Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология 12
1.2. Атеросклероз 12
1.3. Классификация атеросклеротических бляшек 13
1.4. Дестабилизация атеросклеротических бляшек 15
1.5. Неоваскуляризация атеросклеротических бляшек 18
1.6. Кальцинаты атеросклеротических бляшек 19
1.7. Ремоделирование артерии 20
1.8. Методы выявления признаков нестабильности атеросклеротических бляшек 23
1.8.1. Инвазивная коронарная ангиография 23
1.8.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование 23
1.8.3. Оптическая когерентная томография 26
1.8.4. Компьютерная томография 27
1.8.5. Сопоставление КТА и ВСУЗИ 39
1.9. Заключение 44
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1. Дизайн исследования 46
2.2. Клинический материал 46
2.3. Методы обследования 49
2.3.1. Общеклиническое обследование 49
2.3.2. Лабораторная диагностика 49
2.3.3. Инструментальная диагностика 49
2.3.4. Компьютерная томография 50
2.3.5. Инвазивная коронарная ангиография 58
2.3.6. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование 62
2.4. Сопоставление результатов КТА, ВСУЗИ и КАГ 62
2.5. Методы статистического анализа 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1 Общая выборка и распределение по группам больных, включенных в исследование 64
3.2. Сравнительный анализ результатов КТА, ВСУЗИ и КАГ 68
3.2.1. Сопоставление результатов КТА, ВСУЗИ и КАГ при определении степени стенозирования просвета коронарных артерий 70
3.2.2. Анализ состава атеросклеротических бляшек по данным КТА в группе сравнения с ВСУЗИ 74
3.2.3. Анализ состава атеросклеротических бляшек при ВСУЗИ 78
3.2.4. Сопоставление результатов КТА и ВСУЗИ в оценке атеросклеротических бляшек коронарных артерий 84
3.2.5. Оценка особенностей строения атеросклеротических бляшек при КТА в нестабильных и стабильных бляшках, выявленных при ВСУЗИ 89
3.3. Сопоставление результатов КТА у больных с ОКС и стабильной стенокардией 99
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 104
4.1. Общая выборка и распределение по группам больных, включенных в исследование 104
4.2. Сравнительный анализ результатов КТА, ВСУЗИ и КАГ при определении степени стенозирования просвета коронарных артерий 105
4.3. Оценка характеристик атеросклеротических бляшек при КТА и ВСУЗИ и сравнительный анализ результатов КТА и ВСУЗИ 108
4.3.1. Анализ данных КТА 108
4.3.2. Анализ данных ВСУЗИ 109
4.3.3. Сопоставление количественных и качественных параметров бляшек при КТА и ВСУЗИ 112
4.3.4. Выявление КТ-признаков нестабильности в нестабильных бляшках по данным ВСУЗИ 113
4.4. Сопоставление результатов КТА у больных с ОКС и стабильной стенокардией 117
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Компьютерная томография
- Общая выборка и распределение по группам больных, включенных в исследование
- Оценка особенностей строения атеросклеротических бляшек при КТА в нестабильных и стабильных бляшках, выявленных при ВСУЗИ
- Сопоставление результатов КТА у больных с ОКС и стабильной стенокардией
Компьютерная томография
В 1963 году американский физик Allan McLeod Cormack разработал математический метод реконструкции изображений головного мозга, полученных с помощью рентгеновского излучения, а в 1969 году английский инженер-физик Godfrey Newbold Hounsfield сконструировал первый рентгеновский компьютерный томограф, клинические испытания которого прошли в 1972 году. В 1979 году Allan McLeod Cormack и Godfrey Newbold Hounsfield «за разработку компьютерной томографии» были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. Первый компьютерный томограф был предназначен только для исследования головы. В 1974 году был создан компьютерный томограф для всего тела. В 1983 году был внедрен в клиническую практику ЭЛТ, ставший революционным для исследования сердца и коронарных артерий. ЭЛТ принципиально отличался от компьютерных томографов тем, что исследование выполнялось без движения стола за 0,05-0,1 секунды, а фокусировка и отклонение луча производились с помощью электромагнитных полей. Однако вследствие высокой стоимости он не был в дальнейшем внедрен в широкую клиническую практику.
Позже с появлением мультидетектерных компьютерных томографов с функцией ЭКГ-синхронизации стало возможным исследовать сердце и коронарные артерии. Первый в мире компьютерный томограф с 4 рядами детектеров был установлен в 1998 году. В начале 21 века было внедрено в широкую клиническую практику новое поколение томографов (томографы с 64 – 320 рядами детектеров), позволяющих детально оценить состояние сердца и коронарных артерий.
Оценка степени стенозирования просвета коронарных артерий
Целью первых работ по выявлению возможностей КТА коронарных артерий была оценка точности метода в определении степени стенозирования просвета (ССП) артерий по сравнению с «золотым стандартом» - КАГ.
Согласно данным отечественного исследования, проведенного с помощью ЭЛТ и компьютерного томографа с 4 рядами детектеров на базе института клинической кардиологии имени. А.Л. Мясникова, чувствительность, специфичность, положительная предсказательная значимость (ППЗ) и отрицательная предсказательная значимость (ОПЗ) КТА в выявлении гемодинамически значимых стенотических изменений в коронарных артериях составили 86%, 97%, 90 и 96%, соответственно. Точность метода в определении ССП по сравнению с данными КАГ - 95%. При этом из анализа было исключено 6,2% сегментов коронарных артерий вследствие плохого качества изображений [141].
В одной из первых работ с использованием компьютерных томографов с 16 рядами детектеров, опубликованной в 2001 году Stephan Achenbach с соавторами, была показана информативность метода в оценке ССП коронарных артерий по сравнению с данными КАГ [142]. При оценке участков выраженного стенозирования и окклюзионных поражений, при условии хорошего качества изображений, чувствительность и специфичность метода КТА коронарных артерий с ретроспективной ЭКГ-синхронизацией составили 91% и 84%, соответственно. Были оценены 256 коронарных артерий, из которых 33% было исключено из дальнейшего анализа вследствие плохого качества изображений. Наиболее частыми причинами плохого качества были артефакты от движения сердца (39 артерий) и выраженный кальциноз коронарных артерий (33 больных). У 30% больных были оценены все основные коронарные артерии (ПКА, ствол ЛКА, ПНА, ОА) при КТА. Авторы провели посегментный анализ ССП. Чаще артефакты от движения сердца определялись в проекции ПКА (у 33 больных). Все ложноотрицательные результаты (n=3) были получены при оценке диагональных ветвей ПНА. В данной работе было отмечено, что артефакты от сердечных сокращений являлись основной причиной ошибочной оценки ССП артерий [142]. В 2002 году Christoph R. Becker с соавторами опубликовали результаты исследования по сопоставлению КТА, выполненной 26 больным с помощью компьютерного томографа с 16 рядами детектеров, с КАГ, в котором была выявлена умеренная корреляция методов (kappa = 0,58). Чувствительность, специфичность, ОПЗ КТА по определению сужения более 50% просвета артерии составили 81%, 90% и 97%, соответственно. Авторы пришли к выводу, что пространственное разрешение компьютерного томографа с 16 рядами детектеров недостаточно велико для определения ССП коронарных артерий [143].
В работе Udo Hoffmann с соавторами при использовании компьютерного томографа с 16 рядами детектеров ОПЗ метода в оценке участков выраженного стенозирования просвета коронарных артерий также ограничивалась 75% (при анализе данных по пациентам, n=33). При посегментном анализе (n=530) чувствительность, специфичность, ППЗ, ОПЗ выявления выраженных участков сужения составили 63%, 96%, 64% и 96%, соответственно. При оценке проксимальных сегментов и сегментов с отличным качеством изображения (83% от всех сегментов) чувствительность метода возрастала с 70% до 82%. В 94% случаев причиной ложноположительных результатов был кальциноз коронарных артерий [144].
В отличие от более ранних исследований Ricardo C. Cury c соавторами в работе по сопоставлению результатов КАГ с КТА, выполненной 26 больным на компьютерном томографе с 16 рядами детектеров, выявили высокую корреляцию методов (r2 = 0.93). Однако необходимо отметить, что в данной работе анализировались участки поражения (n=42) только с удовлетворительным качеством изображений при КТА. Также в этой работе было отмечено, что для КТА характерно «завышение» ССП коронарных артерий на 4% ± 8% по сравнению с КАГ [145].
С появлением компьютерных томографов с 64 рядами детектеров точность метода в определении степени сужения просвета артерии значительно возросла, что было отражено в ряде работ [146-149].
Согласно метаанализу 22 исследований, проведенному Alexander B. Meijer с соавторами, точность компьютерных томографов с 40 и 64 рядами детектеров в выявлении степени сужения коронарных артерий варьирует от средних до высоких значений. Чувствительность и специфичность метода, в среднем, составили 97,7% и 91,0%, соответственно. При анализе результатов измерения ССП в проксимальных и дистальных сегментах артерий чувствительность КТА составила 94,2% и 84,8%, соответственно, специфичность – 94,1% и 96,9%, соответственно [149]. Однако, в исследовании CACTUS было показано, что чувствительность, специфичность, ППЗ и ОПЗ метода при использовании компьютерных томографов с 16 и 64 рядами детектеров статистически не различались (93% и 92%, 87% и 92%, 46% и 54%, 99% и 99%, соответственно). В качестве «золотого стандарта» оценки ССП коронарных артерий использовалась КАГ. В исследовании было выявлено значительное уменьшение специфичности КТА с 93% до 60% (p 0,001) при выраженном кальцинозе коронарных артерий (значениях кальциевого индекса (КИ) коронарных артерий 1000 единиц и более) [150].
В работе Gilbert L. Raff с соавторами коэффициент корреляции Спирмена между результатами, полученными с помощью компьютерного томографа с 64 рядами детектеров, и данными КАГ составил 0,76 (p 0,0001). Статистический анализ с использованием метода Блэнда-Альтмана показал, что средние значения различий оценки ССП коронарных артерий при КТА и КАГ составили 1,3 ± 14,2%. Исследователи рассчитали чувствительность и специфичность метода для следующих групп – сегментов артерий, коронарных артерий на всем протяжении и всего коронарного русла. При посегментном анализе коронарных артерий (n = 935) специфичность, чувствительность, ППЗ и ОПЗ составили 86%, 95%, 66% и 98%, соответственно. При оценке каждой коронарной артерии (n = 279) вышеуказанные показатели составили 91%, 92%, 80% и 97%, соответственно. Учитывая результаты анализа всего коронарного русла каждого больного (n = 70), данные показатели составляли 95%, 90%, 93% и 93%, соответственно [151].
Обобщенные результаты 27 исследований в этой области, выполненных на компьютерных томографах с 64 рядами детектеров, изложены в мета-анализе Jawdat Abdulla с соавторами. Средние показатели специфичности, чувствительности, ППЗ и ОПЗ метода составили 86%, 96%, 83% и 96%, соответственно [148].
В когортном исследовании Udo Hoffmann с соавторами ROMICAT (368 пациентов) выявлено, что чувствительность и ОПЗ КТА при ОКС составили 100% [152]. Согласно данному исследованию у 50% больных с ОКС без повышения уровня сердечного тропонина и подъема сегмента ST на ЭКГ были выявлены интактные коронарные артерии. Раннее выполнение КТА значительно сократило время, проведенное больными в отделении неотложной помощи, и финансовые затраты на обследование и содержание больных в стационаре. Аналогичные результаты были получены в работе James A. Goldstein с соавторами [153].
Общая выборка и распределение по группам больных, включенных в исследование
Для оценки состояния коронарных артерий 273 больным, находившимся на стационарном лечении в НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова с февраля 2014 года по февраль 2016 года, первым из лучевых методов исследования состояния коронарного русла была выполнена КТ. Частота выявления различных изменений, оцененных при КТ, представлена на рисунке 21. У 29 больных (10,6%) при нативном исследовании выявлен массивный кальциноз коронарных артерий (КИ = 600 и более HU), исследование с внутривенным введением РКП этим больным не проводилось. 244 пациентам выполнена КТ-ангиография коронарных артерий. У 57 больных (20,9%) выявлены интактные коронарные артерии. У 29 больных (10,6%) отмечались начальные признаки атеросклероза коронарных артерий с наличием стенотических изменений менее 25%. У 31 пациента (11,4%) качество изображений при КТА было недостаточным для интерпретации результатов вследствие наличия выраженных артефактов. У одного пациента с подозрением на ОКС при КТА была выявлена тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) крупных ветвей легочной артерии, еще у одного пациента – интрамуральная гематома восходящей аорты. Случай выявления с помощью КТ интрамуральной гематомы у пациента с подозрением на ОКС представлен ниже (клинический пример, рисунок 22).
13.09.2014 около 00 часов больной М. внезапно отметил появление болей в межлопаточной области и под левой лопаткой. Была вызвана бригада скорой помощи. Выполнена ЭКГ, изменения на которой расценены как ОИМ нижней локализации. Больной был доставлен по экстренным показаниям в отделение неотложной кардиологии. Со слов пациента ранее заболеваниями сердечно-сосудистой системы не страдал, АД не контролировал. При поступлении жалобы на периодические ноющие боли в межлопаточной области сохранялись. Отмечалось повышение АД до 190/120 мм.рт.ст. На ЭКГ регистрировался отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, V2-V6. Отмечалось повышение уровня тропонина I до 1,3 нг/мл (нормальные значения – до 0,26 нг/мл). По данным ЭХОКГ достоверных зон нарушения локальной сократимости не выявлено, однако отмечалось незначительное расширение восходящего отдела аорты и наличие гиперэхогенного сигнала от стенки аорты. Для дифференциальной диагностики между расслоением аорты и ОИМ принято решение о проведении КТА коронарных артерий с расширением области исследования выше уровня дуги аорты. При КТА выявлено расширение грудной аорты с образованием интрамуральной гематомы на всем протяжении грудной аорты (рисунок 22). После исключения выше упомянутых больных (n=148), в окончательный анализ были включены 125 пациентов, у которых при КТА были выявлены стенозы не менее 25% просвета коронарных артерий, при этом качество изображений было достаточным для интерпретации результатов исследования. На основании клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных методов диагностики 125 больных были разделены на 2 группы: 1 группа - 94 больных с ОКС, 2 группа - 31 больной со стабильной стенокардией.
Распределение больных по группам и алгоритм оценки результатов исследования представлены на рисунке 23.
Клинико-демографическая характеристика групп больных представлена в таблице 3. По большинству параметров достоверных различий между группами не получено. Достоверно большее число курильщиков выявлено в 1 группе по сравнению со 2 группой (55,3% и 25,8%, p=0,006). Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе отмечался чаще у больных 2 группы по сравнению с 1 группой (41,9% и 21,3%, p=0,034).
Схема распределения по группам больных, включенных в исследование. По клиническим показаниям 85 больным вторым этапом проведена КАГ. Во время выполнения КАГ 37 больным для уточнения характера атеросклеротического поражения в измененных коронарных артериях проведено ВСУЗИ. У остальных 48 больных вследствие малых размеров остаточного просвета (менее 1,5 мм) или выраженного кальциноза пораженных участков коронарных артерий ВСУЗИ не проводилось с целью уменьшения риска развития осложнений во время процедуры.
Оценка особенностей строения атеросклеротических бляшек при КТА в нестабильных и стабильных бляшках, выявленных при ВСУЗИ
Соответствие типов бляшек при КТА нестабильным и стабильным АСБ при ВСУЗИ
При ВСУЗИ к нестабильным АСБ были отнесены ФАТК и АСБ с разрывом, остальные типы АСБ были расценены как стабильные. В нестабильных АСБ в процентном соотношении преобладали мягкие АСБ (55,5%), несколько реже определялись комбинированные АСБ (37,5%). В стабильных АСБ чаще выявлялись комбинированные АСБ (61,5%), несколько реже - мягкие АСБ (38,5%). Все три выявленные кальцинированные бляшки относились к нестабильным АСБ (таблица 11). Среди нестабильных и стабильных АСБ, выявленных при ВСУЗИ, частота встречаемости мягких (n=25 (55,5%) и n=5 (38,5%), p=0,352), комбинированных (n=17 (37,5%) и n=8 (61,5%), p=0,203) бляшек не имела статистически достоверных различий.
Таким образом, не получено достоверных различий частоты встречаемости мягких и комбинированных АСБ в нестабильных и стабильных бляшках. И в нестабильных АСБ не обнаружено значимых различий в частоте выявляния мягких и комбинированных бляшек среди ФАТК и АСБ с разрывом. Наличие КТ-признаков нестабильности АСБ по данным КТА в нестабильных и стабильных АСБ, определенных по ВСУЗИ
В нашей работе для определения значимости обнаружения КТ-признаков нестабильности в мягких и комбинированных АСБ при КТА была сопоставлена частота встречаемости этих признаков в различных типах АСБ, выявленных при ВСУЗИ. В связи с тем, что в кальцинированных АСБ невозможно оценить некоторые КТ-признаки нестабильности («симптом» кольцевидного усиления», точечные кальцинаты), три кальцинированные АСБ исключены из анализа. Также из анализа были исключены участки поражения, соответствующие спонтанной диссекции и интрамуральной гематоме при ВСУЗИ. В результате в окончательный анализ включены 55 АСБ.
Первоначально все бляшки, выявленные при КТА, разделили на группы стабильных и нестабильных АСБ (по данным ВСУЗИ). При КТА достоверно чаще в группе нестабильных бляшек определялся неровный контур (n=39 (92,9%) и n=6 (46,1%), p=0,0007). Медианы значений ИР и бремени бляшек были выше в группе нестабильных бляшек по сравнению с группой стабильных бляшек, однако различия не достигли статистической значимости (1,1 [1,01; 1,23] и 1,01 [1,00; 1,14], p=0,203; 70 [60,6; 84,4] % и 65 [51,9; 70,0] %, p=0,071). Достоверных межгрупповых различий остальных признаков нестабильности также выявлено не было (таблица 13).
Для показателя «неровность контура» определено значение отношения шансов. Выявлено, что наличие неровности контура в АСБ при КТА в 7 раз повышает вероятность того, что данная АСБ является нестабильной (отношение шансов = 7,2, 95% доверительный интервал =1,51-34,99).
При следующем этапе сравнительного анализа были сопоставлены КТ-признаки нестабильности при КТА в ФАТК (n=19) и АСБ с разрывом (n=23). Симптом «кольцевидного усиления» по периферии бляшки при КТА определялся достоверно чаще в АСБ с разрывом по сравнению с ФАТК (n=14 (60%) и n=5, (26,3%), p=0,033). Достоверных различий остальных КТ-признаков нестабильности при КТА в ФАТК и АСБ с разрывом не выявлено. Однако отмечалась тенденция к более частому обнаружению точечных кальцинатов и положительного ремоделирования в ФАТК, более частому обнаружению неровности контура в АСБ с разрывом (таблица 14).
Таким образом, отличительным признаком нестабильной АСБ при КТА является неровность контура бляшки. Наличие неровности контура в АСБ при КТА в 7 раз повышает вероятность того, что данная бляшка является нестабильной. Различий остальных КТ-характеристик АСБ в нестабильных и стабильных АСБ не получено. При сравнительном анализе выявлено, что симптом «кольцевидного усиления» более характерен для АСБ с разрывом по сравнению с ФАТК без разрыва. Поскольку не обнаружено статистических различий в частоте встречаемости данного признака в стабильных и нестабильных АСБ, необходимо проверить достоверность полученных результатов оценки этого параметра на большей выборке.
Сопоставление минимальной рентгеновской плотности АСБ в стабильных и нестабильных АСБ, выявленных при ВСУЗИ
По методике, описанной в главе «Материалы и методы», были определены участки минимальной рентгеновской плотности в мягких и комбинированных АСБ при КТА. Для нахождения «точки разделения» прогностической значимости значений рентгеновской плотности в выявлении нестабильных бляшек были построены характеристические кривые (рисунок 46). Значение рентгеновской плотности равное 46 HU оказалось оптимальным (пороговым) для выявления нестабильных АСБ. Чувствительность, специфичность, ППЗ и ОПЗ данного показателя при определении нестабильных АСБ составили 81,4%, 58,8%, 83,3%, 55,6%, соответственно (рисунок 47). Также выявлено, что наличие гиподенсного участка в АСБ со значением рентгеновской плотности 46 HU повышает вероятность наличия нестабильных АСБ в 7 раз (отношение шансов = 7,0, 95% доверительный интервал = 5,63-8,37).
Таким образом, наше исследование показало, что наличие гиподенсного участка в АСБ со значением рентгеновской плотности 46 HU является важным КТ-критерием нестабильности АСБ. Наличие такого участка в бляшке повышает вероятность того, что АСБ нестабильная, в 7 раз.
Сочетание КТ-признаков нестабильности АСБ при КТА в нестабильных бляшках, выявленных при ВСУЗИ
В результате проведенного многофактороного дисперсионного анализа было определено, что среди всех известных КТ- признаков нестабильности, выявляемых при КТА, обнаружение неровности контура и участка гиподенсной плотности 46 HU в АСБ наиболее важны для определения нестабильных бляшек. Неровность контура является качественным признаком и оценивается только визуально. Обнаружение участка гиподенсной плотности 46 HU является количественным признаком и оценивается полуавтоматически. Было выявлено, что при обнаружении обоих признаков нестабильности чувствительность, специфичность, ППЗ, ОПЗ выявления нестабильных АСБ с помощью КТА составляют 76,7%, 76,5%, 89,2%, 56,5%, соответственно (рисунок 48).
Многофакторный анализ оценки признаков нестабильности АСБ показал, что наличие двух признаков нестабильности (гиподенсного участка со значением рентгеновской плотности 46 HU и неровности контура АСБ) в 6 раз повышает вероятность того, что бляшка нестабильная. Таким образом, выявлено, что сочетание наличия гиподенсного участка со значением рентгеновской плотности 46 HU и неровности контура в АСБ в 6 раз повышает вероятность того, что бляшка нестабильная.
Ниже приведен клинический пример, иллюстрирующий возможности КТА в выявлении нестабильной бляшки.
Клинический пример
У больного С., поступившего в отдел неотложной кардиологии с клинической картиной ОКС, по данным КТА и ВСУЗИ была выявлена АСБ с надрывом в среднем сегменте правой коронарной артерии (рисунок 49). При КТА определялась мягкая бляшка с признаками нестабильности: неровным, «подрытым» внутренним контуром (стрелка, рис. 49 А, рис 49 Б), и участком низкой рентгеновской плотности (рис. 49 В). При ВСУЗИ в «серой шкале» видна АСБ с надрывом (стрелка, рис. 49 Г), красной линией обведен неровный внутренний контур артерии (рис. 49 Д). Рисунок 49. Больной С. Изображения правой коронарной артерии. Неровность контура в измененном участке на уровне среднего сегмента артерии по данным КТА и ВСУЗИ.
Таким образом, этот клинический пример наглядно показывает характерные КТ-признаки нестабильности АСБ – неровность контура и участок низкой рентгеновской плотности.
Напомним, что из сравнительного анализа структуры АСБ по данным КТА и ВСУЗИ исходно были исключены два измененных участка, в которых при КТА были выявлены мягкие бляшки, а при ВСУЗИ в этих участках были выявлены 1 спонтанная диссекция и 1 интрамуральная гематома. В завершение сопоставления результатов КТА и ВСУЗИ рассмотрим эти случаи.
Сопоставление результатов КТА у больных с ОКС и стабильной стенокардией
Интерес представляют исследования, в которых сравниваются особенности строения бляшек у больных с ОКС и больных стабильной стенокардией. Согласно большинству исследований по данным КТА у больных с ОКС преобладают мягкие и гетерогенные бляшки в коронарных артериях, а у больных стабильной стенокардией – кальцинированные [24, 26, 38, 55, 216 – 218]. Также по данным ряда исследований существуют различия некоторых особенностей строения АСБ у больных с ОКС и больных стабильной стенокардией [25, 26, 30, 55].
Для решения поставленных задач мы разделили больных, включенных в окончательный анализ (n=125), на две группы: с ОКС (n=94) и стабильной стенокардией (n=31). Значимых различий между группами по основным характеристиках (полу, возрасту, ИМТ, прочее) не выявлено. Особенностью нашей работы является то, что в обеих группах больных мы оценивали КТ-признаки нестабильности только в гетерогенных и мягких бляшках, без учета кальцинированных бляшек.
Как описано выше, мы получили достаточно убедительные данные о возможностях КТА в оценке особенностей структуры АСБ в коронарных артериях при сопоставлении с данными ВСУЗИ. Основываясь на полученных результатах сопоставления КТА и ВСУЗИ, мы провели сравнительный анализ характеристик АСБ у больных с ОКС, в том числе ССБ и СНБ, и характеристик АСБ у больных со стабильной стенокардией. В сравнительный анализ был также включен определенный с помощью ROC-анализа признак нестабильности – "участок низкой рентгеновской плотности 46 HU".
В нашем исследовании в группах больных с ОКС и стабильной стенокардией среди мягких и гетерогенных АСБ не было получено статистически значимых различий при сравнении частоты выявления участка низкой рентгеновской плотности 46 HU Учитывая, что при сравнительном анализе харатеристик АСБ при КТА и ВСУЗИ нами было рассчитано, что при КТА для нестабильных АСБ характерно наличие участка низкой рентгеновской плотности 46 HU, можно предположить, что среди гетерогенных и мягких АСБ в обеих группах больных могут встречаться нестабильные АСБ (ФАТК и АСБ с разрывом).
Результаты нашей работы в оценке рентгеновской плотности АСБ согласуются с данными исследования, выполненного Xia Yang с соавторами, в котором проводился анализ значений рентгеновской плотности при КТА в различных типах АСБ (липидных, фиброзных и кальцинированных) у больных с ОКС и стабильной стенокардией, выявленных при ВСУЗИ [33]. Cреднее значение рентгеновской плотности липидных АСБ составило 45±14 HU, фиброзных - 90±20 HU, кальцинированных - 530±185 HU. В этой работе показано, что у больных с ОКС без подъема сегмента ST по сравнению с больными со стабильной стенокардией достоверных различий значений рентгеновской плотности одних и тех же типов АСБ не выявлено [33].
В работе Myeong-Ki Hong с соавторами к нестабильным АСБ, как и в нашей работе, были отнесены ФАТК и бляшки с разрывом. В результате сравнительного анализа бляшек у 123 больных с ОКС и 195 больных со стабильной стенокардией было выявлено, что у больных с ОКС достоверно чаще определялись нестабильные АСБ (89% и 62%, p 0,001) [123]. Однако необходимо обратить внимание на довольно значительное количество нестабильных АСБ, выявленных у больных со стабильной стенокардией — 62% от общего количества АСБ в этой группе больных. В этом исследовании также, как в нашей работе, в анализ не были включены участки с выраженным кальцинозом коронарных артерий.
В результате сравнительного анализа группы больных с ОКС и группы больных стабильной стенокардией были выявлены достоверные различия трех параметров: ИР, неровность контура и протяженность поражения.
Значения ИР пораженных участков были значимо выше у больных с ОКС по сравнению с больными стабильной стенокардией (1,20 [1,14 - 1,32] и 1,13 [1,05-1,25], p 0,0008). Наши результаты согласуются с результатами зарубежных и отечественных исследований [26, 55]. Отметим, что и в группе больных ОКС, и в группе больных стабильной стенокардией преобладали участки с положительным индексом ремоделирования, медианы значений индекса ремоделирования составили более 1,10 в обеих группах. В отличие от нашего исследования в работе Тагиевой Н.Р. при оценке результатов ВСУЗИ в «серой шкале» ИР был выше в СНА у больных с ОИМ по сравнению с АСБ у больных со стабильной стенокардией (1,106 [1,01-1,24] и 0,93 [0,84-0,9], p=0,0001), при оценке данных ВСУЗИ-ВГ в СНА у больных с ОКС ФАТК составили 57% от всех выявленных бляшек, а у больных со стабильной ИБС – 25% от всех АСБ (p=0,01) [219]. Тагиева Н.Р. рассчитала точку разделения значений индекса ремоделирования, характерную для больных с ОИМ, равную 1,072 (чувствительность - 60,9%, специфичностью - 86,7%, ППЗ - 90,5%, площадь под кривой – 0,79, 95% ДИ 0,711-0,858, p=0,001), а значение ИР, равное 1,276 и более, со 100% специфичностью и ППЗ, но чувствительностью 23,9%, характерно для АСБ у больных с ОИМ [219]. Расхождение наших результатов с данными этой работы может быть обусловлено тем, что мы заранее исключили из анализа все кальцинированные бляшки, поэтому ИР был в целом выше и в группе больных с ОКС, и в группе больных стабильной стенокардией.
По данным нашего исследования неровность контура АСБ определялась достоверно чаще в группе больных с ОКС по сравнению с больными со стабильной стенокардией (75% и 54%, p=0,003). Так как в зарубежных работах этот КТ-признак практически не изучен, мы сопоставляли наши данные с отечественным исследованием. Веселова Т.Н. оценивала неровность контура АСБ у больных с ОКС с подъемом и без поъема сегмента ST, выделяя в отдельные группы бляшки только с неровным контуром и бляшки с неровным контуром и тромботическим компонентом [55]. В работе этого автора было показано, что у больных с ОКС АСБ с неровным контуром без тромба и АСБ с тромботическим компонентом, достоверно чаще определяются в ССА по сравнению СНА. Также в этом исследовании выявлено, что неровность контура бляшек, как с тромботическим компонентом, так и без этого компонента, чаще определяется у больных с ОКС по сравнению с больными стабильной стенокардией.
По данным нашей работы протяженность поражения была выше в группе больных со стабильной стенокардией (13[9-20] и 18 [15-21,7] мм, р 0,0001). Возможно, это связано с длительностью течения процесса атеросклероза у больных со стабильной стенокардией. Этот факт требует дальнейшего изучения.
Нами не были получены статистически достоверные различия между следующими характеристиками АСБ у больных с ОКС и общей группы больных стабильной стенокардией – точечными кальцинатами, «кольцевидным усилением», участками низкой рентгеновской плотности (p 0,05).
В отличие от нашего исследования в работе Веселовой Т.Н. были сопоставлены характеристики всех выявленных АСБ в группах больных с ОКС и стабильной стенокардией (195 ACБ и 127 АСБ, соответственно) и были получены статистические различия признаков нестабильности бляшек в этих группах: наличия микрокальцинатов (n=73, 37,4% и n=30, 23,6%, p 0,05), участка плотностью менее 30 HU (n=43, 22,0% и n=6, 4,7%, p 0,001), неровного контура (n=47, 24,1% и n=8, 6,3%, p 0,001), бляшек с наличием тромба (n=17, 8,7% и n=0, 0%, p=0,002), ИР (1,30±0,31 и 1,02±0,15 p 0,001) [55]. Важно отметить, что в этом исследовании частота встречаемости вышеуказанных признаков оценивалась во всех АСБ, без исключения из анализа кальцинированных АСБ. В группе больных с ОКС преобладали мягкие и комбинированные АСБ (30,9% и 37,1%, соответственно), а в группе больных со стабильной стенокардии, подавляющее большинство составляли кальцинированные бляшки (66,4%), значимо реже – мягкие (8,8%) и гетерогенные (24,8%).
При оценке параметров бляшек мы разделили АСБ (n=226) у больных с ОКС (n=94) на две подгруппы: ССБ и СНБ. Как и в анализе ССБ и СНБ меньшей группы больных (n=37), включенных в сравнительный анализ КТА и ВСУЗИ (описанный ранее), в общей группе больных с ОКС (n=94) достоверных различий большинства изучаемых показателей (индекса ремоделирования, наличия положительного ремоделирования, участков низкой плотности и точечных кальцинатов) между ССБ и СНБ не выявлено (таблицы 7 и 18). При оценке ССБ и СНБ в общей группе больных с ОКС значимые различия получены в определении "кольцевидного усиления" и протяженности поражения, тогда как в группе сопоставления КТА и ВСУЗИ значимых различий этих параметров в ССБ и СНБ не получено. Отсутствие достоверных различий ССБ и СНБ по ряду характеристик может быть объяснено теорией «генерализации процесса» у больных с ОКС. Отличия результатов в оценке "кольцевидного усиления" и протяженности поражения при сравнении большей и меньшей группы больных с ОКС могут быть обусловлены тем, что в меньшей группе (сравнение КТА и ВСУЗИ) в окончательный анализ не были включены АСБ со стенозами более 90% и протяженные кальцинированные бляшки из-за риска развития осложнений во время проведения ВСУЗИ, а также некоторые атеросклеротически измененные участки, в которых не удалось получить ВСУЗИ-изображения удовлетворительного качества из-за технических трудностей, возникших во время выполнения процедуры.
В большинстве работ критерием исключения больных со стабильной стенокардией из сравнительного анализа является наличие в анамнезе ОИМ и реваскуляризации в связи с тем, что у таких больных более вероятно наличие в коронарных артериях нестабильных бляшек. В нашем исследовании первоначально в анализ были включены все больные со стабильной ИБС без учета этих признаков. При последующем анализе мы разделили всех больных со стабильной стенокардией на две подгруппы: с наличием ПИКС и реваскуляризации миокарда и без наличия этих особенностей. Достоверных различий всех параметров АСБ между этими группами также не выявлено.