Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология рака шейки матки 10
1.2. Этиология, патогенез, классификация рака шейки матки 11
1.3. Комплексная лучевая диагностика рака шейки матки 13
1.4. МРТ диагностика рака шейки матки
1.4.1. Нормальная анатомия шейки матки 15
1.4.2. Нормальная МРТ-анатомия шейки матки 18
1.4.3. Закономерности распространения опухолевого процесса при раке шейки матки
1.4.4. Диагностические критерии рака шейки матки при МРТ 23
1.4.5. Методы МРТ при исследовании рака шейки матки 26
Глава 2. Материалы и методы 41
2.1. Характеристика клинического материала 41
2.2. Оборудование для выполнения мпмрт органов малого таза у женщин 44
2.3. Подготовка к проведению мпмрт органов малого таза у женщин 48
2.4. Описание препарата «гадовист 1.0»
2.4.1. Режим дозирования 50
2.4.2. Возможные осложнения 51
2.5. Статистическая обработка данных 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. МПМРТ в диагностике рака шейки матки первично обратившихся пациенток 54
3.1.1. Оценка локальной распространенности рака шейки матки в параметрии
3.2. Расчет объема опухоли шейки матки по данным МРТ 79
3.2.1. Примеры расчета объема опухоли 96
3.3. Оценка гистологического типа ршм 98
3.4. МПМРТ при исследовании пациенток после проведенного лечения
3.4.1. Результаты мпМРТ исследования после химиолучевого лечения 107
3.4.2. Результаты мпМРТ исследования после оперативного лечения 115
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список сокращений и обозначений (русскоязычные) 135
Список сокращений и обозначений (англоязычные) 136
Список литературы
- Комплексная лучевая диагностика рака шейки матки
- Закономерности распространения опухолевого процесса при раке шейки матки
- Описание препарата «гадовист 1.0»
- МПМРТ при исследовании пациенток после проведенного лечения
Комплексная лучевая диагностика рака шейки матки
Обследование пациентов с гинекологической патологией включает в себя целый комплекс клинико-диагностических процедур, в числе которых ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), методы радиоизотопной диагностики (сцинтиграфия, СПЕКТ/ОФЭКТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)) и гибридные технологии (СПЕКТ/ОФЭКТ-КТ, позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ), позитронно-эмиссионная магнитно-резонансная томография (ПЭТ-МРТ)). Каждая из этих методик играет определенную роль в оценке распространенности опухолевого процесса, его стадировании и дальнейшем наблюдении в ходе лечения. Все методы лучевой диагностики направлены прежде всего на определение размеров первичной опухоли и ее распространенности, но при этом у каждого из них есть свои ограничения. Получить максимальное количество сведений для оценки прогноза заболевания оказывается возможным при использовании комплекса различных методов визуализации.
В диагностике и наблюдении пациентов при РШМ УЗИ имеет значение в основном на этапе первичной диагностики, так как УЗИ требует наличия акустического окна достаточного размера («слепые» или «мертвые» зоны малого таза недоступны для УЗИ) и является операторозависимым методом. КТ с внутривенным контрастированием при первичном обследовании эффективна для установления стадии опухолевого процесса и выявления возникновение рецидива только при массивных поражениях шейки матки. Весьма эффективна КТ при поиске зон скопления крови [20].
МРТ позволяет визуализировать детали структуры очаговых изменений шейки матки с высоким относительным контрастом и пространственным разрешением[20]. Как раз развитие методик МРТ во многом и позволило объединить в себе возможности остальных методов визуализации в оценке основных прогностических факторов опухолевого поражения, а также получить уникальную информацию об инвазии опухоли в параметрии и нарушении зональной структуры, что является решающим фактором при выборе хирургической тактики [40, 111].
По литературным данным в диагностике РШМ при сопоставлении различных методов визуализации в определении наиболее значимых факторов прогноза РШМ, а по сути, стадии заболевания, безусловным преимуществом обладает МРТ – см. таблица 1.3.1. Фактически, это единственный метод, позволяющий комплексно оценить как местный статус опухолевого процесса, так и наличие отдаленных метастазов [38]. При этом для динамического наблюдения за состоянием пациенток очень важно полное отсутствие ионизирующего излучения при МРТ [40, 111]. 1.4. МРТ диагностика рака шейки матки
В связи с распространённостью заболевания и его социальной значимостью, в том числе и для женщин репродуктивного возраста, очень актуальна ранняя диагностика и скрининг РШМ. Еще в 70-е годы ХХ века были разработаны клинические и морфологические параметры, характеризующие РШМ и его стадии, основанные на патоморфологическом исследовании с использованием инвазивных процедур.
Среди методов лучевой диагностики в гинекологической практике следует выделить УЗИ и МРТ, которые отличаются безопасностью, отсутствием использования ионизирующего излучения, имеют высокое пространственное и временное разрешение. К преимуществам МРТ кроме того следует отнести высокий относительный контраст мягких тканей и отсутствие зон, недоступных для визуализации, что объясняет все более широкое использование этого метода в дифференциальной диагностике между РШМ и прочими заболеваниями женской репродуктивной системы, определении локальной распространенности процесса и отдаленных метастазов, оценке стадии заболевания. Использование комплекса различных импульсных последовательностей МРТ делает возможным изучение различных параметров опухолевого процесса, характерные для конкретной стадии заболевания, и, соответственно, повышает точность диагностики, что позволяет лечащему врачу выбрать наиболее радикальный, адекватный и эффективный метод лечения. Для проведения адекватной дифференциальной диагностики крайне необходимо знание нормальной МРТ-анатомии женской репродуктивной системы, ее физиологических изменений.
В большинстве случаев шейка матки (ШМ) (рисунок 1.4.1.1) имеет длину до 3-4 см. Надвлагалищная ее часть состоит из двух верхних третей, влагалищную часть составляет нижняя треть, которая соединяется с влагалищем округлым или щелевидным отверстием - наружным маточным зевом. Края зева формируют переднюю и заднюю губу. Задняя губа чаще длиннее и тоньше передней губы, расположена выше. По центру проходит канал ШМ, открывающийся в полость матки внутренним маточным зевом. Стенка тела и шейки матки состоит из трех слоев. Поверхностный слой представлен серозной оболочкой - это листок брюшины, покрывающий матку. В области шейки и по бокам, между листками брюшины расположена видоизмененная подсерозная основа - рыхлая соединительная ткань околоматочная клетчатка, параметрий. Средний слой стенки матки - миометрий. Этот наиболее толстый слой стенки матки состоит из сложно переплетающихся пучков гладкомышечной ткани (внутренний продольный, средний круговой и наружный продольный), а также соединительнотканного остова, богатого эластическими волокнами. Самым мощным слоем в ШМ является средний круговой слой. Слизистая образует внутренний слой. Ее поверхность в канале ШМ имеет одну продольную складку и отходящие от нее в обе стороны под острым углом более мелкие пальмовидные складки. Эти складки расположены на передней и задней стенках канала ШМ. Соприкасаясь друг с другом в канале ШМ, пальмовидные складки препятствуют проникновению в полость содержимого из влагалища. Влагалищная часть ШМ выстлана многослойным плоским эпителием, канал ШМ – цилиндрическим эпителием. На данном уровне расположены простые трубчатые маточные железы.
Переходной зоной называется область перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Чаще всего именно переходная зона оказывается местом развития плоскоклеточного РШМ. Большинство опухолей ШМ локализованы на эктоцервиксе, имеет экзофитный рост и достигает значительного размера. Реже опухоль имеет эндофитный рост. Эндофитные опухоли обычно распространяются на цервикальный канал, а экзофитные переходят на своды влагалища. Нередко встречаются опухоли со смешанной формой роста, имеющие экзо- и эндофитный компоненты. У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируют плоскоклеточный рак, у 10—20% - аденокарциному, у 10% низкодифференцированный рак. Частота других злокачественных опухолей шейки матки составляет не более 1% [5, 25].
Закономерности распространения опухолевого процесса при раке шейки матки
Как правило, пациенткам после хирургического лечения динамическое наблюдение проводится клинически, без применения методов лучевой диагностики. Однако в последнее время для обследования пациенток после ХЛТ в развитых странах все чаще применяются МРТ и КТ, гибридные ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ технологии.
К сожалению, у 2/3 пациенток с инвазивным РШМ заболевание прогрессирует в течение двух лет после завершения лечения, а к 5 годам такие пациентки составляют 90%. Первичное лечение, локализация рецидивной опухоли и наличие отдаленных метастазов являются ключевыми факторами в определении дальнейшей тактики. Как правило, наибольшие трудности связаны с дальнейшим лечением больных РШМ, прогрессирование заболевания которых возникло после ХЛТ. У пациенток с центральными рецидивами (в ШМ или культе влагалища) возможно выполнение хирургических вмешательств в объеме тазовой экзентерации. Учитывая большую травматичность этой операции и возникающее при этом нарушение качества жизни, отбор больных для таких вмешательств должен проводиться с особой тщательностью, поскольку наличие отдаленных метастазов нивелирует фактическую пользу от операции.
Ранняя, неинвазивная и достоверная оценка рецидива с помощью МРТ является ключевым моментом для последующего выбора необходимого лечения, которое должно повысить выживаемость и качество жизни пациенток с РШМ. Предпочтительно выявлять рецидив до появления клинических симптомов, поскольку при появлении симптоматики выживаемость значительно снижается. Однако, клиническое наблюдение бессимптомных пациентов проблематично. Реально КТ и МРТ контроль пациенток чаще проводят уже после проведенного лечения по поводу клинических проявлений рецидива [54]. КТ и МРТ позволяют выявить локальный рецидив РШМ на фоне послеоперационных и постлучевых изменений [139] и определить, является ли состояние курабельным [131]. При этом МРТ исследование является более информативным по сравнению с КТ при выявлении рецидивов в малом тазу благодаря возможности получения изображений с высоким относительным контрастом мягких тканей в любой плоскости.
Как правило, большинство рецидивов, возникающих в малом тазу после хирургического и/или химиолучевого лечения, хорошо визуализируются на нативных Т2ВИ благодаря высокой чувствительности (90-91%) [74]. Однако Т2ВИ имеют низкую специфичность (22-38%). В течение первых нескольких месяцев наблюдается расширение эндоцервикального канала, высокий сигнал внутри стромы матки (шейки матки) за счет реактивного отека и воспаления [16, 31] и раннего фиброза с обильной грануляцией тканей, которые могут имитировать остаточную или рецидивную опухоль [35, 39].
Тем не менее, комплексное использование разных импульсных последовательностей МРТ позволяют более надежно провести дифференциальную диагностику между фиброзными изменениями и остаточной опухолевой тканью с обязательной дальнейшей морфологической верификацией. На Т2ВИ низкий сигнал соответствует ткани стромы, но отрицательное прогностическое значение в диагностике рецидива РШМ на основе анализа только Т2ВИ может достигать 95%. Выявлены следующие МРТ-признаки рецидива РШМ: 1) умеренно- или гиперинтенсивный сигнал на T2ВИ на фоне гипоинтенсивной фиброзной ткани (постлучевые изменения); 2) высокий МР-сигнал на ДВИ с высоким значением b-фактора и низкое значение ИКД [103]. Наиболее достоверным параметром в предсказании вероятности рецидива РШМ оказывается ИКД опухолевой ткани на этапе планирования ХЛТ [53]. Добавление к этому комплексу ДМРТКУ позволит оценить состояние ангиогенеза в области лечения и степень нарушения проницаемости сосудистых стенок, предположительно оценить степень гипоксии. Еще одним эффективным способом выявления прогрессирования РШМ, особенно, в первые 6 месяцев после окончания лечения, является ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ). В первую очередь, это связано с более точным выявлением метастатического поражения лимфатических узлов. Дальнейшее повышение значимости таких гибридных технологий на базе ПЭТ связано с появлением новых специфичных радиофармагентов. Так, улучшение диагностики аденокарцином ШМ, например, было получено с использованием более специфического ПЭТ радиофармпрепарата 18-фтортимидина [61, 87].
Таким образом, среди неионизирующих методов диагностики РШМ мультипараметрическая МРТ с применением комплекса таких методик, как Т2ВИ с высоким разрешением, ДВИ с построением карт ИКД и ДМРТКУ возможно позволит получить преимущество в дифференциальной диагностике постлучевых, послеоперационных изменений и рецидивной опухоли (особенно, в первые 6 месяцев), а также в диагностике фистул. Повсеместное введение в стандартные протоколы МРТ для визуализации внутренних генитальных органов в онкогеникологии Т2ВИ, ДВИ с построением ИКД карт и ДМРТКУ – является одним из очевидных способов улучшения диагностики РШМ с помощью методов лучевой диагностики.
Резюме
Приоритетным направлением в развитии и совершенствовании лучевой диагностики опухолевого поражения ШМ и динамического наблюдения за состоянием пациенток в настоящее время является оптимизация протоколов МРТ для высококонтрастных мультиплоскостных Т2ВИ с получением тонких срезов с высоким пространственным разрешением. ДМРТКУ с построением карт ИКД и ДМРТКУ увеличивает точность стадирования заболевания и вносят большой вклад в планирование дальнейшего лечения пациенток с РШМ, так как результаты многих исследований выявили, что ИКД в опухоли наиболее значимый прогностический фактор для опухолевой прогрессии. Поэтому, анализ карт ИКД до начала лечения может дать полезную информацию для прогноза прогрессирования и могла бы быть использован для выявления групп повышенного риска среди пациенток с влагалищным вариантом РШМ требующего более интенсивного наблюдения.
Данные ДМРТКУ в оценке морфологических параметров РШМ видимо имеют ценность скорее на начальных этапах заболевания, когда обнаружить мелкие очаги очень затруднительно, однако представляются более значимыми в оценке степени возможного снижения оксигенации на стадии планирования ХЛТ, изучения эффективности проводимой терапии и, возможно, прогнозирования развития заболевания, так как позволяет оценить состояние кровоснабжения, а также может предоставить гораздо больше сведений о патофизиологических процессах, происходящих в ткани опухоли, что впрямую никак не повлияет на стадирование процесса. Характер изменения МР-сигнала в опухоли и строме ШМ при ДМРТКУ описывается разными авторами неоднозначно и даже противоречиво, но в большинстве работ указывается на важность оценки накопления МРКС как одного из важных критериев при выявления инвазии РШМ в параметрии, а также в прогнозировании развития заболевания и предсказания эффективности его лечения. В то же время сама методика ДМРТКУ в разных источниках представлена весьма вариабельно и требует уточнения, что не может не сказываться на оценке значимости этого подхода при исследовании пациенток с РШМ. Комплексное использование данных всех трех вышеперечисленных модальностей МРТ, которое в исследованиях рака предстательной железы, принято называть [4, 30] мультипараметрической МРТ, возможно позволит улучшить диагностическую эффективность как первичной диагностики РШМ, так и более надежно выявлять прогрессирование заболевания после проведенной терапии, позволяя своевременно корректировать процесс лечения, точнее прогнозировать возможные результаты проведенных манипуляций.
Описание препарата «гадовист 1.0»
Определение объемов опухоли имеет большое значение при планировании лучевой терапии. Было проведено сравнение точности расчета объема опухоли с помощью нескольких различных методов.
Опухолевая ткань лучше всего дифференцировалась от окружающих тканей, включая параметрии, на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ), относительная величина интенсивности сигнала составляла до 1.8 по сравнению с 0.48 для Т2ВИ и 0.66 для Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. В связи с этим именно ДВИ – наилучший тип изображений для выявления проникновения опухоли в параметрий при уточнении топики опухоли, определяемой по Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, что совпадает с данными литературы [27, 47, 77, 81, 85, 93, 105, 107, 141]. Т2ВИ обеспечивает лучшую контрастность между остальными тканями для уточнения анатомии и облегчает локализацию опухоли на ДВИ, в свою очередь, обладающих меньшей разрешающей способностью и контрастом между остальными анатомическими структурами малого таза, кроме опухоли. Данные ДМРТКУ использовать для расчета объема опухоли оказалось невозможно, так как почти всегда контуры опухоли на Т1ВИ при ДМРТКУ были нечеткие и размеры опухоли, которую отличало пониженное накопление МРКС, были заведомо меньше, чем на Т2ВИ, ДВИ и ИКД-картах.
На основе данных исследования исследование 18 случайно отобранных пациенток (в возрасте от 25 до 63 лет) с гистологически верифицированным РШМ из общей выборки. Реальный полный объем опухоли рассчитывали как сумму площадей опухоли в каждом выбранном срезе, умноженные на продольный размер (высоту) опухоли толщину среза с учетом расстояния между срезами, т.е.: Vэт=(S1+ S2+ S3+…) (T+t) (1), где Si – площадь очередного выбранного среза с номером i, T – толщина среза, t – расстояние между срезами. Вычисленный таким способом общий объем опухоли Vэт учитывал все полученные срезы и принимался за эталонный в качестве контроля при сравнении точности других подходов. Данные измерения проводили по Т2ВИ и ДВИ.
Для сокращения времени обработки данных были проверены вычисления объемов опухоли с использованием измерения площади только каждого второго, третьего, четвертого и пятого срезов, соответственно. Общий объем опухоли, таким образом, определяли из суммы элементарных объемов в области выбранного для измерения среза, предполагая, что в выбранном стеке срезов существенного изменения площади не имелось. При выборе каждого второго среза такой элементарный объем, например, рассчитывали, умножая на сумму толщины двух последовательных близлежащих среза и значения межсрезового расстояния после каждого из срезов 2 (T+t). При выборе каждого третьего среза – три последовательных среза плюс величина межсрезового расстояния после каждого из срезов 3 (T+t). И так далее. Таким образом, использовалась интерполяция измеренной величины площади одного среза Si в стеке из нескольких срезов на соответствующее число последующих нижележащих срезов. После чего проводилась суммация значений вычисленных элементарных объемов. Измерения величин проводили по Т2ВИ и ДВИ.
Еще более быстрым способом вычисления объема РШМ является метод аппроксимации ее формы известной геометрической фигурой: эллипсоидом, цилиндром или конусом с эллиптическими основаниями [6, 10, 42, 65, 94, 101, 128]. В случае эллипсоида необходимо измерить три максимальных размера опухоли: продольный, поперечный и переднезадний. Объем опухоли рассчитывали по формуле [101]: Vэлл=a b hизм /6 (2), где a, b и hизм – три измеренных взаимно перпендикулярных размера опухоли. В этом случае прямое измерение высоты (продольного размера) hизм опухоли с достаточной точностью были возможны только по данным Т2ВИ из-за относительно низкого пространственного разрешения ДВИ.
При альтернативном методе аппроксимации эллипсоидом расчет ведут по классической формуле объема эллипсоида: Vэлл=Smax h /6 (3), где Smax – площадь среза максимального сечения опухоли, h – общая высота опухоли, полученная при суммации всех срезов и расстояний между ними. Площадь среза максимального сечения опухоли Smax можно определять как прямым измерением, так и расчетом по стандартной формуле определения площади эллипса Smax по двум его поперечным размерам: Smax = a b/4 (4), где a и b – два максимальных размера опухоли во взаимно перпендикулярных направлениях. В этом случае формула (3) приобретает вид: Vэлл =Smax h /6= 2 a b h/24 (5), где a и b – два максимальных размера опухоли во взаимно перпендикулярных направлениях, h – общая высота опухоли, полученная при суммации всех срезов и расстояний между ними.
При аппроксимации формы опухоли цилиндром с эллиптическим основанием выбирали срез с наибольшей площадью выявляемого опухолевого поражения, и эта площадь умножали на высоту опухоли: Vцил=Smax h (6), где Smax – площадь среза максимального поперечного сечения опухоли, h – общая высота опухоли, полученная при суммации всех срезов и расстояний между ними. При использовании расчета площади основания конуса эллиптической формы Smax (4) формула 6 приобретает вид: Vцил =Smax h = a b h/4 (7), где a и b – два максимальных размера опухоли во взаимно перпендикулярных направлениях, h – общая высота опухоли, полученная при суммации всех срезов и расстояний между ними. При аппроксимации формы опухоли конусом также выбирали срез с наибольшей площадью выявляемого опухолевого поражения, эту площадь умножали на высоту опухоли, деленную на три: Vкон=Smax h/3 (8), где Smax – площадь среза максимального сечения опухоли, h – общая высота опухоли, полученная при суммации всех срезов и расстояний между ними. При использовании метода расчета площади основания конуса Smax (4) формула (8) приобретает следующую форму: Vкон =Smax h/3= a b h/12 (9), где a и b – два максимальных размера опухоли во взаимно перпендикулярных направлениях, h – общая высота опухоли, полученная при суммации всех срезов и расстояний между ними. Таким образом, было проведено сравнение с эталонным значением объема Vэт опухоли объемов, полученных 10 различными способами перечисленными выше. Расхождение посчитанных различными методами объемов оценивалось через подсчет доли ошибки объема V как: V = (Vэт-Vрасч)/Vэт (10), где Vэт – эталонный объем, Vрасч – объем, посчитанный одним из 10 вышеперечисленных способов. В качестве контрольного, при проверке на нормальное распределение, был выбран процент ошибок при использовании каждого второго среза для расчета объемов: по критериям Шапиро-Уилка (p 0.0002), Колмогорова-Смирнова (p 0.05) и Лиллиефорса (p 0.01) (рисунок 3.2.1). Распределение этого процента ошибок не соответствовало нормальному. В связи с этим для единообразия представления данных (т.к. минимум одно из распределений не относилось к нормальному) в данной работе использовались медиана, первый и третий квартили, минимальное и максимальное значения доли ошибки, и исключительно непараметрические методы математической статистики, которые не требуют нормального распределения обрабатываемой выборки [33].
МПМРТ при исследовании пациенток после проведенного лечения
Зависимость от времени медиан относительной интенсивности сигнала на Т1ВИ при ДМРТКУ по сравнению интенсивностью МР-сигнала в точке перегиба при t=15 c (после завершения фазы быстрого накопления), выраженных в процентах, для РШМ с гистологическими типами: плоскоклеточный рак (пунктирная кривая) и аденокарцинома (сплошная кривая). Проводя касательные (серые прямые на графике) к начальной части и конечной части кривой медиан ОИС для плоскоклеточного рака, получили точку пересечения в момент времени 57,57 секунд от завершения фазы быстрого накопления (вертикальная пунктирная прямая), в то время как ход кривой для аденокарциномы имеет монотонный характер.
Для плоскоклеточного рака интенсивность МРТ сигнала после 15 с была ниже и, характерно было появление «двух фаз» на кривых зависимости ИС от времени после появления МРКС в опухоли: короткой фазы относительно медленного накопления в течение приблизительно 60 с после точки перегиба t=15 с (или с 15 по 75 с после появления МРКС в опухоли) с последующим выходом на плато или даже наличием снижения МРТ сигнала к 110 с после точки перегиба (или 125 с после появления МРКС в опухоли). Таким образом, можно предположить возможность построения для аденокарциномы двухкомпартментной фармакокинетической модели накопления МРКС (кровь – ткань опухоли), а для плоскоклеточного рака – более сложной модели (трехкомпартментной), возможно из-за наличия (частичного сохранения?) базальной мембраны по внутренней поверхности эпителия слизистой шейки матки, что может быть существенно для выбора тактики химиотерапии, так как определяет тип кровоснабжения и в конечном итоге биодоступность опухоли для препаратов. При анализе данных ДМРТКУ (таблица 3.3.3) было дополнительно выявлено, что в отсроченную фазу по критерию Краскелла-Уоллиса и попарному критерию Данна с p 0.03: 1. низкодифференцированные аденокарциномы характеризуются более однородным сигналом по сравнению с умеренно- и высокодифференцированным аденокарциномами и плоскоклеточным раком любой степени дифференцировки; 2. высокодифференцировнные аденокарциномы характеризуются более неоднородным сигналом по сравнению с аденокарциномами другой степени дифференцировки и плоскоклеточным раком любой степени дифференцировки; 3. для плоскоклеточного рака, аденокарциномы G2 достоверных различий степени злокачественности установить не удалось
В связи с наличием на кривых для плоскоклеточного рака дополнительного перегиба в области около 75 секунд после появления МРКС в опухоли дополнительно оценили отношение сигнала в этой точке и в конце измерения к 125 с после появления МРКС: значение для плоскоклеточного рака оказалось близким к единице в связи с выходом на плато, а для аденокарциномы – достоверно большее 1,1. Именно вышеописанный параметр, а также относительная интенсивность сигнала через 75 секунд после появления МРКС в опухоли оказались наиболее чувствительными и специфичными параметрами (см. таблицы 3.3.2 и 3.3.5). При оптимизации (достижении максимального значения) точности (суммы чувствительности и специфичности), они составляют около 0.75 для обоих гистологических типов.
Медиана и разброс стандартного отклонения интенсивности сигнала на постконтрастных Т1ВИ в отсроченную фазу для рака шейки матки с разными гистологическими типами: плоскоклеточный рак и аденокарцинома при различной степени дифференцировки.
Примечание к таблице 3.3.3. Достоверность различий оценивали по критерию Краскелла-Уоллиса и уточняли попарным критерием Данна. Значимо отличаются только высоко и низкодифференцированная аденокарцинома (p 0.03 – отмечены жирным шрифтом), в остальном достоверных различий не выявлено.
По результатам анализа ROC-кривых именно характер накопления МРКС наилучшим образом характеризует гистологический тип опухоли. Детально влияние измеренных параметров и их референсных значений на чувствительность, специфичность и точность статистически достоверной дифференциальной диагностики плоскоклеточного рака и аденокарциномы (см. таблицы 3.3.4-3.3.5). Дополнительные параметры могут быть полезны при необходимости более высокоспецифичного анализа и должны играть вспомогательную роль. Чтобы оценить их взаимный дополняющий вклад и значение в дифференциальной диагностике различных МРТ-характеристик всей совокупности предлагаемого комплексного подхода, была построена модель на основе бинарной логистической регрессии, что позволило оценить общую чувствительность и специфичность комбинации параметров. Действительно, при оптимизации (достижение максимума значения) точности чувствительность и специфичность параметра объединяющей модели стали составлять соответственно 0.800 и 0.864 для аденокарциномы или 0.864 и 0.800 для плоскоклеточного рака (таблица 3.3.6). При использовании совокупности параметров по сравнению с таблицами 3.3.4 и 3.3.5, где представлены отдельные достоверно отличающиеся параметры, чувствительность и специфичность возрастает.