Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о МР-диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом (обзор литературы) 15 – 30
Глава 2. Методы исследования 30
2.1. Общая характеристика исследования 30
2.1.1. Клиническое исследование пациентов 30
2.2. Магнитно-резонансное исследование ВНЧС 35
2.2.1. Методика МР-исследования ВНЧС 35
2.2.2. Трактовка результатов МРТ ВНЧС 43
2.3. Формирование единой базы данных 45
2.4. Статистическая обработка данных исследования 46
Глава 3. Общая характеристика обследованных пациентов 47
3.1. Этапы диссертационного исследования 51
Глава 4. Результаты исследования МРТ ВНЧС обследованных пациентов 54
4.1. МР-семиотика структурных изменений ВНЧС у пациентов группы А (пациенты с постоянным болевым синдромом) 54
4.2. МР-семиотика структурных изменений ВНЧС у пациентов группы Б (пациенты с периодическим болевым синдромом) .106
4.3. МР-семиотика структурных изменений ВНЧС у пациентов группы В (пациенты без болевого синдрома) 129
4.4. Сравнение структурных изменений ВНЧС, выявленных при МР-исследовании у пациентов групп А, Б, В. 141
Заключение 151
Список литературы 161
- Современное состояние вопроса о МР-диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом (обзор литературы)
- Этапы диссертационного исследования
- МР-семиотика структурных изменений ВНЧС у пациентов группы Б (пациенты с периодическим болевым синдромом)
- Сравнение структурных изменений ВНЧС, выявленных при МР-исследовании у пациентов групп А, Б, В.
Введение к работе
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава широко распространена в популяции преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. По данным литературы встречаемость дисфункции варьирует от 5% [Hadad D. S., 2014, La Touche R.,2018] до 85% [Гус Л. А., 2015]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения встречаемость дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в популяции составляет 40%. Самым тяжелым и эмоционально ярким проявлением дисфункции является болевой синдром [Hunter A., 2013], встречающийся в 50% случаев подтвержденного диагноза «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» [De Rossi S. S., 2013, Kumar A., 2017, Matsubara R., 2018]. Болевой синдром значительно нарушает качество жизни пациентов [Дергилев А. П., 1997].
Болевой синдром в области височно-нижнечелюстного сустава – полиэтилогичная, междисциплинарная и диагностически сложная проблема, требующая пристального внимания стоматологов, неврологов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, вертебрологов и врачей других специальностей. Ведущее место среди причин боли в лицевой области занимает дисфункция височно-нижнечелюстного сустава [Park H., 2014]. В основе формирования болевого синдрома выделены ключевые концепции: оклюзионно-артикуляционная [Баданин В. В., 2003], миогенная [Турбина Л. Г., 2004, Butts R., 2017], психогенная [Булычева Е. А., 2012, Карелина А. Н., 2017], комбинированная [Ивасенко П. И., 2009], однако единого взгляда на причины болевого синдрома не сформировано.
Магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» диагностики структурных изменений при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Дергилев А. П., 1997, Буланова Т. В., 2005, Трутень В. П., 2009, Vogl T. G., 2016] и позволяет достоверно визуализировать как внутрисуставные, так и внесуставные элементы сустава.
МР-семиотика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на сегодняшний день сформирована не полностью. В доступной отечественной и
зарубежной литературе публикации посвященные МР-семиотике структурных изменений височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с болевым синдромом при его дисфункции представлены в недостаточном объеме. При анализе современной литературы отмечается диссонанс во мнениях авторов относительно структурных изменений, характерных для пациентов, страдающих болевым синдромом при дисфункции. Многими авторами выдвигается концепция о том, что внутренние нарушения, в частности смещения суставного диска, являются основой МР-семиотики болевого синдрома при дисфункции [Hadad D. S., 2014, Kodama S., 2014, Бекреев В. В., 2016], однако другими авторами прямая причастность смещений суставного диска к болевому синдрому опровергается [Butts R., 2017, Комолов И. С., 2018]. Меньшее внимание в литературе уделено структурным изменениям крыловидных мышц, определяемых при магнитно-резонансной томографии, как ключевой визуализационный признак болевого синдрома при дисфункции [Силин А. В., 2015, Liu F., 2013, Butts R., 2017, Raya C. R., 2017]. В тоже время рядом авторов МР-семиотика боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава рассмотрена со стороны влияния дегенеративных изменений [Семелева Е. И., 2014, Lamot U., 2013, Kumar A., 2017], синовита [Favia G., 2013, Park H., 2014], нарушений установки головки мыщелка нижней челюсти [Бекреев В. В., 2013] и отек костного мозга головки нижней челюсти [Wahaj A., 2017]. Важно отметить, что исследований, рассматривающих МР-семиотику болевого синдрома при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава как группу структурных изменений, в доступной литературе не обнаружено, также как исследований предикторов болевого синдрома, МР-семиотики периодического болевого синдрома.
Исследования, направленные определение МР-семиотики болевого синдрома при дисфункции височно-нижнечелюстного, сустава являются перспективным направлением в совершенствовании МР-диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Правильная, своевременная, эффективная МР-диагностика дисфункции, сопровождающейся болевым
синдромом, определяет дальнейшие подходы к лечению и профилактике болевого синдрома в области височно-нижнечелюстного сустава.
Цель исследования
Совершенствование диагностики изменений височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с болевым синдромом при его дисфункции с использованием магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования
-
Выявить взаимосвязь между наличием визуализированных при магнитно-резонансной томографии смещений суставного диска и болевым синдромом при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
-
Определить влияние МР-признаков дегенеративных изменений височно-нижнечелюстного сустава на развитие болевого синдрома при его дисфункции.
-
Оценить роль МР-признаков перегрузки крыловидных мышц в развитии болевого синдрома при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
-
Сформировать МР-семиотику нарушений височно-нижнечелюстного сустава у пациентов, страдающих болевым синдромом при его дисфункции.
-
Усовершенствовать физико-технические параметры и алгоритмы магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава.
Научная новизна исследования
-
Впервые сформирована МР-семиотика постоянного и периодического болевого синдрома при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
-
Впервые выделены группы структурных изменений, влияющих на развитие болевого синдрома, а также являющих предикторами постоянного болевого синдрома в области височно-нижнечелюстного сустава при его дисфункции.
-
Впервые произведена оценка взаимосвязи МР-признаков застоя в околокрыловидных венозных сплетениях и болевого синдрома.
-
Впервые обоснована необходимость разделения визуализированных при МРТ вентральных смещений суставного диска на 4 типа.
-
Впервые показана важность разделения МР-признаков изолированного отека латеральных крыловидных мышц и комбинированного отека медиальных и латеральных крыловидных мышц как разных форм перегрузки.
6. Ус о в е р ш е н с т в о в а н алгоритм магнитно-резонансной томографии для пациентов страдающих дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Практическая и теоретическая значимость работы
Усовершенствован алгоритм МР-исследования височно-нижнечелюстного сустава для пациентов с дисфункцией: доказана необходимость выполнения режима FLAIR и T2 взвешенных изображений с методиками жироподавления с целью оценки состояния крыловидных мышц, околокрыловидных венозных сплетений и визуализации зон отека костного мозга головок мыщелков нижней челюсти. Впервые сформирована МР-семиотика для пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, испытывающих периодический и постоянный болевой синдром. Показана важность интерпретации внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, выявленных при магнитно-резонансной томографии, по классификации Wilkes. Впервые обоснована необходимость разделения смещений суставного диска при МР-исследовании височно-нижнечелюстного сустава на 4 типа: малое вентральное смещение с репозицией и без, полное вентральное смещение с репозицией и без. Впервые показана важность разделения МР-признаков изолированного отека латеральных крыловидных мышц и комбинированного отека медиальных и латеральных крыловидных мышц как разных форм перегрузки. Доказана целесообразность выполнения магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава на всех этапах течения дисфункции как для целенаправленного лечения и динамического контроля, так и для профилактики болевого синдрома.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе был выполнен анализ доступной отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблематике МР-диагностики болевого синдрома при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Было изучено 120 литературных источников, из них 49 отечественных и 71 иностранных авторов.
На втором этапе был сформирован протокол и подготовлена документация исследования. Клинико-диагностический раздел работы
проведен в соответствии с принципами доказательной медицины по плану, одобренному решением Межвузовского этического комитета (протокол №01-18 от 25 января 2018 г.). Для участия в исследовании было отобрано 250 пациентов с диагнозом по МКБ 10 из рубрики К07 (челюстно-лицевые аномалии) на основании критериев включения и исключения. Каждый участник исследования оформлял добровольное согласие на участие в диссертационном исследовании, был ознакомлен со всеми этапами исследования.
На третьем этапе исследования всем пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава, проведено анкетирование пациентов, по результатам которого пациенты были разделены на 3 группы: пациенты с постоянным болевым синдромом, периодическим болевым синдромом и без болевого синдрома.
На четвертом этапе была сформирована единая база данных, сочетающая в себе жалобы пациентов и данные магнитно-резонансной томографии. База данных прошла государственную регистрацию в Федеральном государственном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО: №23425 «База данных структурных изменений височно-нижнечелюстных суставов визуализированных при магнитно-резонансной томографии у пациентов с их дисфункцией».
На пятом этапе была произведена статистическая обработка базы данных пациентов с использованием методик корреляционного анализа Пирсона, ранговой корреляции Спирмена, дисперсионного анализа ANOVA.
Основные положения, выносимые на защиту
1. МР-семиотика для пациентов с постоянным болевым синдромом при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава включает: малое и полное вентральные смещения суставного диска без репозиции; МР-признаки артроза ВНЧС 3-й и 2-й стадии; МР-признаки отека костного мозга головки мыщелка нижней челюсти; внутренние нарушения Wilkes 2, 4; МР-признаки полнокровия околокрыловидных венозных сплетений; МР-
признаки перегрузки крыловидных мышц (преимущественно латеральных); МР-признаки синовита.
-
Для пациентов с периодическим болевым синдромом при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава характерна МР-семиотика в виде: МР-признаки перегрузки крыловидных мышц (преимущественно медиальных и латеральных); МР-признаки полнокровия околокрыловидных венозных сплетений; малое вентральное смещение суставного диска с репозицией, полное вентральное смещение с репозицией и без; МР-признаки артроза ВНЧС 1-й и 2-й стадий, сужение ретрокондиллярного пространства.
-
МР-признаки комбинированного отека латеральных и медиальных крыловидных мышц, полнокровие околокрыловидных венозных сплетений являются предикторами развития постоянного болевого синдрома при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (декомпенсирующие факторы).
-
МР-признаки отека костного мозга головки мыщелка нижней челюсти – самостоятельная причина постоянного болевого синдрома при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
-
При расширении диагностического алгоритма, в виде использования FLAIR режима и Т2 взвешенных изображений с методиками жироподавления, а также усовершенствования физико-технических параметров используемых последовательностей, магнитно-резонансная томография позволяет оценить полный спектр структурных изменений височно-нижнечелюстного сустава, наблюдаемых у пациентов с болевым синдромом при его дисфункции.
Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека», с поправками 2013 г., и положениями, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 №266 «Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации».
Диссертационное исследование на тему «Магнитно-резонансная томография в диагностике структурных изменений височно-нижнечелюстного
сустава у пациентов с болевым синдромом при его дисфункции» одобрено Межвузовским этическим комитетом (протокол №01-18 от 25 января 2018 г.).
Связь работы с научными программами и планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Московский государственной медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация №114112840044).
Тема диссертации и научный руководитель утверждены на Ученом совете Стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимов» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №6 от 13 февраля 2018 г.).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Цель, задачи и результаты исследования полностью соответствуют паспорту специальности 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия.
Личный вклад автора
Автор провел полный анализ всех отечественных и зарубежных литературных источников, представленных по теме диссертации.
Автор лично сформировал рабочую гипотезу, основные идеи, дизайн исследования, выработал исследовательскую методологию, на основании которых были сформулированы цели и задачи исследования.
Лично автором произведен отбор участников исследования, информирование об этапах и основных положениях исследования, анкетирование каждого участника. Проведено 250 МР-исследований височно-нижнечелюстного сустава пациентам с дисфункцией, участвующих в исследовании, единолично описаны их результаты.
Автором выполнены все этапы статистической обработки и описание результатов исследования, написаны статьи, тезисы докладов, диссертация и автореферат.
Проведена государственная регистрация электронной базы данных в Федеральном государственном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО: №23425 «База данных структурных изменений височно-нижнечелюстных суставов визуализированных при магнитно-резонансной томографии у пациентов с их дисфункцией»[25].
Степень достоверность и апробация результатов
Научные положения и результаты исследования имеют высокую степень достоверности и аргументации. Точность полученных результатов подтверждается достаточной выборкой пациентов (общее количество пациентов составило 250 человек), специфическими исследованиями высокой точности на современном оборудовании, длительным динамическим наблюдением за пациентами (до 3-х лет), обработкой полученных данных современными методами статистического анализа.
Выводы следуют из материалов исследования и в полном объеме отражают поставленные задачи. Практические рекомендации обоснованы проведенным исследованием и могут быть предложены для применения в практической деятельности.
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 171 от 5 июня 2018 г.)
Обсуждение основных положений диссертации
Основные положения диссертационной работы рассмотрены, обсуждены на XI Всероссийском конгрессе лучевой диагностики и терапии «Радиология 2017» (Москва, 23 – 25 мая 2017 г.), V Межрегиональной научно-образовательной конференции «Байкальские встречи» (Улан-Уд е , 15 – 17 мая 2017 г.), XVII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностической и интервенционной радиологии (рентгенохирургии) (Владикавказ, 29 июня – 1 июля 2017 г.), XIV
Тихоокеанском медицинском конгрессе с международным участием (Владивосток, 20 – 22 сентября 2017 г.), VII Евразийском радиологическом форуме «Радиология 2017» (Астана 11 октября – 12 октября 2017 г.), Конгрессе российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 8 – 10 ноября 2017 г.), XXXX итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А. И. Евдокимова (Москва, 2 – 4 апреля 2018 г.), Научно-практической конференции «Медицина боли в амбулаторной практике» (Москва, 6 – 7 апреля 2018 г.), Научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 23 апреля 2018 г.), X Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 27 – 28 апреля 2018 г.), XI Всероссийском конгрессе лучевой диагностики и терапии «Радиология 2018» (Москва, 22 – 24 мая 2018 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Государственная клиническая больница им. В. В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы», в практику образовательного процесса кафедры лучевой диагностики Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской федерации, кафедры алгологии и реабилитации Института восточной медицины Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов», ООО «Центральный научно-исследовательский институт лучевой диагностики».
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 7 публикаций – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Получено свидетельство о регистрации электронного ресурса в Федеральном государственном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО: №23425 (от 16 января 2018 г.) «База данных структурных изменений височно-
нижнечелюстных суставов визуализированных при магнитно-резонансной томографии у пациентов с их дисфункцией».
Объем и структура диссертации
Современное состояние вопроса о МР-диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом (обзор литературы)
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – собирательный термин, включающий в себя множество клинических состояний жевательного аппарата: дегенеративно дистрофические изменения, внутренние, мышечные и биомеханические нарушения [1, 6, 15, 59, 68, 92]. Данные о встречаемости дисфункции ВНЧС варьируют от 5% [84, 98] до 85% [24], однако по данным ВОЗ встречаемость патологии составляет 40% случаев в популяции. По мнению многих авторов распространенность дисфункции среди населения достигает 70% [4, 7, 10, 12]. В 30% случаев дисфункция ВНЧС асимптоматична [52, 74, 86]. По данным Aiken A. at al только 3 – 7% пациентов страдающих дисфункцией ВНЧС обращаются за лечением [52].
В литературе описано множество возможных этиологических факторов развития дисфункции ВНЧС, каждый из которых подтвержден значительной доказательной базой. Основу этиологии дисфункции ВНЧС составляют: зубочелюстные аномалии [41], нарушения окклюзии [17, 18], гормональные факторы [19], нарушения психоэмоциональной сферы [24], дисплазия соединительной ткани [35, 36], нарушения и травмы шейного отдела позвоночника и опорно-двигательной системы в целом [4, 42, 80]. Наиболее часто каждый из этиологических факторов исследуется отдельно, однако в литературе сформирована гипотеза о том, что этиология дисфункции ВНЧС представлена комбинацией комплексно связанных между собой анатомо-функциональных нарушений [27, 112].
Дисфункция ВНЧС имеет широкий спектр клинических проявлений основными из которых являются: болевой синдром, звуковые явления (ощущение «щелчка», хруста), нарушение мобильности сустава и артикуляции, избыточная стачиваемось зубной ткани, бруксизм [117]. Болевой синдром при дисфункции является самым негативным из всех симптомов и значительно нарушает качество жизни пациентов [27]. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости орофациальной болью [91].
Среди причин формирования болевого синдрома выделяют следующие концепции: окклюзионно-артикуляционная, миогенная, психогенная и комбинированная [2, 33]. Важно отметить, что даже при большом количестве публикаций, посвященных этиологии и патогенезу болевого синдрома при дисфункции ВНЧС, единого мнения о факторах или группах факторов, наибольшим образом влияющих на развитие болевого синдрома, не сформировано и данные литературы противоречивы [27, 33, 112].
Выбор эффективных методов диагностики для пациентов с проявлениями дисфункции ВНЧС является одним из приоритетных направлений развития стоматологии [49]. В отечественной литературе существуют фундаментальные работы, посвященные комплексной лучевой диагностике при заболеваниях ВНЧС и алгоритму диагностических исследований при данной патологии [2, 12, 21, 48]. Благодаря превосходящей другие методы лучевой диагностики специфичности и точности, «золотым стандартом» диагностики дисфункции ВНЧС является магнитно-резонансная томография (МРТ) [2, 12, 21, 48]. МРТ позволяет произвести достоверную оценку как мягкотканных суставных и экстраартикуллярных структур, так и костных элементов исследуемой области: оценить положение мыщелка нижней челюсти, положение суставного диска, степень дегенеративных изменений суставных элементов, состояние жевательной мускулатуры, костного мозга и мягких тканей челюстной области, состояние венозных сплетений, структуры основания мозга [12]. Лучевая диагностика дисфункции комплексна, выполнение МР-исследования не заменяет другие методы лучевой диагностики: ортопантомография, компьютерная томография, конусно-лучевая томография и другие методы [14, 16, 55].
В исследовании Булановой Т. В. [12] доказано, что при выполнении МР-исследований ВНЧС необходимо использовать положения закрытого и открытого рта, а также сканировать правую и левую сторону единовременно. В доступной литературе отсутствуют сведения о разработке единого стандартизированного алгоритма МР-исследования ВНЧС для пациентов с дисфункцией. При анализе используемых импульсных последовательностей авторами доступных исследований отмечено, что используются преимущественно Т1 взвешенные изображения (ВИ), Т2 ВИ, PD режим с применением в различных комбинациях методик жироподавления (STIR и FatSat), в единичных публикациях отмечено использование FLAIR режима [87].
На сегодняшний день единогласно не были выделены структурные изменения ВНЧС, влияющие на развитие болевого синдрома при его дисфункции, в качестве причин и/или предикторов. Мнения авторов резко диссонируют во взгляде на структурные изменения, характерные для болевого синдрома. В литературе немногочисленны исследования большим количеством обследуемых [12, 21, 63, 108, 117], многие исследования посвящены ретроспективной оценке структурных изменений ВНЧС [63, 65, 73, 108].
Правильная и своевременная МР-диагностика, корректная трактовка результатов при дисфункции ВНЧС являются одним из ключевых звеньев профилактики и лечения болевого синдрома [26, 27].
МР-семиотика внутренних нарушений у пациентов с болевым синдромом при дисфункции ВНЧС
Основой структурных изменений при дисфункции ВНЧС принято считать внутренние нарушения [8, 52, 58, 67, 74, 84]. Внутренние нарушения – неправильные взаимоотношения суставных элементов, причиной которых является смещение суставного диска и нередко понятия представляются синонимами [6, 7, 68, 74, 78, 84, 86]. Среди, пациентов страдающих болевым синдромом при дисфункции ВНЧС, встречаемость внутренних нарушений достигает 80%, однако при течении дисфункции без болевого синдрома идентичные структурные изменения выявляются у 30% пациентов [6, 7, 8, 9, 10, 84]. По данным многих исследователей смещения суставного диска определяются среди исследуемых добровольцев, не имеющих симптомов дисфункции ВНЧС в 30 – 39% случаев [75]. Многие авторы указывают, что смещения являются причинами болевого синдрома [6, 7, 52, 54, 69, 74, 94], однако при этом другие источники опровергают их прямую причастность к ощущению боли [27, 59].
Оценка положения и морфологии суставного диска производится при помощи МРТ – на изображениях, выполненных в косо-сагиттальных плоскостях сканирования [12]. Методика определения положения суставного диска, предложенная Orsini M. G. и соавторами [104], получила наиболее широкое использование в практике и заключается в проекции заднего утолщения диска на мысленный циферблат, расположенный на верхушке головки нижней челюсти [49]. Правильное положение суставного диска визуализируется при проекции его заднего утолщения на верхушку суставного диска от 12 до 11 часов включительно, вентральное смещение – менее 11 часов, заднее смещение – более 12 часов. В ряде исследований применяется концепция позиционирования суставного диска, предложенная Rammelsberg P. и соавторами [109], заключающаяся в оценке угла между вертикальной прямой, проведенной через центр головки мыщелка нижней челюсти, и линии, проведенной от промежуточной зоны диска к центру головки. Нормальным положение суставного диска считается в условиях когда угол между прямыми не более 30 градусов [49].
Важнейшей характеристикой смещения суставного диска является его репозиция (редукция) при открывании рта, чем доказывается необходимость выполнения МР-исследования ВНЧС в двух функциональных положениях [12].
В большинстве литературных источников выделяются переднее (вентральное) смещение суставного диска с репозицией и без, а также заднее смещение [6, 32, 52, 59, 84, 96, 119]. Заднее смещение суставного диска относится к редким формам смещения суставного диска [60], о чем свидетельствуют единичные исследования посвященные данному типу смещений в центральной печати. Кроме смещений в вентрально-дорзальном направлении выделяют смещения суставного диска в боковых направлениях, а именно латеральное и медиальное смещения, нередко комбинирующиеся с вентральными смещениями суставного диска [102]. Okesson J. описал, что суставной диск при открывании рта совершает вращательное движение (кнаружи при открывании рта и кнутри при закрывании) меняя конфигурацию, чем доказывается отсутствие клинической значимости смещений в боковых направлениях, а также описанных в литературе исследований, направленных на изучение данных типов смещений [102].
Этапы диссертационного исследования
Подготовка к исследованию заключалась в изучении и анализе всех представленных литературных источников, преимущественно за последние 5 лет, подготовке необходимой документации и регистрации исследования.
Диагностическое несравнительное проспективное исследование было одобрено и рекомендовано Межвузовским этическим комитетом (протокол №01-18 от 25 января 2018 г.).
Исследование было разделено на 5 этапов: подготовительный, клинический, диагностический, аналитический, описательный.
Клинический этап исследования
На первом этапе исследования производились все необходимые регистрационные мероприятия, необходимые для приема врачами-ортодонтами, и неврологами, выполнявшими клиническое обследование.
Клинический этап исследования был децентрализован, производился в разных клинических центрах, преимущественно города Москвы.
В ходе приема врачами-ортодонтами (после консультации невролога) пациентам выполнились все необходимые клинические, лабораторные, инструментальные исследования и устанавливался диагноз рубрики К07 (челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса)) МКБ 10, далее пациенты (при отсутствии противопоказаний) направлялись для выполнения диагностического этапа исследования. Диагностический этап исследования
Диагностический этап исследования выполнялся в соответствии с описанной методикой исследования, и заключался в подготовке регистрационных протоколов и проведении МР-исследований ВНЧС.
Аналитический этап исследования
В рамках третьего этапа исследования производилась обработка и сортировка полученной информации с последующим формированием базы данных, зарегистрированной в ОФЭРНиО (№23425) [25]. В базе данных отражались анкетные данные пациентов: Ф.И.О., пол, возраст, наличие болевого ощущения, оценка болевого ощущения по ВАШ, срок болевого ощущения, усиление болевого ощущения при движении, наличие «щелчка», соотношение развития клинических признаков во времени, ограничение открывания рта, испытываемые ощущения при магнитно-резонансной томографии. В базу данных были включены структурные изменения, выявляемые у каждого из пациентов.
Информация сосредоточенная в базе данных кодировалась цифровым кодом для выполнения статистического анализа.
Описательный этап исследования
Формирование результатов исследования и их интерпретация производилась в соответствии с поставленными исследованием задачами и целью.
Анализ положительных и отрицательных результатов выполнялся только после выполнения всех этапов исследования в соответствии с заданным алгоритмом (рис.4).
Группы пациентов сопоставимы по возрасту и количеству. Характер распределения обследованных пациентов по группам соответствовал поставленным задачам и цели. Этапы исследования и его алгоритм логичны, последовательны, закономерны.
МР-семиотика структурных изменений ВНЧС у пациентов группы Б (пациенты с периодическим болевым синдромом)
Смещения суставного диска, визуализированные при МРТ, у пациентов группы Б
Среди 30 пациентов группы Б, при выполнении МРТ, смещения суставного диска выявлялись в 46,6% случаев (n=28) и были разделены по типам (рис. 47).
Смещения суставного диска 1 типа у пациентов группы Б
Малое вентральное смещение суставного диска с репозицией занимало 2-е место по частоте встречаемости дислокаций суставного диска в группе Б (32,1%; n=9).
Средний возраст пациентов, имевших 1 тип смещения – 36 лет. Пациенты испытывали периодический болевой синдром средней интенсивностью 2,7 балла по ВАШ. Усиление болевого синдрома при движении сустава отмечали 88% пациентов (n=8). Пациенты с 1-м типом смещения суставного диска имели разную длительность болевого синдрома и отмечали разную его интенсивность в зависимости от длительности (рис.49).
График зависимости интенсивности болевого синдрома от длительности заболевания у пациентов с 1-м типом дислокации суставного диска в группе Б
Дислокации суставного диска 2-го типа среди пациентов группы Б не были визуализированы.
Смещения суставного диска 3-го типа у пациентов группы Б
Полное вентральное смещение суставного диска с репозицией занимало 3-е место по частоте встречаемости дислокаций среди пациентов группы Б (25%; n=7).
Средний возраст пациентов, имевших 3-й тип смещения – 29 лет. Средняя интенсивность болевого синдрома составила 2,9 балла по ВАШ. В 42,8% случаев (n=3) болевой синдром усиливался при движении. Пациенты имевшие 3-й тип дислокации отмечали разную длительность болевого синдрома (рис. 50).
Смещения суставного диска 4-го типа у пациентов группы Б
Полное вентральное смещение суставного диска без репозиции занимало 1-е место по частоте встречаемости дислокаций у пациентов группы Б (35,7%;
n=10).
Средний возраст пациентов, имевших 4 тип смещения – 32 года. Среднеяя интенсивность боли – 3,2 балла по ВАШ. В 57,2% случаев (n=6) болевой синдром усиливался при движении. Пациенты с дислокациями 4-го типа имели разную длительность и интенсивность болевого синдрома (рис. 51).
Анализ корреляции между болевым синдромом и смещениями суставного диска у пациентов группы Б
Этапы статистического анализа соответствовали методике расчетов, применяемой для расчетов группы А (табл. 40).
Результаты статистического анализа демонстрируют отрицательную корреляцию между 3-м типом смещения суставного диска и периодическим болевым синдромом у пациентов группы Б.
Разделение пациентов группы Б на подгруппы и их анализ
В группе Б было выделено 4 характеристики течения заболевания. С целью повышения точности анализа группы и выделения дополнительных критериев взаимосвязи болевого синдрома и смещений суставного диска были выделены 4 подгруппы (таблица 41):
- подгруппа Б1: пациенты испытывающие исключительно болевой синдром;
- подгруппа Б2: пациенты, заболевание которых началось с ощущения «щелчка» и далее присоединилась боль;
- подгруппа Б3: пациенты, заболевание которых началось с ощущения «щелчка» с дальнейшим присоединением болевого синдрома и исчезновением «щелчка»;
- подгруппа Б4: заболевание началось с ощущения «щелчка» и болевого синдрома единовременно.
У пациентов подгрупп группы Б определялись различные типы смещений суставного диска (рис. 52).
Дегенеративные изменения ВНЧС, выявленные при МРТ, у пациентов группы Б
Дегенеративные изменения были представлены в виде МР-признаков артроза ВНЧС, скоплений избыточной жидкости в полости ВНЧС (синовит), анализируемые как раздельные признаки. Анализ производился с учетом сторон поражения и стороны болевого синдрома.
МР-признаки артроза ВНЧС, выявленные у пациентов группы Б
МР признаки артроза ВНЧС были выявлены у 100% (n=30) пациентов группы Б. Выявленные структурные изменения были разделены на 4 стадии (рис. 53).
МР-признаки артроза ВНЧС 1-й стадии у пациентов группы Б
МР-признаки артроза ВНЧС 1-й стадии занимали 2-е место по частоте встречаемости среди пациентов группы Б – 8,3% случаев (n=5).
Среди пациентов, имевших 1-ю стадию артроза ВНЧС, отмечались различные типы смещений суставного диска (рис. 54).
МР-признаки артроза ВНЧС 2-й стадии у пациентов группы Б
МР-признаки артроза 2-й стадии занимали 1-е место по частоте встречаемости среди пациентов группы Б – 83,4% случаев (n=50).
Среди пациентов, имевших 2-ю стадию артроза ВНЧС, отмечались различные типы смещений суставного диска (рис. 55).
МР-признаки артроза ВНЧС 3-й стадии у пациентов группы Б
МР-признаки артроза ВНЧС 3-й стадии занимали 3-е место по частоте встречаемости среди пациентов группы Б – 8,3% случаев (n=5).
Среди пациентов, имевших 3-ю стадию артроза ВНЧС, отмечались различные типы смещений суставного диска (рис. 56).
МР-признаки артроза ВНЧС 4-й стадии у пациентов группы Б не отмечались.
Пациентов без выявленных МР-признаков артроза среди пациентов группы Б выявлено не было.
Анализ корреляции между болевым синдромом и МР-признаками артроза у пациентов группы Б
Статистический анализ взаимосвязи между периодическим болевым синдромом и МР-признаками артроза среди пациентов группы Б выполнялся аналогично методикам, примененным для исследования в группе А. Результаты расчетов приведены в таблице (табл. 42).
Сравнение структурных изменений ВНЧС, выявленных при МР-исследовании у пациентов групп А, Б, В.
Смещения суставного диска выявленные при МР-исследовании у пациентов групп А, Б, В
При анализе данных, полученных при исследовании смещений суставного диска, и распределения их типов внутри групп А, Б, В отмечена значительная разница в характере их встречаемости (табл. 70).
В результате статистического анализа показана положительная корреляция между постоянным болевым синдромом и смещениями суставного диска 2-го типа (p=0,022; =0,286) и 4-го типа (p=0,006; =0,233), сопровождающихся наибольшим болевым синдромом (для 2-го типа 5,5 балла по ВАШ, для 4-го типа 4,3 балла по ВАШ).
Дополнительно произведен корреляционный анализ внутри подгрупп группы А и Б. Получена положительная корреляция с постоянным болевым синдромом для 4-го типа смещения (p=0,05; =0,261) в подгруппах А2 и А3 (начало заболевания с ощущения «щелчка» и присоединившимся болевым синдромом; с исчезнувшим «щелчком»). По результатам дисперсионного анализа ANOVA (p=0,05; F=2,4) показано, что в подгруппе А3 наибольший болевой синдром характерен для 2-го и 4-го типов смещений.
МР признаки артроза ВНЧС, выявленные у пациентов групп А, Б, В
При анализе данных полученных при исследовании распределения МР-признаков артроза ВНЧС и его стадий внутри групп А, Б, В отмечена значительная разница в частоте их встречаемости (табл. 71).
Отмечено, что 1-я стадия артроза ВНЧС наиболее характерна для пациентов группы В. Пациенты группы Б в большинстве случаев имели 2-ю стадию артроза. МР-признаки артроз ВНЧС 3-й стадии наиболее характерны для пациентов группы А.
По результатам статического анализа получена положительная корреляция (p=0,05; =0,274) между МР-признаками артроза ВНЧС 3 стадии и болевым синдромом, при течении заболевания более года.
Дополнительно внутри групп А, Б, В отмечена тесная взаимосвязь между смещениями суставного диска и МР-признаками артроза ВНЧС: чем более выражены МР-признаки артроза ВНЧС, тем более выражены смещения суставного диска.
Были отмечены различные комбинации МР-признаков артроза ВНЧС со смещениями суставного диска разных типов в группах А, Б, В (табл. 72).
Показано, что смещения 2-го и 4-го типа наиболее часто комбинированы со 2-й и 3-й стадией артроза внутри группы А. Комбинация артроза с дислокациями суставного диска наименее характерна для пациентов группы В.
МР-признаки синовита, выявленные у пациентов групп А, Б, В
При сопоставлении групп структурных изменений выявленных у пациентов групп А, Б, В, отмечается разное распределение МР-признаков синовита внутри каждой из групп, а также различная комбинация синовита с МР-признаками артроза ВНЧС и смещениями суставного диска (табл. 73).
Отмечено, что МР-признаки синовита в группе А, комбинированы чаще, чем в других группах со структурными изменениями связанными с болевым синдромом.
По результатам статистического анализа взаимосвязи между интенсивностью болевого синдрома и наличием МР-признаков синовита не получено.
Дополнительно проанализирована взаимосвязь МР-признаков синовита со смещениями суставного диска и МР-признаками артроза. В группе А получена положительная корреляция синовита с дислокациями (p=0,002; r=0,256) и МР-признаками артроза (p=0,006; r=0,222). Дисперсионным анализом ANOVA показано, что в группе А синовит характерен для 2-го, 4-го типов смещений суставного диска (p=0,004; F=4), а также чем больше стадия артроза ВНЧС, тем больше вероятность синовита (p=0,01; F=3,5). В группе Б корреляции между дислокациями суставного диска и МР-признаками артроза не было получено. В группе В корреляции выявлено не было, МР-признаки синовита не были связаны со смещениями суставного диска, отмечалась комбинация с МР-признаками артроза 1 ст. и его отсутствием.
Внутренние нарушения, классифицированные по Wilkes, визуализированные при МР-исследовании ВНЧС пациентов групп А, Б, В.
В результате сравнения встречаемости внутренних нарушений по Wilkes у пациентов групп А, Б, В были выявлены значимые различия в распределении стадий внутренний нарушений (табл. 74).
Показано, что встречаемость внутренних нарушений по Wilkes в группе А выше, чем в группах Б и В, со значительным преобладанием стадии Wilkes 1 в группе В.
При статистическом анализе выявлена взаимосвязь между постоянным болевым синдромом и внутренними нарушениями по Wilkes (p=0,04; r=0,168). Наибольшая интенсивность болевого синдрома была характерна для стадий Wilkes 2 и Wilkes 4 (p=0,05; F=2,121). Наблюдения стадий Wilkes 5 были единичны, что не позволяет принимать во внимание высокую интенсивность болевого синдрома для данного типа внутренних нарушений.
При дополнительном анализе внутренних нарушений внутри подгрупп группы А выявлено, что положительная корреляция с постоянным болевым синдромом получена в подгруппах А2 (начало заболевания с ощущения «щелчка» и присоединившимся болевым синдромом) (p=0,05; r=0,233) и А3 (начало заболевания с ощущения «щелчка» с дальнейшим его исчезновением и присоединением болевого синдрома) (p=0,004; r=0,516).
Корреляции между внутренними нарушениями по Wilkes и периодическим болевым синдромом не получено.
МР-признаки отека костного мозга головки мыщелка нижней челюсти
МР-признаки отека головки нижней челюсти отмечались только у пациентов группы А и коррелировали (p 0,001; r=0,467) с болевым синдромом высокой интенсивности (6,9 балла по ВАШ).
МР-признаки перегрузки крыловидных мышц, визуализированные при МР-исследовании, у пациентов групп А, Б, В
При сравнении распространенности выявленных МР-признаков перегрузки крыловидных мышц и их комбинации со смещениями суставного диска у пациентов групп А, Б и В отмечается значительная разница в распределении (табл. 75).