Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса лучевого обследования пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка до и после костной пластики (обзор литературы) 19
1.1. Особенности лечения и реабилитации пациентов с врожденной расщелиной 19
1.2. Лучевое обследование пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба 32
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственного материала и методов обследования пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка 49
2.1. Характеристика обследованных пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка до и после костной пластики 49
2.2. Методы обследования пациентов 53
2.3. Общая характеристика рентгенологических методик при обследовании пациентов на этапах костной пластики альвеолярного отростка 69
2.4. Статистическая обработка 85
ГЛАВА 3. Экспериментальное исследование возможностей дентальных рентгенодиагностических аппаратов 88
3.1. Изучение малоконтрастных деталей при исследовании фантома мира 89
3.2. Применение микрофокусной радиовизиографии в визуализации трабекулярной костной структуры (в эксперименте) 96
ГЛАВА 4. Результаты лучевого обследования пациентов на дооперационном этапе костной пластики 109
ГЛАВА 5. Результаты лучевого обследования пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба на послеоперационном этапе костной пластики 145
5.1. Ультразвуковое исследование в послеоперационный период костной пластики 148
5.2. Рентгенодиагностические исследования в ранний послеоперационный период костной пластики 152
5.3. Результаты рентгенодиагностических исследований в послеоперационный период костной пластики через 3 мес 164
5.4. Анализ рентгенодиагностических исследований в послеоперационный период костной пластики через 6 мес 177
5.5. Рентгенодиагностические исследования в послеоперационный период костной пластики через 12 мес 186
5.6. Результаты рентгенодиагностических исследований в послеоперационный период костной пластики через 2 года и более 193
5.7. Сравнительный анализ лучевых методов диагностики в послеоперационный период костной аутопластики 201
Заключение. 216
Выводы 244
Практические рекомендации 246
Список сокращений 248
Список литературы .
- Лучевое обследование пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба
- Методы обследования пациентов
- Применение микрофокусной радиовизиографии в визуализации трабекулярной костной структуры (в эксперименте)
- Результаты рентгенодиагностических исследований в послеоперационный период костной пластики через 3 мес
Введение к работе
Актуальность проблемы
Расщелины губы, альвеолярного отростка и нёба составляют 86,9 % от всех
врожденных пороков лица. В разных регионах РФ данная патология колеблется от
1:500 до 1:1000 новорожденных. Среди новорожденных с расщелинами губы
всегда преобладают мальчики (0,79 мальчика и 0,59 девочки на 1000
новорожденных) (Гричанюк Д. А., Федотов Р. Н., 2010). В большинстве случаев
расщелина губы не является изолированным пороком у ребенка. Обнаружение
дополнительных фенотипических или морфологических изменений
свидетельствует о наличии синдрома.
Сочетание многообразных анатомических и функциональных нарушений у маленьких пациентов требует организации комплексного междисциплинарного лечения с определением необходимого объема и последовательности этапов реабилитации (Васильев А. Ю., Топольницкий О. З., 2011). Применение лучевых методов и методик позволяет повысить эффективность диагностики и лечения, направленного на устранение расщелины альвеолярного отростка, губы и нёба (Топольницкий О. З. и др., 2010; Кравцова О. А., 2012).
Важным этапом лечения таких пациентов является костная пластика
альвеолярного отростка, укрепление межчелюстных костей, закрытие
ороназальных соустий, исправление деформаций челюстно-лицевой области в возрасте 8–9 лет (Федотов Р. Н., 2010). Применение лучевых технологий ограничено дозовой нагрузкой в обследовании детей. Такие методы, как ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, позволяют изучить состояние мягких тканей лица и шеи, но не дают возможности визуализировать костные структуры альвеолярного отростка на границе с расщелиной, конфигурацию костного дефекта альвеолярного отростка и нёба, и остеорепаративные процессы (Петровская В. В. 2013, 2014).
Основными методами лучевой диагностики для планирования проведения
костной пластики являются ортопантомография, телерентгенография и
мультисрезовая компьютерная томография. Появление новых методик, таких, как конусно-лучевая компьютерная томография и микрофокусная рентгенография, имеют перспективы в обследовании детей при планировании и контроле
хирургического лечения расщелин (Васильев А. Ю., Петровская В. В., 2013, 2014, 2015).
Появление рентгенодиагностических аппаратов с микрофокусным
источником излучения открывают перспективы в получении рентгеновских изображений с высококонтрастной визуализацией трабекулярной структуры костной ткани (Грязнов А. Ю., Потрахов Н. Н., 2010; Васильев А. Ю., 2015). Микрофокусная рентгенография является удобной и информативной методикой для наблюдения за динамическими процессами регенерации костной ткани на разных этапах костно-реконструктивных операций (Васильев А. Ю., 2010, 2014; Морозова Е. А., 2011).
Однако в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь отдельные сведения о возможностях микрофокусной рентгенографии и конусно-лучевой томографии на этапах планирования костной пластики и при контроле процессов регенерации аутотрансплантата с альвеолярным отростком верхней челюсти.
Степень разработанности темы
Основанием для диссертационной работы служат исследования
отечественных и зарубежных авторов (Грязнов А. Ю., 2011; Васильев А. Ю., 2012; Потрахов Н. Н., 2013; Dentino K. M., 2012; Fomenko I. V., 2015). В последнее время возрос интерес к использованию микрофокусных технологий и конусно-лучевой компьютерной томографии в связи с возможностью оценивать архитектонику регенерата и костной ткани альвеолярного отростка, после множественных костно-реконструктивных вмешательств у пациентов с врожденной расщелиной (Потрахов Н. Н., 2014; Васильев А. Ю., 2014; Петровская В. В., 2015).
На сегодняшний день до конца не определены возможности лучевых
методов диагностики при обследовании пациентов с врожденной расщелиной
губы, нёба и альвеолярного отростка на различных этапах костно-
реконструктивных вмешательств. Не разработан единый алгоритм применения
лучевого обследования пациентов с врожденной расщелиной. Не сформулированы
показания к применению различных методов лучевой диагностики в планировании
костной пластики и контроле хирургического лечения после аутопластики. Не
определены семиотические признаки регенерации и ремоделирования
трансплантата после костной пластики врожденных расщелин через 3, 6, 9 и 12 мес.
Ранняя социализация, адаптация в обществе детей с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и твердого нёба требует всестороннего изучения возможностей лучевого исследования с определением объема и сроков обследования пациентов на всех этапах реконструктивных оперативных вмешательств, что обосновывает необходимость проведения научного поиска.
Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики в обследовании пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка до и после костной аутопластики.
Задачи исследования
-
Обосновать показания к конусно-лучевой компьютерной томографии и мультисрезовой компьютерной томографии для обследования пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка до и после реконструктивных операций.
-
Обосновать и экспериментально доказать возможности малодозовой микрофокусной рентгенографии в определении малоконтрастных деталей фантома мира, архитектоники костной ткани и костно-пластического материала.
-
Определить особенности микрофокусной рентгенографии в обследовании пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка для оценки остеорепаративных процессов на различных этапах лечения.
-
Уточнить особенности применения метода ультразвукового исследования у пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба.
-
Определить на основе принципов доказательной медицины диагностическую эффективность лучевых методов обследования на всех этапах реконструктивных операций у пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба.
6. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм лучевого обследования пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба на основе высокотехнологических методов в зависимости от этапов лечения.
Научная новизна исследования
Исследование является первым в России и Европе обобщающим научным трудом, посвященным комплексной лучевой диагностике врожденных расщелин губы, нёба и альвеолярного отростка на до- и послеоперационном этапе костной аутопластики.
Впервые на большом количестве клинического материала оценена информативность ультразвукового метода, традиционной и микрофокусной рентгенографии, мультисрезовой и конусно-лучевой компьютерной томографии в обследовании данной категории пациентов.
Впервые разработан уникальный отечественный портативный
микрофокусный рентгенодиагностический аппарат Пардус-Стома для
обследования больных с заболеванием челюстно-лицевой области. Доказана высокая информативность применения микрофокусной рентгенографии в визуализации особенностей структуры костной ткани альвеолярного гребня челюстей, определении первых процессов остеоинтеграции и регенерации после различных реконструктивных вмешательств (получены 2 патента: на изобретение «Портативный рентгенодиагностический дентальный аппарат» № 105573 от 2011 г.; на исследование «Способ интраоперационной диагностики радикулярных кист челюстей» № 2412652 от 2011 г.).
Впервые экспериментально доказаны возможности малодозовой
микрофокусной рентгенографии в определении малоконтрастных пар линий на фантоме мира. Проведен сравнительный анализ рентгенодиагностических изображений и доказана высокая информативность микрофокусных технологий в визуализации архитектоники костной ткани и костно-пластического материала.
Подробно охарактеризована роль микрофокусных и томографических технологий в определении семиотических признаков врожденных расщелин губы, нёба и альвеолярного отростка.
Впервые проведен сравнительный статистический анализ методов лучевой диагностики в обследовании пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка на различных этапах планирования и контроля костной пластики, определены физико-технические условия съемки при использовании микрофокусных рентгенодиагностических аппаратов. Впервые стандартизирована методика проведения микрофокусной рентгенографии при обследовании данной категории пациентов, разработан и унифицирован протокол исследования. Также разработаны, дополнены и унифицированы протоколы КТ-исследований челюстно-лицевой области пациентов с врожденными аномалиями.
На основании обобщения полученных данных усовершенствован и дополнен алгоритм лучевого обследования пациентов с врожденной расщелиной, что существенно повысит качество лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработаны режимы съемки и протоколы микрофокусной рентгенографии при исследовании пациентов с врожденными расщелинами губы, нёба и альвеолярного отростка на различных этапах костной пластики.
Разработаны показания и протоколы исследования для конусно-лучевой
томографии и малодозовой микрофокусной рентгенографии на всех этапах
лечения больных. Оптимизирован алгоритм применения микрофокусной рентгенографии в визуализации процессов регенерации и ремоделирования аутотрансплантата после хирургического лечения. Разработан алгоритм в оценке процессов остеорепарации и ремоделирования костной ткани после костной пластики альвеолярного отростка через 3, 6, 12 и более мес.
Определена роль эхографического исследования в выявлении изменений мягких тканей на уровне расщелины на до- и послеоперационных этапах лечения.
Разработана методология конусно-лучевой компьютерной томографии и мультисрезовой компьютерной томографии при обследовании пациентов с врожденной расщелиной на этапах планирования хирургического лечения. Уточнена роль мультисрезовой и конусно-лучевой компьютерной томографии в обследовании данной категории пациентов.
Дополнена лучевая семиотика врожденных расщелин губы, альвеолярного отростка и нёба на этапах планирования и контроля остеорепаративных процессов после костной пластики по данным компьютерной томографии, микрофокусной рентгенографии и ультразвукового метода исследования.
Разработан алгоритм поэтапного обследования детей, подростков и взрослых с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка на основе индивидуального подхода.
Методология и методы диссертационного исследования
Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе был выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной особенностям лечения и лучевой диагностики пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка. Всего было изучено 314 литературных источников: 229 отечественных и 85 зарубежных.
На втором этапе проанализированы результаты клинического, лабораторного обследования и лучевых методов и методик исследований пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка. Проведен детальный анализ возможностей традиционной и микрофокусной рентгенографии, конусно-лучевой и мультисрезовой компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики в обследованиях пациентов с врожденной расщелиной.
На третьем этапе экспериментально доказаны возможности микрофокусной рентгенографии в визуализации малоконтрастных деталей пар линий на фантоме мира.
На четвертом этапе сравнивалась эффективность лучевых методов обследования (ультразвукового исследования, традиционной и микрофокусной рентгенографии, мультисрезовой и конусно-лучевой компьютерной томографии) больных данной категории на этапе планирования костной пластики альвеолярного отростка. Проанализированы возможности рентгенологических и томографических технологий в диагностике врожденных расщелин.
На пятом этапе проводился анализ эффективности ультразвуковой диагностики, традиционной и микрофокусной рентгенографий, компьютерной томографии у больных с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного
отростка на послеоперационном этапе костной аутопластики. Определена роль
микрофокусной рентгенографии в определении процессов регенерации и
ремоделирования трансплантата после хирургического лечения. Всего были
проанализированы данные комплексного клинического обследования и
результатов лучевого исследования 453 пациентов с врожденной расщелиной губы альвеолярного отростка и нёба. Из них односторонняя врожденная расщелина установлена у 263 пациентов, двусторонние поражения диагностировались у 137 пациентов, врожденные лево- и правосторонние расщелины губы и альвеолярного отростка – у 46 пациентов. У 7 больных определялись расщелины твердого нёба в сочетании со щелевидным дефектом альвеолярного отростка.
Положения, выносимые на защиту
-
Диагностика и планирование хирургического вмешательства у пациентов с врожденной расщелиной осуществляется только на основании комплексного клинико-лучевого подхода с использованием микрофокусных технологий и высокотехнологических методов диагностики (мультисрезовой или конусно-лучевой компьютерной томографии), что позволяет оценить характер патологических изменений и объем хирургического вмешательства.
-
Микрофокусная рентгенография на этапах планирования костной пластики является методом выбора в определении архитектоники костной ткани альвеолярного отростка на границе с расщелиной и диагностики щелевидных дефектов.
-
Проведение микрофокусной радиовизиографии и панорамной микрофокусной рентгенографии с увеличением в послеоперационный период является ведущим в качестве рентгенологического контроля в определении начальных процессов остеоинтеграции, регенерации костной ткани на уровне аутотрансплантата по шкалам Chelsea, что позволяет оценить резорбцию, ремоделирование костного регенерата.
-
Ультразвуковое исследование является информативной методикой и имеет преимущество в комплексной оценке патологии мягких тканей губы на уровне врожденных расщелин губы и нёба на этапе планирования хирургического лечения.
5. Выполнение конусно-лучевой компьютерной томографии целесообразно в
качестве дополнительной методики: при планировании костной пластики у
пациентов с двусторонней расщелиной альвеолярного отростка,
одномоментной костной пластики и ортогнатического лечения; при
подозрении на осложнения после хирургического лечения, оценки характера
резорбции трансплантата и планирование последующих этапов
ортопедического лечения у данной категории лиц.
Внедрение результатов исследования
В настоящее время результаты работы используются в клинической
практике отделений: рентгеновской и лучевой диагностики, детской челюстно-
лицевой хирургии, челюстно-лицевой реконструктивно-восстановительной и
пластической хирургии «Клинического центра челюстно-лицевой
реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии» Клиники
МГМСУ; рентгенодиагностического отделения № 2 и 3 Клинического центра
стоматологии Клиники МГМСУ (г. Москва); рентгеновского отделения детской
городской клинической больницы Святого Владимира (г. Москва), а также в
учебном процессе кафедр: лучевой диагностики с/ф, челюстно-лицевой и
пластической хирургии, детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.
И. Евдокимова» Минздрава России; лучевой диагностики ГБОУ ВПО
«Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России;
рентгенологии и радиационной медицины с рентгенологическим и
радиологическим отделением ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава
России; ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии»
Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, детской стоматологии, терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-
стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России и ГБУЗ
«Научно-практический центр медицинской радиологии» департамента
здравоохранения г. Москвы (протокол № 148 от 9 февраля 2016 г.).
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: I съезде
врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа «Достижения,
перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири»
(Новосибирск, 2010); II съезде лучевых диагностов Южного федерального округа
«Вестник муниципального здравоохранения» (Краснодар, 2010); Научной
конференции «Дентал-Ревю-2011» «Образование, наука и практика в
стоматологии» (Москва, 2011); V Межнациональном конгрессе «Невский
радиологический форуме-2011 (Санкт-Петербург, 2011); II научно-практической
конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и
клинической стоматологии» (Москва, 2011); семинаре по стоматологии
«Денталайн» (Мурманск, 2011); Межрегиональной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Чита, 2011); V
Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов
«Диагностическая и интервенционная радиология» «Радиология-2011» (Москва,
2011); XXVI Всероссийской научно-практической конференции
«Совершенствование стоматологической помощи населению Российской
Федерации» (Москва, 2011); Межрегиональной научной конференции
«Байкальские встречи. Лучевая диагностика травм и неотложных состояний»
(Иркутск, 2012); 25th congress and refresher course European Society of Head and Neck
Radiology (Лейпциг, 2012); IX научно-практической конференции радиологов
Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и
интервенционной радиологии» (Ташкент, 2012); XVIII Всероссийской научно-
практической конференции «Трехмерная диагностика стоматологических
заболеваний детского возраста – гарантия качества терапевтического и
ортодонтического лечения пациента на всю жизнь» (Москва, 2012); IV
Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная
патология головы лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения»
(Москва, 2012); Сербско-российском симпозиуме по радиологии в стоматологии и
ортопедии (Баня-Лука, 2012); V Евразийском радиологическом форуме «Научно-
технический прогресс и радиология» (Астана, 2013); XXX Всероссийской научно-
практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2013); VI
Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум-2013» (Санкт-
Петербург, 2013); III Российско-армянской научно-практической конференции «С
любовью к Армении. От науки к практике» (Ереван, 2013); Межрегиональной
научно-практической конференции «К 100-летию Саратовской областной
ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов» (Саратов, 2013);
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы
лучевых диагностов в условиях модернизации здравоохранения» (Хабаровск,
2013); Международном VII юбилейном конгрессе «Невский радиологический
форум-2014» (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической конференции «От
традиций к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка» (Смоленск, 2014); II
Российском региональном конгрессе Международной ассоциации детской
стоматологии IAPD «Стоматология детского возраста и профилактика
стоматологических заболеваний» (Москва, 2014); 27th congress and refresher course
European Society of Head and Neck Radiology (Марсель, 2014); III съезде врачей
лучевой диагностики Сибирского федерального округа» (Красноярск, 2014); 12-ом
Всероссийской стоматологической конференции «Дентал-Ревю-2015»
«Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2015); Международном VIII конгрессе «Невском радиологическом форуме-2015» (Санкт-Петербург, 2015); IV межрегиональной конференции «Байкальские встречи. Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Иркутск, 2015); 9th World Congress of the International Cleft Lip and Palate Foundation (Москва, 2015); научно-практической конференции «Крымская рапсодия. Музыка радиологии России» (Симферополь, 2015); научно-практической конференции «Лучевая диагностика в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, офтальмологии, оториноларингологии» (Сургут, 2016).
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-
исследовательскими программами кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И.
Евдокимова» Минздрава России «Лучевая диагностика в клинической практике»
(государственная регистрация № 01200906301) и «Инновационные и
традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация № 114112840044).
Тема диссертации утверждена на заседании ученого совета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 8 от 30.04.2013 г.).
Клиническое исследование в рамках диссертационной работы одобрено межвузовским комитетом по этике (протокол № 02-13 от 21.02.2013 г.).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Цель, задачи и содержание диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия».
Личное участие
Автором лично разработаны дизайн исследования, цель, задачи диссертационной работы, методологический подход к их выполнению, положения, выносимые на защиту. Автором осуществлены планирование, разработка первичных учетных документов.
Автор лично принимала участие в разработке портативного микрофокусного рентгенодиагностического аппарата, применении его в различных отраслях медицины (получено 2 патента). Автором единолично проведены все экспериментальные исследования в определении возможностей микрофокусного аппарата в визуализации малоконтрастных деталей.
Единолично выполнен набор клинического материала, а также выполнены, обработаны и проанализированы результаты лучевого обследования пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба на всех этапах костной пластики. Заключения по выполненным лучевым исследованиям написаны собственноручно.
Автором составлена электронная база данных пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба на всех этапах костной пластики (зарегистрированы 3 электронных ресурса в ОФЕРНиО). Автором оценены все
использованные в работе данные, проведен статистический анализ полученных результатов. Автором лично проведена подготовка материала к публикациям по теме диссертации.
Обоснованность и достоверность полученных результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается большим объемом клинического материала (453 пациентов), использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением методов статистического анализа, результатами неоднократных хирургических вмешательств, а также длительными динамическими наблюдениям за пациентами.
Публикации
Результаты исследований, представленные в работе, изложены в 61 печатных работах, в том числе 21 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получены 2 патента: на изобретение «Портативный рентгенодиагностический дентальный аппарат» № 105573 от 2011 г.; на исследование «Способ интраоперационной диагностики радикулярных кист челюстей» № 2412652 от 2011 г. По результатам работы в ОФЕРНиО получены свидетельства о регистрации электронных ресурсов: «Малодозовая микрофокусная рентгенография в оценке регенерации костной ткани у пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка после костной пластики» № 19019 от 19 марта 2013 г.; «Малодозовая микрофокусная рентгенография в обследовании пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба» № 21196 от 25 сентября 2015 г.; «Комплексная лучевая диагностика пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба до и после костной пластики» № 21197 от 25 сентября 2015 г.
Основные положения и результаты диссертации легли в основу монографии «Микрофокусная рентгенография в медицине» (2015); учебно-методических пособий: «Руководство по интраоперационной микрофокусной радиовизиографии» (2010), «Атлас по детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (2011), «Микрофокусная радиовизиография в стоматологической
практике» (2015); национального руководства «Детская терапевтическая стоматология» (2016).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 89 рисунка, 9 приложений. Список литературы включает 314 источников, из них 229 отечественных и 85 зарубежных авторов.
Лучевое обследование пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба
По мнению других авторов, в последние десятилетия отмечена тенденция к возрастанию частоты врожденных пороков развития, что связано с повышенным влиянием токсических веществ на организм [21, 66, 117, 199, 276]. Кроме этого, прослеживается ряд мультифакториальных агентов и хромосомных наследственных болезней, способствующих развитию данных аномалий. Аутосомно-доминантный тип заболевания возникает при передаче мутантного гена от родителя или возникновении спорадической мутации в половой клетке одного из родителя [14, 15, 124, 259].
Этиологические факторы, приводящие к появлению пороков развития лица и челюстей у плода, делятся на экзогенные и эндогенные [65, 68, 211, 237]. 1. Экзогенные причины: физические факторы: механические (перенесенные аборты матери, неправильное положение плода, опухоли матки у матери, многоплодная беременность и т. д.); термические (гипертермия); ионизирующее облучение (внешнее и внутреннее); химические факторы: гипоксия плода (анемия, токсикоз у беременных, маточные кровотечения, хронический алкоголизм и т.д.); неполноценное и несбалансированное питание; гормональные дискорреляции; тератогенные яды и лекарственные вещества; - биологические факторы: вирусы (коревой краснухи, кори, цитомегаловирус, ветряной оспы и т. д.); бактерии и их токсины; простейшие; - психические факторы (вызывающие гиперадреналинемию). 2. Эндогенные причины: патологическая наследственность; - биологическая неполноценность половых клеток; - влияние возраста и пола родителей; По мнению некоторых исследователей, отмечалось, что при воздействии одного или нескольких этиологических факторов происходит задержка сращения отростков ЧЛО, приводит к образованию врожденной расщелины верхней губы, нёба и альвеолярного отростка [12, 93, 221]. За последние годы увеличилось число оперированных пациентов, рожденных от родителей с аутосомно-доминантными синдромами, которые передают мутантный ген своим детям [73, 293]. При аутосомно-рецессивных синдромах с расщелинами губы и нёба ребенок с пороком рождается от двух здоровых родителей, гетерозиготных носителей аномального гена. Наиболее редко встречаемыми моногенными формами расщелин губы и нёба являются сцепленные с полом синдромы [81, 216, 296].
Расщелины губы, альвеолярного отростка и нёба могут возникать как один из компонентов при хромосомных аномалиях, которые являются неспецифичными для какого-либо одного из хромосомного синдрома [84, 103, 211, 227, 233].
При мультифакториальных расщелинах губы, альвеолярного отростка и нёба у родителей обнаруживаются микропризнаки, обусловленные действием аномальных генов: короткое нёбо; асимметрия крыла носа; деформация крыльев носа; прогнатия; атипичная форма зубов; диастема и т. д. [101, 211, 233, 288].
На 6–7-й неделе внутриутробного развития плода происходит формирование первичного нёба, что способствует начальному разделению ротовой и носовой полости [15, 74, 199, 312]. Далее первичное нёбо дает начало к развитию передней (премаксиллярной) части окончательного нёба, а также среднему отделу верхней губы. В результате быстрого роста верхнечелюстных и медиальных носовых отростков, которые сближаются и срастаются друг с другом, образуется закладка верхней челюсти и губы. Слияние медиальных носовых отростков приводит к формированию средней части верхней челюсти и губы (область philtrum) [65, 72, 236]. Поэтому в эмбриональном периоде развития расщелина верхней губы часто сопутствует расщелине первичного нёба. Это так называемые срединные расщелины верхней губы и верхней челюсти. Но наиболее частым является образование боковых расщелин верхней губы в результате несращения верхнечелюстного отростка с медиальным носовым отростком [92, 169, 250, 258].
Приблизительно к 8–9-й неделе развития плода начинает формироваться вторичное нёбо, оно образуется от нёбных отростков, которые являются образованиями на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков. При опускании языка вниз края нёбных отростков поднимаются, перемещаются и срастаются между собой и носовой перегородкой. К концу 12-й недели беременности фрагменты мягкого нёба срастаются между собой. Таким образом, патогенез расщелины твердого и мягкого нёба связан с недоразвитием и несращением нёбных отростков [94, 141, 257].
Врожденные расщелины нёба (ВРН) могут быть разнообразной формы и протяженности (в виде вдавливания слизистой, иногда могут быть разъединены только мышцы и кость при сохранении слизистой). ВРН является продолжением боковой расщелины верхней губы и альвеолярного отростка, которая распространяется между лобным и верхнечелюстным отростками. ВРН может распространяться по всей длине или занимать ее часть, поэтому принято различать неполные и полные расщелины нёба [71, 81, 211, 249, 253].
Методы обследования пациентов
Общая схема обследования пациентов с ВРГАОН при планировании и контроле КПАО включала в себя до- и послеоперационный этапы, которые проводились в ранний, поздний и отсроченный периоды лечения.
Сроки послеоперационного контроля определялись патофизиологическими процессами остеорепарации и ремоделировании костного трансплантата (рис. 3). Послеоперационный Дооперационный этап этап 10-14-е суткиI І более 12 мес 1 3 мес 11 6 мес 12 мес Рис. 3. Общая схема обследования пациентов с врожденной расщелиной при проведении костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти Планирование костной пластики альвеолярного отростка На этапе планирования проведения КПАО пациенты с ВР были обследованы с использованием клинико-лабораторного анализа и применением лучевых методов диагностики (рис. 4). Клинико-лабораторные обследования сбор анамнеза клинический осмотр; лабораторная диагностика; консультация специалистов (челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, психолога и др.) Схема обследования пациентов на этапе планирования костной пластики альвеолярного отростка Клиническое обследование пациентов
Первичное клиническое обследование пациентов с ВРГАОН проводилось хирургом-стоматологом и состояло из сбора анамнеза, анализа общего состояния пациента и оценки местного стоматологического статуса.
Задача этого этапа – оценка состояния пациента с выявлением общих и местных показаний и противопоказаний к предстоящей КПАО верхней челюсти. Проводились консультации отоларингологов, стоматологов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов с определением сопутствующей патологией, оценкой состояния ЗЧС и антропометрических показателей развития черепа.
Предоперационное обследование включало: 1) опрос жалоб пациента и/или родителей при поступлении (эстетические нарушения, послеоперационные рубцы и затруднения пережевывания пищи (n = 453; 100 %) затруднение в звукопроизношении (n = 403; 94,9 %), попадание пищи в полость носа (n = 129; 24,8 %), отсутствие зубов (n = 398; 87,8 %), неправильное прорезывание зубов (n = 245; 54,1 %)); 2) сбор анамнеза заболевания (хейлопластика (n = 453; 100 %), ринохейлопластика (n = 378; 83,4 %), вейлопластика (n = 46; 10,2 %), уранопластика (n = 428; 94,5 %), первичная костная пластика (n = 168; 37,0 %), повторные ринохейлопластика (n = 53; 11,7 %), вторичная костная пластика (n = 12; 2,6 %), ортодонтическое лечение (n = 398; 87,8 %), ортогнатические операции (n = 6; 1,3 %)); 3) сбор анамнеза жизни ребенка (токсикозы матери в 1-м триместре беременности или преждевременные роды (n = 268; 59,1 %), рождение при сложном ведении родов (n = 105; 23,7 %), сопутствующие заболевания матери (n = 57; 12,8 %)); 4) оценка общего состояния пациента (кожный покров, костно-мышечная система, органы дыхания, сердечнососудистая система, органы пищеварения, органы мочеиспускания, органы зрения и слуха, нервная система); 5) оценка местного статуса (профиль лица, одно- двусторонняя деформация, искривление костно-хрящевого отдела носа; уплощение кончика носа, арки крыльных хрящей на разном уровне расщелины, наличие рубцов на верхней губе (протяженность, эластичность); укорочение колумеллы, деформация фильтрума, деформация челюстно-лицевого отдела); 6) осмотр полости рта (глубина преддверия рта, наличие послеоперационных рубцов в преддверии верхней челюсти, состояние зубов, окклюзия по шкале Энгля, состояние свода нёба, подвижности мягкого нёба, цвет слизистой полости рта); 7) оценка степени недоразвития альвеолярного отростка по величине костного дефекта, которая определялась по формуле: АА - ВВ, где АА - ширина расщелины на уровне апикального базиса и ВВ – ширина на уровне альвеолярного гребня (при недоразвитии I степени дефект не превышал 4 мм, II степени – 4–7 мм и III степени – более 7 мм). При двусторонней расщелине степень недоразвития альвеолярного отростка определялась по формуле: АА - (В1В1 + В2В2), где В1В1 - ширина дефекта справа; В2В2 -ширина дефекта слева на уровне гребня альвеолярного отростка; АА - ширина дефектов на уровне апикального базиса; 8) определение смещения, подвижности и размеров межчелюстной кости. Положение межчелюстной кости относительно боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти.
Лабораторная диагностика включала следующие исследования: 1) общий анализ крови (определение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов) (n = 453; 100 %), биохимическое исследование крови (с определением уровня глюкозы, маркеров гепатитов А, В и С, сифилиса, ВИЧ и С-реактивного белка) (n = 453; 100 %); 2) оценка иммунологического статуса (n = 112; 24,7 %); 3) определение аллергенов, при наличии в анамнезе аллергических реакций (n = 35; 7,7 %). Ультразвуковое исследование на этапе планирования костной пластики УЗИ выполнялось на дооперационном этапе КПАО пациентам с рубцовой деформацией верхней губы, при котором оценивались рубцовые изменения круговой мышцы, гипоплазия хрящей крыла носа, васкуляризация и скоростные показатели кровообращения мягких тканей на уровне расщелины, определение ширины дефекта альвеолярного отростка и нёба. Эхографическое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате iU-22 (Philips, Нидерланды). Для обследования ЧЛО использовали датчики: 1) pen-датчик, линейного сканирования с высоким разрешением L 15-7 io (диапазон рабочих частот составлял от 7 до 15 МГц, длина сканирующей поверхности – 23 мм); 2) линейный датчик L 17-5 (диапазон рабочих частот составлял от 17 до 5 МГц, длина сканирующей поверхности – 38 мм). Исследования проводились с использованием В-режима с ЦДК и ЭДК, а также импульсно-волновой допплерографии во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
Оценка количественных параметров допплеровского сдвига проводилась по максимальному систолическому скоростному кровотоку (Vmax), конечной диастолической скорости кровотока (Vmin), объемной скорости кровотока (СO) и усредненной по времени максимальной скорости кровотока (TAMV). Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине без поворота головы. Эхографическое исследование ЧЛО осуществлялось для определения состояния мягких тканей на уровне расщелины, выявления дефекта нёба и его состояния после установки дистракционного аппарата.
Исследования проводились с верхней челюсти и костного трансплантата. Рентгенологические методики на этапе планирования костной пластики На этапах предоперационной диагностики и планирования КПАО всем пациентам выполнялось рентгенологическое обследование с применением традиционной рентгенографии (ЦОПТГ, ВОРГ в/ч), микрофокусных технологий (МРВГ, ПМРГ с ув.) и высокотехнологичных методов (КЛКТ и МСКТ) (табл. 2).учетом ограничения ультразвукового метода – отсутствие возможности дифференцировать трабекулярную структуру костной ткани альвеолярного отростка
Применение микрофокусной радиовизиографии в визуализации трабекулярной костной структуры (в эксперименте)
Критерии анализа ЧЛО по томограммам, полученным после выполнения МСКТ пациентам с ВР в до- и послеоперационные периоды КПАО, а также после ортогнатического лечения, были аналогичны конусно-лучевым компьютерным томограммам.
В отдаленный послеоперационный период оценивался характер консолидации аутотрансплантата с окружающей костной тканью структуры, определялись размеры и плотности костного регенерата, степени его ремоделирования по шкале Chelsea.
Учитывались недостатки МСКТ, которые были обусловлены высокой лучевой нагрузкой при обследовании пациентов, что служило поводом для ограничения количества исследований. Так же определялось большое количество артефактов от металлосодержащих конструкций (титановых пластин и винтовых элементов) на уровне аутотрансплантата, что снижало качество в визуализации костной структуры. Однако результаты МСКТ расценивались как золотой стандарт в обследовании пациентов с ВРГАОН.
Разработанный протокол для планирования и контроля КПАО, ортогнатического лечения при проведении КЛКТ и МСКТ представлен в приложениях 2, 3.
Клинические и лучевые результаты обследований пациентов вводились в специально разработанную таблицу в программе Microsoft Office Excel 2007 / Windows7. Полученная информация обрабатывалась методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2007, Statistica Trial 64 for Windows 7,0. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины [91, 100, 104, 208, 222].
Ряд результатов представлен в виде среднего арифметического значения с указанием стандартной ошибки (M ± m). Статистически достоверные различия между показателями определялись по t-критерию Стьюдента с общепринятой степенью достоверности (p0.05).
Для определения информативности методов лучевой диагностики использовались следующие операционные характеристики: чувствительность (Se), специфичность (Sp), точность (Ac). Расчет проводился последующим формулам: Ac = PS + NS / PS + NS + PH + NH; Se = PS / PS + NH; Sp = NS / PH + NS, где PS – количество истинно положительных результатов; NS – количество истинно отрицательных результатов; PH – количество ложноположительных результатов; NH – количество ложноотрицательных результатов. Чувствительность метода (Se) – способность метода давать правильный результат, и определялась, как доля истинно положительных результатов к сумме истинно положительных и ложно отрицательных результатов.
Специфичность метода (Sp) – способность метода не давать правильный результат, и определялась, как доля ложноположительных результатов.
Точность метода (Ac) или показатель диагностической эффективности, – доля правильных результатов обследования среди всех обследованных пациентов определяли по формуле: Ac = PS + NS / PS + NS + PN + NH На этапе планирования КПАО за истинно положительный (отрицательный) результат принимались случаи положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого обследования с окончательным диагнозом. За ложно положительный (отрицательный) результат принимались случаи положительного (отрицательного) заключения по лучевому обследованию, не соответствующий окончательному диагнозу.
В послеоперационном периоде КПАО за истинно отрицательный (положительный) результат принимались случаи, когда клинический успех костной регенерации был менее 50 % от должного объема костного дефекта или отрицательный результат – не менее 50 % объема от должного костного дефекта, который совпадал с данными лучевого обследования. За ложно отрицательный (ложно положительный) результат принимались случаи, когда костная регенерация была менее 50 % (более 50 %) по данным лучевого обследования, но не подтверждена клинически и данными МСКТ.
С практической точки зрения для оценки результатов исследования основной интерес представляет вероятность совпадения заключения с окончательным диагнозом. Для этих целей оценивались показатели прогностичности. Прогностичность положительного результата (PVP) определяли как частоту его совпадения с заболеванием: PVP = PS / PS + PH. Прогностичность отрицательного результата определяли как частоту его совпадения с отсутствием заболевания: PVN = NS / NS + NH. Результаты исследования были верифицированы интраоперационными данными, а также послеоперационным клинико-рентгенологическим динамическим наблюдением. С практической точки зрения наиболее важным параметром можно считать диагностическую эффективность (Ac), которая показывает долю правильных результатов лучевого обследования. Анализ полученных данных позволил сделать заключение о диагностической эффективности рентгенологических методик и разработать общую схему лучевого обследования пациентов на этапах проведения КПАО. Таким образом, в данном исследовании пациентам был выполнен весь спектр современных методов лучевого обследования, применяемых на этапах планирования и контроля КПАО.
Результаты рентгенодиагностических исследований в послеоперационный период костной пластики через 3 мес
Таким образом, у пациентов определялись: умеренное уменьшение толщины круговой мышцы рта, дермы и подслизистого слоя на стороне поражения, деформации мягких тканей за счет наличия рубцово-спаечных процессов в зоне послеоперационного рубца. Более выраженные изменения были выявлены у пациентов с двусторонним поражением губы.
Уровень скоростных показателей кровотока имел низкие параметры, преимущественно у пациентов с двусторонней расщелиной. Данные изменения связаны с наличием послеоперационной рубцовой деформацией мягких тканей лица. Размеры костных дефектов альвеолярного отростка не соответствовали антропометрическим данным по рентгенодиагностическим методикам (ЦОПТГ и ВОРГ в/ч). ЦОПТГ (n = 453, 100 %) выполнялась всем пациентам на этапе планирования костной пластики на верхней челюсти независимо от вида ВР и предполагаемого типа оперативного вмешательства.
Параллельно с ЦОПТГ этим же пациентам проводилась ВОРГ в/ч (n = 453, 100%) для определения степени распространения костного дефекта с альвеолярного отростка на твердое нёбо, визуализации состояния зубов на уровне расщелины и выявлением костно-деструктивных изменений в периапикальной области и на уровне кортикальных пластинок лунок зубов.
Однако, в силу особенностей выполнения двухмерных рентгенологических методик (ЦОПТГ и ВОРГ в/ч) не представлялось возможным визуализировать патологические изменения ЗЧС, околоносовых пазух, отмечалось искажение размеров костного дефекта альвеолярного отростка, что затрудняло возможность полноценного, правильного планирования КПАО.
Результаты исследования ЗЧС у пациентов с ВР по данным традиционных рентгенологических методик (ЦОПТГ и ВОРГ в/ч) представлены в табл. 23. Из таблицы видно, что по данным ЦОПТГ были диагностированы расщелины альвеолярного отростка, но четко дифференцировать размеры костного дефекта и наличие костных включений между фрагментами альвеолярного отростка у пациентов после ранее проведенной КПАО (остаточный регенерат, костно-фиброзные включения или костные перемычки) на уровне расщелины было невозможно. На область расщелины проецировались и суммировались атомические структуры ЧЛО (затылочная кость, тела позвонков, мягкие ткани шеи), что не позволяло дифференцировать костный дефект альвеолярного отростка. У пациентов с нарушение прикуса отмечались искажения рентгенодиагностического изображения во фронтальном отделе из-за выпадения из поля томографического сканирования верхушек корней зубов и/или челюстей (рис. 22).
Цифровая ортопантомограмма. Пациент 3., двусторонняя расщелина альвеолярного отростка. Отмечается отсутствие зубов 1.2, 1.8, 2.2, 2.8, 3.8, 4.8. Определяется конвергенция коронок зубов 2.1-2.3 на уровне расщелины. Оценка периапикальной области зубов 1.1, 2.1, а также состояния кортикальных пластинок альвеолярного отростка в области расщелины невозможна. Определить ширину костного дефекта между зубами 2.1-2.3 на уровне апикального базиса невозможно. Дифференцировка костного мостика на уровне зубов 1.1-1.3 снижена
Данные недостатки были нивелированы при использовании ВОРГ в/ч. Однако объем костного дефекта альвеолярного отростка и остаточного регенерата, костных включений в области ранее проведенной костной пластики оценить было невозможно. У 176 (38,8 %) пациентов по данным ЦОПТГ и ВОРГ в/ч не было возможности визуализировать периапикальные области зубов, кортикальные пластинки альвеолярного отростка и лунок на границе с расщелиной из-за конвергенций коронок в область костного дефекта (рис. 23).
ВО-рентгенография в/ч. Тот же пациент З. с двусторонней расщелиной альвеолярного отростка. Определяется отсутствие зубов 1.2, 2.2, конвергенция коронок соседних зубов на уровне расщелины с обеих сторон. Дифференцировка костного мостика между зубами 1.1-1.3 недостаточна. В периапикальной области зуба 2.1 кортикальная пластинка лунки не визуализируется. Дефект альвеолярного отростка слева распространяется на твердое нёбо, на границе с дефектом определяется сверхкомплектный зуб.
При выявлении сверхкомплектных зубов наиболее информативной оказалась ВОРГ в/ч методика. Наличие ретенированных и дистопированных зубов в проекции расщелины по данным ВОРГ в/ч определялось у 21 (4,6 %) пациента, в то время как по результатам ЦОПТГ данные аномалии визуализировались только у 12 детей. Однако оценить точное топографическое положение ретенированных, дистопированных и сверхкомплектных зубов, расстояние от них до рядом стоящих зубов и важных анатомических структур ни по данным ЦОПТГ, ни по результатам ВОРГ в/ч было невозможно. По результатам ЦОПТГ и ВОРГ в/ч рентгенодиагностические данные о положении клыка в альвеолярном отростке, степень его формирования и взаимоотношение с зоной костного дефекта были идентичны. При скученности зубов и щелевидных дефектах альвеолярного отростка диагностировать расщелину верхней челюсти не представлялось возможным как по данным ЦОПТГ, так и по результатам ВОРГ в/ч. По данным ЦОПТГ и ВОРГ в/ч не проводились расчеты антропометрических показателей размеров челюстей, степени аномалии окклюзии, выявление сопутствующих заболеваний со стороны околоносовых пазух, височной кости и ЧЛО в целом.
ПМРГ с ув. выполнялась всем пациентам на этапе планирования костной пластики на верхней челюсти независимо от вида ВРГАОН и предполагаемого типа оперативного вмешательства. ПМРГ с ув. позволила провести оценку общего состояния ЗЧС и выявить ряд сопутствующих заболеваний (рис. 24).