Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Предоперационная оценка местной распространенности рака предстательной железы и диагностика его рецидивов после хирургического лечения (обзор литературы) 14
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 55
Глава 3. Возможности магнитно-резонансной томографии и трансректального ультразвукового исследования в стадировании рака предстательной железы 91
Глава 4. «Нормальная» магнитно-резонансная томографическая и трансректальная ультразвуковая картина малого таза после позадилоннои радикальной простатэктомии 111
Глава 5. Возможности магнитно-резонансной томографии и трансректального ультразвукового исследования в распознавании и локализации тазовых рецидивов после радикальной простатэктомии
Заключение 232
Выводы 264
Практические рекомендации 266
Список сокращений 268
Список литературы 2
- Общая характеристика клинического материала и методы исследования
- Возможности магнитно-резонансной томографии и трансректального ультразвукового исследования в стадировании рака предстательной железы
- «Нормальная» магнитно-резонансная томографическая и трансректальная ультразвуковая картина малого таза после позадилоннои радикальной простатэктомии
- Возможности магнитно-резонансной томографии и трансректального ультразвукового исследования в распознавании и локализации тазовых рецидивов после радикальной простатэктомии
Введение к работе
Актуальность темы исследования, степень ее разработанности.
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин (Чиссов В . И. и др., 2012; Farley J. et al., 2010; Jemal A. et al., 2010). Самым распространенным методом радикального лечения РПЖ является простатэктомия (Cooperberg M.R. et al., 2010). Наиболее надежным из лучевых методов оценки внутри- и внеорганного распространения РПЖ среди методов медицинской визуализации считается магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако данные литературы демонстрируют значительный разброс показателей диагностической э ффективности Т 2ВИ как во внутриорганной локализации РПЖ, так и в оценке местной распространенности опухолевого процесса (Петрова Е.А., 2013; Sciarra A. et al., 2011; Rosenkrantz A.B. et al., 2012; Hole K.H. et al., 2013). Еще одним методом медицинской визуализации, широко применяемым для локализации опухолевых очагов является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы. Возможности данного метода значительно расширились за счет использования таких современных технологий, как эхоконтрастные исследования и ультразвуковая эластография (Matsumoto K. et al., 2010; Mitterberger M.J. et al., 2010; Abdellaoui А. et al., 2011). Данные литературы относительно возможностей ТРУЗИ в диагностике местно-распространенных РПЖ достаточно противоречивы. С одной стороны, имеются работы, демонстрирующие способность метода выявлять распространение опухоли за пределы капсулы железы, в том числе за счет использования доплеровских режимов (Болоцков А.С., 2012; Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., 2012). С другой стороны, ряд исследователей достаточно скептически оценивают эффективность ТРУЗИ в оценке распространенности опухолевого процесса (Богданов А.Б., 2010; Turkbey B., 2009). Нельзя не отметить значительный пробел, существующий данных в литературы в области описания «нормальной» с онкологической точки зрения лучевой картины малого таза, у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (РПЭ).
Особенностям МР-картины у этой группы мужчин посвящены
немногочисленные работы (Allen S.D. et al. 2008). Возможности современного
ТРУЗИ в выделении вариантов и индивидуальных особенностей
послеоперационной эхокартины остаются неизученными.
Не полностью ясна роль указанных лучевых методов в распознавании и
локализации рецидивов РПЖ после простатэктомии. МРТ в целом считается
наиболее эффективным методом диагностики локальных рецидивов (ЛР)
заболевания, однако данные о его чувствительности и специфичности
достаточно противоречивы (Cirillo S. et al., 2009; Alfarone A. et al., 2012).
Технологии мультипараметрической МРТ (МПМРТ) способны существенно
повысить эффективность метода в выявлении ЛР ПРЖ. В наибольшей степени
это относится к динамической контрастной МРТ (ДКМТ), что отражено в
работах ряда исследователей (Китаев С.В., 2009; Мищенко А.В., 2010). В
последнее время появляется все больше исследований, показывающих, что
диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) могут составить «конкуренцию»
ДКМРТ в распознавании ЛР заболевания (Капустин В .В. и др., 2012;
Ревизонская А.В., 2014; Giannarini G. et al., 2012; Panebianco V. et al., 2013).
Однако наибольшую «анатомичность» в оценке МР-картины малого таза и,
следовательно, точность локализации рецидивов демонстрируют Т2-
взвешенные изображения (Т2ВИ) (Ахвердиева Г.И., 2014; Rouvire O. et al,
2010). Вопросы распознавания ЛР, обусловленных опухолевым поражением
остаточной ткани семенных пузырьков (ОТСП) и внутритазовых
лимфатических узлов (ВТЛУ) изучены не до конца (Wassberg C. et al., 2012).
Анализ современной литературы показывает, что у пациентов с биохимическим р ецидивом (БР) после простатэктомии ТРУЗИ в основном используется как метод наведения для биопсии, однако разброс данных об их эффективности достаточно велик, а р азнообразие предлагаемых биопсийных методик существенно затрудняет оценку значимости их практического использования (Гуспанов Р.И., 2011; Deliveliotis C. et al., 2007). Вместе с тем очевидно, что надежное распознавание тазовых рецидивов РПЖ обеспечивает наибольшие шансы на излечение за счет применения методов второго этапа
лечения, среди которых лидирующее место занимает дистанционная лучевая терапия (Nielsen M.E. et al., 2010; Rouvire O. et al., 2010).
Таким образом, перечисленные данные диктуют необходимость оптимизации применения различных методик МРТ и ТРУЗИ по двум основным направлениям. С одной стороны, требуют уточнения реальные возможности этих методов в дооперационном стадировании РПЖ. С другой стороны, назрела необходимость определения места указанных методов в диспансерном наблюдении за пациентами, перенесшими простатэктомию, а также обследовании больных с БР после хирургического лечения РПЖ, надежном распознавании и уверенной локализации тазовых рецидивов РПЖ. Все это обусловливает актуальность, определяет цели и задачи работы.
Цель исследования – повысить эффективность предоперационного стадирования РПЖ и диагностики тазовых рецидивов заболевания после хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Определить диагностическую эффективность мультипараметрического магнитно-резонансного томографического исследования (на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и использованием наружной катушки), а также ТРУЗИ в оценке местной распространенности РПЖ. Определить их место в комплексе предоперационного обследования пациентов с предполагаемым РПЖ.
-
Уточнить, дополнить и систематизировать особенности магнитно-резонансной томографической и ультразвуковой семиотики малого таза у мужчин в различные сроки после хирургического лечения. Определить место данных методов лучевой диагностики в системе диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими простатэктомию.
-
Провести сравнительную оценку возможностей различных методик МПМРТ в выявлении тазовых рецидивов РПЖ после хирургического лечения с учетом локализации рецидивных опухолей.
-
Уточнить возможности использования количественной оценки диффузионно-взвешенных МР-изображений и расчета
фармакокинетических параметров для диагностики тазовых рецидивов после простатэктомии. Сопоставить данные ДКМРТ с результатами морфометрического исследования в оценке васкуляризации рецидивных опухолей.
-
Изучить возможности различных методик ТРУЗИ в выявлении и локализации тазовых рецидивов РПЖ после хирургического лечения.
-
Уточнить порядок и методику выполнения трансректальных биопсий под ультразвуковым наведением у пациентов с развившимся БР . Изучить возможность применения технологии совмещения медицинских изображений для выполнения прицельных биопсий.
-
Определить тактику обследования пациентов с БР заболевания после хирургического лечения, а также место МРТ и ТРУЗИ в комплексном обследовании данной группы больных.
Научная новизна исследования.
Данная диссертационная работа является первым отечественным научным исследованием обобщающим возможности современных методик МРТ и ТРУЗИ в предоперационном стадировании рака предстательной железы, определении индивидуальных особенностей и вариантов послеоперационной лучевой картины малого таза, а также распознавании и локализации рецидивов заболевания.
На большой группе больных впервые определены возможности и
ограничения МРТ с напряженностью поля 1,5 Тл и использованием
поверхностной катушки, а также ТРУЗИ в определении местной
распространенности РПЖ. Проведено сопоставление эффективности магнитно-
резонансной томографии и номограмм Партина в дооперационном
стадировании заболевания.
Впервые разработана классификация вариантов строения цистоуретрального анастомоза (ЦУА), выделены его отделы, уточнены и систематизированы особенности лучевой картины околоанастомозных тканей в различные сроки после простатэктомии.
Впервые и зучена и определена возможность использования
количественной оценки ДВИ и фармакокинетических параметров для
диагностики тазовых рецидивов после простатэктомии. Впервые изучена связь
фармакокинетических параметров и степени васкуляризации рецидивных
опухолей по данным морфометрического исследования биопсийного
материала.
Впервые изучена возможность применения технологии совмещения медицинских изображений (Fusion) для верификации тазовых рецидивов после простатэктомии. Уточнены показания для выполнения прицельной и систематической биопсии у пациентов с БР после простатэктомии.
Уточнены и дополнены возможности и ограничения перечисленных лучевых методов в распознавании опухолевого поражения ОТСП. Разработан диагностический подход к выявлению метастатического поражения тазовых ЛУ.
Теоретическая и практическая значимость.
На основании проведенного исследования о пределена целесообразность выполнения МРТ и ТРУЗИ в плане предоперационного обследования больных РПЖ.
Выделены особенности и варианты магнитно-резонансной
томографической и ультразвуковой картины области ЦУА после позадилонной простатэктомии. Разработана терминология, позволяющая детально описывать локализацию изменений в околоанастомозных тканях. Предложена система применения описанных методов лучевой диагностики в плане диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими простатэктомию
Определены схемы выполнения систематической и прицельной биопсии околоанастомозных тканей у пациентов с БР после простатэктомии. Обоснован комплекс применения МРТ, ТРУЗИ и описанных видов пункционной биопсии у пациентов с БР после простатэктомии.
Методология и методы диссертационного исследования.
Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе был выполнен анализ отечественной и зарубежной литературе,
посвященной предоперационному стадированию и диагностике рецидивов РПЖ после хирургического лечения. Всего было изучено 345 литературных источников: 64 отечественных, 281 зарубежный.
На втором этапе были проанализированы данные предоперационного клинического обследования и результаты лучевых исследований больных РПЖ. Были детально проанализированы послеоперационная магнитно-резонансная томографическая и ультразвуковая картина области малого таза у пациентов без признаков продолжения заболевания, а также результаты аналогичных исследования у пациентов с БР заболевания, развившимися после РПЭ. На третьем этапе проводили сравнительный анализ эффективности лучевых методов исследования (МПМРТ, ТРУЗИ) в дооперационной оценке распространенности опухолевого процесса. Также оценивали варианты и индивидуальные особенности «нормальной» с онкологической точки зрения лучевой картины у пациентов, перенесших позадилонную РПЭ. По разработанной системе проводили детальное сопоставление магнитно-резонансной томографической и трансректальной ультразвуковой картины у данной группы мужчин. Проводили анализ возможностей различных методик МПМРТ и ТРУЗИ в распознавании и локализации тазовых рецидивов заболевания.
Всего были проанализированы данные комплексного клинического
обследования и результатов лучевых исследований 497 пациентов,
проходивших обследование и лечение в ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения г . Москвы» в период с 2010 г. по 2013 г. Из них диагноз рак предстательной железы был верифицирован у 285 пациентов. «Нормальная» послеоперационная лучевая картина малого таза была изучена по результатам обследования 104 мужчин без признаков продолжения заболевания. Тазовые рецидивы различной локализации были верифицированы у 63 больных, перенесших РПЭ. Лучевые исследования были выполнены в кабинете магнитно-резонансной томографии и отделении ультразвуковой диагностики ГАУЗ «МГОБ №62 ДЗ г. Москвы».
Положения, выносимые на защиту:
-
ТРУЗИ и МРТ (на томографах с напряженностью магнитного поля 1,5 Т л и использованием наружной катушки) не обладают достаточной эффективностью в определении местного распространения РПЖ.
-
Понимание особенностей магнитно-резонансной и эхографической картины области ЦУА позволяет улучшить диагностику ЛР после хирургического лечения за счет уменьшения ложноположительных результатов исследований.
-
Современные методики МПМРТ(количественная оценка диффузионно-взвешенных изображений, расчет фармакокинетических параметров), применяемые для диагностики РПЖ, могут быть использованы и для распознавания тазовых рецидивов заболевания после хирургического лечения.
-
У пациентов с БР после простатэктомии, выполнение МПМРТ является обязательным, так как это оказывает значительное влияние на тактику лечения больного.
Связь работы с научными программами, планами.
Тема диссертации одобрена Научным советом по медицинской радиологии и радиационной медицине (протокол № 05-35 от 15 июня 2010 г.) и утверждена на заседании ученого совета ГБОУ ВПО «МГМСУ им . А.И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 10 от 25 июня 2010 г.). Протокол диссертационного исследования на тему «Лучевые методы в стадировании и диагностике рецидивов рака предстательной железы» одобрен на заседании Межвузовского Комитета по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов (протокол заседания № 05-10 от 20 мая 2010 г).
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по проблемам «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация №
01200906301) и «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация № 114112840044).
Личный вклад автора.
Тема и план диссертационной работы, ее основные идеи и содержание разработаны лично автором на основе многолетних целенаправленных исследований. Автор принимал участие в создании базы данных, позволяющей хранить и систематизировать клиническую информацию о пациентах, а также данные лучевых методов исследования, совместно со специалистами клинических дисциплин участвовал в выработке тактики лечения пациентов. Автор лично обследовал пациентов (ультразвуковые исследования, биопсии предстательной железы и околоанастомозных тканей, магнитно-резонансные томографические исследования). Таким образом, личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинического материала, подготовку публикаций по теме диссертации и написание работы – 100%.
Степень достоверности и обоснованность полученных результатов
проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов: предоперационное обследование пациентов с РПЖ (n=285), трансректальные исследования у пациентов (n=104), магнитно-резонансные томографические исследования у пациентов без признаков продолжения заболевания (n=80), результаты перечисленных лучевых методов исследования 108 больных с БР после РПЭ. Кроме того, достоверность полученных данных обусловлена применением современных лучевых методов исследования (мультипараметрические магнитно-резонансные исследования на МР-томографе с напряженностью поля 1,5 Тл, ТРУЗИ на УЗ-сканере экспертного уровня с применением современных технологий улучшения изображений, доплеровского картирования и УЗ-эластографии), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на з аседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 134 от 25 декабря 2014 г.)
Основные положения диссертации были представлены и обсуждены
на 22-м Конгрессе «EUROSON-2010» (Копенгаген, Дания, 2010), Всемирном конгрессе по ультразвуку в медицине и биологии «WFUMB-2011» (Вена, Австрия, 2011), Всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011, 2012» (Москва), VI Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), европейских радиологических конгрессах «ECR-2013, 2014» (Вена, Австрия), IX Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2013), VI и VIII Невских радиологических форумах «НРФ-2013, 2015» (Санкт-Петербург), VII Юбилейном Невском радиологическом форуме «НРФ-2014» (Санкт-Петербург, 2014), конференции «Авторские технологии в ультразвуковой диагностике. Клинический опыт и красота специалистов» (Москва, 2014, 2015), III Съезде врачей лучевой диагностики Юга России (Краснодар, 2015).
Реализация результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования получены на сертифицированном оборудовании и внедрены в практическую работу отделений ультразвуковой и магнитно-резонансной диагностики ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД РФ», ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко», ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им . П. В. Мандрыка», ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского», ГАУЗ «Московская городская больница №62» Департамента здравоохранения г . Москвы, ГБУЗ «Городская клиническая больница №50» Департамента здравоохранения г . Москвы, ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Иркутск, ГОБУЗ «Мурманский областной онкологический диспансер».
Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе ГУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре рентгенологии и радиационной медицины ГБ ОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Минздрава России.
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 39 печатных работ, из них 15 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Основные положения диссертации легли в основу руководства для врачей «Лучевая диагностика и терапия в урологии: национальное руководство» под редакцией А. И. Громова, В. М. Буйлова (2011), а также монографии «Ультразвуковое исследование предстательной железы» (2014).
По результатам работы получено два свидетельства о регистрации электронных ресурсов в Федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЕРНиО: «Оценка применения лучевых методов для диагностики и локализации тазовых рецидивов рака предстательной железы после простатэктомии» № 20849 (от 4 апреля 2015 г.), «Оценка изменений лучевой картины области цистоуретрального анастомоза в те чение первого года после простатэктомии» № 20850 (от 4 апреля 2015 г.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 306 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, характеристики обследованных и методов исследования и 3 глав собственных исследований), общего
заключения, выводов, практических рекомендаций списка сокращений и списка литературы, включающего 345 источников, в том числе 64 отечественных, 281 зарубежный. Текст работы сопровожден 60 таблицами и 138 рисунками.
Общая характеристика клинического материала и методы исследования
РПЖ является наиболее часто встречающимся внекожным злокачественным новообразованием у мужчин. В США данное заболевание занимает первое место среди злокачественных болезней и второе — среди причин смерти мужчин [163]. В европейских странах доля РПЖ составляет примерно 11,9% от всех ЗНО, а смертность от него составляет 9% от общей смертности от ЗНО [124].
В России РПЖ также является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин. Он занимает четвертое место среди злокачественных болезней мужского населения [2, 33, 35, 36]. Распространенность РПЖ в России неуклонно увеличивается: с 2001 по 2011 г. она возросла с 29,1 до 85,3 на 100 тыс. населения. При этом доля РПЖ, выявляемого на ранних (1-Й) стадиях, за этот же период также возросла с 34,0 до 47,7% от числа больных с впервые установленных диагнозом ЗНО, а смертность от РПЖ, напротив, снизилась с 23,9 до 11,2% [60]. Эти факты в значительной степени объясняются внедрением в клиническую практику исследования простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови [45]. Удельный вес первичных больных с III и IV стадиями РПЖ в 2011 г. в России составил 32,8 и 17,4% соответственно [54]. В Москве за 2011 г. на учет поставлено 3610 пациентов с РПЖ, при этом 780 (21,6%) пациентов имели III стадию заболевания.
В то же время развитие разнообразных методов лечения в сочетании с совершенствованием ранней диагностики привело к понижению стадии выявляемых РПЖ и позволило добиться в США 99% специфической пятилетней выживаемости [163]. Однако, несмотря на успехи в диагностике и лечении РПЖ, данное заболевание по-прежнему представляет собой нерешенную медико-социальную проблему. В настоящее время «подозрения» в отношении наличия у пациента РПЖ в большинстве случаев основываются на трех диагностических критериях: уровне ПСА в сыворотке крови, данных пальцевого ректального исследования (ПРИ) и ТРУЗИ простаты. «Золотым стандартом» гистологической верификации РПЖ по-прежнему считается систематическая (секстантная) пункционная биопсия под ТРУЗ-контролем [240]. Данная процедура предполагает получение материала для дальнейшего выполнения морфологических исследований (гистологического, иммуногистохимического) и получения суммы (числа) Глисона. Последняя, в свою очередь, является общепринятым критерием дооперационной оценки степени злокачественности РПЖ. Имеются, однако, данные о возможном несовпадении этого показателя у одного и того же пациента по данным исследования биопсийного и операционного материала [213]. До недавнего времени системой определения распространенности опухолевого процесса (стадирования) для РПЖ являлась классификация Американского объединенного комитета [73]. В 2010 г. она была пересмотрена и данный пересмотр в настоящее время является общепринятым для клинического использования и точной стратификации впервые выявленных аденокарцином (АК) простаты [118].
Спектр методов лечения рака предстательной железы необычайно широк: от различных вариантов радикального лечения до многолетнего контроля над заболеванием при помощи разных методов консервативного ведения пациентов [15, 59, 71, 107, 138]. В настоящее время, помимо общепринятых подходов (РПЭ, ДЛТ, брахитерапия) множество минимально инвазивных методик (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, криодеструкция; «необратимая электропорация») становятся доступными для лечения локализованных форм РПЖ как в качестве методов первой линии, так и для салважных процедур в случаях развития рецидива заболевания. Естественно, их применение подразумевает надежную оценку распространенности опухолевого процесса и уверенную локализацию опухолевых очагов [153, 198, 223, 260, 265, 315]. Еще одним примером возможного применения навигационных возможностей лучевых методов исследования является работа, посвященная трансректальной маркировке простаты для последующей ДЛТ [287].
Несмотря на это, наиболее распространенным методом радикального лечения РПЖ является РПЭ. Одно из недавних масштабных исследований (11 892 пациента) лечебной тактики при первично выявленном РПЖ показало следующее распределение: приблизительно 7% - активное наблюдение; 50% - РПЭ; 12% -ДЛТ; 13%) - брахитерапия; 4% - криодеструкция и 14% - гормональная терапия [108]. РПЭ выполняется уже более века [340] и до недавнего времени считалась общепризнанным стандартом хирургического лечения лишь для локализованных форм РПЖ [107]. В настоящее время имеются работы, доказывающие, что и у пациентов с местно-распространенным РПЖ РПЭ как часть мультимодального лечения является методом, сопоставимым по уровню контроля над заболеванием и выживаемостью с результатами, достигнутыми для местно-локализованного рака [1, 246, 325]. Уровни пятилетней и десятилетней безрецидивной выживаемости после позадилонной РПЭ соответствует 67% и 55,4% соответственно [1, 49]. РПЭ включает полное удаление предстательной железы и семенных пузырьков с формированием анастомоза между мембранозной уретрой и мочевым пузырем. По возможности не удаляют нейроваскулярные пучки с одной или с обеих сторон для сохранения потенции [1, 33, 72]. В последнее время было предложено деление нервно-сосудистых пучков на три зоны: проксимальная нейроваскулярная зона; основные нервно-сосудистые пучки; дополнительные дистальные нервные пути. Первая зона представляет собой дистальный отдел тазового сплетения, располагается латерально по отношению к шейке мочевого пузыря, семенным пузырькам и ветвям нижней пузырной артерии. Вторая зона -собственно сосудисто-нервные пучки, соответствующие классическому представлению. Третья зона — область добавочных нервов области верхушки предстательной железы [298, 299].
Вероятность достижения трех желаемых результатов (радикальное удаление опухоли, удержание мочи и сохранение потенции - иногда их объединяют термином «trifecta») после РПЭ достигает к 18 - 24-му месяцу 60—91 % [79, 117, 237]. Двумя традиционными подходами к РПЭ являются чреспромежностный и позадилонный. Преимуществом позадилонной простатэктомии является возможность выполнения одновременной тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ), что приводит к достоверному улучшению безрецидивной выживаемости и снижению вероятности прогрессирования РПЖ на 24% [1]. Лапароскопическая РПЭ изначально не имела преимуществ перед открытой РПЭ, однако за счет развития медицинских технологий применение лапароскопической РПЭ расширяется. Появляются технологии предоперационной навигации, позволяющие повысить эффективность лапароскопической РПЭ [6]. В литературе имеются убедительные данные о том, что лапароскопическая РПЭ обеспечивает удовлетворительные результаты по местному контролю над опухолью и БР [141]. Новейшие технологии включают дальнейшее развитие минимально инвазивных доступов, что открывает возможности более широкого выполнения робот-ассистированных простатэктомии [165, 208]. В целом можно согласиться с распространенным мнением, что хирург выбирает ту технику, которой он лучше всего владеет [281].
Возможности магнитно-резонансной томографии и трансректального ультразвукового исследования в стадировании рака предстательной железы
Таким образом, местно-локализованный РПЖ с опухолевым поражением одной доли был диагностирован лишь у 7,3% пациентов. Наличие опухолевого поражения обеих долей железы без признаков местного распространения было выявлено у 52,1% пациентов, т.е суммарно доля местно-локализованного РПЖ составила 59,4%. В наибольшем числе наблюдений (п=27) местное распространение заболевания было обусловлено изолированным прорастанием опухоли за пределы капсулы железы, которое обозначалось как ВКР. У 10 пациентов была диагностирована рТЗЬ-стадия РПЖ, обусловленная опухолевой ИСП, в том числе, в 7 наблюдениях ИСП сочеталась с ВКР опухоли. И, наконец, обширное местное распространение, обусловленное прорастанием АК в стенку шейки мочевого пузыря (рТ4), было диагностировано в двух наблюдениях. Метастатическое поражение внутритазовых ЛУ было выявлено у 8 из 94 пациентов. Признаков отдаленного метастазирования РПЖ в предоперационном периоде не было выявлено ни у одного пациента. Эти пациенты составили группу, которую в дальнейшем обозначали как «первая группа» больных.
Изучение «нормальной», с онкологической точки зрения, послеоперационной магнитно-резонансной томографической и трансректальной эхографической картины проводили на этапах диспансерного наблюдения за пациентами без признаков продолжения заболевания [53]. Критериями включения в данную группу считали: негативные данные ПРИ области ЦУА, отсутствие БР, а также признаков системного прогрессирования. Этих пациентов обозначали как «вторая группа» больных.
Для изучения возможностей лучевых методов исследования в распознавании и локализации тазовых рецидивов РПЖ были проанализированы данные обследования 107 пациентов, которым в период с января 2010 г. по апрель 2013 г. в связи с развившимся после РПЭ БР или положительными данными ПРИ были выполнено 130 ПБ под ТРУЗ-наведением. БР считали устойчивое ( 2 раз) превышение уровнем общего ПСА крови порога в 2,0 нг/мл. Эти пациенты в зависимости от результатов гистологического исследования биопсийного материала были разделены на две подгруппы. У 44 пациентов гистологические исследования не выявили опухолевой ткани в биопсийном материале, в том числе у 5 пациентов негативные результаты биопсий были получены дважды, а у одного больного — трижды. Следует отметить, что в эту подгруппу попали все 5 пациентов, у которых ПСА находился на уровне ниже БР, а биопсия у них была выполнена только на основании данных ПРИ. Возраст пациентов в этой подгруппе составил от 52 до 80 лет, медиана - 63 года. Уровень общего ПСА у них на момент выполнения биопсии составлял 0,01 - 7,53 нг/мл, медиана - 0,64 нг/мл. Промежуток времени между простатэктомией и биопсией у этих больных составил от 5,4 мес до 11,5 года, медиана - 21,3 мес. Во вторую подгруппу были включены 63 пациента, у которых различные виды ПБ позволили верифицировать локорегионарные рецидивы РПЖ. Всего было верифицировано 79 рецидивных опухолей. Их локализация подробно описана в главе, посвященной лучевой картине локорегионарных рецидивов РПЖ. Возраст пациентов данной подгруппы составил от 44 до 76 лет, медиана - 67 лет. Уровень общего ПСА на момент выполнения биопсии у них составлял 0,22 - 8,80 нг/мл, медиана - 1,15 нг/мл. Промежуток времени между РПЭ и биопсией составил от 6,7 месяцев до 12 лет, медиана - 40,5 месяцев. Эти пациенты сформировали группу, которую в дальнейшем обозначали как «третья группа» больных [52].
Методы исследования
Все пациенты первой группы в предоперационном периоде проходили обследование с применением клинико-лабораторных, рентгенологических и эндоскопических методов исследования. Обязательно оценивались результаты ПРИ предстательной железы; определения уровня общего ПСА; ОСГ; рентгенографии или КТ органов грудной клетки; КТ или УЗИ брюшной полости. Дополнительно у пациентов первой группы проводили расчет предполагаемой стадии РПЖ с использованием номограмм Партина. Данный способ основывался на совокупной оценке следующих параметров: исходного уровня общего ПСА; биопсийного числа Глисона и клинической стадии заболевания по данным ПРИ и/или ТРУЗИ. Расчет предполагаемого наличия местно-локализованного РПЖ, а также наличия ВКР, ИСП и метастатического поражения регионарных ЛУ производился автоматически при помощи бесплатного программного обеспечения, совместимого с любым персональным компьютером с наличием ОС Windows. Пациенты второй и третьей групп проходили аналогичное обследование в плане диспансерного наблюдения и при возникновении признаков продолжения заболевания соответственно. У пациентов первой группы расчет операционных характеристик диагностической эффективности МРТ и ТРУЗИ проводили с использованием в качестве «золотого стандарта» данных гистологического исследования операционного материала. У пациентов третьей группы в качестве такового рассматривали данные гистологического исследования биопсийного материала.
Морфологические методы исследования
Гистологическое исследование операционного материала проводили по общепринятым методикам. После предварительной обработки операционный материал фиксировали в 10% формалине, забуференном по Лилли, затем заливали в парафиновые блоки. Для микроскопической оценки структурных изменений делали парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. В протоколе исследования и патолого-анатомическом заключении отражали следующие характеристики опухолевого процесса: вид и степень дифференцировки опухоли, число Глисона, внутриорганное распространение опухоли; наличие прорастания за пределы капсулы железы, ИСП, распространения на окружающие органы. Также отмечали характер хирургического края. Отдельно исследовали тазовую клетчатку с ЛУ, отмечали количество исследованных и метастатически измененных ЛУ с каждой стороны. В соответствии с результатами морфологического исследования определяли стадию pTNM.
Обработка биопсийного материала у пациентов третьей группы проводилась аналогичным образом. Протокол патологоанатомического исследования у этой группы включал оценку вида, степени дифференцировки опухоли и число Глисона.
Для проведения морфометрических исследований предварительно были выполнены иммуногистохимические (ИГХ) исследования биопсийного материала с использованием антител к CD31. Затем препараты изучали в световом микроскопе LEITZ DM RBE (Leica, Германия) на увеличениях от О00 до х1000. Для проведения собственно морфометрического исследования на продольно ориентированных срезах и при стандартном увеличении х200 снимали цифровые изображения камерой Leica DFC450. Получали полноцветные оцифрованные изображения с расширением «jpeg» (Рисунок 1).
«Нормальная» магнитно-резонансная томографическая и трансректальная ультразвуковая картина малого таза после позадилоннои радикальной простатэктомии
Ультразвуковую эластографию (СЭГ) проводили по методикам, предложенным фирмами-производителями для исследования простаты. Для оценки упругих свойств околоанастомозных тканей были использованы технологии СЭГ трех различных фирм-производителей. В подавляющем большинстве наблюдений (п=56) эластографические изображения были получены с использованием компрессионной высокоамплитудной эластографии (КВ-СЭГ). У 14 пациентов проводилась с использованием соноэластографии сдвиговой волной (СЭГ-СВ). В 12 наблюдениях была применена компрессионная низкоамплитудная соноэластография (КН-СЭГ).
Как и при исследовании предстательной железы, СЭГ тканей в области ЦУА целесообразно проводить в поперечной плоскости сканирования. Это позволяет сравнивать симметричные участки OAK, что может помочь в распознавании ЛР РПЖ.
Проводили исследование упругих свойств стенок анастомоза в режиме СЭГ по методике, предложенной фирмой-производителем для оценки эластичности предстательной железы. Для получения эластографического изображения ЦУА выполняли серию равномерных циклов «компрессии-декомпрессии» за счет слабого надавливания датчиком в зоне выявленных ранее очаговых изменений. При этом фаза компрессии отражала мануальное сдавление тканей датчиком, в то время как фаза декомпрессии в значительной степени была обусловлена собственно упругими свойствами исследуемых тканей в период прекращения деформационного воздействия (надавливания датчиком). Исследование проводили в поперечной плоскости сканирования, датчик старались удерживать по длинной оси максимально близко к срединной линии для симметричной деформации обеих стенок ЦУА. Условием того, что деформационное воздействие проведено «правильно», считали получение кривой, близкой к синусоиде. Последующую качественную и количественную оценку упругих свойств стенок
ЦУА проводили в off-line режиме СЭГ. Выбирали изображение последнего кадра в фазе декомпрессии, которая соответствовала части синусоиды, располагающейся ниже изолинии на графике слева в нижней части экрана.
На полученном изображении, отображавшемся в левой верхней части экрана, визуально оценивали эластографические свойства тканей в области исследования по цвету и степени прокрашивания. Их оценивали при «перекрытии» (overlap) эластографическим прокрашиванием серошкального изображения с коэффициентом прозрачности 0,3 - 0,5. Признаком локального рецидива считали участок интенсивного синего или темно-синего прокрашивания, совпадающий по локализации с выявленными ранее изменениями в В-режиме (Рисунок 30).
Рисунок 30. Изображение ЦУА в поперечной плоскости сканирования: а - на верхней части экрана в структуре правой стенки анастомоза в серошкальном изображении без «перекрытия» лоцируется гипоэхогенный участок, (одинарная сплошная стрелка). На нижней части экрана отображается эластографическая кривая «правильного» синусоидального типа. Для оценки упругих свойств тканей выбран последний кадр кривой ниже изолинии (одинарная пунктирная стрелка); б - эластографическая картина ЦУА с коэффициентом «перекрытия» 0,5. Гипоэхогенному очагу в правой стенке анастомоза соответствует участок интенсивного синего прокрашивания (двойная стрелка)
У пациентов третьей группы дополнительно проводили количественную оценку упругих свойств тканей в патологическом очаге с помощью вычисления эластографического коэффициента тканевого различия (КТР). Для этого на полученном изображении выбирали референсную «нормальную» зону интереса (ROI) в пределах симметричной эхографически неизмененной стенки ІДУА, а также ROI, располагающуюся в тканях патологического очага. Площади «патологической» и референсной зон интереса выбирали равными друг другу. Критерием корректно выбранных ROI считали правильную, без «изломов» кривую в правой верхней части экрана. График различия упругих свойств в выбранных ROI на протяжении анализируемой фазы декомпрессии и финальное значение КТР автоматически отображались в правой нижней части экрана (Рисунок 31).
На полученном изображении, отображавшемся в левой верхней части экрана визуально оценивали эластографические свойства тканей в области исследования по цвету и степени прокрашивания. Их оценивали при «перекрытии» (overlap) эластографическим прокрашиванием серошкального изображения с коэффициентом прозрачности 0,3-0,5.
Пункционные биопсии, выполнявшиеся для верификации рецидивных опухолей у пациентов третьей группы, проводили на завершающем этапе ТРУЗИ с использованием специального пункционного адаптера и автоматической биопсийной системы, иглами 16-18 G. В случаях, когда рецидивные опухоли визуализировались - выполняли их прицельную биопсию (Рисунок 32).
В случаях выполнения прицельных биопсий, проводили дву- или трехкратное взятие материала из каждого участка-мишени. В тех случаях, когда визуализировать опухолевый узел не удавалось, выполняли систематическую секстантную биопсию стенок анастомоза. Биопсии стенок ЦУА проводили при поперечном сканировании слева и справа на следующих уровнях (Рисунок 33): 1) «пузырном» - на границе пузырной части анастомоза с воронкой; 2) на уровне средней трети воронки; 3) «уретральном» - на границе воронки с сомкнутой уретральной частью анастомоза. Секстантная ПБ ЦУА. Поперечное сканирование. Предполагаемый ход биопсийной иглы отмечен пунктирными стрелками: а - плоскость сканирования проходит через пузырную часть анастомоза на границе с проксимальным отделом воронки, б -сканирование на уровне средней трети воронки, в - сканирование на уровне дистального отдела воронки на границе с сомкнутой уретральной частью анастомоза. 1 - просвет шейки мочевого пузыря. 2 - просвет воронки
При выполнении секстантных биопсий взятие материала проводили одно-или двукратно из каждой зоны. Качество биопсийного материала оценивали визуально, расправляя «столбик» ткани на предметном стекле.
Технология совмещения ультразвуковых и MP-изображений (Fusion)
Совмещение МРТ- и УЗ-изображений выполнялось во время ТРУЗИ на аппарате Esaote MyLab90 при помощи встроенного модуля Virtual Navigator с применением внутриполостного датчика в режимах нативной гармоники и доплеровских режимах [20, 30]. Для этого посрезовые МРТ-изображения выбранных постконтрастных серий вводились в базу данных УЗ-сканера с формированием 3D-MPT массива. Затем выполнялось ТРУЗИ в режиме совмещения изображений (Virtual Navigator), при этом «живые» ультразвуковые изображения сопоставлялись с виртуальными МРТ-изображениями.
На ультразвуковом датчике закреплялся специальный приемник, а на кушетке - «передатчик» на штативе, что обеспечивало считывание расположения и перемещения датчика в пространстве в режиме реального времени (Рисунок 34).
Возможности магнитно-резонансной томографии и трансректального ультразвукового исследования в распознавании и локализации тазовых рецидивов после радикальной простатэктомии
Также были отмечены некоторые закономерности, характерные для различных видов анастомоза. Так, щелевидный вариант просвета характеризовался большой толщиной как передней, так и задней стенки, их соотношение при этом оказалось наименьшим (медиана 1,1). Губовидный вариант с изменениями обеих стенок выделялся максимальной толщиной стенок. При этом соотношение толщины передней и задней стенок при этом варианте оказалось больше, чем данный показатель для всей группы наблюдений (медиана 1,7 и 1,5 соответственно). При «переднем» губовидном варианте просвета анастомоза, естественно, отмечалось значительное изолированное утолщение передней стенки. Толщина задней стенки при этом варианте оказалась даже несколько меньше среднего показателя для всех наблюдений. Конечно, показатель соотношения толщины передней и задней стенок при данном варианте анастомоза, как уже упоминалось, был максимальным.
Немаловажным фактором, влияющим на MP-картину анастомоза в сагиттальной плоскости, оказалась выраженность разомкнутого и сомкнутого отделов уретральной части ЦУА. Кроме того, суммарная длина уретральной части анастомоза напрямую отражалась на значении объема тканей OAK. Были рассчитаны статистические характеристики длины воронки и сомкнутой части уретрального отдела ЦУА на срединных сагиттальных Т2ВИ, а также длина уретрального отдела анастомоза (Таблицы 7 - 9).
Таким образом, исследование перечисленных выше параметров показало, что значения длины воронки и сомкнутой уретральной части анастомоза значительно различались в зависимости от варианта просвета анастомоза. Так, для прямоугольного варианта была характерна значительно меньшая длина воронки, что отразилось и на суммарной длине уретральной части OAK (медиана 0,4 и 2,2 см соответственно).
Клиновидный и остроугольный варианты имели практически одинаковую суммарную длину уретрального отдела ЦУА (2,4 и 2,5 см соответственно), причем значения длины воронки у пациентов с этими вариантами также практически не различались (медиана 0,8 и 0,9 см соответственно).
В наблюдениях со щелевидным просветом анастомоза длина воронки была несколько больше среднего значения для общей группы больных (медиан 1,0 и 0,8 см соответственно). При этом протяженность сомкнутой уретральной части для этого варианта просвета, в отличие от данных ТРУЗИ оказалась наименьшей (медиана 1,3 см). Суммарная длина уретральной части ЦУА в наблюдениях со щелевидным просветом не отличалась от таковой в обшей группе наблюдений. Продольный размер уретральной части анастомоза в случаях губовидного варианта с изменениями обеих стенок оказался наибольшим за счет длины сомкнутого отдела (медиана 2,7 и 1,9 см соответственно). Данный показатель при «переднем» губовидном варианте просвета практически не отличалась от среднего показателя (медиана 2,3 и 2,4 см соответственно).
Необходимо заметить, что измерение длины сомкнутой уретральной части ЦУА не представляло технических трудностей, поскольку последняя имела четкие топографические ориентиры: точка «смыкания» стенок уретры и «начало» неизмененной мембранозной уретры (Рисунок 61).
Напротив, определение «проксимальной» границы воронки в месте перехода ее в пузырную часть ЦУА достаточно субъективно, особенно при прямоугольной или клиновидной форме просвета ЦУА и отсутствии утолщения стенок шейки пузыря (см. Рисунок 61, а).
В целом, минимальная длина уретральной части ЦУА наблюдалась при прямоугольном варианте его просвета, а максимальная - при губовидном варианте с изменениями обеих стенок (медиана 2,2 и 2,7 см соответственно).
Как видно из таблицы 10, у половины пациентов на аксиальных Т2ВИ просвет воронки ЦУА имел «правильную» - округлую или овальную - форму. Треугольная форма определялась достаточно редко - лишь у каждого десятого пациента. Еще реже, только в двух случаях, выявлялась щелевидная форма просвета воронки. Наряду с этим приблизительно в 40% наблюдений определялась асимметричная форма ЦУА. Такая форма просвета анастомоза была обусловлена деформацией и асимметрией стенок воронки и/или наличием дополнительных образований в стенках воронки и окружающих ее тканях. По нашему мнению, при нормальном интраоперационном формировании анастомоза просвет его уретральной части в дальнейшем образует так называемые правильные - т.е. округлую или овальную - формы. Неправильные варианты просвета воронки (асимметричный, щелевидный и треугольный) могут сформироваться по различным причинам. Это могут быть, например, технические особенности и сложности интраоперационного формирования анастомоза; выраженные воспалительные осложнения раннего послеоперационного периода; индивидуальные особенности заживления и формирования зрелой грануляционной и фиброзной ткани. Следует подчеркнуть, что какой-либо заметной связи между вариантами просвета ЦУА в сагиттальной и аксиальной плоскостях выявлено не было.