Оптимизация системы комплексного клинико-радиологического скрининга заболеваний молочной железы Евсеева Елена Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние диагностики заболеваний молочной железы (обзор литературы) 11

Глава 2. Клинический материал и методы исследования 27

2.1 Клинические группы 27

2.2 Методы исследования

2.2.1 Методики клинического обследования

2.2.2 Методы лучевой диагностики

2.2.3 Методы интервенционной диагностики

2.2.4 Мобильный маммографический комплекс РМЖ ...

2.2.5 Дистанционные маммографические исследования..

2.3 Система учета, мониторинга основных показателей при злокачественных новообразованиях молочной железы... 56

Глава 3. Современные подходы в диагностике заболеваний молочной железы. Результаты собственных наблюдений 60

3.1 Анализ заболеваемости ЗНО молочной железы в Ярославской области 60

3.2 Стандартизация описания и обработки данных исследования молочной железы по системе BI-RADS 75

3.3 Оценка эффективности различных методов лучевой диагностики заболеваний молочной железы 91

3.4 Оптимизация современной комплексной системы обследования молочных желез 101

3.5 Оценка эффективности мониторинга обследования женщин по результатам внедренного маммографического скрининга 114

Заключение 125

Выводы 141

Практические рекомендации 143

Список литературы

• Методики клинического обследования
• Мобильный маммографический комплекс РМЖ
• Стандартизация описания и обработки данных исследования молочной железы по системе BI-RADS
• Оценка эффективности мониторинга обследования женщин по результатам внедренного маммографического скрининга

Введение к работе

Актуальность проблемы

Среди множества проблем диагностики заболеваний молочной железы сохраняют актуальность вопросы раннего выявления РМЖ в связи с высокой заболеваемостью и смертностью женского населения. В РФ с 2000г. по 2010г. прирост стандартизованных показателей заболеваемости РМЖ составил 26,1% (в 2000г. было выявлено 44840 женщин - больных РМЖ, в 2010 - 57241). В структуре смертности женщин от злокачественных новообразований РМЖ занимает лидирующее место - 17,1% (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2014).

О том, что РМЖ является самой распространенной онкологической патологией среди женщин во всем мире, свидетельствуют данные GLOBOCAN (совместного проекта Всемирной организации здравоохранения и Международного агентства исследований рака). Так, в 2012г. в мире зарегистрировано 1,67 млн. больных РМЖ. В структуре онкологической заболеваемости РМЖ составил 25.2% всех злокачественных опухолей, в структуре смертности от ЗНО - 14, 7% (CLOBOCAN2012).

Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. В 2012г. 64,5% злокачественных новообразований молочной железы были диагностированы в I-II стадии заболевания, 23,8% - в III стадии, 9,2% - в IY стадии (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2014). По данным за 2012г. в РФ рак молочной железы в стадии in situ был диагностирован в 1024 случаях (1,7 на 100 впервые выявленных злокачественных новообразований). Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствовал о полном отсутствии в ряде регионов системы профилактических и скрининговых обследований или низкой их активности (Каприн А.Д., Чиссов В.И., 2014). В этой связи актуальными являются вопросы эффективного выявления РМЖ, и прежде всего на доклинической стадии.

Рентгеновская маммография является основным методом выявления доклинических форм рака (Бурдина Л.М., 2003; Борисова М.С., 2013; Г.П. Корженкова, 2011; Захарова Н.А., 2013; Tabar 2005; Фишер У., 2009). Внедрение цифровых технологий и применение оборудования нового типа позволили

улучшить организацию скрининга и разработать оптимальный алгоритм, основанный на активном проведении проверочных маммографии.

Несмотря на это, по данным различных авторов эффективность методов лучевой диагностики вариабельна. Так, чувствительность маммографии определяется на уровне 82-92%, специфичность - 75-96%, чувствительность УЗИ молочной железы - 75-94%, специфичность - 65-96% (Заболотская Н.В., 2010, Корженкова Г.П., 2010, Lee СН, 2010, Kelly К., 2010). В последние годы широкое применение нашли бездозовые методы исследования: УЗИ, MPT, расширяющие возможности уточненной диагностики (Терновой С.К., 2009, Серебрякова СВ., 2009, Заболотская Н.В., 2010, Фисенко Е.П., 2013, Athanasiou А., 2009).

В Ярославской области наблюдался рост заболеваемости ЗНО молочной железы женского населения области, которая за последнее десятилетие увеличилась на 22,5% и составила 50,9 на 100 тысяч женского населения при среднем показателе по РФ 41,6, а также 41,6 - по ЦФО (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2014). Стабильно высокими оставались показатели смертности от РМЖ, составившей в 2006г. 34 на 100 тысяч населения (РФ - 29,9), в 2011г. -37,5 на 100 тысяч населения, что выше средних по России показателей (30,5). Отмечалась поздняя диагностика: доля 3 и 4 стадий рака составляла около 30%. Отчасти это объясняется отдаленностью территорий области, отсутствием квалифицированных кадров на местах, что делает актуальной оптимизацию организации скрининга в Ярославской области с внедрением дистанционных консультаций на базе областного специализированного онкологического лечебного учреждения. Низкие показатели выявляемости, новые возможности использования цифрового оборудования определили необходимость настоящей работы на основе внедрения скрининговых технологий.

Цель исследования - оптимизация системы обследования женщин на основе использования цифровых технологий для повышения эффективности диагностики заболеваний молочной железы на примере Ярославской области.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости молочных желез по данным канцер-регистра Ярославской области.

2. Оценить эффективность различных методов лучевой диагностики заболеваний молочной железы и разработать на основе цифровых технологий систему их комплексного применения с обоснованием преимуществ созданной модели скрининга.

3. Адаптировать и внедрить стандартизацию заключений в протоколах исследований молочной железы по системе описания и обработки данных BI-RADS.

4. Разработать и внедрить в практику дистанционные информационные технологии исследований молочной железы для улучшения диагностики, концентрации кадровых ресурсов, увеличения охвата населения отдаленных районов, снижения сроков обследования.

5. Доказать эффективность разработанной модели клинико-радиологического скрининга заболеваний молочной железы на основе пятилетнего мониторинга женщин Ярославской области.

Новизна исследования

6. По данным мониторинга показателей заболеваемости и смертности от РМЖ до и после внедрения системы скрининга доказана необходимость использования цифровых технологий, повышающих эффективность разработанной модели обследования за счет увеличения выявляемости ЗНО, в том числе ранних стадий РМЖ, снижения летальности.

7. В условиях специализированного лечебного учреждения онкологического профиля внедрены дистанционные технологии обследования женщин с заболеваниями молочной железы, что способствовало достижению качественно нового уровня диагностики и организации обследования.

8. Внедрение дистанционного «второго чтения» маммограмм явилось средством повышения качества обследований.

4. Снижение частоты ложноположительных и ложноотрицательных
результатов диагностики РМЖ при использовании системы комплексного
клинико-радиологического обследования с применением цифровых, в том числе

дистанционных информационных технологий, привело к уменьшению количества необоснованных интервенционных вмешательств.

5. Внедрение новой формы заключений в протоколах обследования, базирующейся на международных стандартах BI-RADS обеспечило индивидуализацию выбора лечебной тактики, снижение субъективизма в исследованиях, унификацию и оптимизацию статистической отчетности.

Практическая значимость.

9. Созданная и внедренная в специализированном онкологическом лечебном учреждении система комплексного клинико-радиологического скрининга на основе цифровых технологий повышает уровень точной и своевременной диагностики заболеваний молочной железы.

10. Разработанные рекомендации способствуют более эффективному использованию существующих цифровых методов диагностики заболеваний молочной железы как при раздельном, так и комплексном применении.

11. Создание телекоммуникаций для дистанционных маммографических исследований является перспективным направлением организации скрининга и диагностических исследований среди женщин на удаленных от областного центра территориях с привлечением специалистов консультативного центра при нехватке подготовленных рентгенологов на местах.

12. Разработанная и внедренная модель системы комплексного обследования молочной железы на основе оптимального алгоритма сокращает сроки от первого обращения до начала лечения.

5. Проведенный мониторинг статистических данных скрининга с использованием цифровых технологий показал результативность данной модели, обеспечивающей снижение одногодичной летальности, снижения смертности, увеличения выявляемое ранних стадий ЗНО молочной железы.

6. Адаптация и внедрение стандартизованных рентгенологических заключений по международной системе BI-RADS может эффективно применяться в работе специализированных кабинетов лучевой диагностики лечебно-профилактических учреждений онкологического профиля, краевых областных, городских клинических больниц.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стандартизация рентгенологических заключений по международной
системе BI-RADS при анализе большого клинического материала обеспечивает
оптимизацию маршрутизации больных на этапах дообследования и улучшает
организацию работы маммологической службы.

2. Разработанная модель скрининга на основе лучевых цифровых технологий
способствует повышению качества диагностики, росту выявляемое ранних форм
РМЖ, снижению одногодичной летальности.

3. Дистанционные консультации и «второе чтение» маммограмм при
организации скрининга повышают эффективность использования технических и
кадровых ресурсов, качество исследований.

Внедрение результатов работы.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность
поликлиники областной клинической онкологической больницы,

маммографических кабинетов лечебных учреждений области, используются при проведении учебного процесса при специализации врачей - рентгенологов, ультразвуковой диагностики, онкологов на кафедре лучевой диагностики Ярославского государственного медицинского университета.

Исследовательская работа выполнена на большом клиническом материале в период 2007-2012г.г. на базе ГБУЗ ЯО клиническая онкологическая больница г. Ярославля (главный врач к.м.н. Ахапкин Н.В.).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на YI Всероссийской научно-практической конференции «Пути повышения эффективности онкологической службы РФ» (Казань 2009г.), на II съезде врачей ультразвуковой диагностики ЦФО (Ярославль, 2010г.), на YI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011г.), на XIII WFUMB (2011г. August 26-29, Vienna, Austria), на YIII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2014» (Москва, 28-30 мая 2014г.), на НПК РНЦ РР (Москва, 18 июня 2014г.), на II Межрегиональной конференции «Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний молочной железы» (Курск, 2014г.), на Конгрессе РАР (Москва, 6-8 ноября 2014г.).

Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-практической конференции и совета по апробации кандидатских диссертаций ФГКУ «РНЦРР» Минздрава России 8 декабря 2014г.

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 3 статьи в российских рецензируемых научных журналах, рекомендуемых заключением ВАК РФ, 14 тезисов в материалах научных конференций, конгрессов, съездов, 3 монографии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, практические рекомендации, выводы. Библиографический список включает 104 отечественных и 103 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 29 таблицами.

Методики клинического обследования

В современных условиях для достижения успехов в лечении и снижении смертности от рака молочной железы (РМЖ) эффективным является улучшение ранней диагностики [10; 14; 62; 113; 132; 151]. Среди методов диагностики РМЖ, используемых для скрининга, наиболее изученными являются рентгеновская маммография, самообследование, ультразвуковое исследование молочных желез [25; 38; 158; 163; 170].

Заболеваемость РМЖ в России, как и в большинстве стран мира, продолжает расти. За период с 1980 по 2010г. показатели заболеваемости повысились более чем в 2 раза - с 22,6 до 60,8 на 100 тыс. населения. По данным на 2010г. абсолютное число заболевших РМЖ в России увеличилось до 50292 женщин [99]. Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией женского населения и составляют 20,5% в структуре ЗНО, далее следуют новообразования кожи (14,4%, с меланомой -16,3%), тела матки (7,1%), ободочной кишки (6,9%), желудка (6,2%), шейки матки (5,3%), яичника (4,7%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (4,7%), лимфатической и кроветворной ткани (4,5%), трахеи, бронхов, легкого (3,8%). Таким образом, наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (37,6%), при этом опухоли половых органов составляют 17,1% всех злокачественных новообразований у женщин [30;82; 99].

РМЖ является также одной из наиболее частых причин смерти у женщин. В России данная форма рака занимает второе место среди всех причин смерти женского населения. Прирост показателей смертности за десять лет с 1999 по 2009 г.г. составил 13,9%. В ранних стадиях (1-2) в России выявляется 62,1% заболевших РМЖ [19; 99; 100]. РМЖ относится к визуальным локализациям опухолей, в связи с чем, можно считать, что к запущенным стадиям следует отнести 37,2% больных с впервые в жизни установленным диагнозом (Зст.-25,7; 4ст.-11,5%) [72; 93]. За последние 10 лет увеличился удельный вес ранних стадий на 10%. Уменьшился удельный вес больных с неустановленной стадией опухолевого процесса (до 0,7). Результаты научных исследований ведущих зарубежных и отечественных специалистов по проблеме РМЖ позволили выделить несколько приоритетных путей, направленных на снижение смертности от РМЖ. Одними из перспективных являются фундаментальные исследования [33; 48; 77; 92]. Работы в данной области направлены на углубленное изучение механизмов нейроэндокринных и генетических процессов в молочной железе. Получаемые результаты могут способствовать реализации принципов первичной профилактики РМЖ [76]. Эффективность мероприятий в рамках первичной профилактики, направленных на снижение смертности от злокачественных новообразований, причины развития которых в определенной степени известны, не вызывает сомнений [44; 107; 145; 201].

К сожалению, большинство программ находятся на этапе научных изысканий и внедрение в практику на современном этапе еще преждевременно. Поэтому главенствующее значение в борьбе со ЗНО имеют диагностические мероприятия системы вторичной профилактики. Вторичная профилактика рака, в т.ч. скрининг, подразумевает проведение обследований или тестов с целью более раннего выявления данного заболевания, то есть до появления симптомов и признаков, по поводу которых больные сами обратились за медицинской помощью [36; 47; 75; 90; 113; 125]. Ценность раннего выявления заболевания заключается в том, что представляется возможным обнаружить рак на стадии, когда он носит локальный характер и может быть излечим [22; 28; 56]. За последние 10 лет в России на 46,9% увеличилось число больных РМЖ, выявленных при профосмотрах (с 14,9 до 21,9%) [19; 100].

В большинстве развитых стран основной упор при выявлении РМЖ делается на маммографические исследования. Теоретически массовые маммографические исследования в целях выявления РМЖ главным образом должны вовлекать здоровых женщин [36; 73].

Решение проблемы скрининга РМЖ предполагает снижение смертности от данного заболевания. По результатам многочисленных рандомизированных исследований, изучавших эффективность использования маммографии в качестве основного теста скрининга РМЖ в США (Shapiro, 1966), в Шотландии (Alexander, 1999), Канаде (Morrison и Miller, 1992), Швеции (Tabar, 1999; Andersson, 1997; Nystrom, 2002), в Финляндии (Наката, 1997), благодаря внедрению маммографического скрининга достигнуто снижение смертности на 30-40% [36; 122; 125; 128].

Метод, которому отводится самое важное место в комплексе диагностических мероприятия при обнаружении РМЖ, был разработан около ста лет назад, когда первые рентгенограммы молочной железы были получены доктором Salomon в 1913 году, а клиническая маммография была описана доктором Warren в 1929 году. По мере совершенствования метода в середине 50-х г.г. сделаны попытки провести скрининг РМЖ среди здоровых женщин. Предпосылкой широкому применению метода явилась созданная концепция массового рентгенологического обследования женщин с целью обнаружения ранних форм РМЖ. Автором этой концепции стал доктор Cohen с коллегами. В 1958 году были опубликованы предварительные положительные результаты скрининга, которые в последствие были доказаны многими международными исследованиями и являются общепризнанными при раннем обнаружении РМЖ [125; 130; 134; 136; 158].

Первым рандомизированным контролируемым исследованием по изучению эффективности маммографии принято считать проект HIP (Health Insurance Plan of Greater New York Trial, 1963-69г.г.). Одной из основных задач проекта было изучение влияния маммографии на снижение смертности от РМЖ. 10-летний мониторинг показал снижение смертности на 29,3%, а к концу 18-го года развития программы - приблизительно 25% [36]. Этому в значительной мере способствовало выявление опухолей в рамках скрининга на более ранних стадиях развития во всех возрастных группах женщин. Было отмечено, что значимый положительный результат скрининга появлялся намного позже в возрастной группе 40-49 лет по сравнению с группой женщин более старшего возраста. Так, через 10 лет после начала скрининга различия в показателях смертности от РМЖ между группой исследования и группой контроля были меньше у молодых женщин (23,5%) по сравнению с возрастной группой 50-59 лет - 31,1% [36; 125; 196]. Многочисленные исследования обнаруживают наличие особенностей скрининговых тестов в зависимости от возраста обследованных [73; 195; 202; 206].

Одной из серьезных проблем программ скрининга стали побочные эффекты скрининга. Например, программа, организованная в Стокгольме в 80-х годах, изучала не только снижение смертности от РМЖ в зависимости от возраста, но и проводила анализ ложноположительных результатов и стоимости проводимых мероприятий. Было показано, что частота повторных вызовов, взятия биопсий, дополнительных рентгеновских исследований составили 0,8%. Примерно 11% маммограмм получали заключение - не норма и требовали проведения дополнительных диагностических процедур (ультразвуковое исследование, прицельная маммография, биопсия). На 8 биопсий в возрастной группе 40-49 лет удалось выявить один инвазивный рак и один неинвазивный рак молочной железы [36, 73; 122]. Другие исследования, проводимые в Швеции, изучали влияние возраста и гистологического типа опухоли, включая степень злокачественности, на показатели смертности. В них отмечено снижение смертности до 30% во всех возрастных группах. Выявлено, что в группе женщин 40-49лет 50% опухолей обладали высокой степенью злокачественности (G 3) при размере опухоли от 15мм, а в группе женщин старше 50 лет данные особенности отмечались при достижении опухолями размеров 2см и более [193; 206].

Во всех исследованиях отмечалось, что происходило не только снижение смертности, но и снижение числа запущенных случаев РМЖ [160]. Все без исключения программы скрининга РМЖ показали различия показателей по возрастным группам, выявили меньшую эффективность маммографических тестов у молодых женщин, а также отличие темпов роста опухолей у женщин разных возрастных групп [181; 187]. Tabar L. и соавт. .в своих наблюдениях выяснили, что, в среднем, продолжительность доклинической фазы опухолевого роста - 1,25 года у женщин 40-49 лет и 3 года у женщин 50-59 лет. [194]. В зависимости от возраста, определяющего состояние железистой ткани молочной железы, варьируют специфичность и чувствительность скрининговых тестов. Маммографический скрининг женщин старше 50 лет способствует более высокой выявляемое РМЖ и на более ранних стадиях [183]. Чувствительность маммографии при выявлении инвазивного РМЖ ниже у женщин 40-49 лет и составляет 75% по сравнению с 93% у женщин 50 лет и старше. Эта особенность скрининга связана с большей долей быстро растущих, более агрессивных опухолей у женщин молодого возраста, что приводит к появлению интервальных РМЖ, манифестирующих между регулярными скрининговыми обследованиями [190; 191]. 8% опухолей составляют те опухоли, которые пальпируются до того, как становятся видимыми на рентгенограммах молочных желез. Они формируют негативные результаты скрининга [120; 150; 165; 174].

Полагают, что для своевременного выявления большинства опухолей до начала метастазирования они должны иметь диаметр не более 5-7мм. Частота выявления ЗНО до 1см. в диаметре составляет 10-20% [58], а у женщин репродуктивного периода с выраженной железистой тканью молочной железы некоторые опухоли могут расти до 20-ЗОмм, не будучи определяемыми на маммограммах. Таким образом, применение других диагностических методов (например, клинического осмотра) без маммографии с точки зрения раннего выявления РМЖ бесперспективно [167; 174; 178].

Мобильный маммографический комплекс РМЖ

Возможности тонкоигольной аспирационной биопсии ограничены. Так, аспирационная биопсия не позволяет дифференцировать инвазивный рак от рака in situ, не дает возможность определять прогностически значимые гистологические и иммунохимические характеристики опухоли. Обладает сравнительно невысокой точностью 35-70% за счет ложноотрицательных результатов. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия наиболее щадящий и доступный метод является лидирующим среди инвазивных манипуляций при доброкачественных заболеваниях. Для повышения ее эффективности производилась под ультразвуковым наведением по принципу «свободной руки»: одной рукой проводился контроль за прохождением иглы с коррекцией ее направления, другой рукой выполнялось само инвазивное вмешательство. Продвижение иглы визуализировалось хорошо и дополнительной маркировки ее кончика не требовалось. Проблем при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем, описываемых другими исследователями, мы не отмечали. А именно, недостаточной визуализации кончика иглы (исправляется приведением в соответствие плоскости сканирования и траектории движения иглы); малого количества или отсутствия клеточного материала (фактор, зависящий от опыта исследователя); возможности осложнений (воспалительные процессы, кровотечения - гипотетические). Для последующего цитологического анализа полученный материал размещался на предметные стекла, делались тонкие мазки, окрашивались по Паппенгейму.

Благодаря УЗИ в ходе уточненной диагностики среди кистозных образований были выявлены кисты с пристеночными разрастаниями - 16. При прицельной пункции под визуальным контролем УЗИ солидного компонента кист подтверждены 4 внутрикистозных РМЖ, 12 цистаденопапиллом. Кроме того, проведение ТАБ под контролем УЗИ обеспечивало получение информативного клеточного материала, что делало эффективным цитологический анализ материала точностью диагностики до 96%. Таблица 7 Количество ТАБ и оценка эффективности цитологических исследований при различных заболеваниях молочной железы

Стереотаксическая под рентгенологическим контролем чрескожная толстоигольная пункционная биопсия иглой гильотинного типа в качестве инвазивной процедуры проводилась амбулаторно с затратой времени 15 мин., не требовала предварительной подготовки больных. Размер столбика образца ткани зависел от диаметра иглы (14;16G) и длины режущей поверхности (15; 22м). Целью процедур было получение достаточного для проведения гистологического анализа и исследования биологических маркеров опухоли. Оптимальное количество столбиков (от 3 до 6) обеспечивало повторяемость материала, так как многократное повторение материала на срезах демонстрировало преобладающую патологию от одного образца к другому. Причем при диагностике кальцинатов без узлообразования образцов требовалось больше, чем при объемных образованиях (от 6 до 10 столбиков).

Образцы тканей, полученных из массива опухолей, достаточны для определения важнейших параметров и прогностических факторов: это наличие инвазии, степень злокачественности, содержание гормональных рецепторов, экспрессия HER-2 пей. и др.

Трепан-биопсия проводилась с целью морфологической верификации диагноза в ходе гистологического анализа биоптатов, а также с целью получения материала для иммуногистохимического анализа.

Иммуногистохимия (ИГХ) - метод окраски биологического материала в условиях сохранения морфологии клеток применялся для определения локализации искомого антигена в опухолевых тканях молочной железы, клеточных структурах с помощью специфических антител и чувствительных систем детекции. Результаты оценивались качественно и количественно на световом микроскопе. Исследования выполнялись в патогистологическом отделении. Материалом для исследования являлись блоки препаратов (кусочки опухоли, специально обработанные и залитые в парафин) биопсийного материала. Проводилось исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона, фактора пролиферативной активности Ki-67, онкопротеина С-erbB-2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 - HER2), которое при раке молочной железы позволяло планировать целенаправленную - таргетную терапию.

Факторы, ограничивающие проведение биопсии были связаны с особенностями расположения патологического образования в области переходной складки, в ретрососковой области, в рубце на границе с грудной стенкой. При подозрении на рак в кисте или рак с кистозным компонентом, отечно-инфильтративную форму, негативную форму РМЖ пункция осуществлялась под контролем УЗИ. В тех случаях, где возможности проведения толстоигольной стереотаксической биопсии были ограничены из за клинических особенностей патологического процесса, применялась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с визуальным ультразвуковым или рентгенологическим контролем.

Стандартизация описания и обработки данных исследования молочной железы по системе BI-RADS

Как видно из таблицы № 14, по своей качественной характеристике кальцинаты при злокачественных и доброкачественных процессах имеют четкие различия, что позволяет с высокой степенью достоверности характеризовать процесс. Доброкачественные кальцинаты наиболее часто выявлялись в фиброаденомах у женщин в возрастной группе старше 45-50лет (68%), что свидетельствовало о дегенеративных и дистрофических изменениях. И как следствие, тактически не требовали дальнейших лечебно-диагностических воздействий. Микрокальцинаты в ЗНО чаще встречались в структуре опухолевых узлов - 56% (п=287), без узлообразования - в 23% (п=118). Оценка выявленных кальцинатов имела высокую значимость. Во-первых, рентгеновская маммография - единственный эффективный метод их обнаружения. Во-вторых, точное определение характера кальцинатов позволило определять дальнейшую тактику. При доброкачественных кальцинатах назначался динамический контроль в 89%, при сомнительных кальцинатах в 100% случаев выполнялась трепан-биопсия.

Всем больным проводилась дополнительная визуализация с помощью УЗИ для четкой визуализации солидного компонента и участков нарушения архитектоники. При кальцинатах с признаками злокачественности применялись в 100% инвазивные методы диагностики. Количественные показатели маммографии и результаты исследований, распределенные по категориям BI-RADS в период с 2007г. по 2011 представлены в сводной в таблице № 15.

Применение BI-RADS позволило полностью систематизировать всю диагностическую базу маммографических исследований, избежать диагностических потерь за счет применения комплексного подхода с целью уточняющего обследования в категориях BI-RADS 5;4;3. В протоколах исследований наряду с оценкой по BI-RADS соблюдался принцип нозологической диагностики.

К категории BI-RADS 1 были отнесены диагнозы фиброзно-жировой инволюции, диффузных форм фиброзно-кистозной мастопатии, нерезко или умеренно выраженной. К категории BI-RADS 2 отнесены доброкачественные узловые образования, среди которых диагностировались кисты, фиброаденомы, олеогранулемы, рубцовые изменения, интрамаммарные лимфатические узлы. Категория BI-RADS 3 соответствовала нозологическому диагнозу множественных кист, в том числе кист больших размеров, узловых образований с повышенной интенсивностью тени, требующих дополнительного обследования. Категория BR-RADS 4 соответствовала узловой форме мастопатии с подозрением на ЗНО. Все выявленные случаи подозрения на РМЖ, к которым относились узловые образования с нечеткими контурами различной рентгенологической плотности, участки сомнительных кальцинатов, подвергались комплексному уточненному анализу с целью дифференциального диагноза фиброаденом, листовидных опухолей, атипичных кист, жирового некроза, рубцовых изменений, склерозирующего аденоза и РМЖ. Категория BI-RADS 5 определялась на основании прямых, вторичных и косвенных рентгенологических признаков злокачественности изменений молочной железы соответственно нозологическому диагнозу ЗНО (РМЖ). В ряде случаев рентгенологическая картина злокачественности процесса требовала дифференциальной диагностики с изменениями доброкачественного характера, такими как рубцы, жировой некроз, фибросклероз. Для уточнения природы образований использовались интервенционные методы диагностики.

Опыт применения системы BI-RADS позволил систематизировать группы пациентов, нуждающихся в уточненной диагностике, консультациях онколога для уточнения лечебной тактики или динамического контроля с различными временными промежутками. В нашей работе данная система BI-RADS не противоречила нозологической диагностике, помогала выстраивать дифференциально-диагностический ряд, назначать необходимые методы дообследования и выбирать индивидуальную лечебную тактику, таким образом, способствовала преемственности консультативной помощи врачей различных специальностей, этапов диагностики и терапии.

Систематизация данных маммографии в течение 5 лет с 2007 по 2011г. позволила оценить преимущества ведения протоколов по BI-RADS, так как четко соблюдался предложенный в ней алгоритм изучения маммограмм, применялись принципы посимптомной диагностики с отнесением изменений к соответствующей категории (0-6). Заключения сопровождались рекомендациями по дальнейшему обследованию, наблюдению, лечению в соответствии с определенной категорией.

Однако для эффективного применения системы потребовалась определенная градация ряда признаков на маммограммах, их соответствие BI-RADS, а также соответствие категорий общепринятым диагнозам по МКБ-10. Данная система в настоящее время среди врачей различных специальностей не распространена. Вместе с тем, первый опыт использования показал ее целесообразность, так как в затруднительных случаях она ориентирует врача на последующие этапы диагностики. Во избежание трудностей в интерпретации получаемых заключений по BI-RADS у направляющих врачей-онкологов, гинекологов, эндокринологов, хирургов в протоколах исследований мы указывали категорию BI-RADS и нозологический диагноз, а также предлагали рекомендации по дообследованию и лечению.

Учитывая большой накопленный контингент обследованных с помощью маммографии с 2007 по 2011г. (62,3 тыс.) для удобства анализа особенностей применения системы BI-RADS были взяты и распределены на основные категории маммографические исследования за 2011г., количество которых составило 11595. Использовалась система описания рентгенологических снимков молочной железы. В соответствие с ней определялось наличие или отсутствие узлового образования, нарушения архитектоники, кальцинатов. Найденные изменения в свою очередь оценивались с подробным описанием признаков, которые систематизированы в таблице № 16, что позволяло получать опеределенные симптомокомплексы, характерные для злокачественных или доброкачественных процессов.

Оценка эффективности мониторинга обследования женщин по результатам внедренного маммографического скрининга

Всего за 5 лет по результатам маммографии подозрение на РМЖ было выявлено у 1503 женщин (BI-RADS 4 и 5). Диагноз РМЖ был гистологически доказан в 86% - в 1292 случаях, которые составили категорию BI-RADS 6. Соответственно за 1-й год - 140 случаев; за 2-й год -132 случая; за 3-й год - 395 случаев; за 4-й год - 316 случаев; за 5-й год -308 случаев. Анализ результатов показывает, что произошло повышение эффективности диагностики РМЖ по мере накопления опыта врача-рентгенолога.

Таким образом, рентгенолог, постоянно занимающийся маммографической диагностикой, просматривающий большое количество рентгенограмм (30-50 и более исследований в день), способен более точно определять признаки злокачественного процесса.

Особое внимание уделялось размеру выявленного узлового образования, так как выявление РМЖ размером менее 1 см в диаметре составляет основную группу, позволяющую значительно снизить затраты на лечение и уменьшить показатели смертности от РМЖ. Показатель выявляемых опухолей менее 1 см в диаметре был важен для оценки качества самого маммографического исследования и интерпретации полученной информации. В нашем исследовании «минимальные» менее 1 см опухоли составили: в 1-й год - 19,1%, во 2-й год - 23,3%, в 3-й год - 19,0%, в 4 год -23,0%, в 5 год - 23,6%.

В исследовании РМЖ выявлялся во всех возрастных группах. В абсолютных числах наиболее часто РМЖ выявлялся в возрастной группе 50-59 лет. При соотношении количества выявленных РМЖ и числа обследованных женщин одной возрастной группы происходит прямая зависимость частоты выявления РМЖ - с увеличением возрастного периода процент выявляемых РМЖ увеличивается, что соответствует мировой статистике и данным РФ.

В маммологическом центре ЯОКОБ четко соблюдались показания к маммографическому обследованию как превентивному методу, позволяющему выявить РМЖ на доклиническом этапе. Все женщины, которым было произведено маммографическое обследование, были старше 40 лет. Женщины моложе 40 лет направлялись на УЗИ МЖ. При выявлении злокачественного процесса (BI-RADS 4 и BI-RADS 5) следующим этапом диагностического алгоритма является биопсия под контролем УЗИ. При выявлении образований BI-RADS 3 назначался мониторинг с интервалом динамического наблюдения, составляющим 6 месяцев.

Количество выявляемых DCIS один из основных параметров в оценке эффективности программы скрининга РМЖ после размеров выявляемой опухоли, являлось показателем качества изображения, опыта рентгенолога. Именно маммографические исследования внесли основной вклад в диагностику большинства случаев неинвазивных РМЖ (DCIS). Выявление неинвазивных форм РМЖ в скрининговых исследованиях достигло 12%, в сравнении с периодом до внедрения скрининга случаи DCIS представляли гистологические находки в операционном материале. Таким образом, маммографический скрининг способствовал увеличению частоты обнаружения внутрипротоковых cr in situ.

Организационно при заключениях BI-RADS категории 4 и 5 пациенты непосредственно в день проведения маммографии были комплексно дообследованы с применением системы диагностических мероприятий с верификацией диагноза.

При BI-RADS категории 3 специалистам давалась возможность использовать короткий интервал наблюдения - 6 месяцев. По истечении данного срока проводилось контрольное маммографическое исследование, в результате которого выявленные изменения были отнесены относили либо к категории BI-RADS 2 или BI-RADS 4. При BI-RADS категорий 1 и 2 поток женщин направляли для скрининговой маммографии с периодичностью 1-2 года.

В ходе маммографических скрининговых исследований были обнаружены «интервальные» случаи РМЖ, которые манифестировали клинически в период до назначенного следующего маммографического обследования. За весь период скрининга таких интервальных случаев РМЖ было 7 случаев. Эти ЗНО отличались нетипичными проявлениями, быстрыми темпами прогрессирования, низкой дифференцировкой эпителиальных структур.

Маммографический скрининг был внедрен для изменения структуры стадийности РМЖ для увеличения доли ранних стадий среди вновь выявляемых случаев болезни.

Динамика процентного соотношения различных стадий выявляемых ЗНО молочной железы в течение пятилетнего периода скрининга РМЖ, представленная в таблице № 29, указывает на стабильное увеличение доли ранних стадий в структуре заболеваемости, данные показатели превышают средний показатель по РФ. В 2011г. 1 стадия заболевания, когда размер опухоли меньше 2см без поражения регионарных лимфатических узлов, выявлена почти у четверти заболевших пациенток - в 23,2%, а по РФ -18,4%. Не претерпела изменений выявляемость РМЖ на 3 и 4 стадии, которая оставалась в пределах 29,7 - 30,6 на 100 тысяч населения (по РФ 33,0). Выявление опухолей на ранних стадиях позволяет рассчитывать на снижение смертности от РМЖ. Одновременно с увеличением выявляемое ранних форм заболевания достигнуто снижение смертности на 1 году с момента установления диагноза РМЖ с 10,1 на 100 тысяч населения в 2005 г. до 6,2 на 100 тысяч населения в 2011 г. (в среднем по РФ - 8,3 на 100 тысяч населения). Пятилетняя выживаемость за учетный период оставалась стабильной: в 2007 г. - 53,1, в 2011 г. - 54,0 на 100 тысяч населения (по РФ -57,9). Данный показатель наряду с показателями смертности наиболее инертный среди других показателей канцер-регистра. Его отличают более поздние сроки существенных изменений его цифровых значений, подверженность влиянию качества лечебных воздействий.