Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Биомеханизм натальной травмы шеи и факторы риска ее возникновения 10 1.2. Отсроченные последствия родовой травмы .12
1.3. Методы диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга у детей.16
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика исследованных пациентов 31
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 36
2.2.2. Лучевые методы исследования 38
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 47
ГЛАВА 3. Собственные исследования и наблюдения 48
3.1. Ультразвуковая морфометрия органов шеи у новорожденных детей 48
3.2. Клинико-лучевая диагностика и динамический контроль терапии перинатальной травмы шеи у новорожденных детей 49
3.3. Лучевая диагностика и клинико-неврологическая оценка отсроченных осложнений перинатальной травмы шеи у детей различных II группы 75
3.4. Ультразвуковое исследование шеи у детей различных возрастных групп с перенесенной перинатальной травмой шеи алгоритм обследования детей, получивших травму шеи в родах 103
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы .117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы
- Отсроченные последствия родовой травмы
- Клинические методы исследования
- Клинико-лучевая диагностика и динамический контроль терапии перинатальной травмы шеи у новорожденных детей
- Ультразвуковое исследование шеи у детей различных возрастных групп с перенесенной перинатальной травмой шеи алгоритм обследования детей, получивших травму шеи в родах
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Вопросы своевременной диагностики и лечения родовых повреждений центральной нервной системы привлекают к себе пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, акушеров, нейрофизиологов, лучевых диагностов, патоморфологов, детских неврологов и офтальмологов. Одной из самых серьезных и малоизученных проблем детской неврологии и лучевой диагностики являются натальные повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга [Ратнер А.Ю., 2005; Блют Э.Ю., 2011].
Натальные травмы головного и спинного мозга являются одной из наиболее частых причин детской смертности, к которой может привести минимальное повреждение ствола мозга, позвоночных артерий, шейного спинального дыхательного и диафрагмального центров. Причиной синдрома внезапной детской смертности может быть острое нарушение кровообращения в спинном мозге на уровне сегмента С1-С2. Наиболее значимыми описанными клиническими симптомами при синдроме внезапной смерти детей являются апноэ, поперхивание, судороги, гипотония, а также наличие в анамнезе затрудненных родов или асфиксии в пренатальном периоде [Лебедева О.В., Чикина Т.А., 2014].
Дети, перенесшие натальную спинальную травму и не получившие адекватной терапии, являются группой риска по развитию отсроченных осложнений, к которым относятся раннее развитие хондроза и остеохондроза, формирование посттравматической и дегенеративной нестабильности шейного отдела позвоночника, сколиоз, острые и преходящие нарушения спинального мозгового и церебрального кровообращения по ишемическому типу [Михаленко И.В., Михалев Е.В., 2013].
Степень разработанности темы. Дополнена классификация
перинатальных травм шейного отдела позвоночника с учетом изменения морфологической картины. Дана характеристика основным клиническим симптомам и синдромам натальной травмы [Ратнер А.Ю., 2005], описаны рентгенологические признаки родовых травм шеи [Абдуллаев Р.Я., Спузяк М.И., Шармазанова Е.П., 2011; Михайлов М.К., 2001]. Описания ультразвуковых симптомов и методики ультразвукового исследования шеи у детей с перинатальной травмой ЦНС не получило должного отражения.
Все вышеизложенное позволило определить цель нашего исследования
Целью исследования. Целью данного исследования является
совершенствование клинико-рентгено-ультразвуковой диагностики натальной травмы шеи и ее последствий у детей различных возрастных групп.
Задачи исследования:
1. Разработать методику ультразвукового исследования, позволяющую выявлять признаки перинатальной травмы шеи и ее последствий у детей различных возрастных групп.
-
Определить лучевые симптомы перинатальной травмы шеи и ее последствий у новорожденных и детей раннего возраста.
-
Определить статистически достоверные клинические симптомы перинатальной травмы шеи и ее последствий у новорожденных и детей раннего возраста.
-
Сформировать алгоритм лучевого исследования в различные возрастные периоды для детей, перенесших перинатальную травму центральной нервной системы.
Научная новизна исследования. Впервые разработаны ультразвуковые методики исследования шеи у детей различных возрастных групп перенесшие перинатальную спинальную травму.
С целью снижения лучевой нагрузки даны рекомендации по замене некоторых рентгенологических методик на ультразвуковые при исследовании шеи у новорожденных, детей младшего и дошкольного возраста.
Определены наиболее частые клинические, рентгеновские,
ультразвуковые признаки последствий перинатальной травмы шеи.
Разработан алгоритм клинико-лучевого исследования детей, перенесших перинатальную травму шеи.
Разработана ультразвуковая морфометрия шейного отдела спинного мозга и позвоночника у новорожденных.
Теоретическая и практическая значимость. Предложенные методики ультразвукового исследования шеи у новорожденных и детей младшего возраста доступны для выполнения в условиях поликлиники и стационара, и не требуют специальной аппаратуры, кроме ультразвуковых диагностических аппаратов среднего класса.
Разработанные ультразвуковые методики исследования шеи у детей с натальной спинальной травмой исключают лучевую нагрузку при первичной диагностике и контрольных исследованиях.
Выявленные ультразвуковые симптомы перинатальной травмы шеи и ее последствий у детей позволяют дифференцировать нейрогенную и ортопедическую кривошею, выявлять дислокацию шейных позвонков, нарушение подвижности шейного отдела.
Предложенные кратность и сроки выполнения клинико-ультразвуковых обследований детей с последствиями перинатальной травмы шеи позволяют проводить объективную оценку степени повреждения шеи в перинатальном периоде и контроль адекватности лечебных мероприятий.
Представленный алгоритм лучевой диагностики перинатальной травмы шеи и ее последствий у детей различных возрастных групп позволяет с минимальными материально-временными затратами поставить точный диагноз при перинатальной травме ЦНС и ее последствий у детей.
Проведено сопоставление рентгенологического и ультразвукового методов исследования шеи у новорожденных детей с перинатальной травмой
шеи. Установлены наиболее распространенные рентгенологические симптомы родовой травмы шеи.
Определены достоверные клинико-неврологические симптомы родовой травмы шеи у новорожденных и выделены наиболее часто, встречающиеся неврологические синдромы у детей, перенесших натальную спинальную травму.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование
проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучалась зарубежная и
отечественная литература, посвященная данной проблеме. Всего
проанализировано 140 источников, из них 111 отечественных, 29 иностранных.
На втором этапе научной работы были обследованы 977 детей в возрасте от 7 суток до 6 лет с клиническими признаками перинатальной травмой шеи и ее последствий, находившихся на лечении в детской городской больнице №2 города Курска, а также состоявшие на учете у невропатологов города Курска и Курской области в период с 2009 по 2014 гг.
На третьем этапе диссертационного исследования проводился анализ и статистическая обработка результатов рентгеновского, ультразвукового исследования и данных клинико-неврологического осмотра детей с перинатальной травмой шеи. Сравнение диагностической информативности перечисленных лучевых методов исследования при диагностике натальной травмы и оценке динамики проведенного лечения.
Детям всех возрастных групп проводился общий клинический осмотр, оценка неврологического статуса.
Новорожденным детям по показаниям выполнялось рентгеновское
исследование шейного отдела позвоночника в боковой проекции, при
необходимости выполнялись трансоральные снимки по стандартной методике.
Кроме того, 93 новорожденным было выполнено ультразвуковое исследование
шеи по предложенной нами методике. Детям старше трех лет выполнялось
функциональное рентгеновское исследование шеи. При наличии показаний
детям производились снимки черепа, костей и суставов, органов грудной и
брюшной полости. Детям старше одного года при наличии показаний была
произведена мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография. Для
выявления и определения тяжести перинатального повреждения костного
скелета шейного отдела позвоночника, спинного мозга, мышц и других мягких
тканей, а также выявления признаков спинальной гипертензии новорожденным
выполнялась комплексная ультразвуковая диагностика с функциональными
пробами по разработанной методике. Всем новорожденным детям для
исключения органической патологии головного мозга выполнялась
нейросонография. Также новорожденным детям было проведено ультразвуковое исследование живота.
Клиническая характеристика исследованных пациентов. Работа основана на анализе результатов комплексного рентгенологического, ультразвукового исследования и данных клинико-неврологического осмотра 977 детей в возрасте от 7 суток до 6 лет с клиническими признаками перинатальной
травмой шеи и ее последствий, находившихся на лечении в детской городской больнице №2 города Курска, а также состоявшие на учете у невропатологов города Курска и Курской области в период с 2009 по 2014 гг. Большую часть детей составили мальчики.
Пациенты были разделены на три группы: I группа – 379(38,8%) – новорожденные, получившие травму шеи в родах, которым была выполнена рентгенография ШОП. Кроме того, 93 из них проведено УЗИ шеи. II группа 162(16,6%) – дети старше 28 суток – пациенты с последствиями перинатальной травмы шеи. Детям II группы проведена только рентгенография ШОП. III группа – 436(44,6%) – дети старше 28 дней, которым проведено УЗИ шеи.
Исследованные дети в большинстве были рождены городскими жительницами, которых было 595 (60,9%) из 977 человек. Среди новорожденных было 277(73,1%) доношенных и 102(26,9%) недоношенных младенца. Первая группа была разделена по типу родовспоможения: роды естественным путем прошли в 285(75,2%), роды оперативным путем в 94(24,8%) из 379 случаев. Итак, почти четверть детей первой группы с родовой травмой шеи родились оперативным путем. 34,5% детей с перинатальной травмой шеи были рождены с осложнениями, в том числе обвитие пуповины вокруг шеи плода в 58(15,3%) случаях, на втором месте – крупный плод в 31(8,2%) случаях, на третьем месте – стремительные роды в 24(6,3%) случаях. Кроме того, была диагностирована интранатальная асфиксия у доношенных детей в 36(13,0%) случаях, у недоношенных детей в 15(14,7%) случаях.
Положения, выносимые на защиту:
-
При наличии клинико-неврологических признаков перинатальной травмы ЦНС у новорожденных детей после нейросонографии необходимо провести комплексное ультразвуковое исследование шеи по нашей методике, включающее оценку грудино-ключично-сосцевидных мышц и других мягких тканей шеи, шейного отдела спинного мозга и позвоночника.
-
У детей в возрасте от двух лет до шести лет, перенесших перинатальную травму шеи необходимо выполнять функциональные ультразвуковые исследования шеи в сочетании с оценкой состояния мягких тканей.
-
У детей раннего возраста, перенесших перинатальную травму шеи ультразвуковое исследование шеи необходимо проводить в периоды формирования важнейших моторных навыков: в 1-2 месяца (удержание головки в вертикальном положении), 6-7 месяцев (навык самостоятельного сидения и вставание) и 11-13 месяцев (начало ходьбы).
4. Рентгенография шеи в прямой и боковой проекции имеет приоритет при
диагностике последствий перинатальной спинальной травмы у детей
старше шести лет.
Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется большим объемом выборки обследованных пациентов (n=977), количеством проанализированных
рентгеновских и ультразвуковых снимков, а также статистической обработкой полученных данных.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность
ультразвуковых кабинетов и отделения рентгенодиагностики Курского областного перинатального центра, Курской областной детской больницы, городской детской больницы №2, поликлиники «Альбина». Материалы работы используются при обучении студентов и врачей на кафедре лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета.
Материалы диссертации были представлены на VI Всероссийском
Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012»
(2012г. – г. Москва), на 75-й межвузовской итоговой конференции студентов и
молодых ученых «Молодежная наука и современность» (2010г. – г. Курск), на II
международной научно-практической конференции «Молодые ученые в
решении актуальных проблем науки» (2011г. – г. Владикавказ), на
Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (2012г. – г. Киев), на 80-й межвузовской итоговой конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (2015г. – г. Курск). Результаты исследований докладывались на заседании научно-практического общества врачей рентгенологов и ультразвуковых диагностов в г. Курске (2012 – 2015гг.) и в г. Белгороде (2015г.).
Апробация работы. Апробация диссертационной работы проходила на
кафедральной конференции ФГБОУ ВО «Курский государственный
медицинский университет» МЗ РФ (протокол №19 от 18 января 2017 года).
Личный вклад автора. Диссертант принимала участие в
планировании научной работы, анализе отечественной и зарубежной научной литературы, разработке методики ультразвукового исследования шеи у новорожденных и детей раннего возраста, ультразвуковой морфометрии, выявлении и оценке ультразвуковых симптомов родовой травмы шеи и ее последствий. Автор принимала непосредственное участие в проведении лучевых обследований детей, интерпретации данных ультразвукового и рентгеновского исследований, в сборе и систематизации всех материалов. Диссертантом подготовлены все материалы к публикациям в научных изданиях и апробации на конференциях и конгрессах, оформлена рукопись диссертации.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе учебные пособия для врачей рентгенологов, специалистов ультразвуковой диагностики, детских неврологов, ортопедов и детских офтальмологов «Ультразвуковая диагностика перинатальной травмы шеи и ее последствий у детей» (КГМУ 2015), «Рентгеновское исследование головы и шеи у детей с перинатальной травмой ЦНС и ее последствиями» (КГМУ 2015) и 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 138 станицах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы
включает 139 источников, из них 110 отечественных, 29 иностранных. Диссертация содержит 35 таблиц, 22 рисунка.
Методы статистической обработки результатов исследования.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6,0. Результаты лучевого исследования, данные клинико-неврологического осмотра кодировались и заносились в таблицы, сформированные с помощью табличного редактора Microsoft Excel. При статистическом анализе количественных признаков мы доказывали нормальное распределение с помощью построения гистограмм, сравнения их с кривой нормального распределения. Степень корреляции определялась с помощью коэффициента Спирмена. С целью разведочного анализа мы использовали функцию – Frequency tables. Для сравнения различий зависимых и независимых переменных в исследуемых группах мы применили дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента для переменных, имеющих нормальное распределение и критерий Вальда-Вольфовица для переменных, распределение, которых отличное от нормального.
Отсроченные последствия родовой травмы
В настоящее время МРТ стала «золотым стандартом» диагностики в вертебрологии. Однако из-за высокой стоимости исследования высокоразрешающая МРТ не может быть основным методом первичной диагностики патологий позвоночно-двигательного сегмента. В связи с этим на первом этапе обследования применяются доступные методики, а по показаниям – более сложные. При вовлечении в патологический процесс мягкотканого компонента, наиболее эффективным методом первичного звена способна стать УЗИ позвоночного двигательного сегмента. Благодаря постоянному усовершенствованию разрешающей способности ультразвуковой аппаратуры стало возможным качественно визуализировать хрящевые структуры, связочный аппарат, окружающие мышцы. С применением новых технологий ультразвуковой метод сопоставим по оценочным критериям с информацией КТ и МРТ. При этом наибольшим достоинством УЗИ является возможность проведения исследования в режиме реального времени, и, следовательно, возможность проведения функциональных проб и сопутствующих сосудистых исследований, а также отсутствие воздействия ионизирующего излучения [1, 2, 15, 16, 22, 35, 42, 55, 63, 65, 86, 93, 99, 107].
При сопоставлении методов диагностики перинатального повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, необходимо отметить, что краниовертебральный переход является наиболее труднодоступным для исследования участком человеческого тела. Особенно актуальной остается проблема выбора оптимального диагностического алгоритма и протокол оценки результатов лечения. Наличие перелома шейных позвонков может быть исключено при сочетании следующих клинических симптомов: отсутствие болезненности в задне-среднем отделе шейного отдела позвоночника, очагового неврологического дефицита, отсутствие локальной болезненности. При имеющейся вероятности повреждения шейного отдела позвоночника большинство авторов рекомендуют выполнить рентгеновские снимки в трех проекциях. Обязательным условием выполнения рентгенографии в боковой проекции является визуализация всех шейных позвонков. Существует мнение, что адекватное рентгенологическое обследование должно включать не меньше трех проекций: боковую, передне-заднюю и трансоральную. Выполнение этого условия приводит к значительной лучевой нагрузке, поскольку происходит рентгеновское облучение высоко радиочувствительной щитовидной железы и лимфатических узлов области шеи. Кроме того, существует стохастический эффект рентгеновского излучения.
Компьютерно-томографическое исследование, также связанное с рентгеновским излучением с сагиттальной и коронарной реконструкцией показано для оценки возможной травмы шейного отдела на любом уровне. Кроме того, при проведении компьютерной томографии появляется возможность более детального рассмотрения поврежденного позвоночного сегмента, оценки межпозвонковых дисков и состояния спинного мозга на уровне травмы.
В последние годы ультразвуковое исследование достаточно успешно применяется для визуализации межпозвонковых дисков, спинного мозга, корешков спинномозговых нервов, связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента шейного отдела позвоночника [1, 2, 15, 16, 22, 25, 35, 42, 55, 63, 65, 86, 93, 99, 107].
Наличие удовлетворительного ультразвукового окна у детей расширяет возможности ультрасонографии для изучения состояния центрального атланто 29 осевого сустава, связочного аппарата и спинного мозга при ротационном подвывихе атланта.
Ультразвуковые методы исследования в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования – высокоэффективная альтернатива лучевым методам – рентгеноконтрастной ангиографии и магниторезонансной томографии. К нарушению кровотока в позвоночных артериях и эпидуральных венах может привести нестабильность шейных позвонков, артроз унковертебральных сочленений, крупные фораминальные и заднебоковые грыжи, сколиоз, ротационный подвывих атланта [1, 2, 15, 16, 22, 35, 42, 55, 63].
Для диагностики экстравазальной компрессии позвоночной артерии выполняется УЗИ в ее трех сегментах: первый сегмент занимает промежуток от мест отхождения ее от соответствующей подключичной артерии до вхождения в костный канал позвоночной артерии (кровоток регистрируется на уровне С6-С7); второй сегмент находится в пределах костного канала позвоночной артерии (кровоток регистрируется на уровне С3-С4); третий сегмент соответствует петле атланта, расположенной на уровне сосцевидного отростка от поперечного отростка С2 до большого затылочного отверстия (кровоток регистрируется на восходящем и нисходящем колене). Визуализация сегмента атланта позвоночной артерии является важным элементом диагностики нарушений мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне из-за большой уязвимости его вследствие часто встречающихся аномалий костно-суставного аппарата и сосудов, артрозов, подвывихов [1, 2, 15, 16, 22, 35, 42, 55, 63, 65, 86, 93, 99, 107].
Подводя итоги литературного обзора, мы должны отметить, что в нем представлена информация о механизме развития перинатального повреждении центральной нервной системы, описаны факторы риска развития родовой травмы, данные по лучевой и клинической диагностике перинатальной травмы шеи и ее последствий у детей. Анализ литературных сведений показывает, что ультразвуковая методика исследования шеи у детей с перенесенной натальной спинальной травмой описана весьма скудно. В литературе не встречается четкого описания ультразвуковых симптомов перинатального поражения шеи, позволяющих судить о тяжести и характере родовой травмы. Также не нашла отражения в литературных источниках проблема дифференцированного возрастного подхода к лучевой диагностике последствий перинатальной травмы шеи. Отсутствие единого диагностического алгоритма при наличии клинических признаков натальной спинальной травмы и ее последствий затрудняет работу практических врачей.
Клинические методы исследования
Таким образом, по частоте встречаемости у доношенных новорожденных с перинатальной травмой шеи первое место занимали нарушения мышечного тонусы и рефлекторной деятельности (96,8% и 98,2% соответственно). Второе место – мраморный рисунок кожных покровов и судорожный синдром (70,0% и 64,3% соответственно). Третье место – нарушение двигательной активности (54,5%). Примерно в равном количестве, около30 процентов – выявлены парез рук и ног, а также тремор. Патологическая поза и нарушения сердечного ритма выявлены у 11,8% и 11.6% новорожденных соответственно.
У недоношенных новорожденных с травмой шеи мы выявили следующую структуру патологических симптомов: первое место заняли, как и у доношенных новорожденных, нарушения мышечного тонусы и рефлекторной деятельности (100% и 100% соответственно). На втором месте по встречаемости – нарушения двигательной активности и судорожный синдром, на третьем – парезы рук и ног, патологическая поза ребенка. У трети недоношенных были выявлены изменения со стороны черепно-мозговых нервов и мраморность кожных покровов. Нарушения сердечного ритма и дыхания встречались при спинальной травме у недоношенных реже, чем у доношенных новорожденных (26,8% и 18,% соответственно).
Мы провели корреляционный анализ клинических данных детей I группы, используя критерий Спирмена, для установления статистически достоверной взаимосвязи клинических и лучевых признаков. Детей I группы мы предварительно разделили на две подгруппы: недоношенные 102(26,9%) и доношенные 277(73,1%). Результаты корреляционного анализа для доношенных детей представлены в таблице 24 (см. с. 133). Из таблицы следует, что вес ребенка при рождении достоверно коррелировал с видом травмы шеи, с наличием сопутствующей травмы иной локализации, кефалогематомы и наличием обвития пуповины вокруг шеи. Рождение ребенка с весом более 4000 г несомненно сопряжено с определенными трудностями и патологией в родах. В таких случаях чаще возникали трудности при выведении плечиков, что приводило к перелому ключицы, с наличием подкожных кровоизлияний. У такой категории детей возникали родовые повреждения шеи, головного мозга. Вид травмы шеи коррелировал с наличием сопутствующих травматических повреждений и объемом движений в верхних конечностях. При перинатальном повреждении шеи нередко возникали верхние акушерские парезы и как, следствие ограничение объема движений в верхних конечностях. При переломе ключицы объем движений в руке на стороне повреждения был также ограничен. Сопутствующие травматические повреждения коррелировали с объемом движений в верхних конечностях, кривошеей. Мышечный тонус статистически достоверно был связан с двигательной активностью, со степенью выраженности рефлексов периода новорожденности, с наличием пареза, симптома «пяточных стоп», тремора. Объем спонтанной двигательной активности был статистически достоверно связан с наличием ишемически-гипоксического поражения головного мозга, рефлексом Моро и ЧД. Выраженность рефлексов периода новорожденности коррелировала с объемом движения в верхних конечностях. Состояние мышечного тонуса, объем спонтанной двигательной активности и выраженность рефлексов периода новорожденности, несомненно, статистически достоверно были связаны между собой, потому как, именно эти показатели изменяются при перинатальном повреждении ЦНС.
Результаты корреляционного анализа для недоношенных детей представлены в таблице 25 (см. с.134). Из таблицы можно сделать следующие выводы. Такой важный параметр, как вес ребенка при рождении достоверно был связан с наличием внутри-желудочковых кровоизлияний. Наличие и выраженность рефлексов зависело от тяжести натальной травмы. Понятным является тот факт, что дети с низкой и экстремально низкой массой тела имеют более тяжелые последствия натальной травмы шеи и головного мозга. Вид повреждения шеи тесно коррелировал с наличием ишемически-гипоксического поражения головного мозга и выраженностью рефлексов периода новорожденности. Мышечный тонус статистически был связан с выраженностью рефлексов периода новорожденности, сосательным рефлексом, двигательной активностью, наличием рефлекса Моро, симптомом «короткой шеи» и ЧСС. Объем двигательной активности коррелировал со степенью выраженности рефлексов периода новорожденности, с наличием рефлекса Моро, симптомом «короткой шеи», с наличием ишемически-гипоксического поражения головного мозга и ЧД. Согласно нашим исследованиям, у недоношенных детей с натальной спинальной травмой двигательная активность была снижена или отсутствует вовсе, двигательная активность в полном объеме была выражена лишь в 5(4,9%) случаях. Степень выраженности рефлексов периода новорожденности коррелировала с наличием рефлекса Моро, с наличием ишемически-гипоксического поражения головного мозга, пневмонии и ЧД. Выраженность рефлекса сосания коррелировала с наличием ВЖК, рефлекса Моро, симптомом «короткой шеи». Наличие симптома «тяжелой головы» тесно связано с наличием косоглазия у новорожденного ребенка. Симптом «тяжелой головы» свидетельствует о перенесенной родовой травмы цервикальной локализации, у такого ребенка наличие очаговой симптоматики не вызывает сомнения. Наличие рефлекса Моро связано с наличием ВЖК, ишемически-гипоксическое поражение головного мозга коррелировало с косоглазием, с кровоизлиянием в сосудистые сплетения.
У новорожденных детей, которым было дано заключение – дислокация шейных позвонков, статистически достоверно чаще наблюдался повышенный мышечный тонус и дистонус, угнетение рефлексов периода новорожденности, либо гипорефлексия с ног, снижение двигательной активности, парез кистей. Рождались дети с этим видом натальной травмы чаще естественным путем, роды срочные, достоверно чаще других выявлялось обвитие пуповиной вокруг шеи. Дети, которые в родах получили травму в виде кровоизлияния в системе позвоночной артерии, достоверно чаще рождались с весом более 3500 г., роды были в основном оперативные или естественные с применением акушерских пособий. У таких детей наблюдался симптом «короткой шеи» и ограничение движения в верхних конечностях, мышечный тонус чаще был повышен, рефлексы угнетены с ног. В случаях, когда дислокация шейных позвонков сопровождалась кровоизлияниям, мышечный тонус у детей был повышен или дистоничен, наблюдалась гипорефлексия или угнетение рефлексов периода новорожденности, снижение двигательной активности ишемически-гипоксическое поражение головного мозга, парез кистей и стоп, ограничение движений в верхних конечностях, тремор конечностей, подкожные кровоизлияние на лице, косоглазие. При растяжении шейного отдела позвоночника статистически достоверно чаще наблюдалось снижение мышечного тонуса или дистонус, гипорефлексия, снижение двигательной активности.
Клинико-лучевая диагностика и динамический контроль терапии перинатальной травмы шеи у новорожденных детей
Осмотр детским неврологом в возрасте 4 месяцев: окружность головы – 40,5 см; большой родничок – 1,2х1,2 см. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, лицевые складки симметричные, язык по средней линии. Мышечный тонус дистоничен с тенденцией к гипертонусу, аддукторный спазм. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон. При тракции не подтягивается. При вертикализации отмечается перекрест голеней, опора на внешний свод стопы. Самостоятельно не переворачивается.
Осмотр детским неврологом в возрасте 7 месяцев: Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, лицевые складки симметричные, язык по средней линии. Мышечный тонус повышен в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон. Самостоятельно не сидит.
Осмотр детским неврологом в возрасте 11 месяцев: Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, лицевые складки симметричные, язык по средней линии. Мышечный тонус – норма. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон. Самостоятельно не ходит.
Осмотр детским неврологом в возрасте 1 года 6 месяцев: Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, лицевые складки симметричные, язык по средней линии. Мышечный тонус – норма. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон. Самостоятельно не ходит. Плоско-вальгусная деформация стоп.
Осмотр детским неврологом в возрасте 2 лет: Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, лицевые складки симметричные, язык по средней линии. Мышечный тонус – норма. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон. Плоско-вальгусная деформация стоп. Задержка речевого развития.
Осмотр детским неврологом в возрасте 3 лет: Плоско-вальгусная деформация стоп. Задержка речевого развития.
При помощи медикаментозного лечения удалось неврологам скорректировать состояния мышечного тонуса и двигательные нарушения. Развитие моторных навыков шло с запозданием, но, тем не менее, в 3 месяца ребенок уверенно держал голову в вертикальном положении, в 5 месяцев первый раз перевернулся со спины на живот, в 8 месяцев начал сидеть и в 13 месяцев самостоятельно пошел. К трем годам сохранялась деформация стоп, с которой успешно справился детский ортопед. Благодаря лечебному массажу, регулярным упражнениям на ортопедическом коврике, ношению лечебной обуви в 4 года установка пяточных костей была в норме. К 4 годам ребенок начал активно разговаривать.
Пример 2. Ребенок И. 28.10.2010 года рождения. Место жительство: г. Курск. Находился на стационарном лечении в областной детской клинической больнице №2 отделении патологии новорожденных с 08.11 2010 по 26.11.2010 г. Диагноз: Перинатальное поражение ЦНС. ВУИ неутонченной этиологии. Правосторонняя полисегментарная пневмония на фоне отечно-геморрагического синдрома. ДН 0 ст. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 2 степени. Внутрижелудочковое кровоизлияние 1-2 степени. Натальная спинальная травма – подвывих С1-С2 кпереди. Синдром персистирующего кровообращения – открытое овальное окно. Коньюгационная желтуха. Пиелэктазия слева. Ранняя анемия. Недоношенность 33-34 недели.
Данные анамнеза: ребенок от 1 беременности, протекавшей 1,2триместр – без особенностей, 3 триместр – ХФПН в стадии компенсации, маловодие, ВУИ (амнионит, плацентит). Роды 1 преждевременные, на сроке 33-34 недели, стремительные, в чисто ягодичном предлежании, продолжительностью 2 часа 50 минут. Безводный период 1 час 20 минут. Околоплодные воды светлые, плацентит. В родильном зале – СВДП, увл. О2 масочно. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Вес при рождении – 2240 г, длина – 46 см, окружность головы – 34 см. Состояние при рождении расценивалось как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена неврологической симптоматикой, синдромом дыхательных расстройств. Желтуха с 3 суток. Систолический шум с 5 суток. Кормился в родильном доме с 1 суток через зонд. Получал лечение: инфузионная терапия, дофамин, викасол, фортрум, амикацин, иммуноглобулин, дицинон, эссенциале, хилак, лактобактерии, фототерапия. Ребенок поступил в отделение патологии новорожденных на 11 сутки жизни из городского клинического родильного дома с диагнозом: ВУИ неуточненной этиологии, внутриутробная пневмония. Открытое овальное окно? Конъюгационная желтуха. Недоношенность 33-34 недели
Объективные данные: вес 4400 г. Состояние ребенка при поступлении расценивалось как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена неврологической симптоматикой, респираторными нарушениями, недоношенностью. Рефлекс сосания выражен, на момент осмотра не срыгивал. Тепло удерживал, выхаживался в кроватке. Возбудим, выраженная гиперестезия. На осмотр реагировал громким, болезненным плачем. Отмечался тремор кистей рук. Правильного телосложения. Пониженного питания, пренатальная гипотрофия. Выражена общая пастозность мягких тканей. Спонтанная двигательная активность снижена. Мышечный тонус конечностей снижен. Кисти паретичны. Рефлексы периода новорожденности: Бабкина (+), хватательный (+/-), Ро бин с она (+\-), опо ра ( -), шаг (-). При тракции за руки голову зап рок иды вал назад. Симптом «короткой шеи». Большой родничок 2,0х2,0 см на уровне костей черепа. Швы черепа сомкнуты. Малый родничок закрыт Кожные покровы и слизистые субиктеричные, периоральный цианоз. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание ослаблено, везикулярное, хрипы не выслушивались, ЧД 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум ЧСС 142 удара в минуту. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стула на момент осмотра не было, диурез не нарушен. Половые органы сформированы по мужскому типу. Водянка оболочек яичек. УЗИ головного мозга 09.11.2010 г: ишемия незрелого головного мозга, легкие локализованные СЭК, сосудистые сплетения с признаками мелких кровоизлияний. Структура коры не нарушена.
УЗИ головного мозга 23.11.2010 г: остаточные явления ишемии головного мозга. Сосудистые сплетения с признаками мелких кровоизлияний. Структура коры не нарушена.
УЗИ органов брюшной полости 23.11.2010г: умеренная гепатоспленомегалия. Пиелэктазия слева.
УЗИ сердца, ЭКГ 23.11.2010г: Функциональные параметры удовлетворительные, перегрузок нет. Закрытие овального окна. Рентгенография шеи 10.11.2010г: подвывих С1-С2 кпереди.
Рентгенография органов грудной полости 09.11.2010г: правосторонняя полисегментарная пневмония на фоне отечно-геморрагического синдрома.
Осмотр детским неврологом в возрасте 4 месяцев: окружность головы – 43,2 см; большой родничок – 1,2х1,2 см. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, лицевые складки симметричные, язык по средней линии. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон. При тракции не подтягивается. При вертикализации отмечается перекрест голеней, опора на передний свод стопы. Самостоятельно не переворачивается.
Осмотр детским неврологом в возрасте 7 месяцев: Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, лицевые складки симметричные, язык по средней линии. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон. При вертикализации отмечается перекрест голеней, опора на передний свод стопы. Самостоятельно не сидит.
Осмотр детским неврологом в возрасте 11 месяцев: Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, лицевые складки симметричные, язык по средней линии. Мышечный тонус несколько снижен в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон. Самостоятельно не ходит.
Ультразвуковое исследование шеи у детей различных возрастных групп с перенесенной перинатальной травмой шеи алгоритм обследования детей, получивших травму шеи в родах
Физиологической гипермобильностью можно назвать дислокацию С1-2 не более чем на 2 мм. При наличии неврологической симптоматики дети с дислокациями шейных позвонков, нуждаются в более тщательном обследовании, необходимо провести комплексное рентгено-ультразвуковое исследование шеи, с целью выявить дополнительные патологические симптомы. Наши исследования показали, что у детей с родовой травмой шеи в родах имеются изменения, как нормальной лучевой картины шеи, так и неврологического статуса. Подвывих шейных позвонков не может вправиться самостоятельно без адекватного лечения. Спустя время дислокация шейных позвонков осложняется кифотической деформацией, ограничением сгибания и разгибания шеи, наблюдается выпрямление шейного лордоза. При клиническом обследовании таких детей мы выявили, что наиболее часто встречаются: синдром двигательных нарушений, гипертензионно-ликворный синдром, резидуальное поражение ЦНС. О. И. Шайтор, В. М., Мельникова, И. Ю., Сафронова, А. И. (2008) при изучении отдаленных последствий натальной спинальной травмы выявили у детей синкопальные состояния, спастический гемипарез, судорожный синдром, гидроцефалию. У детей от 3,1 до 6 лет наиболее частое отсроченное осложнение натальной спинальной травмы, выявленная при лучевом исследовании шеи, является нестабильность шейных сегментов. Среди клинических проявлений у детей от 3,1 до 6 лет наиболее часто мы выявляли резидуальное поражение ЦНС, задержку речевого развития и задержку психомоторного развития. По данным М. К. Михайлова (2001) в основе дистрофических изменений шейного отдела позвоночника у детей лежат процессы нарушения микроциркуляции на стадии послеродового развития позвоночника. Челпаченко О. Б., Жердев К. В., Овечкина А. А. (2014) также отмечали развитие кифотической деформации у детей старшего возраста, и выявили рентгенологические признаки хондроза и остеохондроза позвоночника.
В ходе нашего исследования мы оценили отсроченные осложнения родовой травмы шеи. Детям III группы (436 пациентов) мы проводили только ультразвуковое исследование шеи. При ультразвуковом исследовании шеи у детей III группы в возрасте от 29 дней до 12 лет (436 человек) были выявлены следующие варианты изображений: отсутствие изменений – 100(22,9%); дислокация позвонков при нормальном состоянии ГКС мышц – 52(11,9%); патология ГКС мышц при нормальном состоянии позвоночника – 32(7,3%); ограничение подвижности позвоночника при нормальном состоянии ГКС мышц – 82(18,8%); сочетание смещения позвонков, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и патологии ГКС мышц – 6(1,4%); дислокация позвонков и патология ГКС мышц – 42(9,6%); сочетание смещения позвонков и ограничение подвижности шейного отдела позвоночника – 18(4,1%); ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и патология ГКС мышц – 43(9,9%); ортопедическая кривошея и ограничение подвижности шейного отдела позвоночника – 3(0,7%); нестабильность шейных сегментов – 23(5,3%); начальные признаки хондроза – 22(5,1%); сочетание нестабильности шейных сегментов и признаков хондроза – 8(1,8%); сочетание смещения позвонков, ограничения подвижности шейного отдела позвоночника и признаков хондроза – 5(1,2%).
В ходе нашего исследования мы оценили поздние осложнения родовой травмы шеи. Провели лучевое исследование шеи у детей различных возрастных групп и выявили ряд патологических изменений. У детей в возрасте от 1 месяца до 3-х лет в половине случаях мы диагностировали дислокацию первых двух шейных позвонков кпереди. Патологическая дислокация С1-2 кпереди с формированием кифотической деформации на этом уровне встречалась в 24,2% случаях. Растяжение шейного отдела мы наблюдали в 11,3% случаях. Несколько реже мы диагностировали дислокацию С1-2 кзади в 4,8% случаях, выпрямление шейного лордоза в 1,6% случаях, нестабильность шейных сегментов в 3,2%, дислокацию С1-2 кпереди, осложненную кифозом и кривошеей в 3,2%, дислокацию С1-2 кпереди, осложненную отсутствием шейного лордоза в 1,6% случаях. У детей до одного года с натальной спинальной травмой в анамнезе наиболее часто при УЗИ головного мозга мы выявляли последствия внутри-желудочковых кровоизлияний – в 72,2% случаях и ишемически-гипоксическое поражение головного мозга в 66,7% случаях. У детей старше года с церебральными повреждениями в анамнезе при РКТ головного мозга мы выявляли внутреннюю гидроцефалию в 14,3% случаях. При исследовании краниограмм мы наблюдали усиление рисунка пальцевых вдавлений в 53,2% случаях. При клиническом обследовании детей с натальной спинальной травмой в анамнезе, в возрасте от 1 месяца до 3-х лет синдром двигательных нарушений, мы наблюдали в 74,2% случаях. Немного реже мы выявляли спастические и вялые парезы в конечностях – в 46,8% и гипертензионно-ликворный синдром – в 41,9% случаях. Косоглазие у детей данной возрастной группы наблюдалось в 19,4% случаях. Гипоксические изменения миокарада по данным ЭКГ выявлены в 17,7% случаях. При электроэнцефалографии мы выявили общемозговые изменения в 25,8% случаях и эпилептическую активность в 6,5% случаях. У детей в возрасте от 3,1 до 6 лет с натальной спинальной травмой в анамнезе наиболее частым осложнением со стороны шейного отдела позвоночника являлась нестабильность шейных сегментов, данный вид патологии достоверно наблюдался в 74,1% случаях (p 0,01). По данным рентгенографии черепа мы выявили, что усиление рисунка пальцевых вдавлений встречалось в 51,9% случаях. Грудопоясничный сколиоз был диагностирован в 18,5% случаях. Гипоксические изменения миокарда при ЭКГ были выявлены в 11,2% случаях. При ЭЭГ общемозговые изменения выявлены в 77,8% случаях. Нарушение функции сосудов головного мозга при РЭГ было выявлено в 11,2% случаях. При клинико-неврологическом осмотре мы выявили у детей с натальной спинальной травмой в анамнезе, в возрасте от 3 до 6 лет резидуальное поражение ЦНС – в 85,2% случаях, задержку речевого развития – 48,1% случаях и задержка психомоторного развития – в 37,0% случаях.