недельной терапии фиксированной комбинацией бенфотиамина и пиридоксина гидрохлорида на динамику клинических проявлений диабетической автономной кардиальной нейропатии, толерантность к физическим нагрузкам и фракцию выброса левого желудочка у больных с автономной кардиальной нейропатией и хронической сердечной недостаточностью.
-
Оценить особенности развития и течения хронической сердечной недостаточности в зависимости от наличия и длительности сахарного диабета.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале в проспективном исследовании проведен анализ толерантности к физическим нагрузкам пациентов с КАН и ХСН. Результаты исследования расширяют представление о влиянии КАН на клинические проявления ХСН.
Доказана эффективность фиксированной комбинации
бенфотиамина и пиридоксина гидрохлорида при КАН.
Показано положительное влияние фиксированной комбинации бенфотиамина и пиридоксина гидрохлорида на течение ХСН у пациентов с КАН, выражающееся в уменьшении клинических проявлений сердечной недостаточности (увеличении расстояния и уменьшении количества остановок при проведении теста с шестиминутной ходьбой, уменьшении одышки и боли за грудиной по данным визуально-аналоговых шкал).
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты исследования показывают влияние КАН на клинические проявления ХСН.
Полученные в результате исследования данные
свидетельствуют о целесообразности проведения 5 стандартных кардиоваскулярных тестов по Эвингу с целью выявления КАН у пациентов с ХСН, страдающих СД2 более 5 лет, в связи с высоким риском развития КАН.
Разработаны рекомендации по назначению при верификации диагноза КАН у пациентов с ХСН, в дополнение к стандартному лечению ХСН, патогенетической терапии КАН (фиксированная комбинация бенфотиамина 300 мг/сут и пиридоксина гидрохлорида 300 мг/сут в течение 10 недель) с целью повышения толерантности к физической нагрузке.
Полученные в ходе исследования данные позволяют повысить эффективность лечения КАН, улучшить качество жизни пациентов, страдающих КАН и ХСН.
Личный вклад автора
Соискатель самостоятельно проводила анализ источников
литературы по данной проблеме, в соответствии с результатом
сформулировала идею исследования; участвовала в постановке цели
и задач, выборе методов исследования. Автором проведены
ретроспективный анализ 2182 историй болезни пациентов,
госпитализированных в отделения неотложной кардиологии, и
проспективное исследование с участием 142 человек в соответствии с
дизайном исследования. Произведены анализ и интерпретация
результатов лабораторных и инструментальных методов
исследования, систематизация и статистическая обработка
полученных данных. Проведена подготовка публикаций по выполненной работе.
Методология исследования
Предметом исследования является влияние КАН на
клинические проявления ХСН, объектом исследования – пациенты с КАН и ХСН.
Теоретическая основа работы построена на известных данных о
КАН. Идея базируется на анализе практики, полученной при
обследовании и лечении больных с диабетической автономной
кардиальной нейропатией и хронической сердечной
недостаточностью, согласуется с ранее полученными данными отечественных и зарубежных авторов по данной тематике, расширяя их.
Работа выполнена с использованием современных
лабораторных и инструментальных методов исследования,
специализированных статистических программ.
Выполнение научной работы осуществлялось в 3 этапа.
I этап – ретроспективный анализ историй болезни пациентов с
СД2 и оценка особенностей развития и течения ХСН в зависимости
от длительности СД2.
-
этап – исследование гемодинамики и толерантности к физическим нагрузкам у больных с КАН и ХСН.
-
этап – оценка эффективности применения фиксированной комбинации бенфотиамина и пиридоксина гидрохлорида у больных с КАН и ХСН.
Положения, выносимые на защиту
-
По данным селективного скрининга у пациентов с сахарным диабетом 2 типа длительностью 5 и более лет в сочетании с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса по NYHA и ишемической болезнью сердца отмечается высокая частота автономной кардиальной нейропатии, являющейся причиной низкой толерантности к физическим нагрузкам, по сравнению с пациентами с хронической сердечной недостаточностью без нарушений углеводного обмена, свидетельствующая о необходимости проведения кардиоваскулярных тестов по Эвингу с целью раннего выявления автономной кардиальной нейропатии.
-
У больных с диабетической автономной кардиальной нейропатией и хронической сердечной недостаточностью чаще наблюдаются желудочковые экстрасистолы, недостаточное ночное снижение артериального давления, высокая средняя частота сердечных сокращений, по сравнению с пациентами с хронической сердечной недостаточностью без нарушений углеводного обмена. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью в комбинации с автономной кардиальной нейропатией большая суточная потребность в бета-адреноблокаторах для поддержания целевого показателя частоты сердечных сокращений, что необходимо учитывать при назначении кардиальной терапии.
-
Использование в течение 10 недель фиксированной комбинации бенфотиамина 300 мг/сут и пиридоксина гидрохлорида 300 мг/сут позволяет значимо повысить толерантность к физической нагрузке у пациентов с диабетической автономной кардиальной нейропатией и хронической сердечной недостаточностью, что подтверждается нагрузочными тестами, при отсутствии влияния на фракцию выброса левого желудочка.
-
Ретроспективный анализ 2182 историй болезни показал высокую распространенность хронической сердечной недостаточности III и IV функционального класса по NYHA, постинфарктного кардиосклероза, острого инфаркта миокарда Q+, хронической аневризмы левого желудочка, постоянной формы фибрилляции предсердий у больных сахарным диабетом 2 типа (р<0,01), возрастающую при увеличении длительности сахарного диабета (р<0,05).
Степень достоверности результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается
достаточным объемом клинического материала, использованием
методик, адекватных поставленным задачам, применением
обоснованных методов статистического анализа. В работе
использованы современные лабораторные и инструментальные методы исследования. Сформированные группы наблюдения и контроля однородны по клинико-демографическим характеристикам.
Апробация результатов
Проведение диссертационного исследования одобрено
Комитетом по этике ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава РФ (протокол № 8 от 26.04.2011); Межвузовским
Комитетом по этике (протокол № 04-16 от 21.04.2016- в связи с
редакторской правкой формулировки темы без изменения
содержания работы).
Апробация работы состоялась на кафедре эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ 7 февраля 2017 г. (протокол № 4/17).
Результаты работы представлены на IV Всероссийской
конференции «Неотложная кардиология» (Москва, 2011), VI
Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), VI
Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012), XIX
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,
2012), VII Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва,
2015), II Всероссийской конференции с международным участием
«Сахарный диабет: макро- и микрососудистые осложнения»
(Москва, 2017); в виде устных докладов на IV Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2015), 14-м Европейском конгрессе терапевтов (Москва, 2015); в виде постерного доклада на II Съезде Евразийской Ассоциации Терапевтов (Ереван, 2016).
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в
клиническую практику 2-го кардиологического отделения
«Городской клинической больницы №4 Департамента
здравоохранения города Москвы» (акт внедрения № 118/996 от 30 марта 2017 г.), а также в учебный процесс кафедры эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ – 4 статьи.
Структура и объем диссертации
Диабетическая автономная кардиальная нейропатия: патогенез, клиника, диагностика
Серьезными осложнениями у больных СД2 являются диабетическая периферическая полинейропатия и диабетическая автономная нейропатия [27;28;40;132], одним из проявлений которой является КАН [118;174;203].
Наиболее частым осложнением у больных СД2 является диабетическая периферическая полинейропатия (ДПН). Указывается различная частота встречаемости ДПН [91]. Данные различия связаны с различными критериями диагностики. При проведении целенаправленного обследования с использованием монофиламента, камертона и тип–терма признаки ДПН выявляются у 60–80% больных СД2 [233]. Имеются данные, говорящие о наличии ДПН у 100% больных СД2 по результатам электромиографии [139]. Возникновение ДПН снижает качество жизни пациентов, а также способствует развитию язвенных дефектов стоп и нейро-остеоартропатии (стопа Шарко) [12].
Согласно современным представлениям основная роль в развитии диабетической нейропатии принадлежит хронической гиперликемии [33]. Один из механизмов – возникновение активации полиолового пути и снижение активности Na+/K+-ATФазы [86]. Происходит усиление окислительного стресса, оказывающее прямое цитотоксическое действие на нервное волокно, задержка жидкости, отек миелиновой оболочки, дегенерация периферических нервов, гликозилирование белков. Происходит демиелинизация, нарушается проведение нервного импульса [23]. Под влиянием нарушений обмена жирных кислот происходит ослабление эндоневрального кровотока, возникает угнетение фактора роста нервов, связанное с выработкой аутоиммунных комплексов [12].
Происходит накопление конечных продуктов сорбитолового пути метаболизма глюкозы в клетках, в результате чего возникает внутриклеточная гиперосмолярность. Гиперосмолярность способствует вхождению жидкости в нерв. Происходит дегенерация нервов, сегментарная демиелинизация и аксонопатия [5;17]. Повышенная концентрация сорбитола в периферических нервах связана с уменьшением содержания таурина. Таурин – антиоксидант, необходимый для восстановления нейронов [84]. Под воздействием активации полиолового пути происходит истощение пула миоинозитола [84]. Миоинозтитол необходим синтеза фосфолипидов и проведения нервных импульсов. Снижение содержания внутриклеточного миоинозитола ведет к уменьшению активности Na+/K+-ATФазы. Возникает задержка натрия, приводящяя к отеку. Происходит дегенерация нервного волокна [239].
В условиях хронической гипергликемии происходит гликирование белков, приводящее к нарушению функции ткани [72]. Гликирование протеинов приводит к изменению уровня оксида азота [114]. Дефицит оксида азота приводит к вазоконстрикции [53].
У пациентов с СД2 отмечается уменьшение уровня факторов роста нервов [17;91].
Интересны генетические предпосылки формирования диабетической нейропатии. J. Le Beau в 1994 г. доказано, что в патогенезе диабетической нейропатии участвуют гены, ответственные за образование ламинина. Ламинин входит в состав базальной мембраны капилляров, необхлдим для регенерации нейронов. Экспрессия гена В2 ламинина нарушается у пациентов с СД2 [91].
Таким образом, под воздействием вышеуказанных механизмов возникают структурные изменения и нарушение проведения импульса по нервным волокнам, а также гибель нейронов. Возникают клинические проявления в виде нарушения чувствительности и болевой симптоматики [12].
Диабетическая микроангиопатия vasa nevrorum может изменить метаболизм синусового узла, проводящей системы сердца и стать причиной развития нарушений ритма и проводимости [91]. Диабетическая нейропатия nervi vasorum коронарных сосудов лежит в основе дисфункции тонических свойств коронарных артерий, приводящих к нарушению кровоснабжения различных отделов миокарда [69].
Jbrahim S. и соавт. (1996) отметили снижение насыщения кислородом в сосудах нерва у пациентов с нейропатией по сравнению с контрольной группой [168].
Серьезным осложнением СД2 является диабетическая автономная нейропатия [86;91]. Клиническая картина диабетической автономной нейропатии разнообразна и зависит от того, в каком отделе автономной нервной системы возникло преимущественное поражение [92].
Возможно возникновение нарушений функции потовых желез, желудочно-кишечного тракта, урогенитальных нарушений, КАН [40].
Ключевую роль в развитии и прогрессировании КАН играет недостаточный контроль гликемии [86]. В исследовании Jun Ji Eun с соавт. (2015) показано, что признаки КАН у пациентов СД 2 типа коррелируют с вариабельностью показателей гликемии у пациентов с неадекватным гликемическим контролем [224]. Установлено, что у пациентов с СД 2 и КАН отмечаются более высокие показатели HbA1C, общего холестерина, триглицеридов [189].
Данные о распространенности КАН среди больных СД2 значительно варьируют [86;91]. Ряд исследований показал, что КАН развивается уже на ранних стадиях заболевания. Возможно даже выявление признаков автономной нейропатии до установления диагноза СД2 [208]. При проведении сравнительного анализа распространенности КАН в зависимости от длительности СД2 установлено, что раннее развитие КАН на первом году заболевания выявляется у 15,1% больных [91]. При длительности заболевания более 5 лет частота КАН возрастает. При продолжительности СД2 более 5 лет риск КАН возрастает в 3,1 раза в сравнении с длительностью заболевания менее 5 лет [91]. Для КАН характерны различные проявления: тахикардия покоя, фиксированный ригидный сердечный ритм, безболевая ишемия и инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия, аритмии, отмечаются снижение толерантности к физической нагрузке, изменения ЭКГ (инверсия положительного зубца Т, удлинение интервала QT), отечный синдром, дисфункция левого желудочка, внезапная смерть [92;188;200;233]. Наличие КАН является одним из факторов, способствующих прогрессированию ХСН [91;97;128]. При КАН происходит нарушение взаимоотношения парасимпатической и симпатической нервной системы. Первично происходит нарушение функции парасимпатической нервной системы [17; 39; 97]. Это приводит к тому, что блуждающий нерв утрачивает свое сдерживающее влияние на ЧСС. Наблюдается фиксированная тахикардия, плохо поддающаяся терапией бета-адреноблокаторами, что в клинической практике называется «ригидным пульсом» [40].
Это приводит к необходимости назначения больших доз бета-адреноблокаторов [91]. Вагусная денервация увеличивает риск развития внезапной коронарной смерти, в том числе, и остановки сердца при анестезиологическом пособии, обуславливая операционный риск [69].
В экспериментальных работах показано, что повышенная активность симпатической и сниженная активность парасимпатической нервной системы снижают порог фибрилляции желудочков, в то время как вагусная стимуляция и брадикардия увеличивают электрическую стабильность миокарда [91].
Частота сердечных сокращений может быть важным фактором в патогенезе коронарного атеросклероза. Высокая ЧСС повышает риск повреждения атеросклеротической бляшки за счет гидродинамических нарушений, что лежит в основе развития острого коронарного синдрома [97].
По данным многоцентровых проспективных исследований, урежение ЧСС при помощи бета-блокаторов и антагонистов кальция помогает улучшить прогноз больных [84].
При прогрессировании автономной нейропатии происходит снижение активности и симпатического отдела. Это может сопровождаться исчезновением тахикардии. На этой стадии может отмечаться отсутствие тахикардии в ответ на функциональные пробы и эмоциональный стресс – так называемое «деиннервиро ванное» сердце [69]. Симпатическая денервация приводит к развитию ортостатической гипотонии [87;150]. Ортостатическая гипотония, помимо обморока, может проявляться снижением трудоспособности в утренние часы, головной болью [92]. Причинами ортостатической гипотензии при КАН являются поражение симпатических афферентных волокон сосудов, нарушение выброса из левого желудочка, отсутствие адекватной реакции на норэпинефрин [91]. Снижаются адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам [30]. Кроме того, денервация сердца объясняет возникновение у больных СД2 безболевой ишемии миокарда [86].
В связи с высокой частотой безболевой ишемии при СД2 необъяснимая слабость, отечный синдром, тошнота, аритмия, кашель, одышка должны рассматриваться как возможные сигналы безболевого ИМ [91].
Сравнение частоты выявления постинфарктного кардиосклероза, острого инфаркта миокарда Q+, отека легких, острой и хронической аневризмы левого желудочка, хронической сердечной недостаточности II, III и IV функционального класса по NYHA, постоянной формы фибрилляции предсердий при сахарном диабете 2 типа и нормальном углеводном обмене
Среди пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии, распространенность нарушений углеводного обмена составила 35% (765 чел.) – Рисунок 2.
Распространенность постинфарктного кардиосклероза составила 28,3% (402 чел.) в группе с нормальным углеводным обменом, 36,4% (279 чел.) – в группе с нарушенным углеводным обменом (СД2+НТГ), среди пациентов с СД2 – 39,7% (226 чел.) – Рисунок 3.
Распространенность ПИКС у пациентов с нарушениями углеводного обмена и с нормальным углеводным обменом, (различия между группами пациентов с СД2 и с нормальным углеводным обменом достоверны, р 0,01)
Распространенность ОИМ Q+ при нормальном углеводном обмене составила 11,1% (158 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2)– 16,1% (123 чел.), при СД2– 17,8% (101 чел.)– Рисунок 4.
Распространенность ХСН II ФК по NYHA при нормальном углеводном обмене составила 33,4% (473 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 54,5% (417 чел.), при СД2 – 54,8% (312 чел.).
Распространенность ХСН III ФК по NYHA при нормальном углеводном обмене составила 10,9% (155 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 28,9% (221 чел.), при СД2 – 31,8% (181 чел.) – Рисунок 5.
Распространенность ХСН IV ФК по NYHA при нормальном углеводном обмене составила 4,2% (59 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 7,2% (55 чел.), при СД2– 8,7% (50 чел.) – Рисунок 6.
Распространенность постоянной формы фибрилляции предсердий при нормальном углеводном обмене составила 8,2% (116 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 12,1% (93 чел.), при СД2 – 15,1% (86 чел.).
Распространенность острой аневризмы ЛЖ при нормальном углеводном обмене – 1,3% (19 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 3,39% (26 чел.), при СД2 – 3,86% (22 чел).
Распространенность отека легких при нормальном углеводном обмене составила 3,2% (46 чел.), при нарушении углеводного обмена (НТГ+СД2) – 11,24% (86 чел.), при СД2– 11,7% (67 чел.).
Таким образом, у больных сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена наблюдается достоверное увеличение частоты постинфарктного кардиослероза, острого инфаркта миокарда Q +, отека легких, острой и хронической аневризмы левого желудочка, хронической сердечной недостаточности II, III и IV ФК по NYHA, а также постоянной формы фибрилляции предсердий (р 0,01).
Особенности клинических проявлений хронической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа, осложненном диабетической автономной кардиальной нейропатией
Результаты исследования представлены в таблицах.
Для описания количественных признаков были определены медианы и квартильные точки. Характеристики групп по качественным признакам представлены в виде процентов. У 25 пациентов основной группы (СД2 длительностью 5 и более лет в сочетании с ХСН II-III ФК по NYHA и ИБС (ПИКС, стабильная стенокардия)) при проведении проб Эвинга не было выявлено признаков КАН, и в дальнейшее исследование они не вошли. После исключения из исследования 25 пациентов без признаков КАН основная группа составила 105 человек (35 мужчин; 70 женщин).
Характеристика основной, контрольной групп и группы исключенных из исследования по количественным показателям представлена в Таблицах 5–7.
Боли в нижних конечностях, онемение и жжение пальцев ног различной степени выраженности наблюдались у всех пациентов основной группы. Средний показатель (медиана) по ВАШ боли в нижних конечностях составил 7, межквартильный интервал 25–75%: 6,0–8,0. В контрольной группе жалобы на боли в нижних конечностях отмечались у 21,6% обследованных (8 чел.). Снижение различных видов чувствительности нижних конечностей разной степени выраженности в основной группе встречалось у всех пациентов. Частота снижения чувствительности нижних конечностей в контрольной группе составила от 1,0 до 16,2% в зависимости от вида чувствительности.
Сравнение основной (СД2+КАН+ХСН) и контрольной (Нормальный углеводный обмен + ХСН) групп по количественным показателям представлено в Таблице 9.
Таким образом, пациенты основной и контрольной групп не имели достоверных различий по возрасту и ИМТ.
В ходе исследования не выявлено достоверных различий по эхокардиографическим показателям (ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ЛП).
При проведении ТШХ пациенты контрольной группы проходили достоверно большее расстояние. Дистанция в основной группе составила в среднем (медиана) 310,0 м, межквартильный интервал 25–75%: 264–350, в контрольной группе– 373,0 м, межквартильный интервал 25–75%: 340–405 – Рисунок 11.
Баллы по ВАШ боли и одышки после нагрузки достоверно ниже в контрольной группе. Показатель ВАШ одышки в основной группе в среднем (медиана) составил 8б., межквартильный интервал 25–75%: 7–9; в контрольной группе– 6б., межквартильный интервал 25–75%: 4–6 – Рисунок 12
Показатель ВАШ боли в основной группе в среднем (медиана) составил 3б., межквартильный интервал 25–75%: 2–4; в контрольной группе – 1б., межквартильный интервал 25–75%: 1–2 – Рисунок 13.
У пациентов основной группы отмечалась достоверно большая средняя ЧСС при проведении суточного мониторирования ЭКГ, требовалось назначение больших доз бисопролола по сравнению с пациентами контрольной группы.
Сравнение основной (СД2+КАН+ХСН) и контрольной (Нормальный углеводный обмен + ХСН) групп по качественным показателям представлено в Таблице 10.
Таким образом, снижение коленного и ахиллова рефлексов достоверно чаще отмечались в основной группе. Артериальная гипертензия при проведении суточного мониторирования АД выявлялась в обеих группах (без достоверных различий). В основной группе данные за артериальную гипертензию получены у 74,2% (78 чел.), из них артериальная гипертензия 1-й степени была выявлена у 50%, 2-й степени – у 19%, 3-й степени– у 5%. В контрольной группе данные за артериальную гипертензию получены у 73,9% (27 чел.), из них – артериальная гипертензия 1-й степени была выявлена у 43%, 2-й степени – у 25%, 3-й степени – у 5,9%. Однако отсутствие адекватного ночного снижения АД отмечалось достоверно чаще в основной группе.
При проведении суточного мониторирования ЭКГ у пациентов основной группы достоверно чаще отмечались желудочковые экстрасистолы. КАН различной степени выраженности была диагностирована у всех пациентов основной группы (25 пациентов без признаков КАН были исключены из исследования). В контрольной группе отклонения от нормы при проведении ЧСС-тестов Эвинга были выявлены у 13,5% (5 чел.). Ортостатическая гипотензия и положительные результаты пробы Эвинга с изометрической нагрузкой достоверно чаще выявлялись в основной группе. Результаты пробы Эвинга с изометрической нагрузкой в основной и контрольной группах представлены на Рисунках 14, 15.
При проведении ТШХ пациенты основной группы вынуждены были делать достоверно больше остановок в связи с появлением одышки и боли за грудиной, чем пациенты контрольной группы.
Сравнение основной (СД2+КАН+ХСН) группы и группы пациентов, не вошедших в дальнейшее исследование (ХСН+СД2 без КАН) представлено в Таблице 11.
Таким образом, пациенты основной группы и группы ХСН+СД2 без КАН не имели достоверных отличий по возрасту, ИМТ, длительности СД2, показателям гликемии натощак и после еды. Однако имелись достоверные различия по уровню гликированного гемоглобина (пациенты основной группы характеризовались худшей компенсацией углеводного обмена).
Пациенты, не имевшие КАН, проходили достоверно большее расстояние при ТШХ.
Сравнение контрольной группы (Нормальный углеводный обмен + ХСН) и группы пациентов, не вошедших в дальнейшее исследование (ХСН+СД2 без КАН) представлено в Таблице 12.
Оценка эффективности применения фиксированной комбинации бенфотиамина 300 мг/сут и пиридоксина гидрохлорида 300 мг/сут у пациентов с диабетической автономной кардиальной нейропатиией и хронической сердечной недостаточностью
Пациенты основной группы (СД2+КАН+ХСН) были распределены на 2 подгруппы:
Подгруппа 1 (60 человек) после выписки из стационара дополнительно к препаратам, необходимым для лечения ХСН, и сахароснижающей терапии в соответствии со стандартами ВОЗ [65; 34] получала фиксированную комбинацию бенфотиамина 300 мг/сут и пиридоксина гидрохлорида 300 мг/сут в течение 10 недель.
Подгруппа 2 (45 человек) после выписки из стационара получала препараты, необходимые для лечения ХСН, и сахароснижающую терапию в соответствии со стандартами ВОЗ [65;34] без дополнительного назначения фиксированной комбинации бенфотиамина и пиридоксина.
Распределение на подгруппы было случайным.
До эксперимента не отмечалось значимых различий между подгруппами по возрасту (p=0,953), ИМТ(p=0,985), длительности СД2(p=0,511), показателям гликемии натощак (p=0,092) и через 2 часа после еды (p=0,393), уровню гликированного гемоглобина (p=0,573), дистанции ТШХ (p=0,069), эхокардиографическим показателям (ФВ ЛЖ (p=0,768), КСР ЛЖ (p=0,521), КДР ЛЖ (p=0,316), ЛП (p=0,051)), средней ЧСС по данным суточного мониторирования ЭКГ(p=0,693), средней дозе бисопролола (p=0,541).
Повторное обследование пациентов обеих подгрупп проводилось через 10 недель после выписки из стационара. Коррекции терапии в течение 10 недель не проводилось. На фоне терапии фиксированной комбинацией бенфотиамина 300 мг/сут и пиридоксина гидрохлорида 300 мг/сут не было отмечено серьезных побочных эффектов, которые потребовали бы отмены препарата. Значимых изменений биохимического и клинического анализа крови, общего анализа мочи после 10 недель терапии не отмечалось.
Результаты повторного исследования (сравнение Подгруппы 1 (назначена фиксированная комбинация бенфотиамина и пиридоксина) и подгруппы 2 (без назначения фиксированной комбинации бенфотиамина и пиридоксина)) представлены в Таблице 13. Достоверной разницы между подгруппами по уровню гликемии не обнаружено, существенной динамики по сравнению с исходным уровнем гликемии также не выявлено.
Прирост дистанции при ТШХ, м в подгруппе 1 (назначена фиксированная комбинация бенфотиамина и пиридоксина) и подгруппе 2 (без назначения фиксированной комбинации бенфотиамина и пиридоксина) представлен в Таблице 14. Таким образом, прирост дистанции при ТШХ в подгруппе 1 достоверно выше (Рисунки 19, 20). Положительная динамика одышки и боли за грудиной после нагрузки (уменьшение на 2 единицы и более по 10-балльной ВАШ) достоверно чаще отмечались в подгруппе 1.
Сравнение подгруппы 1 (назначена фиксированная комбинация бенфотиамина и пиридоксина) и подгруппы 2 (без назначения фиксированной комбинации бенфотиамина и пиридоксина) по ФВ ЛЖ представлено в Таблице 15.
Значимых различий между подгруппами по ФВ ЛЖ не выявлено, без существенной динамики с исходными данными.
Таким образом, по данным теста с шестиминутной ходьбой, визуально-аналоговых шкал боли за грудиной и одышки у больных с КАН и ХСН отмечается низкая толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с пациентами с ХСН без нарушений углеводного обмена. Применение фиксированной комбинации бенфотиамина и пиридоксина гидрохлорида в течение 10 недель у больных с КАН и ХСН уменьшает проявления КАН, повышает толерантность к физической нагрузке при отсутствии влияния на ФВ ЛЖ.
Клинический пример.
Пациентка Н., 69 лет. Около 20 лет болеет сахарным диабетом 2 типа, по поводу которого принимает Диабетон МВ 60 мг утром, Глюкофаж 1000 мг 2 раза в день. Гликемию регулярно не контролирует, часто нарушает диету. 16 лет страдает гипертонической болезнью. Максимальное АД 210/115 мм рт. ст., привычное 140–150/80–90 мм рт. ст. По рекомендации терапевта поликлиники принимает Нолипрел 2,5/0,625 мг утром, бисопролол 5 мг в сутки. На данной терапии отмечает частые эпизоды (до 2–3 раз в неделю) повышения АД до 180– 190/100 мм рт. ст., которые купирует самостоятельно с помощью капотена 25 мг.
В 2008 г. перенесла ОИМ нижней стенки ЛЖ, в последующем стала отмечать чувство нехватки воздуха при физической нагрузке. В течение последних 3 лет одышка беспокоила при обычной физической нагрузке, что соответствовало ХСН II ФК по NYHA и, сопровождалась сжимающими болями за грудиной, купирующимися через 3–5 минут после приема нитратов. Около 2 лет стала отмечать в вечерние часы отечность стоп и голеней, по этому поводу эпизодически принимала фуросемид 40 мг с положительным эффектом. Учитывая в анамнезе ОИМ и клинику стенокардии напряжения 2 ф. к., больной было рекомендовано в плановом порядке выполнение диагностической коронароангиографии (КАГ). От неоднократно предлагаемой врачом поликлиники КАГ отказалась. Отмечает при погрешностях в диете изжогу и боли в эпигастрии. На основании этих жалоб терапевтом поликлиники выставлялся диагноз хронического гастрита, от предложенной ЭГДС отказалась. В течение 2–3 недель при небольшой физической нагрузке стало возникать чувство нехватки воздуха, сопровождавшееся сжимающими болями за грудиной, которые проходили после 10–15-минутого отдыха. Ухудшение состояния 13.01.2013, когда после стресса отметила появление одышки и болей за грудиной, которые купировались через 10–15 минут после приема нитроглицерина и рецидивировали вновь через 1–2 часа. Бригадой СМП зарегистрировано АД 205/110 мм рт. ст., госпитализирована в ГКБ № 63. При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное. Отеки голеней, стоп. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах от угла лопаток выслушиваются незвучные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Сердечные тоны приглушены. Систолический шум над аортой проводится на сосуды шеи. Ритм правильный, ЧСС-98 в мин. АД – 160/90 мм рт ст. Печень +3 см от края реберной дуги. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Рост – 160 см, вес 85 кг. ИМТ – 33 кг/м2.
ЭКГ при поступлении – ритм синусовый, ЧСС–100 в мин. Неполная блокада ПНПГ. Рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ. Горизонтальная депрессия ST V4–V6 до 2 мм.
Диагноз при поступлении: ИБС: нестабильная стенокардия. ПИКС (2008 г.). Гипертоническая болезнь III ст., 3-й степени, риск IV ст. Гипертонический криз от 13.01.2013. Острая левожелудочковая недостаточность: сердечная астма от 13.01.2013. НК 2Б. ХСН III ФК по NYHA. Сахарный диабет 2 типа. Хронический гастрит, обострение. Ожирение I ст.
Назначена терапия: эналаприл 20 мг, омепразол 20 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки, бисопролол 5 мг/сут, верошпирон 25 мг утро, бритомар 10 мг утро, диабетон МВ 60 мг утром. Учитывая ХСН III ФК по NYHA от терапии глюкофажем решено воздержаться до купирования ХСН на уровне II ФК по NYHA. Результаты обследования:
Общий анализ крови от 13.01.2013: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 8 109/л, СОЭ –10 мм/ч.
Общий анализ мочи от 13.01.2013: белка нет, лейкоциты 3–5 в п/з, эритроциты 1–2 в п/з.