Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные возможности и проблемы лучевых методов диагностики в определении размеров малого таза женщины и размеров плода при доношенной беременности (обзор литературы)
1.1. Современные представления о встречаемости и классификации анатомически и клинически узкого таза
1.1.1. Встречаемость и проблема выявления анатомически узкого таза лучевыми и нелучевыми методами диагностики
1.1.2. Классификации анатомически узкого таза
1.1.3. Встречаемость и проблема диагностики клинически узкого таза ..
1.2. Исходы родов для матери и плода при анатомически и клинически узком тазе
1.3. Сложности при определении массы доношенного плода
1.3.1. Нелучевые методы диагностики массы доношенного плода
1.3.2. Лучевые методы диагностики массы доношенного плода
1.4. Возможности лучевых методов исследования в определении истинных
размеров малого таза у беременных
1.4.1. Рентгенологический метод
1.4.2. Рентгеновская компьютерная томография
1.4.3. Ультразвуковое исследование
1.4.4. Магнитно-резонансная томография
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследований..
2.1. Общая характеристика обследованных беременных
2.2. Методы лучевых исследований
2.2.1. Методика ультразвуковой фетометрии при доношенной беременности
2.2.2. Методика магнитно-резонансной пельвиметрии 3
2.2.3. Методика магнитно-резонансной фетометрии при доношенной беременности
2.2.4. Методика расчета индекса «тазово-плодового соответствия» для прогнозирования исхода родов
2.3. Методы научного анализа полученных результато
ГЛАВА 3. Результаты магнитно-резонансной диагностики анатомически и клинически узкого таза ...
3.1. Общая характеристика обследованных беременных
3.2. Сравнение результатов наружной и магнитно-резонансной пельвиметрии
3.3. Распределение выявленных форм суженного таза на основании данных магнитно-резонансной пельвиметрии
3.4. Результаты оценки эффективности применения индекса «тазово плодового соответствия» для прогнозирования исхода родов
3.5. Выбор способа родоразрешения с учетом расчета индекса «тазово плодового соответствия», сопутствующей патологии
ГЛАВА 4. Результаты магнитно-резонансной диагностики предполагаемой массы плода
4.1. Общая характеристика обследованных беременных
4.2. Результаты сравнения точности магнитно-резонансной, ультразвуковой фетометрии и наружной антропометрии беременной в определении предполагаемой массы доношенного плода
ГЛАВА 5. Анализ осложнений и исходов родов для матери и плода при различных формах и степенях
Суженного таза
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
- Встречаемость и проблема диагностики клинически узкого таза
- Методы лучевых исследований
- Распределение выявленных форм суженного таза на основании данных магнитно-резонансной пельвиметрии
- Результаты сравнения точности магнитно-резонансной, ультразвуковой фетометрии и наружной антропометрии беременной в определении предполагаемой массы доношенного плода
Встречаемость и проблема диагностики клинически узкого таза
В настоящее время анатомически узким принято считать таз, в котором имеется укорочение хотя бы одного размера более чем на 2 см от принятой нормы как при наружной пельвиметрии с определением 4 основных размеров большого таза, так и при измерении внутренних размеров таза женщины при использовании лучевых методов диагностики. Исключение составляет прямой размер входа в таз (истинная конъюгата), размеры которой не должны быть менее 11 см, иначе таз считается узким (Волобуев А.И.. 2005; Айламазян Э.К., 2009).
Анатомически и клинически узкий таз является одной из самых частых причин перинатальной патологии и материнского травматизма. На настоящий момент понятия «анатомически» и «клинически» узкий таз четко разграничены, однако единой принятой классификации анатомически узкого таза не предложено.
По данным разных авторов, частота анатомически узкого составляет от 2,6 до 24%, что может быть обусловлено как отсутствием до настоящего времени единого мнения о нижних границах размеров для анатомически узкого таза, так и применением различных способов его выявления (Абрамченко В.В., 2004; Рыжова Р.К., 2007; Кулаков В.И., 2009; Cunningham F.G., 2001; Cunningham F.G., 2014). Лучевые методы для диагностики узкого таза у беременной и сейчас применяются не часто, в основном акушеры полагаются на данные наружной антропометрии.
При проведении наружной антропометрии вначале оценивают рост и телосложение беременной. Считается, что при росте женщины менее 150 см, у нее наиболее вероятно будет узкий таз. Пальпация таза позволяет заподозрить признаки кососмещенного, плоскорахитического таза. Как правило, измеряют 4 наружных размера таза: d. spinarum (distantia spinarum) – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, в норме 25-26 см; d. cristarum (distantia cristarum) – расстояние между гребнями подвздошных костей, в норме 28-29 см; d. trochanterica (distantia trochanterica) – расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме 30-31 см; c. extrna (conjugate extrna) – от середины верхне-наружного края симфиза до надкрестцовой ямки, в норме 20-21 см.
Измеряют крестцовый ромб Михаэлиса: в норме вертикальная ось ромба (расстояние от надкрестцовой ямки до начала ягодичной складки) составляет 11 см, горизонтальная ось (расстояние между задне-верхними остями) – 11 см.
Измеряют лучезапястный индекс Соловьева Ф.А. на уровне выступающих мыщелков предплечья для оценки толщины костей таза (в норме 14,5-15 см); лонно-крестцовый размер, как расстояние от середины симфиза до места соединения II и III крестцовых позвонков (в норме 21,8 см); лонный угол (в норме 90); высоту лонного сочленения. При необходимости проводят дополнительные измерения таза: угла его наклона, окружности, косых размеров.
Влагалищное акушерское исследование позволяет получить примерное представление о емкости таза, форме крестца, наличии экзостозов, определить диагональную конъюгату (Кулаков В.И., 2009; Стрижаков А.Н. 2009).
По данным Пучко Т.К. (2005) классические формы узкого таза, которые описаны в учебниках по акушерству как поперечносуженные, плоские, общеравномерносуженные, плоскорахитические и кососмещенные, встречаются лишь в 40%, а в большинстве случаев преобладают «стертые», трудно классифицируемые формы узкого таза, где сужение отдельных размеров не превышает 2 см от нормы, доля которых достигает 40-50%. При этом, специфических изменений размеров таза для этих форм при наружной пельвиметрии, характерных для «стертых» форм суженного таза, не было выявлено. Для поперечносуженного таза наиболее характерным было уменьшение d. spinarum и d. crisrarum, для плоского – с. externa, для общеравномерносуженных – уменьшение всех 4 наружных размеров. При этом, при анатомически нормальном тазе сужение 4 основных наружных размеров наблюдали в 2-6 раз реже по всем параметрам. Также автор предлагала определять окружность таза, две боковые коньюгаты, прямой и поперечный размеры выхода.
По данным Игнатьевой А.А. (2007), частота «стертых» форм суженного достигала 91,3%, а анатомически узкий таз выявлялся при наружной пельвиметрии и измерении размеров крестцового ромба лишь в 28,2%. Автор предлагала определять новые антропометрические параметры для выявления анатомически узкого таза у высоких беременных и рожениц: длину стопы и 1 пальца руки, однако их эффективность составляла 33,3%. Было выявлено, что высокорослые женщины в 11,2% имеют анатомически узкий таз. На основании данных МРТ отмечен высокий процент воронкообразного таза у высокорослых женщин – до 44% от всех форм.
Одно из последних отечественных исследований, посвященных определению закономерности между наружными и внутренними размерами таза, было проведено Васильевой Э.Н. (2009). Автор применяла компьютерную томографию для измерения прямых размеров полости малого таза. В дальнейшем прямые размеры малого таза были спроецированы на поверхность тела. Путем проведения математической обработки данных была выявлена закономерность между прямыми внутренними и наружными размерами большого таза у женщин, выведена формула для определения прямых размеров малого таза на основании наружной пельвиметрии.
Кolesova O. (2013) провела более 400 наружных измерений таза и КТ-исследований таза женщин и мужчин в поисках зависимости между отдельными наружными и внутренними размерами таза. Отмечено, что прогностически ценным относительно выявления анатомически узкого таза у женщин является уменьшение d. trochanterica. Также автор отметила зависимость между уменьшением d. trochanterica и поперечного размера входа в таз. Зависимости между показателями межостного размера при КТ-пельвиметрии и d. spinarum и d. сristarum выявлено не было. Автор рекомендовала проведение МР-пельвиметрии всем женщинам с подозрением на анатомически узкий таз по данным наружных измерений, что связано с наличием многообразия суженных форм таза, которые не выявить даже при измерении множества наружных размеров. Частота и структура анатомически узкого таза отличается у женщин различных этнических групп. В настоящее время изучению этой проблемы посвящено лишь небольшое число отечественных работ. В исследованиях Васильевой Э.Н. (2009) были выявлены особенности строения костного таза у женщин, проживающих на территории Чувашской Республики. Установлено, что у верховых чувашек преобладают общеравномерносуженные формы таза (34%), у женщин татарской национальности – тазы с уменьшенным прямым размером входа в таз (24%), у русских женщин и низовых чувашек – нормального таза в 96 и 86%, соответственно.
Методы лучевых исследований
УЗ-исследования выполняли на базе Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на аппарате экспертного класса «MyLab 50» фирмы «ESAOTE S.p.A.» (Италия) с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц, конвексного, с диапазоном меняющихся частот 1-1,5 МГц. Обработку изображений и измерений производили при помощи стандартных программных обеспечений аппарата.
У женщин с симптомами симфизиопатии (n=37) оценивали ширину лонного сочленения, состояние окружающих его мягких тканей. При наличии рубца на матке в области нижнего сегмента (n=42) измеряли толщину миометрия для диагностики его полноценности.
При УЗ-фетометрии описывали характер вставления головки плода, положение сагиттального шва относительно основных размеров входа в малый таз. Оценивали расположение и строение плаценты, измеряли основные показатели плода для определения его предполагаемой массы и соответствия его размеров сроку беременности. Измерение и оценку основных фетометрических показателей осуществляли по стандартным анатомическим ориентирам, принятым для УЗИ плода в III триместре. Для определения массы плода применяли формулу Hadlock F.P. (1985), с использованием показателей бипариетального размера головки, окружности живота, длины бедренной кости (Медведев М.В., 2006; Митьков В.В., 2006; Трофимова Т.Н., 2011; Hadlock F.P., 1985; Сhild T., 2012).
При определении размеров головки плода иногда возникали сложности визуализации из-за ее фиксирования ниже плоскости входа в малый таз (n=6), олигогидрамниона (n=9), наличия ожирения у беременной (n=6), переношенной беременности (n=5). Для оценки формы головки плода использовали показатели цефалического индекса, как отношение бипариетального размера головки к лобно-затылочному (в норме 0,74-0,83). При значениях индекса, не укладывающихся в нормативные, например, при брахицефалической (n=1) или долихоцефалической (n=1) форме головки, формулы для определения предполагаемой массы плода, которые включают показатели бипариетального размера головки, при УЗИ не использовали. В этом случае применяли формулу Hadlock F.P. с использованием показателей длины бедренной кости, окружности головки и живота плода.
Были проведены попытки измерения при УЗИ предложенного нами фетометрического показателя окружности груди с ручками для определения предполагаемой массы доношенного плода – у 15 (7,6%). Однако проведение измерений оказалось более длительным и трудоемким, чем при МР-фетометрии: качество визуализации затруднялось недостаточным полем обзора, неудачным для исследователя расположением плечиков плода и сложностями с выведением плечиков симметрично в аксиальной плоскости. Также имели место выраженные артефакты от костей позвоночного столба, ребер, грудины, лопаток плода, поэтому, полученные данные не были учтены.
При необходимости оценки внутриутробного развития плода при подозрении на задержку его развития, как при УЗИ, так и при МРТ использовали перцентильные шкалы Демидова В.Н. (2000) с использованием относительных величин: отношение длины бедра к окружности живота и окружности головки к окружности живота плода.
МРТ выполняли на высокопольных аппаратах «Magnetom Symphony» (Siemens), «Vantage Titan» (Toshiba) 1,5 Тл. Перед исследованием проводили ознакомительную беседу с женщиной, разъясняли клиническую значимость полученных результатов, уточняли возможные относительные и абсолютные противопоказания для проведения МРТ.
Исследование проводили преимущественно в утренние часы, когда двигательная активность плода минимальна. Для сбора данных использовали поверхностную матричную катушку для тела (CP Body Array Coil), с двумя сегментами В1 и В2. При этом необходимо, чтобы область исследования (кости таза женщины, структуры плода) находились в зоне максимальной интенсивности сигнала.
При укладке беременной в положении лежа на спине под ее голову, поясницу и колени подкладывали мягкие валики. Женщину помещали в МР-томограф головой, либо ногами вперед (по желанию). При невозможности женщины лежать на спине исследование проводили в положении лежа на боку (предпочтительнее на левом). В этом положении бедра сгибаются в большей степени (приводятся к животу), чем в положении лежа на спине, что создавало сложности при позиционировании срезов, способствовало появлению артефактов. Все это приводило к необходимости расширения поля обзора и увеличивало время сканирования.
При исследовании беременной в положении лежа на боку нами предложена укладка с подушкой «рогалик». Женщина ложится на бок в положении, в котором она привыкла спать: подушка располагается между ее коленными суставами и бедрами, проходит под животом, верхний край подушки находится под головой. Такая укладка позволяет расположить нижние конечности в более разогнутом положении, способствует меньшему смещению матки беременной вниз в сторону стола томографа и дает возможность женщине принять более расслабленное и комфортное положение.
Распределение выявленных форм суженного таза на основании данных магнитно-резонансной пельвиметрии
На основании данных, представленных в таблице 14, следует отметить, что значения окружности головки плода у женщин с экстренным кесаревым сечением из-за указанных осложнений были больше в среднем на 1,1 см по сравнению с женщинами, родившими самостоятельно. Кроме того, все окружности таза в 4 основных акушерских плоскостях у женщин с экстренным оперативным родоразрешением были меньше. Статистически значимые различия между группами получены только для показателей окружностей таза в акушерской плоскости узкой части полости и плоскости выхода (p 0,001).
Для оценки информативности предложенной модели прогноза исхода родов (индекса «тазово-плодового соответствия») и индекса Turnau («fetal-pelvic index»), а также для сравнения их информативности, был использован метод построения четырехпольных таблиц. К истинно-положительному результату отнесли не только случаи клинического несоответствия между тазом матери и головкой плода, но и все случаи некоррегируемой вторичной слабости родовой деятельности, которая привела к необходимости экстренного оперативного родоразрешения.
К ложноположительному результату относили случаи, когда значения индекса были отрицательные (изменен), а роды успешно прошли самостоятельно.
К ложноотрицательному результату относили случаи, когда индекс был положительный (норма), при этом диагностировали клинически узкий таз/некоррегируемую вторичную слабость родовой деятельности.
К истинно-отрицательному результату отнесли случаи, когда индекс был положительный (норма) и роды успешно прошли самостоятельно. В таблице 15 представлены результаты сравнительной оценки информативности индекса «тазово-плодового соответствия» и индекса Turnau («fetal-pelvic index»).
Чувствительность и специфичность индекса «тазово-плодового соответствия» относительно выявления рожениц, которым диагностировали клинически узкий таз, составили 89,7 и 97,5%, соответственно. Диагностическая эффективность составила 95,7%, при уровне ложноотрицательных и ложноположительных ответов – 10,3 и 2,5%, соответственно. Чувствительность и специфичность индекса Turnau («fetal-pelvic index») в выявлении рожениц с клинически узким тазом в родах составили 94,9 и 82,8%, соответственно. Диагностическая эффективность составила 85,7%, при уровне ложноотрицательных и ложноположительных ответов 5,1 и 17,2%, соответственно.
Показатели информативности индексов «тазово-плодового соответствия» и Turnau («fetal-pelvic index») в выявлении риска диспропорции между тазом матери и головкой плода, n=178 Индекс Показатель информативности Индекс Turnau G. («fetal-pelvicindex») Индекс «тазово-плодового соответствия» Уровень значимости р Чувствительность 94,9% 89,7% р 0,05 Специфичность 82,8% 97,5% р 0,001 Диагностическая эффективность 85,7% 95,7% р 0,01 Ложноотрицательный ответ 5,1% 10,3% р 0,05 Ложноположительный ответ 17,2% 2,5% р 0,001 Примечание – условными знаками обозначены уровни значимости различия между показателями информативности: p 0,01; p 0,001. Таким образом, информативность индекса «тазово-плодового соответствия» в выявлении беременных с риском затрудненных родов была выше по сравнению с индексом Turnau («fetal-pelvic index»). Статистически достоверные различия получены для показателей специфичности,
Выбор способа родоразрешения с учетом расчета индекса «тазово-плодового соответствия», сопутствующей патологии
В 1 группе 10 женщинам (n=99; 9,9%) было произведено плановое оперативное родоразрешение: 3 – по причине выявленного риска диспропорции, 3 – из-за рубца на матке в сочетании крупным плодом, 4 – по причине сопутствующей патологии, уточненной при проведении МРТ (стрессового перелома крестца; полного удвоения полового аппарата; гигантского плода, предполагаемой массой 5050 г на сроке 37 недель в сочетании с невыраженной II степенью суженного таза; подозрения на приращение плаценты к области предполагаемого рубца на матке). При этом, в 8 случаях из 10 решение о плановом оперативном родоразрешении было принято с учетом данных МРТ.
Во 2 группе также 10 женщинам (n=99; 9,9%) было произведено плановое оперативное родоразрешение по следующим причинам: 5 – по причине выявленного при МРТ и УЗИ истончения миометрия в нижнем сегменте матки, одной – по причине посттравматической деформации костей таза с титановой металлоконструкцией в поясничном отделе позвоночника, 2 – хронической гипоксии плода с синдромом задержки его развития, 2 – миоматоза матки. В некоторых случаях данные МРТ при наличии сопутствующей патологии у беременной оказали помощь в предоперационной подготовке: планировании оперативного доступа и объёма операции. Миомы матки, в том числе множественные, выявили у 8 (4%) беременных. При МРТ удалось четко локализовать, определить размеры и установить отношение миоматозных узлов к стенкам матки, что в отдельных случаях вызывало затруднения при УЗИ, особенно при наличии маловодия и расположения миоматозных узлов по задней стенке матки (n=3). При прикреплении плаценты к стенке матки в области интрамуральных миоматозных узлов, при МРТ оценивали равномерность контура между стенкой миометрия и плацентой на предмет ее вращения. Ни в одном случае не было выявлено признаков ее приращения, что было подтверждено интраоперационно (Рисунок 34).
Результаты сравнения точности магнитно-резонансной, ультразвуковой фетометрии и наружной антропометрии беременной в определении предполагаемой массы доношенного плода
Частота клинически узкого таза по данным ряда авторов составляет от 1,3 до 30% (Калганова Р.И., 1965; Ковалев В.В., 2002; Абрамченко В.В., 2004; Toh-Adam R., 2012). На возникновение данного осложнения в родах принципиально влияет наличие у беременной анатомически узкого таза, крупного плода. В наших исследованиях частота клинически узкого таза составила 17,7%, при этом, почти у каждой 5 женщины был анатомически узкий таз, у каждой 4 – крупный плод, что вероятно, связано с критериями отбора беременных для исследования.
Оценка возможного риска клинически узкого таза до наступления родов и сейчас остается актуальной проблемой, так как отсутствуют единые критерии и методы его диагностики. Для выявления анатомически узкого таза и прогнозирования исхода родов многими зарубежными авторами было предложено большое количество индексов, определяемых на основании данных рентгеновской, КТ- и МР-пельвиметрии, но их информативность еще недостаточно высокая.
Информативность предложенного нами индекса «тазово-плодового соответствия» в возможности выявления беременных с риском затрудненных родов была намного выше по сравнению с наиболее популярным за рубежом индексом Turnau («fetal-pelvic index»). Чувствительность и специфичность индекса «тазово-плодового соответствия» составили 89,7 и 97,5%, соответственно, диагностическая эффективность – 95,7%. Для индекса Turnau чувствительность и специфичность составили 94,9 и 82,8%, соответственно, диагностическая эффективность – 85,7%. Статистически достоверные различия были получены для показателей специфичности, диагностической
Были выявлены достоверные различия (р 0,001) между показателями окружностей полости малого таза женщины и окружностью головки плода у женщин с самостоятельными родами без осложнений, и женщин с диагнозом «клинически узкий таз» на основании однофакторного дисперсионного анализа с использованием F-критерия. Минимальная из окружностей полости малого таза у женщин с самостоятельными родами была в среднем на 3,5±1,9 см больше окружности головки плода. У женщин, которым диагностировали в родах клинически узкий таз, значения одной/двух окружностей таза были меньше окружности головки плода в среднем на 1,0±1,2 см.
Таким образом, результаты оценки связи между исходами родов и показателями разности между окружностями таза женщины и головкой плода с учетом предполагаемого физиологического биомеханизма родов, подтверждают мнение многих исследователей, что в норме окружности таза матери должны быть больше окружности головки плода, поэтому за «критическое» значение для индекса тазово-плодового соответствия» мы предложили принять «0» (Пучко Т.К., 2009; Abitbol M.M., 1991; Thurnau G.R., 1991; Ferguson J.E., 2000; Binici K., 2006; Larso A., 2013; Harper L.M., 2014; Korhonen U., 2014).
У 79,1% (141 из 178) беременных значения индекса «тазово-плодового соответствия» были положительные (норма), 70% (125 из 141) из них родили самостоятельно, остальным (16 из 141) произвели экстренное кесарево сечение. Распределение по причине его выполнения было следующим: клинически узкий таз – у 12,5% (2 из 16) женщин, некоррегируемая вторичная слабость родовой деятельности – у 12,5% (2 из 16), оставшимся 75% (12 из 16) женщин – по причинам, не связанным с диспропорцией. Среди 37 женщин с отрицательными значениями индекса «тазово-плодового соответствия» (высокий риск диспропорции), 36 (97,3%) выполнили экстренное кесарево сечение. Распределение по причине его выполнения было следующим: клинически узкий таз – у 29 (80,5%) женщинам, некоррегируемая вторичная слабость родовой деятельности – у 6 (16,7%), острая гипоксия плода – у 1 (2,8%).
Необходимо отметить важность лучевых методов диагностики для выявления анатомически узкого таза и невыраженных степеней его сужения, так как в наших исследованиях в 1/3 случаев диагноз «клинически узкий таз» был поставлен при наличии невыраженных степеней сужения, которые не были выявлены при наружной пельвиметрии. Клинически узкий таз наиболее часто диагностировали при смешанной форме суженного таза с сужением прямого размера узкой части полости и прямого размера выхода, и тазе с тенденцией к общеравномерносуженному с уменьшением 5 и более размеров в различных сочетаниях – по 3,7% соответственно.
Средняя масса плода у женщин с диагностированным клинически узким тазом составила 3805±487,5 г, у женщин с некоррегируемой вторичной слабостью родовой деятельности – 3810±617,7 г, у женщин, родивших самостоятельно – 3553±546 г (различия статистически не значимы, p 0,05). При этом стоит обратить внимание, что клинически узкий таз и вторичная слабость родовой деятельности возникли в 57,5% (22 из 39) наблюдений при крупном плоде, в 35,9% (14 из 39) наблюдений при массе плода 3000-3999 г, и в 6,6% (3 из 39) – при массе плода менее 2999 г. Анализ полученных результатов свидетельствует о наиболее частом возникновении клинически узкого таза при наличии у беременной анатомически узкого таза с тенденцией к общеравномерносуженному с сужением 5 и более размеров и/или крупного плода.
При выявлении отрицательного индекса «тазово-плодового соответствия» (высокого риска диспропорции) независимо от размеров таза и массы плода, беременной рекомендовано проведение планового кесарева сечения. Если же решено допустить женщину к самостоятельным родам, несмотря на выявленный по данным МРТ риск диспропорции, при появлении признаков вторичной слабости родовой деятельности, и/или кислородного голодания плода, рекомендовано проведение экстренного кесарева сечения.