Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о лучевой диагностике анкилозирующего спондилита 14
Глава 2. Методы исследования 58
2.1. Клинические методы исследования 58
2.2. Лучевые методы диагностики 59
2.2.1. Рентгенологическое исследование 59
2.2.2. Мультиспиральная компьютерная томография 61
2.2.3. Магнитно-резонансная томография 62
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 67
Глава 3. Общая характеристика обследованных больных 69
Глава 4. Синдромальный принцип комплексной лучевой диагностики спондилоартритов 80
4.1. Синдром структурных изменений крестцово-подвздошных суставов 80
4.1.1. Субхондральный склероз 80
4.1.2. Эрозии 81
4.1.3. Анкилоз 82
4.1.4. Жировая инфильтрация костного мозга в субкортикальных отделах 84
4.2. Синдром структурных изменений позвоночника 84
4.2.1. Передний и задний спондилит 85
4.2.2. Спондилодисцит 85
4.2.3. Структурные изменения синовиальных суставов 87
4.2.4. Синдесмофиты 88
4.2.5. Оссификация связочного аппарата 88
4.2.6. Жировая инфильтрация костного мозга 88
4.3. Синдром воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов 89
4.3.1. Воспалительные изменения костного мозга 90
4.3.2. Воспалительные изменения структур полости сустава 90
4.3.3. Воспалительные изменения капсулы сустава 91
4.3.4. Воспалительные изменения ретроартикулярных связок 92
4.3.5. Воспалительные изменения периартикулярных мягких тканей.. 92
4.4. Синдром воспалительных изменений позвоночника 92
4.4.1. Воспалительные изменения тел позвонков — передний и задний спондилит 93
4.4.2. Воспалительные изменения межпозвоночных дисков -спондилодисцит 94
4.4.3. Воспалительные изменения синовиальных суставов позвоночного столба — артриты 94
4.4.4. Воспалительные изменения остистых отростков — энтезиты... 96
4.4.5. Воспалительные изменения связочного аппарата — лигаментиты 96
Глава 5. Результаты лучевых обследований больных спондилоартритами 98
5.1. Изменения крестцово-подвздошных суставов 98
5.1.1. Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов 98
5.1.1.1. Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов по данным мультиспиральной компьютерной томографии 98
5.1.1.2. Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов по данным магнитно-резонансной томографии 104
5.1.2. Воспалительные изменения крестцово-подвздошных суставов по данным магнитно-резонансной томографии 116
5.1.2.1. Общая характеристика изучавшихся пациентов 116
5.1.2.2. Анализ воспалительных изменений в различных анатомических структурах крестцово-подвздошных суставов 121
5.1.2.3. Роль контрастирования в диагностике сакроилиита 124
5.1.2.4. Анализ воспалительных МРТ-изменений крестцово- подвздошных суставов в отдельных подгруппах пациентов
5.1.2.5. Количественная оценка воспалительных МРТ-изменений крестцово-подвздошных суставов 128
5.1.2.6. Роль структурных и воспалительных изменений в диагностике сакроилиита і on
5.2. Изменения позвоночника 134
5.2.1. Структурные МРТ-изменения позвоночника 135
5.2.2. Воспалительные изменения позвоночника 160
Заключение 178
Выводы 205
Практические рекомендации 207
Список литературы 208
- Современное состояние вопроса о лучевой диагностике анкилозирующего спондилита
- Жировая инфильтрация костного мозга в субкортикальных отделах
- Синдром воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов
- Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов по данным магнитно-резонансной томографии
Введение к работе
Актуальность исследования
Анкилозирующий спондилит (АС) поражает людей в наиболее продуктивном возрасте (на 3-й декаде жизни). Около 70% пациентов с АС через 10– 15 лет теряют трудоспособность и имеют значительное снижение качества жизни (Gran J.T., Scomsvoll J.F., 1997). Летальность у больных АС выше в 1,5–4 раза, а выживаемость пациентов после 40 лет течения АС на 12,0% меньше по сравнению с общей популяцией (Khan M.A., Khan M.K., Kushner I., 1993). Среди всех хронических ревматических заболеваний самый длительный период времени – от появления первых симптомов до установления достоверного диагноза – наблюдается у пациентов с АС и составляет около 7 лет (Feldtkeller E., Khan M.A., Van der Heijde D. et al., 2003). Несмотря на то, что заболевание описано более 100 лет назад, диагноз в течение первых 7–10 лет болезни (до формирования «классической» рентгенологической картины в позвоночнике) вызывает затруднения не только у врачей общей практики, но и у ревматологов. Это является одной из причин того, что распространенность АС, наиболее изученного заболевания из группы спондилоартритов, значительно различается в отдельных странах и колеблется от 0,2 до 1,9% в разных популяциях (Braun J., Bollow M., Remlinger G. et al., 1998). По данным эпидемиологического исследования распространенность АС и СПА в России ниже, чем в большинстве европейских стран (менее 0,1%) (Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Большакова Т.Ю. и соавт., 2008). Это доказывает, что большая часть пациентов с АС, по-видимому, наблюдаются с другими диагнозами.
Существующие классификационные критерии АС [модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A., 1984)] в большинстве случаев не позволяют установить достоверный диагноз на ранней стадии вследствие отсутствия обязательного рентгенологического критерия – сакроилиита и/или в связи с объективными трудностями в интерпретации рентгенологических изменений крестцово-подвздошных суставов (КПС). Рентгеновская компьютерная томография (КТ) крестцово-подвздошных суставов облегчает диагностику сакроилиита, повышает ее надежность (Muche B., Bollow M., Francois R.J., et al., 2003) и позволяет выявлять первые структурные изменения (эрозии, субхондральный склероз) гораздо раньше, чем стандартная рентгенография таза (Oostveen J., Prevo R., den Boer J., Van de Laar M., 1999). Применение же магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики сакроилиита, как показали первые исследования, позволяет обнаружить изменения (отек, воспаление), предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и данных КТ.
Потенциальные возможности МРТ в диагностике воспаления крестцово-подвздошных сочленений, как первой «мишени» патологического процесса при АС, получили всеобщее признание. Вместе с тем всесторонний анализ этого метода диагностики сакроилиита еще не завершен: не выработаны унифицированные МРТ-критерии сакроилиита; не установлены окончательно чувствительность и специфичность этого метода диагностики, источники возможных ошибок в интерпретации изменений; не проведены в достаточной степени сопоставления диагностических возможностей МРТ и КТ; не получены результаты отдаленных наблюдений, в которых бы оценивалась эволюция МРТ-признаков сакроилиита.
Также не определена роль МРТ-исследования в оценке изменений позвоночника у больных АС. Пока убедительно продемонстрирована и достаточно подробно изучена возможность выявления с помощью МРТ воспалительных изменений в телах позвонков. Предложены системы количественной оценки этих изменений для суждения о распространенности поражения позвоночника и оценки результатов лечения. Однако, учитывая потенциальную подверженность поражению при АС многих других анатомических структур позвоночника (мелких суставов, связок, отростков), проделанная до сих пор работа представляется незавершенной. Требуется детальная оценка всех элементов позвоночника, их сопоставление с клиническими проявлениями и создание более комплексной системы учета изменений. До сих пор не было проведено тщательного сопоставления МРТ-изменений позвоночника и индивидуальных клинических проявлений у больных АС. Не проведен и полноценный анализ некоторых структурных изменений позвоночника, в частности, поствоспалительной жировой дегенерации в углах тел позвонков, которая, как показано в единичных исследованиях, может быть местом формирования синдесмофитов.
Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики анкилозирующего спондилита.
Задачи исследования
-
Оптимизировать методику магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных с подозрением на анкилозирующий спондилит.
-
Уточнить и дополнить МРТ-семиотику структурных и воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных достоверным анкилозирующим спондилитом.
-
Оценить частоту и характер МРТ-изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника на ранних, в том числе дорентгенологических стадиях анкилозирущего спондилита.
-
Оценить на основе принципов доказательной медицины диагностическую эффективность методов лучевой диагностики (стандартной рентгенографии, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии) в выявлении сакроилиита.
-
Показать значение комплексного диагностического подхода для оптимизации алгоритма исследования больных с подозрением на анкилозирующий спондилит.
Научная новизна исследования
Диссертация является первым научным исследованием, посвященным комплексной лучевой диагностике анкилозирующего спондилита. В соответствии с принципами доказательной медицины достоверно определены возможности методов лучевой диагностики в выявлении воспалительных и структурных изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом. Впервые проведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в выявлении сакроилиита на ранних стадиях болезни и разработана оптимальная методика обследования больных с подозрением на спондилоартрит. Статистически оценены возможности стандартной рентгенографии, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выявлении сакроилиита, спондилита, артрита синовиальных суставов позвоночника и других изменений, характерных для анкилозирующего спондилита. Данные лучевых методов исследования сопоставлены с длительностью болезни, разной степенью активности заболевания, а также с различной интенсивностью болей в позвоночнике. Впервые представлена количественная оценка воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника в виде систем счета для объективной оценки эффективности проводимой терапии и прогноза заболевания.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм применения методов лучевой диагностики у больных с подозрением на спондилоартрит.
Уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования в выявлении сакроилиита и изменений позвоночника, характерных для анкилозирующего спондилита.
Разработаны протоколы магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных суставов и всех отделов позвоночника, а также определена МРТ-семиотика изменений этих анатомических структур.
Уточнена роль мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике сакроилиита и проведено сопоставление информативности этого метода со стандартной рентгенографией.
Предложены модификации систем счета воспалительных изменений позвоночника с целью объективной оценки динамики лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Установление диагноза достоверного сакроилиита осуществляется на основе комплексного клинико-лучевого подхода с использованием высокотехнологичных методов диагностики (МРТ), что особенно важно на ранних «дорентгенологических» стадиях заболевания.
-
Проведение стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов является обязательным методом исследования у больных с подозрением на спондилоартрит.
-
Проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом позволяет объективно оценить распространенность и активность заболевания, а также эффективность проводимого лечения.
-
Для визуализации изменений, характерных для спондилоартритов, по данным магнитно-резонансной томографии необходимо обязательное применение режима Т2 с подавлением сигнала от жира (FS или STIR).
-
Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии крестцово-подвздошных суставов целесообразно только в случаях сомнительных изменений на рентгенограммах и отсутствия достоверных признаков сакроилиита по данным магнитно-резонансной томографии.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» по проблеме 34.00 «Лучевая диагностика в клинической практике» (гос. регистрация № 01200906301).
Внедрение результатов исследования
В настоящее время результаты работы внедрены и используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Минздрава России», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава».
Результаты исследования применяются в клинической работе отделения лучевой диагностики городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы, в диагностическом процессе городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы, рентгеновского центра ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ», отделения лучевой диагностики Научного центра неврологии РАМН, отделения лучевой диагностики Научно – исследовательского института ревматологии РАМН, отделения лучевой диагностики клинической больницы им. Петра Великого СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Личное участие
Автор лично провел МСКТ- и МРТ-исследования, а также проанализировал результаты всех лучевых методов исследования 262 пациентов. В ходе работы разработаны протоколы МРТ-исследования КПС и позвоночника. На основе принципов доказательной медицины определена диагностическая эффективность лучевых методов и разработан оптимальный алгоритм их применения.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы были доложены на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Н.Новгород, 2008), II Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2008» (Москва, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009), I съезде врачей лучевой диагностики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), II Международной российско-армянской конференции по лучевой диагностике (Ереван, 2009), III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009), II съезде врачей лучевой диагностики Южного федерального округа (Краснодар, 2010), I съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2010), IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» (Москва, 2010), Московском обществе медицинских радиологов (Москва, 2010).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и отделения лучевой диагностики Научного центра неврологии РАМН (протокол № 80 от 29 декабря 2010 г.).
Публикации
По результатам исследования опубликованы 34 работы, в том числе 12 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Современное состояние вопроса о лучевой диагностике анкилозирующего спондилита
Спондилоартриты (спондилоартропатии, СПА) - большая группа воспалительных ревматических заболеваний, объединенных на основании таких общих клинических признаков, как боль в спине воспалительного характера, сакроилиит, спондилит, моно- или асимметричный олигоартрит, склонность к развитию энтезитов, воспалительные изменения со стороны глаз, кишечника, урогенитального тракта, кожи, а также генетических особенностей в виде высокой частоты наличия антигена гистосовместимости HLA-B27 [4]. Центральную позицию в этой группе занимает идиопатический/первичный анкилозирующий спондилит (спондилоартрит) (АС) — болезнь Бехтерева, воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, при котором обязательно поражаются КПС и позвоночник. К другим заболеваниям этой группы относят реактивный артрит, псориатический артрит, артриты, связанные с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, а также недифференцированные спондилоартропатии СПА [1, 2, 4, 5, 11, 14, 38]. Несмотря на то что со времени первого описания «одеревенелости позвоночника с искривлением его, как особой формы заболевания» В.М. Бехтеревым [10] прошло более 100 лет (1892), этиология и патогенез этого заболевания и на сегодняшний день остаются неясными. Наибольшее распространение получили две гипотезы происхождения АС - генетическая и инфекционно-генетическая. Наследственная предрасположенность к развитию АС (и всех других заболеваний из группы СПА) доказана семейными исследованиями, исследованиями у близнецов и исследованиями на экспериментальных моделях данного заболевания [7, 8, 31]. Не вызывает сомнений связь наследственной предрасположенности к АС с геном HLA-B27, который находится на коротком плече 6р хромосомы и выявляется не менее чем у 90% больных.
Существует прямо пропорциональная связь между частотой HLA-B27 в различных популяциях и распространенностью АС. Однако конкретная роль HLA-B27 в развитии АС неизвестна. Предполагается, что значение могут иметь дефекты строения самой молекулы HLA-B27, в частности, нарушения процесса образования третичной структуры тяжелой цепи этого белка внутри клеток - мисфолдинг, аномалии образования «складок» молекулы, что приводит к изменениям функционирования внутриклеточных сигнальных путей, так называемому внутриклеточному стрессу, с усилением синтеза провоспалительных цитокинов. Предполагается также, что роль HLA-B27 в развитии АС может быть связана с особенностями антигенпрезентирующих свойств этого антигена гистосовместимости. Они состоят в том, что в структуре HLA-B27 имеются аминокислотные последовательности, сходные с антигенами бактерий (гипотеза «артритогенных пептидов»), вследствие чего возможно развитие цитотоксического Т-клеточного иммунного ответа, направленного не только против антигенов бактерий, но и против клеток, содержащих HLA-B27 (молекулярная мимикрия). Прямых доказательств участия инфекционных агентов в развитии АС до сих пор не получено, попытки выделения микроорганизмов из биоптатов тканей КПС, позвоночника, периферических суставов или энтезисов ни разу не дали положительных результатов [79, 162]. По данным литературы, распространенность АС широко варьирует, связана с частотой экспрессии HLA-B27 и составляет среди взрослых жителей разных стран мира от 0,095 до 1,4% [18, 30, 35, 121]. Распространенность АС в отдельных городах России, по данным единственного эпидемиологического исследования, проведенного в середине 80-х годов прошлого века, составила от 0,01 до 0,09%, т.е. была очень низкой [9].
Сходные цифры содержатся в официальных статистических данных Минздравсоцразвития РФ за 2006 г. Среди взрослого населения страны было зарегистрировано в общей сложности 34 800 больных АС (0,033%). Существенно большая распространенность АС отмечена в ходе выполнения Институтом ревматологии РАМН в начале 2000-х годов программы «Социально-экономические последствия ревматических заболеваний». В этой программе на первом этапе было проведено заочное анкетирование 67 тыс. взрослых лиц из 13 регионов РФ, а затем осуществлялось выборочное очное обследование 4750 человек, предъявлявших «ревматологические» жалобы. Распространенность АС в расчете на все взрослое население России составила, по данным этого исследования, 0,1%, а распространенность всех СПА (учитывались АС, псориатический артрит и реактивные артриты) — 0,89% [35]. Имеются основания предполагать, что эти цифры ближе к реальной распространенности АС в нашей стране, чем официальные данные статистики, так как приближаются к показателям в тех странах Западной Европы, в которых отмечается примерно такая же частота HLA-B27, как и в европейской части РФ (10,0-12,0%). Например, в Финляндии среди взрослых (частота HLA-B27 - 15,9-24%) заболеваемость идиопатическим АС составила в 1990 г. 0,26% [119]. В Норвегии при обследовании 2 популяций жителей (частота HLA-B27 в этих популяциях составляла 9,3 и 15,9%) распространенность АС была выше, чем в Финляндии, и составляла соответственно 1,1 и 1,4% (у мужчин 1,9-2,2%, у женщин 0,3-0,6%) [108]: В Германии частота обнаружения АС составила 0,86%, а всех заболеваний из группы СПА - 1,9%. Эти данные были получены путем расчетов, основывавшихся на сведениях о частоте АС у НЬА-В27-позитивных и HLA-В27-негативных донорах и о частоте HLA-B27 в местной популяции (9,3%) [71]. Высокая распространенность заболеваний из группы СПА установлена в США. На основании двух масштабных анкетирований, проведенных в 2008 г., установлено, что частота всех СПА у взрослых жителей страны составляет 3,0-11,0% [35]. В Японии же, где встречаемость HLA-B27 заметно меньше, чем у лиц европеоидной расы, общая распространенность СПА составила всего 0,095% [115]. АС возникает чаще в подростковом или молодом взрослом возрасте, пик заболевания приходится на возраст 20-30 лет [17, 21, 24]. Хорошо известны случаи начала АС в детском возрасте.
После 45 лет болезнь развивается крайне редко. Мужчины заболевают примерно в 3 раза чаще, чем женщины [6, 19, 25, 27, 34]. АС - хроническое заболевание, для него типично медленное прогрессирование, хотя известны варианты болезни с относительно быстрым развитием инвалидизирующих исходов. Показано, что темп прогрессирования АС определяется в течение первых 10 лет болезни [83, 161]. Хроническая боль, функциональные нарушения и общая слабость постепенно приводят к нарушениям работоспособности [23, 32]. Среди 529 пациентов с АС, работавших на момент начала болезни, 5% потеряли работу в течение первого года болезни, 13% — через 5 лет, 21% — через 10 лет, 23% — через 15 лет и 31% — через 20 лет [65]. При АС повышена смертность (в 1,32-2,62 раза по сравнению с общей популяцией). Хотя причинами смерти при АС могут быть специфические проявления или осложнения заболевания (переломы позвоночника, аортальная недостаточность, амилоидоз), но главенствующее положение в структуре причин смерти занимают сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные опухоли [200].
Жировая инфильтрация костного мозга в субкортикальных отделах
Структурными изменениями позвоночника являются передний и задний спондилит, спондилодисцит, изменения синовиальных суставов, синдесмофиты, оссификация связочного аппарата, жировая инфильтрация костного мозга.
Рентгенологически передний и задний спондилит характеризовался наличием в передних или задних отделах тел позвонков вблизи замыкательных пластинок участков уплотнения костной структуры (рис. 9), на MP-томограммах эти участки достоверно не определялись.
Спондилодисцит при рентгенографии представлял собой эрозии и склероз замыкательной костной пластинки тела вдоль межпозвоночного диска. Деструкция достигала разных размеров, иногда значительных (блюдцеобразные или чашевидные дефекты). Также отмечалось сужение межпозвоночных промежутков и оссификация межпозвоночного диска -частичная или полная (с формированием анкилоза) (рис. 10). На МР-томограммах при спондилодисцитах отмечалось изменение сигнала от структуры тел смежных позвонков и межпозвонкового диска на этом уровне (как правило, повышение в режимах ТІ и T2-FS) (рис. 11).
Изменения синовиальных суставов (дугоотростчатых, реберно-поперечных, реберно-позвоночных, атлантоаксиального) лучше всего визуализировались при КТ, так как являются сложной анатомической областью. Эти изменения характеризовались наличием эрозий, субхондрального склероза, неравномерной шириной суставной щели, капсулярных передних синдесмофитов (рис. 12), а также анкилоза, который определялся как при рентгенографии, так и при МРТ (рис. 13).
Синдесмофиты определялись в виде вертикально расположенных костных мостиков между смежными замыкательными пластинками тел позвонков в результате оссификациии наружных отделов фиброзного кольца межпозвоночного диска. Синдесмофиты были передними и задними и формировались преимущественно в переходных отделах позвоночника (рис. 14). Оссификация связочного аппарата достоверно определялась рентгенологическими методами исследования в виде визуализации обызвествлений в проекции межостистых связок, желтых связок и (редко) задней продольной связки позвоночника (рис. 14).
Жировая инфильтрация костного мозга определялась только на МР-томограммах в виде наличия зон повышенной интенсивности сигнала в режиме ТІ, пониженной в режиме T2-FS во всех анатомических структурах позвонков - в телах, отростках и дужках (рис. 15). Жировая инфильтрация костного мозга - важный диагностический признак, так как является следствием воспалительных изменений.
Визуализация воспалительных изменений опорно-двигательного аппарата возможна только с помощью МРТ, так как является уникальной особенностью этого метода. Воспалительные изменения у больных анкилозирующим спондилитом выявлялись в различных анатомических областях: костном мозге, структурах полости суставов, капсуле КПС, связочном аппарате, что отражало особенности патологического процесса при этом заболевании (остеит, синовит, энтезит). Основным режимом для оценки воспалительных изменений являлся режим Т2 с подавлением сигнала от жира (STIR или FS).
Воспалительными изменениями КПС являлись отек костного мозга, субхондральный отек костной ткани и суставного хряща, капсулы суставов, ретроартикулярных связок и периартикулярных мягких тканей.
Отек костного мозга визуализировался в виде очагов различных размеров без четких контуров в телах подвздошных костей и/или в боковых массах крестца, а также в виде зон линейной формы, расположенных вдоль замыкательных пластинок костей, повышенного сигнала в режиме T2-FS (рис. 16). В режиме ТІ зоны отека выглядели как участки пониженного сигнала, однако могли и не визуализироваться, так как жировой костный мозг, сигнал от которого повышен в режиме ТІ, «скрывал» наличие воспалительного отека. Отек субхондральной кости прослеживался на всем протяжении сустава или был локальным.
При наличии воспалительных изменений структур полости суставов (суставного хряща, синовиальной оболочки, а также жидкости в полости сустава) в режиме T2-FS отмечалось повышение сигнала в проекции суставной щели (рис. 17). Однако в этом режиме источником гиперинтенсивного сигнала также являются сосуды, прослеживающиеся через полость сустава. Для дифференциальной диагностики этих изменений выполнялись томограммы в режиме T2-FS в полу аксиальной плоскости, что позволяло визуализировать структуры полости сустава более отчетливо.
Воспалительные изменения капсулы КПС определялись в виде зон линейной формы с четкими контурами повышенного сигнала в режиме Т2-FS, как бы перекидывающихся через полость сустава в верхних или нижних отделах (рис. 18). Лучше эти изменения визуализировались в полукоронарной проекции.
Синдром воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов
Воспалительные изменения ретроартикулярных связок выявлялись в виде повышения сигнала от их структуры в режиме T2-FS. Так как ретроартикулярные связки располагаются в задних отделах КПС, достоверно визуализировать их возможно только в полуаксиальной проекции (рис. 19). Определялись в виде повышения MP-сигнала в режиме T2-FS от структуры мягких тканей, чаще всего ягодичных и подвздошных мышц, а также наличия ограниченной жидкости в забрюшинном пространстве — натечника. Наличие жидкости в забрюшинном пространстве более характерно для неспецифического воспалительного процесса, однако у пациентов с высокой активностью АС также отмечалось формирование натечников (рис. 19). позвоночнике 36 месяцев). MP-томограмма КПС в полуаксиальной проекции, режим Т2-FS. Определяется повышение сигнала от структуры ретроартикулярных связок левого КПС (белая стрелка) и периартикулярных мягких тканей (черная стрелка) -воспалительные изменения 4.4. Синдром воспалительных изменений позвоночника Воспалительные изменения позвоночника характеризуются повышенной интенсивностью сигнала в режиме T2-FS (сигналом нормальной интенсивности считался сигнал от костного мозга в центре тела позвонка). Локализация зон воспаления оценивались в отдельных анатомических структурах позвоночника: телах, межпозвоночных дисках, отростках, дужках, синовиальных суставах (дугоотростчатых, реберно-позвоночных, реберно-поперечных, атланто-зубовидном) и связках. Так называемые структурные МРТ-изменения позвоночника, характерные для АС (поствоспалительный фиброз, синдесмофиты, анкилоз, эрозии и др.), не оценивались, поскольку известно [69], что в этом отношении МРТ не намного превосходит рентгеновский метод визуализации. Составляли наиболее частые воспалительные изменения позвоночника у больных АС. Определялись в виде наличия зоны повышенного сигнала в режиме T2-FS различных размеров без четких контуров в передних и задних отделах тел позвонков.
В режиме ТІ эти зоны отека выявлялись в виде участков пониженного сигнала, однако могли не визуализироваться (15,3%), так как жировой костный мозг, сигнал от которого повышен в режиме ТІ, «скрывал» наличие воспалительного отека (рис. 20). позвоночнике 240 месяцев). MP-томограмма грудного отдела позвоночника в сагиттальной проекции, режим T2-FS. В передних и задних отделах тел всех грудных позвонков определяются зоны повышенной интенсивности - отек костного мозга МРТ-картина спондилодисцита выглядела в виде повышения сигнала в режиме T2-FS от структуры межпозвонкового диска, преимущественно в центральной части (по сравнению с другими, неизмененными дисками) и наличия отека прилегающих к диску замыкательных пластинок соседних позвонков, нередко распространяющегося также на тела этих позвонков. Отек тел позвонков, как правило, имел форму полусферы. Смежные замыкательные пластинки позвонков были неровными из-за узурации («целующиеся» эрозии) (рис. 21). позвоночнике 240 месяцев). MP-томограмма грудного отдела позвоночника, режим T2-FS. Отмечается повышение сигнала от структуры тел TXi и Тхп позвонков и межпозвоночного диска на этом уровне, смежные замыкательные пластинки тел позвонков неровные за счет эрозий - спондилодисцит
Воспалительные изменения синовиальных суставов позвоночного столба - артриты Воспалительные изменения синовиальных суставов позвоночника (дугоотростчатых, реберно-позвоночных и поперечно-реберных) достоверно определялись только в аксиальной проекции. В режиме T2-FS визуализировались зоны повышения сигнала (отек) в субхондральных отделах костных структур, формирующих эти суставы (верхние и нижние суставные отростки, поперечные отростки, дужки позвонков, головки и шейки ребер), а также от полости самих суставов, указывающие на наличие выпота (рис. 22). позвоночнике 144 месяца). MP-томограмма Туш позвонка в аксиальной проекции, режим T2-FS. В левых заднебоковых отделах тела позвонка и головке левого ребра выявляются зоны отека костного мозга - артрит левого реберно-позвоночного сустава К синовиальным суставам позвоночника относится атлантоаксиальный сустав, при воспалении которого зоны отека костного мозга определялись в зубовидном отростке Си позвонка, передней или задней полудугах Сі позвонка, а также выявлялся выпот в полости сустава и повышение сигнала в режиме T2-FS от структуры его связочного аппарата (рис. 23). Воспалению при АС подвергается связочный аппарат позвоночника, чаще всего желтая, надостистая и межостистые связки, намного реже -передняя и задняя продольные связки.
В режиме T2-FS отмечалось повышение сигнала от их структуры. Воспалительный отек межостистых связок сочетался с остеитом соответствующих остистых отростков. Лучше всего воспалительные изменения надостистои и межостистых связок визуализировались в сагиттальной проекции (рис. 25). Общепризнано, что у преобладающего большинства больных АС самой первой локализацией воспаления позвоночного столба являются крестцово-подвздошные суставы (сакроилиит). Структурные изменения этих суставов, выявляемые на обычной рентгенограмме, до настоящего времени считаются решающим диагностическим критерием АС и других СПА, хотя хорошо известны ограничения и недостатки, свойственные методу рентгенографии в диагностике сакроилиита [41, 42, 190]. Учитывая, что выявление признаков сакроилиита является «ключом» к диагностике АС, проведен анализ возможностей МСКТ и МРТ в выявлении структурных изменений КПС.
Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов по данным магнитно-резонансной томографии
У пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника множественные эрозии, субхондральный склероз и анкилоз КПС выявлялись на МРТ значимо реже, чем на МСКТ (двусторонний точный критерий Фишера, значения р, соответственно 0,0002, 0,0007 и 0,0061). Множественные эрозии определялись на МРТ примерно в 1,5 раза, а субхондральный склероз - в 2 раза реже. Анкилоз (частичный) не был выявлен на MP-томограммах в одном из тех 4 КПС, где он четко определялся при МСКТ.
Тем не менее, учитывая, что множественные эрозии и периартикулярное отложение жира были наиболее частыми структурными МРТ-изменениями, в качестве МРТ-«маркера» сакроилиита («определенный» сакроилиит) было избрано сочетание этих признаков. Выбор в качестве признака структурных изменений на MP-томограммах лишь множественных (а не единичных) эрозий КПС был обусловлен трудностями, возникавшими при необходимости отличить единичные эрозии от свойственных КПС в норме неровностей замыкательных пластинок, а также от нередко встречающихся в норме вскрывшихся кист. Субхондральный склероз не был включен в число решающих признаков, так он выявлялся реже, чем при МСКТ, и его обнаружение при МРТ вызывало определенные трудности.
Множественные эрозии и периартикулярное отложение жира представляют собой принципиально разные виды изменений (эрозии являются следствием очаговой воспалительной деструкции субхондральной кости, а отложение жира — поствоспалительной регенерацией костной ткани, которая развивается на месте воспаления) и могут появляться неодномоментно. Поэтому использование лишь какого-либо одного из этих видов изменений в качестве МРТ-критерия «определенного» сакроилиита могло снизить ценность данного метода диагностики. К тому же отложения жира около КПС обнаруживались в контрольной группе, хотя и с небольшой частотой. В связи с этим мы считали, что большую надежность диагностики сакроилиита будет обеспечивать комбинация данных симптомов (рис. 31).
Из приведенных в табл. 20 данных следует, что чувствительность применявшихся структурных МРТ-признаков обнаружения сакроилиита, диагностированного с помощью КТ, составляет 45,5%, специфичность - 98,0%, положительная прогностическая ценность — 23,1%, отрицательная прогностическая ценность — 73,5%. Несмотря на низкую чувствительность данного метода, считаем его полезным для диагностики сакроилиита в тех случаях, когда отсутствуют воспалительные МРТ-изменения. Подтверждением этого являются наблюдения 3 пациентов с «дорентгеновским» сакроилиитом, выявленным на основании структурных изменений КПС при отсутствии признаков воспаления.
Частота выявления «определенного» сакроилиита на основании структурных МРТ-изменений у мужчин и женщин основной группы составляла, соответственно 33,3% и 52,0% (различие незначимо, р = 0,1023, критерий %2). Частота выявления «определенного» сакроилиита пациентов основной группы с наличием и отсутствием HLA-B27 составляла соответственно 35,7% и 71,4% (различие незначимо, р = 0,1025, двусторонний точный критерий Фишера).
Частота выявления «определенного» сакроилиита на основании структурных МРТ-изменений возрастала по мере увеличения рентгенологических стадий сакроилиита (определявшихся по данным МСКТ). При отсутствии или небольшой степени выраженности рентгенологических изменений (0-1 стадии по Kellgren) «определенный»- сакроилиит по данным МРТ был обнаружен в 1 (5,0%) из 20 КПС, а при, умеренных (II стадия) и значительных- (III—IV стадии по Kellgren) рентгенологических изменениях соответственно в 35,7% и 38,5% КПС.
Частота обнаружения МРТ-признаков «определенного» сакроилиита у больных АС также возрастала по мере увеличения длительности болей вспине. В сроки от начала болей, составляющие не более 1 года, от 1 года до 3 лет и более 3 лет, структурные МРТ-изменения выявлялись соответственно в 24,3% КПС у 37,10% пациентов; в 51,4% КПС у 72,2% пациентов и в 72,5% КПС у 85,0%) пациентов. «Определенный» сакроилиит, диагностированный на основании структурных МРТ-изменений, в 16 (8,8%) КПС выявлялся при отсутствии МРТ-признаков воспаления (у 12 (13,2%) больных с АС и аксСПА). Особое внимание обращали на себя 3 пациентов (у 2 отмечались двусторонние структурные МРТ-изменения, у 1 - односторонние), у которых рентгенологические изменения КПС были диагностически незначимыми (у 2 - двусторонняя I стадия, и еще у 1 пациентки в одном КПС -1, а в другом - II стадия) (рис. 32). жира) отмечаются, соответственно в 54,9; 23,6; 1,1 и 41,8% КПС (у 68,1; 28,6; 1,1 и 50,5% пациентов с АС и аксСПА); частота выявления множественных- эрозий- и субхондрального склероза по данным МРТ в целом была меньше, чем по данным МСКТ. Выявление частичного анкилоза КПС по данным МРТ было затруднено (он не был обнаружен ни в одном из 8 суставов с наличием анкилоза по данным КТ); своеобразным структурным МРТ-изменением КПС является периартикулярное отложение жира, которое отмечалось достоверно чаще (р 0,0001, двусторонний точный критерий Фишера) у пациентов со СПА (в 76/182, 41,8% КПС), чем у пациентов контрольной группы (в 5/58, 8,6% КПС); чувствительность МРТ в отношении обнаружения, явного (по данным МСКТ) сакроилиита на основании учета как множественных эрозий, так и периартикулярных отложений жира составляет 45,5%, а специфичность - 98,0%. частота выявления «определенного» сакроилиита на основании структурных МРТ-изменений не. зависела от пола пациентов и от наличия или отсутствия HLA-B27; частота выявления «определенного» сакроилиита- на основании структурных МРТ-изменений возрастала по мере повышения рентгенологических стадий сакроилиита, а также по мере увеличения длительности болей в позвоночнике; у отдельных пациентов с АС и аксСПА (12 пациентов, 13,2%) обнаруживаются только структурные МРТ-изменения КПС при отсутствии воспалительных изменений. У небольшого числа пациентов (п = 3) изолированные структурные МРТ-изменения КПС (при отсутствии воспалительных изменений) выявлялись в рентгенологически неизмененных суставах.
