Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о миомах матки, их диагностике и лечении (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез миом матки 14
1.2. Морфология и классификация миом матки 21
1.3. Клинические проявления миом матки 22
1.4. Диагностика миом матки 23
1.5. Методы лечения миомы матки 28
1.6. ФУЗ-абляция миом матки 34
1.7. Заключение 43
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Характеристика общей группы пациенток 44
2.2. Характеристика группы пациенток, наблюдавшихся в динамике после проведенной ФУЗ-абляции 45
2.3. Характеристика процедур ФУЗ-абляции и МР-исследований 46
2.4. Определение характеристик миом матки 47
2.5. Методы статистического анализа 50
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Ранние результаты ФУЗ-абляции и оценка факторов, влияющих на значения неперфузируемого объема миом матки 52
3.2. Оценка возможности использования количественных критериев для прогнозирования ранних результатов лечения и отбора пациенток для ФУЗ-абляции 59
3.3. Определение предикторов высоких значений показателя неперфузируемого объема миом после ФУЗ-абляции 61
3.4. Влияние факторов, ограничивающих доступность миомы матки для лечебного воздействия, на ранние результаты ФУЗ-абляции 62
3.5. Отдаленные результаты ФУЗ-абляции и оценка факторов, влияющих на динамику объема и неперфузируемого объема миом матки 63
3.6. Оценка динамики объема миоматозных узлов за весь период наблюдения 72
3.7. Безопасность ФУЗ-абляции 76
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 79
4.1. Характеристика выборки 79
4.2. Параметры ФУЗ-абляции 80
4.3. Факторы, влияющие на ранние результаты ФУЗ-абляции 80
4.4. Динамика изменения объема и неперфузируемого объема миом матки 87
4.5. Безопасность лечения 91
Заключение 93
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список использованной литературы 98
- Методы лечения миомы матки
- Ранние результаты ФУЗ-абляции и оценка факторов, влияющих на значения неперфузируемого объема миом матки
- Отдаленные результаты ФУЗ-абляции и оценка факторов, влияющих на динамику объема и неперфузируемого объема миом матки
- Динамика изменения объема и неперфузируемого объема миом матки
Введение к работе
Актуальность темы
Миомы матки являются наиболее часто встречающимися доброкачественными новообразованиями женской репродуктивной системы и характеризуются широким спектром клинических проявлений - от маточных кровотечений до бесплодия [Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., 2012; Khan A. et al., 2014]. На сегодняшний день основным и единственным радикальным методом лечения миом матки остается хирургическое вмешательство, при этом возрастает актуальность органосохраняющих и малоинвазивных видов лечения, особенно у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией [Савельева Г. М., Бреусенко В. Г.. 2012: Segars .1. Н. et al.. 2014; Vilos G. A. et al., 2015].
Абляция миом матки фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТкФУЗ) - современный неинвазивный органосохраняющий метод лечения, применяемый в клинической практике с 2004 года [Лядов К. В. и др., 2008; Clark N. A. et al., 2014; Gizzo S. et al, 2014]. В основе метода лежит дистанционное воздействие ультразвуковых волн, фокусируемых под МРТ контролем и приводящих к локальному нагреванию и некрозу ткани миоматозного узла.
Эффективность МРТкФУЗ миом матки подтверждена во многих научных работах [Батаршина О. И., 2013; Саламадина Г. Е.. 2011; Funaki К. et al., 2007; 2009; Gorny К. R. et a!.. 2014; Hesley G. K. et al., 2013; Kim H. S. et al., 2011; Stewart E. A. et al.. 2006; 2007; Trumm С G. et al., 2013]. Тем не менее, наблюдается значительная неоднородность как ранних, так и отдаленных результатов абляции, что диктует необходимость дальнейшего изучения факторов, влияющих на эффективность лечения [Gizzo S. et al., 2014; Pron G., 2015]. Показано, что результат абляции во многом зависит от исходных характеристик миоматозных узлов [Загвоздкин Е. С. и др., 2017; Gizzo S. et al., 2014; Mindjuk I., 2015; Trumm С G. et al., 2013]. В связи с этим, актуальным представляется поиск объективных количественных критериев, которые могут
использоваться для прогнозирования результата лечения и отбора пациенток для ФУЗ-абляции. Поскольку клинический эффект лечения обусловлен уменьшением размеров миоматозного узла, особую важность приобретает анализ параметров, которые оказывают влияние на динамику изменения объема и неперфузируемого объема миом после ФУЗ-абляции.
Степень разработанности темы
Основанием для диссертационной работы служат исследования отечественных и зарубежных авторов |Саламадииа Г. Е.. 2011; Funaki К. et al. 2009; Hocquelet A. el al, 2016; LeBlang S. D. et al, 2010; Mindjuk I. et al.. 2015: Park H.etal, 2015].
ФУЗ-абляция миом матки под контролем МРТ активно внедряется в современную клиничеекую практику по причине безопасности, неинвазивности и органосохраняющего характера лечения [Лядов К. В. и др., 2008, Gizzo S. et al., 2014; Pron G., 2015]. В тоже время эффективность лечения зависит от широкого ряда факторов, влияние которых до конца не изучено [Саламадина Г. Б., 2011; Gizzo S. et al., 2014; Mindjuk Т., 2015; Trumm С. G. et al., 2013].
Анализ литературы показал, что в настоящее время не разработаны количественные критерии, позволяющие при бесконтрастном отборочном МРТ исследовании прогнозировать ранний результат ФУЗ-абляции миом матки, не в полной мере изучены факторы, влияющие па эффективность лечения, не проводилось подробной оценки динамики изменения объема и неперфузируемого объема миоматозных узлов в период до 3-х лет после абляции при помощи МРТ, не до конца разработан алгоритм МРТ контроля эффективности абляции.
Цель исследования
Оценить ранние и отдаленные результаты ФУЗ-абляции миом матки при помощи МРТ и установить факторы, которые могут использоваться для прогнозирования результатов лечения и отбора пациенток перед процедурой абляции.
Задачи исследования
-
Проанализировать ранние результаты ФУЗ-абляции миом матки и оценить факторы, влияющие на значения показателя неперфузируемого объема миоматозных узлов.
-
Оценить возможность использования количественных показателей для прогнозирования ранних результатов ФУЗ-абляции миом матки.
-
Провести анализ отдаленных результатов лечения в период от 6 до 36 месяцев при помощи МРТ и оценить факторы, влияющие на динамику изменения объема и неперфузируемого объема миоматозных узлов.
-
Определить параметры, позволяющие достичь максимальной эффективности ФУЗ-абляции миом матки.
-
Сформулировать рекомендации для отбора пациенток перед проведением ФУЗ-абляции миом матки и оптимизации МРТ контроля эффективности лечения.
Научная новизна исследования
Изучение ранних и отдаленных результатов ФУЗ-абляции миом матки проводилось на более крупной выборке в сравнении с большинством отечественных и зарубежных исследований. В настоящее исследование включены пациентки с миомами всех MP-типов, различных размеров и локализаций в матке, что позволило провести более полный анализ. Для оценки как ранних, так и отдаленных результатов лечения использовались объективные количественные показатели, определяемые по данным МРТ, в отличие от большинства других работ, в которых отдаленные результаты оценивались на основании субъективных параметров (улучшение качества жизни по данным специальных опросников).
В работе выполнена оценка и уточнение установленных и поиск новых факторов, влияющих на эффективность ФУЗ-абляции миом матки. Проведено подробное изучение ранее не применявшихся количественных параметров миоматозных узлов, оказывающих влияние на результаты лечения. Показана
возможность использования нового объективного количественного показателя для прогнозирования результатов ФУЗ и отбора пациенток перед процедурой абляции.
Впервые выполнен подробный анализ динамики объема и неперфузируемого объема миоматозных узлов в период до 3-х лет после абляции. с оценкой факторов, влияющих на изменения данных показателей. Проведена оценка значимости показателя остаточного неперфузируемого объема миоматозного узла для прогнозирования последующей динамики объема миомы матки.
Теоретическая и практическая значимость работы
Оценка ранних и отдаленных результатов ФУЗ-абляции позволила подтвердить роль существующих и выявить новые параметры, влияющие на эффективность лечения миом матки. Показано. что значения стандартизированной интенсивности MP-сигнала от миомы на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) могут использоваться для прогнозирования результатов абляции, что будет способствовать объективизации процесса отбора пациенток перед ФУЗ. На основании полученных данных проведена коррекция рекомендаций по отбору пациенток для ФУЗ-абляции.
Показана необходимость достижения максимально возможных значений неперфузируемого объема (NPV) миом для получения наилучших отдаленных результатов абляции.
Установлен период наиболее выраженного уменьшения объема и NPV миоматозных узлов (12 месяцев после ФУЗ). что позволило рекомендовать проведение первого контрольного МРТ исследования через 12 месяцев после лечения для более полной оценки динамики объемных характеристик миом матки.
Отмечена важность значений показателя остаточного NPV для прогнозирования дальнейшей динамики размеров миоматозных узлов, а также отсутствие прямой зависимости межд\ выраженностью уменьшения объема и
NPV миом матки. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения контрольных МРТ исследований с внутривенным контрастным усилением для оценки остаточного NPV.
Анализ частоты и структуры осложнений процедур ФУЗ-абляции позволил подтвердить высокий уровень безопасности данного метода лечения миом матки.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов:
-
Изучение отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме.
-
Определение оптимальных критериев исключения и включения в исследование для максимально точной оценки результатов ФУЗ-абляции миом матки. Отбор пациенток, удовлетворяющих критериям, ФУЗ-абляция миоматозных узлов которых проводилась в Центре лучевой диагностики ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России в период с 2010 по 2016 год.
-
Ретроспективный анализ ранних результатов ФУЗ-абляции 201 миомы матки у 132 пациенток при помощи МРТ и определение факторов, влияющих на величину неперфузируемого объема миоматозных узлов после лечения.
-
Ретроспективный анализ отдаленных результатов ФУЗ-абляции 103 миом матки у 72 пациенток при помощи МРТ в период от 6 до 36 месяцев после лечения и определение факторов, влияющих на динамику уменьшения объема и неперфузируемого объема миоматозных узлов.
-
Сопоставление полученных данных и определение параметров, позволяющих достичь максимальной эффективности ФУЗ-абляции миом матки.
-
Составление рекомендаций для отбора пациенток перед ФУЗ-абляцией миом матки и оптимизации МРТ контроля после процедуры с целью повышения эффективности лечения.
Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Работа была одобрена комитетом по этике Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова» (протокол № 3 от 06.07.2017 г.).
Положения, выносимые на защиту
-
MP-тип миоматозного узла, количественные характеристики МР-сигнала от миомы на Т2-ВИ, локализация узла в миометрии и по отношению к отделам матки влияют на величину показателя NPV после ФУЗ.
-
Для прогнозирования ранних результатов ФУЗ-абляции могут использоваться количественные характеристики МР-еигнала от миомы на Т2-ВИ.
-
Наиболее выраженное уменьшение объема и NPV миоматозных узлов наблюдается через 12 месяцев после ФУЗ-абляции.
-
Динамика изменения объема и NPV миомы после ФУЗ зависит от исходных размеров и показателя NPV данного миоматозного узла.
-
Максимальная эффективность лечения достигается при исходных значениях NPV 75-100 % и объеме миоматозных узлов менее 100 см3.
-
Определяемые при контрольных МРТ исследованиях значения остаточного NPV позволяют прогнозировать дальнейшее изменение объема миомы.
Соответствие диссертации паспорту специальности
Цель, задачи и результаты исследования полностью соответствуют специальности 14.01.13 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия».
Личный вклад автора
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.
Степень достоверности и обработки результатов работы
Достоверность полученных результатов подтверждена достаточным объемом материала (132 пациентки, 201 миома матки), длительным динамическим наблюдением за пациентками после проведенного лечения (до 3-х лет). В работе использованы современные методы лучевой диагностики (магнитно-резонансный томограф с индукцией магнитного поля 1,5 Тл) и способы постпроцессорной обработки данных, адекватные методы статистического анализа. Выводы логически вытекают из материалов исследования и в полном объеме отражают поставленные задачи. Практические рекомендации обоснованы проведенным исследованием и могут служить руководством к работе. Результаты исследования опубликованы в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Связь работы с научными программами и планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры многопрофильной клинической подготовки с курсом лучевой диагностики Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова».
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова» (протокол № 7 от 27.11.2013 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в работе Центра лучевой диагностики ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, в учебном процессе на кафедре многопрофильной клинической подготовки с курсом лучевой диагностики Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова».
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на: V Международной Школе Клинической Радиологии (Санкт-Петербург, 2015 г.); Юбилейном Конгрессе Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2016 г.); Европейском конгрессе радиологов ECR 2017 (Вена. 2017 г.).
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры многопрофильной клинической подготовки Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова» (протокол № 16-02 от 25.09.2017 г.).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, содержит 25 рисунков и 10 таблиц. Список литературы содержит 181 источник, из них 31 отечественный.
Методы лечения миомы матки
На сегодняшний день основным и единственным радикальным методом лечения миом матки остается хирургическое вмешательство [22, 29, 162]. Тем не менее, отмечается возрастание потребности в органосохраняющих и малоинвазивных методах лечения, особенно у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией [128, 133]. Существуют три основных подхода к лечению миомы матки [22, 162]:
1. Медикаментозное лечение, направленное на устранение симптомов заболевания и подавление роста миомы.
2. Радикальные оперативные вмешательства – экстирпация или надвлагалищная ампутация матки, применяемые преимущественно у женщин с реализованной репродуктивной функцией при многоузловой миоме матки или узлах больших размеров.
3. Органосохраняющие вмешательства, к которым относятся миомэктомия, миниинвазивные (эмболизация маточных сосудов) и неинвазивные методы лечения (абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком). Данный вид лечения предпочтителен при нереализованной репродуктивной функции, нежелании или невозможности выполнить радикальную операцию.
Медикаментозная терапия в основном используется как часть комплексного лечения перед проведением хирургического вмешательства и направлена как на устранение симптомов миомы матки, так и на уменьшение размеров миоматозного узла [9, 22, 26, 29, 162]. Базовыми препаратами для лечения миомы матки, с учетом ведущей роли половых стероидов в патогенезе данных опухолей, являются препараты с антигормональной активностью. Существует два основных варианта снижения стимулирующего эффекта эндогенных гормонов на ткань миомы [9, 26, 98]. Первый вариант – центральная блокада секреции гонадорелина (агонисты и антагонисты гонадотропин релизинг гормона (ГРГ)), приводящая к снижению продукции гонадотропинов и угнетению функции яичников. В данном случае одновременно снижается уровень прогестерона и эстрадиола, что приводит к уменьшению объема миоматозных узлов и регрессу клинических проявлений миомы. Второй вариант – избирательное блокирование гормональных сигналов эстрадиола или прогестерона. При антиэстрогенной стратегии используются гестагены, андрогены, антиэстрогены, селективные модуляторы рецепторов эстрадиола, а также ингибиторы синтеза активных эстрогенов. Антигестагенная стратегия включает использование антигестагенов и селективных модуляторов рецепторов прогестерона.
Сведения об эффективности современной медикаментозной терапии миом матки проанализированы и суммированы в ряде работ [90, 130]. Авторы данных исследований на основании критериев доказательной медицины пришли к следующим выводам:
1. Наиболее часто в медикаментозной терапии миомы матки применяются агонисты ГРГ (АГРГ). Данные препараты приводят к уменьшению объема миомы и матки, выраженности кровотечения, но не могут длительно использоваться по причине значительной гипоэстрогении, приводящей к серьезным осложнениям (изменение липидного профиля плазмы крови, ускорение деминерализации костной ткани, психовегетативные нарушения).
2. Антагонисты ГРГ не вызывают начального выброса лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, характерного для АГРГ, но других преимуществ перед ними не имеют.
3. Антагонисты рецепторов эстрадиола и ингибиторы ароматазы эффективно вызывают уменьшение миомы только у пациенток в постменопаузальном возрасте. При этом актуальность медикаментозного лечения миом матки у пациенток с угасшей функцией яичников невелика.
4. Левоноргестрел в составе внутриматочной системы уменьшает ежемесячные кровопотери у женщин с миомой матки, но убедительных доказательств влияния данного препарата на размеры миоматозных узлов до настоящего времени не получено.
5. Антигестагены (мифепристон и азоприснил) показали многообещающие результаты по эффективности и безопасности применения у пациенток с миомами матки. Главное их преимущество – выраженный эффект, включая уменьшение размеров миом, при отсутствии серьезных побочных реакций.
Тем не менее, мета-анализ последних рандомизированных контролируемых исследований, проведенный M. Tristan et al., показал отсутствие влияния мифепристона на объем миоматозных узлов, что требует дальнейшего изучения эффективности антигестагенов [156].
В настоящее время проводится оценка возможности и эффективности лечения миом матки препаратами, блокирующими действие специфических факторов роста. В качестве основных подходов рассматриваются антифибротическая терапия, направленная на подавление синтеза межклеточного матрикса в миоматозных узлах, и ингибирование процессов ангиогенеза [28, 91, 98, 149].
Хирургическое лечение миомы матки остается ведущим, не смотря на активную разработку и внедрение альтернативных методов лечения. В настоящее время выполняются как радикальные, так и органосохраняющие операции (миомэктомия, энуклеация миоматозных узлов, дефундация, высокая ампутация матки), производимые трансабдоминальным, влагалищным или лапароскопическим доступом [11, 22, 26, 108]. Выбор типа операции и оперативного доступа зависит от величины и локализации миоматозных узлов, клинических проявлений, сочетания с другой генитальной и экстрагенитальной патологией. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению миомы являются [11, 13, 22, 26, 102, 108]: - быстрый рост опухоли (увеличение размеров более 4 недель беременности за год наблюдения);
- рост миомы в период менопаузы;
- большой размер миоматозных узлов (более 13-14 недель беременности);
- нарушение питания, некроз миомы;
- сочетание миомы матки с рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия;
- нарушение функции смежных органов;
- шеечная и шеечно-перешеечная локализация миомы;
- «рождающийся» или «родившийся» субмукозный миоматозный узел;
- маточные кровотечения, сопровождающиеся хронической анемией и не поддающиеся консервативному лечению.
Хирургическое лечение миомы матки считается радикальным при выполнении экстирпации или надвлагалищной ампутации матки [22]. Поскольку шейка матки играет важную роль в формировании тазового дна, экстирпация матки должна выполняться строго по показаниям (дисплазия шейки матки в репродуктивном возрасте, шеечная и перешеечная локализация миоматозного узла, рост миомы в постменопаузе) [11, 13, 22, 162]. Следует отметить, что радикальные оперативные вмешательства во многих случаях приводят к возникновению климактерического симптомокомплекса [4, 13, 26, 30]. Помимо этого, проведение гистерэктомии связано с риском интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе летальных [142].
На сегодняшний день отмечается тенденция к расширению показаний к органосохраняющим операциям, поскольку такие хирургические вмешательства позволяют сохранить менструальную и репродуктивную функции, предотвратить нарушение деятельности тазовых органов и способствуют профилактике их опущения [22, 108, 162]. Для большинства женщин с субмукозными миомами матки, вызывающими маточные кровотечения, оптимальным методом хирургического лечения является гистерескопическая миомэктомия [35, 100, 102, 119]. Данная процедура позволяет пациенткам вернуться к работе в течение нескольких дней и повышает вероятность наступления беременности, хотя на настоящий момент нет сведений, подтверждающих увеличение количества доношенных беременностей после гистероскопической миомэктомии [122]. Во многих руководствах лапароскопичекая и открытая миомэктомия рассматриваются в качестве предпочтительного варианта лечения симптоматических интрамуральных или субсерозных миом матки у женщин, планирующих в будущем беременность [35, 100, 102, 119]. Применение менее травматичного эндоскопического доступа ограничено необходимостью создания функционально полноценного рубца матки, а пациентки, перенесшие миомэктомию, находятся в группе повышенного риска по невынашиванию беременности, развитию аномалий родовой деятельность и угрозе разрыва матки [12, 15]. Помимо этого, миомэктомия сама по себе в некоторых случаях ставит под угрозу репродуктивную функцию женщины, так как оперативное вмешательство часто приводит к формированию спаек в полости малого таза и в 3–4 % случаев интраоперационно возникает необходимость в расширении объема операции до гистерэктомии [120, 142]. Поскольку интрамуральные миомы матки связаны с риском бесплодия и осложнений во время беременности, а миомэктомия не снижает этот риск, хирургическое лечение бессимптомных итрамуральных миом матки в настоящее время не рекомендуется [100, 122]. Кроме того, по причине частых рецидивов миом по меньшей мере 25 % женщин после миомэктомии требуется дополнительное лечение [35, 100].
Ранние результаты ФУЗ-абляции и оценка факторов, влияющих на значения неперфузируемого объема миом матки
Ранние результаты лечения оценивались по значениям показателя NPV миом непосредственно после абляции. Среднее значение NPV после ФУЗ-абляции 201 миомы равнялось 57,6 ± 24 %. В 133 (66,2 %) случаях показатель NPV миоматозных узлов равнялся или превышал 50 %.
Для оценки влияния рассматриваемых количественных показателей на величину неперфузируемого объема проведен корреляционный анализ (табл. 2).
Выявлена обратная корреляция значений NPV после ФУЗ-абляции со значениями стандартизированной интенсивности и неоднородности МР-сигнала от миомы на Т2-ВИ (R = -0,41, p 0,01 и R = -0,18, p 0,05, соответственно) (рис. 4, 5). Таким образом, более высокие значения неперфузируемого объема после лечения наблюдались у миом с более низкой интенсивностью и неоднородностью МР-сигнала.
Значимой корреляционной связи возраста пациентки, максимального диаметра и объема миомы, расстояния от миоматозного узла до кожи и крестца во время ФУЗ, энергии соникаций со значениями неперфузируемого объема после лечения не отмечено (p 0,05).
При сопоставлении значений интенсивности и неоднородности МР-сигнала от миом выявлена значимая корреляционная связь между данными показателями (R = 0,42, p 0,01) (рис. 6). Миомы с более высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ характеризовались большей неоднородностью.
Отдельно проведена оценка влияния качественных показателей (МР-тип, локализация и количество миом) на величину NPV непосредственно после лечения (табл. 3).
Значения неперфузируемого объема миом трех МР-типов значимо различались между собой (p 0,01). Наилучшие непосредственные результаты лечения отмечались у миом 1 МР-типа («темные» миомы). Хуже всего поддавались ФУЗ-абляции миомы 3 МР-типа («белые» миомы) (рис. 7).
Выявлено, что показатель NPV интрамуральных и субмукозных миом I, II типов значимо выше, чем в группе субсерозных миоматозных узлов I типа (p 0,05). Различия значений неперфузируемого объема между субмукозными и интрамуральными узлами не отмечено (p 0,05). Значения показателя NPV субсерозных узлов II типа были выше, чем у субсерозных узлов I типа, и ниже, чем у интрамуральных и субмукозных миом, однако, различия не достигли статистической значимости (p 0,05). Таким образом, интрамуральные и субмукозные миоматозные узлы лучше поддавались лечению, чем субсерозные миомы с интрамуральным компонентом менее 50 % (рис. 8).
Показатель NPV миом, локализующихся в задней стенке матки, значимо меньше, чем у миоматозных узлов с локализацией в дне или передней стенке матки (p 0,05). Значения NPV узлов, расположенных в ребре матки, значимо не отличались от миом других локализаций (p 0,05). Таким образом, непосредственные результаты лечения миоматозных узлов в задней стенке матки хуже, чем в случае миом, локализующихся в области дна и передней стенки (рис. 9).
Значимого отличия показателя NPV в зависимости от количества миоматозных узлов в матке не выявлено (p 0,05).
При сопоставлении интенсивности МР-сигнала с МР-типом установлено, что медиана значений стандартизированной интенсивности МР-сигнала от миом составила 1,2 (диапазон 0,8–2) для миом 1 МР-типа (n = 148), 1,9 (диапазон 1,5–2,7) для миом 2 типа (n = 40) и 3,1 (диапазон 2,6–4,3) для миом 3 типа (n = 13). Значения показателя значимо различались между группами (p 0,01).
Интенсивность МР-сигнала в интервале от 1,5 до 2 наблюдались одновременно у миом 1 и 2 МР-типов, от 2,6 до 2,7 – у миом 2 и 3 МР-типов (рис. 10).
Значения интенсивности МР-сигнала 1,4 были характерны только для миом 1 МР-типа и наблюдались у 116 (78,4 %) из них. Таким образом, возможно использование данного порогового значения интенсивности сигнала в качестве критерия миом 1 МР-типа со специфичностью 100 % и чувствительностью 78,4 %, соответственно.
Примеры результатов ФУЗ-абляции миом разных МР-типов и локализаций непосредственно после процедуры представлены на рис. 11.sa
Отдаленные результаты ФУЗ-абляции и оценка факторов, влияющих на динамику объема и неперфузируемого объема миом матки
Отдаленные результаты лечения оценивались по динамике объема миоматозных узлов. Объем и NPV 103 миоматозных узлов определялись через 6–9 (n = 87), 12 (n = 39), 24 (n = 19) и 36 месяцев (n = 6) после ФУЗ-абляции.
Через 6–9 месяцев после лечения объем 77 (88,5 %) миом уменьшился в среднем на 36 ± 20,3 % от первоначального с 78,3 ± 95,7 см3 до 57 ± 75,9 см3 (p 0,05). Объем 1 (1,1 %) миомы не изменился. В 9 (10,4 %) случаях объем миоматозных узлов увеличился.
При оценке результатов 39 миом через 12 месяцев после лечения установлено уменьшение объема 36 (92,3 %) из них в среднем на 50,5 ± 21,7 % от первоначального с 46,2 ± 41,4 см3 до 24,7 ± 30,3 см3 (p 0,05). Объем 1 (2,6 %) миомы не изменился. В 2 (5,1 %) случаях объем миоматозных узлов увеличился по отношению к исходному.
Через 24 месяца после ФУЗ проведена оценка результатов лечения 19 миом. Объем 15 (78,9 %) миоматозных узлов уменьшился в среднем на 51,6 ± 20,7 % от первоначального с 66 ± 96,6 см3 до 35,7 ± 75,9 см3. В 4 (21,1 %) случаях объем миоматозных узлов превысил первоначальный.
Объем всех миом (n = 6), оцениваемых через 36 месяцев после лечения, уменьшился в среднем на 56 ± 22,9 % от исходного с 74,9 ± 46,6 см3 до 29,7 ± 26,3 см3.
Отмечено менее выраженное уменьшение объема миом через 6–9 месяцев, по сравнению с 12, 24 и 36 месяцами после ФУЗ (p 0,05). Значимых различий по степени уменьшения объема миоматозных узлов через 12, 24 и 36 месяцев после лечения не выявлено (p 0,05). Данные по динамике объема миом представлены на рис. 15.
Уменьшение неперфузируемого объема миом составило в среднем 76,6 ± 23,3 % (медиана 82,7 %, диапазон 0–100 %) от первоначального через 6–9 месяцев после ФУЗ (n = 87), 87 ± 17,7 % (медиана 93 %, диапазон 9–100 %) через 12 месяцев (n = 39), 93,6 ± 11,7 % (медиана 100 %, диапазон 55–100 %) через 24 месяца (n = 19) и 93,3 ± 8,1 % (медиана 96 %, диапазон 81–100 %) через 36 месяцев после лечения (n = 6) (рис. 16).
Отмечено менее выраженное уменьшение NPV через 6–9 месяцев, по сравнению с 12, 24 и 36 месяцами после ФУЗ (p 0,05). Значимых различий по степени уменьшения неперфузируемого объема миоматозных узлов через 12, 24 и 36 месяцев после лечения не выявлено (p 0,05).
Для оценки влияния количественных показателей на динамику объема и неперфузируемого объема миом выполнен корреляционный анализ. Учитывая наибольший размер выборки при оценке через 6–9 месяцев после ФУЗ (n = 87), определялась корреляционная зависимость между коэффициентом динамики объема (КДV), а также коэффициентом динамики неперфузируемого объема (КДNPV) миом через 6–9 месяцев и другими показателями (табл. 5, 6).
Таким образом, скорость и выраженность уменьшения объема миом после ФУЗ-абляции выше при первоначально более высоких значениях NPV, меньших значениях объема и максимального диаметра миоматозных узлов.
Значимой корреляции КДV с интенсивностью и неоднородностью МР-сигнала от миоматозного узла, возрастом пациенток и значениями энергии соникаций не отмечено (p 0,05).
КДNPV миомы через 6–9 месяцев после лечения также значимо коррелирует с показателем NPV (R = 0,29, p 0,01), объемом и максимальным диаметром миомы перед ФУЗ (R = 0,53 и R = 0,54, соответственно, p 0,01) (рис. 18).
Скорость и выраженность уменьшения неперфузируемого объема после лечения ниже при изначально больших значениях NPV, объема и максимального диаметра миоматозных узлов.
Значимой корреляции КДNPV с интенсивностью и неоднородностью МР-сигнала от миом, возрастом пациенток, значениями энергии соникаций, а также с КДV не выявлено (p 0,05).
Примером, иллюстрирующим отсутствие зависимости динамики объема и NPV миоматозных узлов от характеристик их сигнала на Т2-ВИ и, следовательно, МР-типа служит следующее наблюдение. У пациентки Н. 44 лет выполнена ФУЗ-абляция одиночного «белого» миоматозного узла средних размеров (рис. 19).
Показатель NPV после лечения составил 84 %, что является отличным результатом, особенно для миом данного МР-типа. Несмотря на высокую интенсивность МР-сигнала от узла на Т2-ВИ и 3-й МР-тип, через 9 месяцев после ФУЗ объем миомы уменьшился на 71 % от первоначального, а относительный показатель NPV остался на прежнем уровне (84 %). Выраженность клинических проявлений постепенно уменьшалась, с полным их регрессом к моменту контрольного исследования.
Учитывая полученные результаты, проведена более подробная оценка влияния исходного NPV и объема миом на динамику данных показателей. Подробная оценка влияния максимального диаметра миомы не проводилась, поскольку данный показатель в полной мере не отражает размер миоматозного узла, и рассчитанные значения коэффициента корреляции для данного параметра сопоставимы с таковыми для исходного объема миоматозного узла.
В зависимости от NPV непосредственно после ФУЗ миомы разделены на 4 группы: 0–25 %, 25–50 %, 50–75 %, 75–100 % (для первых трех групп – не включая верхнее значение диапазона). Значения КДV и КДNPV в группах через 6–9 месяцев после лечения представлены в табл. 7.
Статистически значимые различия КДV были выявлены между всеми группами, кроме групп c NPV 50–75 % и 75–100 % (p 0,05). Таким образом, наибольшее снижение объема миом через 6–9 месяцев после ФУЗ-абляции и, соответственно, скорость снижения объема наблюдались при значениях NPV 50 % и более, менее выраженное сокращение объема миоматозных узлов отмечено при NPV 25–50 %, самый плохой результат отмечен в группе с NPV 0–25 %.
Значимые различия КДNPV выявлены между группой c NPV 0–25 % и остальными группами (p 0,05). Статистически значимой разницы значений показателя между группами с NPV 25–50 %, 50–75 % и 75–100 % не отмечено (p 0,05). Таким образом, менее выраженное уменьшение неперфузируемого объема отмечалось в группах миом с первоначальным NPV 25 % и более.
В зависимости от объема перед ФУЗ-абляцией миомы были разделены на 4 группы: 50 см3, 50–100 см3, 100–150 см3, 150 см3 (для 2 и 3 групп – не включая верхнее значение диапазона). Значения КДV и КДNPV миом в данных группах через 6–9 месяцев после ФУЗ представлены в табл. 8.
Динамика изменения объема и неперфузируемого объема миом матки
Первоначальное уменьшение объема миоматозных узлов после ФУЗ-абляции наблюдалось в подавляющем большинстве (89,3 %) случаев. Объем миом уменьшился в среднем на 36 % от исходного через 6–9 месяцев, на 50,5 % через 12 месяцев, на 51,6 % через 24 месяца и на 56 % через 36 месяцев после лечения. Полученные данные в большинстве случаев превосходят результаты других исследований, в которых среднее уменьшение объема миоматозных узлов составило 12,6–36,5 % от исходного через 6 месяцев, 9,3–38 % через 12 месяцев, 39,5 % через 24 месяца и 32,3 % через 36 месяцев после ФУЗ, соответственно [54, 56, 66, 123, 144]. Следует отметить, что в настоящей работе при расчете значений среднего уменьшения объема учитывались только те миомы, объем которых на момент контрольного МРТ не превысил первоначальный.
Наиболее выраженное уменьшение объема и NPV миоматозных узлов определялось через 12 месяцев после ФУЗ (50,5 % и 87 %, соответственно). В более поздние сроки (до 3 лет) статистически значимой динамики данных показателей не отмечено. Таким образом, МРТ контроль через год после лечения представляется наиболее оптимальным для первичной оценки отдаленных результатов лечения.
В общей выборке средняя величина максимального уменьшения объема миом за период наблюдения (43,3 %) была значимо меньше исходного показателя NPV данных узлов (60,2 %), что согласуется с результатами других научных работ [54, 56, 66, 82, 89, 144]. Тем не менее, в 17 (18,5 %) случаях уменьшение объема статистически значимо превысило исходные значения показателя NPV в среднем на 13,6 %, что, учитывая отсутствие дополнительного лечения данных пациенток и сохранение их менструальной функции в период наблюдения, требует дальнейшего изучения. Рассматриваемые случаи наблюдались при значимо меньших исходных значениях NPV (41,4 %), по сравнению с таковыми у остальных миоматозных узлов (64,5 %). Полученные данные, вероятно, связаны с непрямыми повреждающими эффектами фокусированного ультразвука на ткань миомы (например, повреждение сосудов опухоли), которые не проявляются в виде зоны неперфузируемого объема непосредственно после процедуры и вносят меньший вклад при большем объеме собственно некротических изменений.
В проведенном исследовании установлено, что динамика изменения объема и неперфузируемого объема миом зависит от их исходных размеров (объема и максимального диаметра) и показателя NPV [8]. Скорость и выраженность уменьшения объема миом после ФУЗ-абляции выше при первоначально более высоких значениях показателя NPV, меньших значениях объема и максимального диаметра миоматозных узлов. Скорость и выраженность уменьшения неперфузируемого объема после лечения ниже при изначально больших значениях показателя NPV, объема и максимального диаметра миом матки. Корреляция значений NPV и степени уменьшения объема миоматозных узлов показана также в ряде других научных работ [56, 65, 89, 144, 154]. Тем не менее, подробного анализа динамики объема и NPV миоматозных узлов на протяжении до 3 лет после ФУЗ-абляции с комплексной оценкой потенциального влияния других факторов на рассматриваемые показатели в научной литературе до настоящего времени не представлено.
По результатам исследования прямой зависимости динамики объема и NPV от стандартизированной интенсивности и неоднородности сигнала от миом на Т2-ВИ, и, следовательно, от МР-типа не выявлено. Таким образом, хорошие отдаленные результаты лечения можно получить в случае более неоднородных по структуре миоматозных узлов с высокой интенсивностью МР-сигнала («белые» и «серые» миомы) при условии исходно высоких значений NPV и относительно небольшого объема.
Следует отметить, что по данным K. Funaki и Г. Е. Саламадиной при оценке результатов лечения за период до 24 месяцев после ФУЗ-абляции не наблюдалось значимого уменьшения объема «белых» и «серых» миоматозных узлов [25, 66]. Полученные в этих работах данные можно объяснить изначально низкими значениями NPV у миом рассматриваемых МР-типов.
Влияния возраста пациентки, энергии соникаций на динамику объема и NPV миом матки не установлено. Помимо этого, не выявлено корреляции коэффициента динамики объема c коэффициентом динамики NPV миоматозных узлов, что говорит об отсутствии прямой зависимости между уменьшением объема и неперфузируемого объема миом, а, следовательно, повышает актуальность оценки показателя NPV при динамическом наблюдении.
С целью обобщения полученных результатов и распределения проанализированных групп миоматозных узлов по эффективности проведенной ФУЗ-абляции (на основании оценки динамики объема и NPV) проведено сопоставление 3-х характеристик. В качестве основного показателя эффективности лечения рассматривалось максимальное уменьшение объема миомы за период наблюдения. Второй важной характеристикой являлась скорость уменьшения объема миоматозного узла (оценивалась за период 6–9 месяцев), которая, по-видимому, должна определять скорость регресса клинической симптоматики. Дополнительной характеристикой являлась скорость уменьшения неперфузируемого объема после ФУЗ-абляции, так как чем медленнее уменьшается NPV, тем потенциально дольше будет сохраняться эффект лечения.
При оценке влияния значений исходного показателя неперфузируемого объема на эффективность лечения наилучшие результаты по трем вышеуказанным характеристикам получены в группе с NPV 75–100 %. Помимо этого, в данной группе не отмечено ни одного случая увеличения миоматозных узлов за период наблюдения. В группах с неперфузируемым объемом 25–50 % и 50–75 % отмечены промежуточные значения показателя максимального уменьшения объема миом и низкая скорость уменьшения NPV. Тем не менее эффективность абляции в группе 50–75 % была выше из-за более высокой скорости уменьшения объема миом и значимо меньшего количества миоматозных узлов, увеличившихся к первому контролю после ФУЗ. Кроме того, большинство миом (n = 11, 84,6 %), объем которых за период наблюдения увеличился по сравнению с первоначальным, обладали NPV менее 50 %. Наихудшие результаты по всем рассматриваемым характеристикам отмечены в группе с NPV 0–25 %.
При оценке влияния исходных размеров на эффективность ФУЗ-абляции наилучшие результаты по первым двум наиболее важным характеристикам получены в группах с исходным объемом 50 см3 и 50–100 см3. Более низкие значения максимального уменьшения объема миомы за период наблюдения получены в группе с первоначальным объемом 100–150 см3. Наихудшие результаты по максимальному уменьшению и динамике объема отмечены в группе 150 см3.
Полученные результаты согласуются с данными работы S. D. LeBlang, в которой также выявлено более выраженное уменьшение объема миоматозных узлов с исходным NPV превышающим 75 % и объемом менее 100 см3 при оценке через 6 месяцев после ФУЗ-абляции [89]. Значимо меньшая скорость уменьшения NPV выявлена в группах миоматозных узлов с объемом более 50 см3. Учитывая обратную корреляцию исходного объема миом матки со скоростью уменьшения NPV, а также наихудшие показатели скорости и выраженности уменьшения миоматозных узлов в группе с исходным объемом 150 см3, можно говорить о затруднении резорбции некротизированных тканей после ФУЗ-абляции в наиболее крупных миомах.
Установлено, что увеличение объема первоначально уменьшившихся после ФУЗ-абляции миом происходило при отсутствии неперфузируемого объема (n = 19, 79,2 %) или минимальных значениях данного показателя (менее 15 %). При величине остаточного NPV более 17 % ни один миоматозный узел не увеличился к следующему МР-контролю в период от 6 до 18 месяцев. Полученные данные подтверждают значимость остаточного неперфузируемого объема для сохранения результатов лечения. Учитывая отсутствие прямой зависимости между выраженностью уменьшения объема миом и уменьшением их NPV, представляется актуальной оценка остаточного неперфузируемого объема при контрольных МР-исследованиях с целью прогнозирования дальнейшей динамики размеров миоматозных узлов.