Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лучевой диагностики остеонекрозов челюстей у лиц с наркотической зависимостью (обзор литературы) 12
1.1. История и особенности остеонекрозов челюстей у лиц, принимающих дезоморфин или первитин 12
1.2. Эпидемиология остеонекрозов челюстей у лиц с наркотической зависимостью 16
1.3. Методы клинического обследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей 19
1.4. Методы лучевого обследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей 21
Глава 2. Материалы и методы исследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей 30
2.1. Общая характеристика собственного материала и результаты клинического обследования пациентов с остеонекрозами челюстей 30
2.2. Методы лучевого обследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей 36
2.3. Методы статистической обработки полученных результатов 45
Глава 3. Результаты лучевого обследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей, употребляющих дезоморфин или первитин 47
3.1. Рентгеновская и МСКТ-семиотика остеонекрозов челюстей у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин 47
3.2. Результаты МСКТ при остеонекрозах верхней челюсти у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин 68
3.3. Результаты МСКТ при остеонекрозах нижней челюсти у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин 78
3.4. Роль МСКТ в определении тактики лечения остеонекрозов челюстей у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин 85
Заключение . 88
Выводы и практические рекомендации . 104
Список сокращений . 106
Список литературы 107
- Методы лучевого обследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей
- Методы лучевого обследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей
- Результаты МСКТ при остеонекрозах верхней челюсти у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин
- Роль МСКТ в определении тактики лечения остеонекрозов челюстей у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин
Методы лучевого обследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей
С 2009 года начали появляться единичные публикации, посвященные описанию рентгенологической картины остеонекрозов костей лицевого черепа у наркозависимых пациентов. Все авторы отмечают атипичность данного процесса [2, 3, 12, 16, 21, 25, 29, 45, 46, 63, 71]. Рентгенологическая картина остеонекротических поражений челюстных костей резко отличается от таковой у больных, не страдающих наркоманией. Рентгенологическое обследование челюстей заключалось в изучении нижней челюсти в трёх проекциях, околочелюстных синусов, при локализации процесса в области средней зоны лица проводилась укладка по Лившицу, также применялась ортопантомография челюстей, компьютерная томография с 3D реконструкцией, а в отдельных случаях использовалась МРТ.
Авторы выявляют следующие рентгенологические признаки остеонекрозов: деструкция кости, остеосклероз, резорбция, остеопороз, линейный периостит; линейный периостит в сочетании с бахромчатым периоститом, сформированный секвестр, несформированный секвестр (незавершённая демаркация), гиперостоз. Также обнаруживались пустые зубные лунки, расширение периодонтальной щели зубов, находящихся в зоне остеонекроза, в некоторых случаях обнаруживались инородные тела в толще костной ткани (вероятнее всего пломбировочный материал).
При этом авторами были выявлены следующие закономерности остеонекроза челюстей у больных на фоне наркотической зависимости:
1) остеонекрозы челюстей, как правило, диффузные; отмечается отсутствие выраженной зоны демаркации по краям процесса [2, 16, 21, 49, 69]. Наблюдались случаи, когда демаркация не выявлялась даже через 1 год после прекращения приема наркотика и начала заболевания [45];
2) объёмность поражения, распространяющаяся на значительные участки челюстной кости, определяются обширные очаги деструкции челюстных костей [2, 21, 69]:
- воспалительный процесс в верхней челюсти распространяется диффузно на стенки пазух, небные отростки, отростки челюстей,
- в нижней челюсти процесс распространялся на тело, альвеолярный отросток, ветвь, суставной и венечный отросток,
- отмечается распространения процесса на смежные кости челюстно-лицевой области, а именно на лобную, скуловые и височные кости, сошник, клиновидную кость; 3) наличие нескольких самостоятельных очагов, с возможной локализацией в разных анатомических областях [21];
4) в динамике наблюдения появляются очаги остеопороза в ближайших и отдаленных участках кости, имеющие тенденцию к слиянию с существующим очагом остеонекроза [16];
5) распространение патологического процесса в виде выхода за пределы демаркационной линии, в большинстве случаев отмечается массивным участком остеосклероза [69];
6) остеонекротические участки выявляются на фоне большого количества очагов остеопороза челюсти [63];
7) на рентгенограммах нижней челюсти на фоне очагов остеопороза отмечались участки разрежения костной ткани различной величины с формированием обширных секвестров [64];
8) хаотичное чередование зон остеосклероза с зонами остеопороза (или деструкции) с большим преобладанием последних, напоминающих «мыльную пену» [2, 21];
9) в большинстве случаев на нижней челюсти визуализируются периостальные реакции в виде линейных и бахромчатых периоститов. Данные периостальные наслоения новообразованной костной ткани муфтоподобно охватывают кость и распространяются как по внешней, так и по внутренней поверхности, увеличивая объем кости [63, 69];
10) в послеоперационный период после удаления нижней челюсти отмечали образование новой костной ткани в виде бахромчатого периостита [69];
11) визуализируются структуры секвестров, при этом четкая дифференциация на корковые и губчатые секвестры у обследованных больных отсутствовала [69];
12) спонтанный перелом без явной клинической симптоматики последнего [21]. По данным Е.И. Дерябина (2010), у пациентов с наркотической зависимостью отсутствует четкая секвестрация, а также рентгенологически отмечается гнездная резорбция без четких границ, которая напоминает картину лучевого остеонекроза [8].
В 2012 году В.А. Маланчуком была сформирована следующая классификация рентгенологических признаков поражения нижней челюсти остеонекрозом на фоне наркотической зависимости [24]:
1) Деструктивно-продуктивная форма с преобладанием деструктивного компонента:
а) с наличием линейного периостита:
— незавершенная демаркация очага поражения,
— завершенная демаркация очага поражения;
б) с наличием линейного периостита и бахромчатого периостита:
— незавершенная демаркация очага поражения,
— завершенная демаркация очага поражения.
2) Деструктивно-продуктивная форма с преобладанием продуктивного компонента:
а) с наличием линейного периостита:
— незавершенная демаркация очага поражения,
— завершенная демаркация очага поражения;
б) с наличием линейного периостита и бахромчатого периостита:
— незавершенная демаркация очага поражения,
— завершенная демаркация очага поражения.
3) Деструктивная форма без периостальной реакции с завершенной демаркацией.
Согласно этой классификации, все больные были подразделены на 3 группы: 1 — деструктивно-продуктивная форма с преобладанием деструктивного компонента, 2 — деструктивно-продуктивная форма с преобладанием продуктивного компонента, 3 — деструктивная форма без периостальной реакции. Истинно продуктивная форма остеонекроза нижней челюсти у лиц с наркотической зависимостью в исследовании В.А. Маланчука не встречалась [24].
Основным критерием, как и в классической классификации (3 формы одонтогенного остеонекроза — деструктивная, продуктивная, деструктивно-продуктивная), являлась степень активности воспалительного процесса — преобладание деструкции, пролиферации или их сочетание.
Дополнительными критериями являлись степень демаркации некротической кости (созревания секвестра, завершенность или незавершенность демаркации) и наличие определенного вида периостальной реакции (линейного, бахромчатого периостита или их сочетание). Также были выявлены редкие случаи течения остеонекроза — деструктивная форма без периостальной реакции.
В данном исследовании у обследованных больных доминировали две формы остеонекроза: деструктивно-продуктивная (с преобладанием деструктивного компонента) с наличием линейного периостита и незавершенной демаркацией; деструктивно-продуктивная (с преобладанием продуктивного компонента) с наличием линейного и бахромчатого периостита и незавершенной демаркацией.
Также В.А. Маланчук разделял пациентов на группы с сохранением непрерывности и наличием резорбтивного перелома челюсти [24].
В своем исследовании Е.М. Басин (2012) в зависимости от локализации остеонекротического процесса в костях лицевого черепа разделил больных на 3 подгруппы [3]:
1) больные с наличием остеонекротического процесса в нижней челюсти;
2) больные с наличием остеонекротического процесса в верхней челюсти;
3) больные с локализацией остеонекротического процесса в верхней и нижней челюстях, а также в костях лицевого черепа. Критерии проведения оперативного вмешательства на костном отделе лицевого черепа отсутствуют, в связи с чем в исследовании Е.М. Басина была предложена клинико-рентгенологическая классификация остеонекрозов челюстных костей.
Методы лучевого обследования наркозависимых пациентов с остеонекрозами челюстей
Методы лучевой диагностики выполнялись всем обследованным пациентам и включали обзорную рентгенографию черепа (n=87; 100%), ортопантомографию (n=87; 100%) и мультиспиральную компьютерную томографию (n=87; 100%). Данные методы обследования проводились всем пациентам до начала хирургического лечения.
После оперативного лечения всем пациентам (n=87; 100%) проводилась ортопантомография и 25 пациентам (28,7%) — мультиспиральная компьютерная томография (рис. 2).
Обзорная рентгенография черепа.
Обзорную рентгенографию черепа проводили всем пациентам (n=87; 100%) до оперативного лечения в прямой обзорной и боковой проекциях. Выполняли обзорную РГ черепа на рентгенодиагностическом аппарате «Silhouette HF» (General Electric Medical Systems, США).
При проведении прямой обзорной проекции пациент находился в положении лежа, голова была согнута так, что горизонтальная нижнеорбитальномеатальная линия располагалась вертикально. Голова фиксировалась эластичной лентой.
Трубка наклонялась так, чтобы центральный луч был параллелен горизонтальной нижнеорбитальномеатальной линии, срединная сагиттальная плоскость проходила посередине пленки, голова выпрямлена.
Пучок рентгеновского излучения направлялся отвесно через центр черепа. Центральный луч направлялся отвесно через наружный затылочный выступ в центр пленки.
Технические условия: размеры пленки 24 х 30 см (10 х 12"), кассета располагается продольно. Чувствительность пленки: 200. Фокусное расстояние 115 см. Использовалась отсеивающая решетка. Экспозиция при 70 — 75 кВ автоматически устанавливалась по центральному полю рентгенэкспонометром.
При проведении обзорной рентгенографии черепа в боковой проекции пациент находился в положении лежа, исследуемая сторона головы прилежала к пленке. Руки располагались вдоль туловища, предплечья прижаты к столу. Центр черепа расположен по центру кассеты. Голова фиксировалась эластичной лентой. Пучок излучения направлялся отвесно к пленке. Центральный луч направлялся в центр черепа и далее в центр кассеты.
Технические условия: размеры пленки 24 х 30 см (10 х 12"), кассета располагалась поперечно. Чувствительность пленки: 200. Фокусное расстояние 115 см. Использовалась отсеивающая решетка. Экспозиция при 65 — 70 кВ автоматически устанавливалась по центральному полю рентгенэкспонометром.
На основании данных обзорной РГ черепа до хирургического лечения (n=87; 100%) оценивали состояния костной ткани челюстей (определяли зону деструкции, секвестры и зону периостальной реакции), зубов, височно-нижнечелюстных суставов, оценивали каналы нижних челюстей (рис. 3).
Ортопантомографию проводили всем пациентам (n=87; 100%) до и после оперативного лечения. Выполняли ОПТГ на ортопантомографе «ORTHOPANTOGRAPH OP 100» (Instrumentarium Dental, Финляндия).
Исследование выполнялось в положении стоя. Голову пациента устанавливали строго симметрично, для этого использовались специальная подставка для подбородка (уровень ее высоты подстраивался под рост пациента) и височные фиксаторы. Плоскость физиологической горизонтали (Франкфурская горизонталь) была параллельна плоскости пола. Перед исследованием при помощи лазерных лучей проводили разметку для точного позиционирования головы пациента. Исследование проводили в положении привычной окклюзии.
Технические условия: кВ 66 - 73, мА 10 - 16, время экспозиции — 10 - 15 секунд.
На основании данных ортопантомографии до хирургического лечения (n=87; 100%) оценивали состояния костной ткани челюстей (определяли зону деструкции, секвестры и зону периостальной реакции), зубов, височно-нижнечелюстных суставов, оценивали канал нижней челюсти.
В раннем послеоперационном периоде (до 4 суток) проводили ортопантомографию (n=87; 100%) для оценки краев резекции и расположения фиксирующих конструкций (рис. 4).
Мультиспиральная компьютерная томография.
Всем пациентам проводили до (n=87; 100%) и после (n=25; 28,7%) хирургического лечения мультиспиральную компьютерную томографию челюстей и костей лицевого черепа на аппарате «Somatom Sensation» (Siemens, Германия). Количество рядов детекторов 40.
Исследование выполнялось в положении пациента лежа на спине. Для правильного положения головы использовался специальный головной фиксатор. Для точного позиционирования головы пациента предварительно проводили разметку с помощью лазерных лучей. Плоскость физиологической горизонтали (Франкфурская горизонталь) располагалась параллельно плоскости томографии. Недостаточно ровное положение головы впоследствии корректировалось на рабочей станции. Исследование проводилось в положении привычной окклюзии.
Технические условия: мА – 100 - 120 , кВ - 120. Толщина среза - 0,625 мм.
Протокол обработки изображений мультиспиральной компьютерной томографии у наркозависимых пациентов с некрозами челюстей. В ходе работы был разработан оптимальный протокол обработки и построения изображений, который использовался у всех пациентов до (n=87; 100%) и после (n=25; 28,7%) хирургического лечения.
Анализ изображений применялся в различных режимах:
1. Режим мягких тканей (для анализа их состояния, определения наличия воспалительного процесса и свищевых ходов).
2. Костный режим для оценки костных структур (определение зоны деструкции, секвестров и зоны периостальной реакции, оценка состояния костной ткани на границах пораженного участка), состояние зубов, вовлечённости канала нижней челюсти в процесс деструкции, височно-нижнечелюстных суставов. Также в данном режиме оценивали состояние околоносовых синусов, внутренних структур полости носа.
Всем пациентам (n=87; 100%) до хирургического лечения было выполнено построение трехмерных реконструкций головы в костном режиме для оценки костных структур: определения зоны деструкции, секвестров и зоны периостальной реакции, состояния височно-нижнечелюстных суставов, вовлечения костей средней зоны лица, а также точной локализации мест входа и выхода канала нижней челюсти. Эти изображения давали хирургу наглядное представление об основных проявлениях некрозах челюстей, распространённости процесса.
Также нами выполнялось построение мультипланарных реконструкций (MPR) области височно-нижнечелюстных суставов, околоносовых синусов, полости носа, верхней и нижней челюстей (в аксиальной, коронарной, сагиттальной, косых плоскостях).
Построение мультипланарных реконструкций височно-нижнечелюстных суставов до хирургического лечения было выполнено всем пациентам (n=87; 100%), количество изображений варьировало в зависимости от вовлеченности их в процесс.
При отсутствии патологии со стороны ВНЧС проводили построение 3 изображений в косо-сагиттальной проекции для правого и левого суставов (в латеральных, центральных и медиальных отделах) и 3 в косо-коронарной проекции (в задних, центральных и передних отделах). При выявлении патологических изменений проводили построение 5 изображений в косо-сагиттальной (правый и левый суставы), 5 в косо-коронарной и 5 в аксиальной плоскостях. Исследование проводилось в положении с закрытым ртом (рис. 5).
Результаты МСКТ при остеонекрозах верхней челюсти у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин
В настоящее время существуют различные имплантологические системы, устанавливаемые пациентам после проведения резекции челюстей. Разрабатываются новые методики лечения, технологии операций у пациентов с остеонекрозами челюстей. При планировании резекции челюстей и последующей имплантации необходимо правильно выбрать доступ. Решающее значение имеет распространённость процесса в костях, о достоверном состоянии которых можно судить только по результатам лучевого обследования. На предоперационном этапе важно определить анатомические зоны челюстей, вовлеченные в процесс, затронутость каналов нижних челюстей, состояние суставных отростков и ямок челюстей, а также распространение патологического процесса на другие кости лицевого черепа. Кроме этого, необходимо учитывать последующую тактику ортопедического лечения пациентов.
Для оптимизации планирования хирургического лечения нами была использована разработанная в 2016 году нашей группой авторов (Н.С. Серова, Д.Н. Курешова, А.А. Бабкова, Е.М. Басин) рентгенологическая классификация остеонекрозов верхней челюсти у наркозависимых пациентов от дезоморфина или первитина для определения зоны поражения и объёма необходимой резекции (рис. 17) [55].
Данные мультиспиральной компьютерной томографии, как наиболее точного рентгенологического метода в оценке характера и распространенности поражения челюстей и других костей лицевого черепа, использовались для определения хирургической тактики - выбора внутриротового доступа или внеротового по Кохеру-Веберу.
Согласно разработанной классификации, верхняя челюсть была условно разделена на 2 части:
I часть - альвеолярный фрагмент верхней челюсти от центрального резца до клыка, II часть - фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти от первого премоляра до бугра верхней челюсти.
Верхняя челюсть была условно взята за 100%, из которых I часть составила примерно 30%, а II часть – 70% от объёма альвеолярного отростка. I часть была разделена линией, проходящей на 2 мм ниже верхушек корней резцов и клыка. Таким образом, были получены две, в процентном соотношении равные, части. Соответственно, части Iа и Iб составляли примерно по 15% каждая. Следовательно, каждый зуб в Iа части в процентном соотношении составил 5%. А в части II – 17,5% в связи с большей функциональной нагрузкой зубов (рис. 17). При разделении верхней челюсти на части I и II учитывался тот факт, что при проведении блоковой резекции верхней челюсти в области, соответствующей части II, происходит вскрытие верхнечелюстного синуса.
Таким образом, при необходимости проведения блоковой резекции верхней челюсти во фронтальном отделе, что соответствует в данной классификации положению резцов и клыка в части I, стенки верхнечелюстных синусов были сохранены. Данный факт делал возможным сохранение адекватного питания подлежащей кости, без сообщения с полостью носа.
Также нами условно была проведена горизонтальная линия через подглазничные отверстия. При поражении верхней челюсти выше подглазничного отверстия выставлялся +1 балл.
При остеонекрозе любых из костей, образующих среднюю зону лица, также выставлялся дополнительно +1 балл.
В нашем исследовании изменение костной структуры верхней челюсти только по типу остеосклероза наблюдалось в 6 случаях (6,9%), только по типу деструкции – ни в одном случае (0%), одновременно по типу остеосклероза и деструкции определялось у 27 пациентов (31,0%). Изменения по типу остеосклероза и деструкции с формированием секвестров определялись у 8 пациентов (9,2%). Изменения костной структуры верхней челюсти по типу «мыльной пены» с формированием зон деструкции определялось у 6 пациентов (6,9%). Не наблюдалось пациентов с зоной поражения альвеолярного отростка по типу остеосклероза только в зоне Iа (n=0; 0%). Пациентов с зоной поражения только Iб также не было. Не было диагностировано пациентов с сочетанным поражением зон Iа и Iб (n=0; 0%) по типу остеосклероза. Определялось 2 пациентов с поражением зоны II (2,3%). Остеосклероз одновременно в зонах Iа и II не определялся ни в одном случае (n=0; 0%), в зонах Iб и II – также отсутствовал (n=0; 0%). Сочетанное остеосклеротическое поражение Ia, Iб и II зон определялось у 4 наркозависимых пациентов (4,6%).
Пациентов с зоной поражения Iа по типу деструкции и остеосклероза было 2 (2,3%). Пациентов с зоной поражения Iб – 2 (2,3%). У 4 пациентов (4,6%) – с сочетанным поражением зон Iа и Iб. У 5 пациентов (5,7%) было поражение зоны II. Деструкция одновременно в зонах Iа и II определялась в 4 случаях (4,6%), в зонах Iб и II – в 1 случае (1,1%). Сочетанное поражение по типу деструкции альвеолярного отростка верхней челюсти Ia, Iб и II зон определялось в 9 случаях (10,3%) (рис.18).
Пациентов с зоной поражения Iа по типу деструкции и остеосклероза с формированием секвестра не было выявлено (n=0; 0%). Пациентов с зоной поражения Iб не определялось (n=0; 0%). У 1 пациента (1,1%) – с сочетанным поражением зон Iа и Iб. У 1 пациента (1,1%) было поражение зоны II. Деструкция одновременно в зонах Iа и II не определялась ни в одном случае (n=0; 0%), в зонах Iб и II – в 1 случае (1,1%). Сочетанное поражение по типу остеосклероза и деструкции с формированием секвестра альвеолярного отростка верхней челюсти Ia, Iб и II зон определялось в 5 случаях (5,7%).
Изменения костной структуры по типу «мыльной пены» с формированием зон деструкции у всех пациентов (n=6; 6,9%) в данном исследовании определились также только одновременно в зонах Ia, Iб и II. Изолированно или других сочетаний зон с формированием «мыльной пены» не определялось (n=0; 0%).
На рисунке 19 представлено распределение наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин и первитин, по локализации изменений костной структуры верхних челюстей согласно разработанной классификации.
Роль МСКТ в определении тактики лечения остеонекрозов челюстей у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин
Разработанная классификация остеонекрозов челюстей у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин и первитин, определяла дальнейшую тактику лечения обследованных нами лиц и лежала в основе выбора хирургического доступа и объёма оперативного вмешательства.
Пациенты с остеонекрозами верхней челюсти (n=47; 54,0%) были разделены на две группы в зависимости от типа проводимой резекции:
I группа – резекция внутриротовым доступом (n=23; 26,4%);
II группа – резекция внеротовым доступом по Кохеру-Веберу (n=24; 26,4%).
При остеонекрозе верхней челюсти в пределах I и II частей, не выходящем за пределы горизонтальной линии, проведенной через подглазничные отверстия, выполнялся внутриротовой доступ.
При наличии остеонекротического процесса выше горизонтальной линии, проведенной через подглазничные отверстия, а также при наличии свищевых ходов или в случае распространения патологического процесса на другие кости лицевого черепа, отдавалось предпочтение внеротовому доступу по Кохеру-Веберу. Это позволяло иссечь свищевые ходы, адекватно произвести визуальную оценку костной ткани. Также при проведении операции внеротовым доступом у данной категории пациентов было возможно провести остеотомию, обеспечить оптимальный гемостаз и хорошую мобилизацию кожно-жирового лоскута.
Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография позволила у всех обследованных пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин, определить границы и характер поражения костей лицевого черепа. Используемая классификация дала возможность оптимизировать планирование хирургического лечения данной категории пациентов, выбрать вид оперативного лечения, хирургический доступ и объём вмешательства, что повысило качество проводимого лечения в целом. Современные методы лучевой диагностики и лечения данного заболевания позволяют значительно снизить риск возникновения опасных для жизни кровотечений, а также повысить эффективность лечения остеонекрозов челюстей у данной категории пациентов. Возможность оптимального планирования тактики хирургического лечения, объема резецируемых некротически измененных тканей челюстей и других костей лицевого черепа прежде всего определяется применением точных высоко технологичных современных методов обследования.
Данные МСКТ позволили изменить тип проводимой резекции верхней челюсти, отдав предпочтение резекции внеротовым доступом по Кохеру-Веберу, в 24 случаях (26,4%) и нижней челюсти в 13 случаях (14,9%).
Классификация остеонекрозов нижней челюсти у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин и первитин, определяла дальнейшую тактику лечения и лежала в основе выбора тактики хирургического лечения обследованных нами лиц.
Пациенты с остеонекрозами нижней челюсти (n=69; 79,3%) были разделены на четыре группы в зависимости от типа проводимой резекции:
I группа – блоковая резекция нижней челюсти (n=8; 9,2%);
II группа – сегментарная резекция нижней челюсти (n=32; 26,4%);
III группа – резекция нижней челюсти с экзартикуляцией (n=28; 31,2%);
IV группа – удаление нижней челюсти (n=1; 1,1%). Блоковая резекция проводилась пациентам при изменении костной структуры на участках I (2) или II (2) или при их сочетании (n=8; 9,2%).
Сегментарная резекция проводилась пациентам при выявлении патологии на участках I(1+2), II(1+2) или III (n=32; 26,4%).
Экзартикуляция проводилась при изменениях костной структуры в IV сегменте в связи с повреждением мыщелкового отростка (n=28; 31,2%).
Удаление нижней челюсти происходило при повреждении всех участков челюсти с обеих сторон (n=1; 1,1%).
Таким образом, используемая классификация изменений нижней челюсти у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин и первитин, помогла определить дальнейшую тактику хирургического лечения.
У 8 пациентов (9,2%) по полученным данным МСКТ блоковая резекция нижней челюсти была заменена сегментарной в связи с выявлением вовлечения в процесс канала нижней челюсти. У 5 пациентов (5,7%) было выбрано проведение резекции нижней челюсти с экзартикуляцией в связи с выявленной МСКТ вовлеченностью суставной головки нижней челюсти.
Методы лучевой диагностики играли ключевую роль в выборе тактики хирургического лечения. МСКТ показала особенность рентгенологической семиотики остеонекрозов челюстей, а разработанная классификация данного заболевания позволяла корректно разрабатывать тактику лечения данной категории пациентов.