Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 15
1.1 История изучения диабетической нефропатии 15
1.2 Классификация диабетической нефропатии, формулировка диагноза 16
1.3 Методы оценки функционального состояния почек у больных сахарным диабетом. 20
1.4 Недостатки микроальбуминурии как маркера почечной дисфункции у больных сахарным диабетом 25
1.5 Лабораторные маркеры доклинической диагностики диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 28
1.6 Белки, связывающие жирные кислоты, классификация, строение молекулы, биологические функции 30
1.7 Печеночная и сердечная формы белков, связывающих жирные кислоты, как альтернативные маркеры диабетической нефропатии 34
1.8 Интерлейкин-6 и интерлейкин-8 как маркеры почечного повреждения у больных диабетической нефропатией 35
1.9 Возможности ультразвукового исследования почечных артерий в диагностике диабетической нефропатии 39
1.10 Динамическая нефросцинтиграфия как метод оценки функционального состояния почек у больных с сахарным диабетом 41
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 44
2.1 Клиническая характеристика обследованных лиц 44
2.1.1 Общая характеристика пациентов основной группы, групп сравнения и контроля 44
2.1.2 Клинико-лабораторная характеристика пациентов с сахарным диабетом 1 типа 48
2.1.3 Медикаментозная терапия пациентов с сахарным диабетом 1 типа и эссенциальной артериальной гипертензией 57
2.1.4 Дизайн исследования 59
2.2 Методы исследования 60
2.2.1 Клинико-лабораторные методы исследования 60
2.2.1.1 Общеклиническое обследование 60
2.2.1.2 Определение содержания сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты, в сыворотке крови 62
2.2.1.3 Определение содержания сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты, в моче 64
2.2.1.4 Определение содержания интерлейкина-6 в сыворотке 64
2.2.1.5 Определение содержания интерлейкина-8 в моче 67
2.2.2 Лучевые методы исследования 69
2.2.2.1 Ультразвуковое исследование почечных артерий 69
2.2.2.2. Динамическая нефросцинтиграфия 70
2.2.3 Статистическая обработка данных 72
ГЛАВА 3 Результаты исследования 73
3.1 Состояние фильтрационной функции почек у обследуемых лиц 73
3.1.1 Показатели скорости клубочковой фильтрации у больных с сахарным диабетом 1 типа, пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц контрольной группы 73
3.1.2 Показатели скорости клубочковой фильтрации у больных с сахарным диабетом 1 типа в соответствии с категорией альбуминурии и стадией хронической болезни почек 74
3.2 Сравнительная характеристика исследуемых лабораторных маркеров у обследуемых лиц 77
3.2.1 Сравнительная характеристика исследуемых лабораторных маркеров у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, больных с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц контрольной группы 77
3.2.2 Сравнительная характеристика исследуемых лабораторных маркеров у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии со стадией диабетической нефропатии 78
3.2.3 Сравнительная характеристика исследуемых лабораторных маркеров у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии с категорией альбуминурии и лиц контрольной группы 81
3.2.4 Сравнительная характеристика исследуемых лабораторных маркеров у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии с категорией альбуминурии и больных группы сравнения 82
3.2.5 Сравнительная характеристика исследуемых лабораторных маркеров у пациентов с cахарным диабетом 1 типа в соответствии со стажем заболевания 84
3.3 Сравнительная характеристика результатов ультразвукового исследования почечных артерий у обследуемых лиц... 87
3.3.1 Сравнительная характеристика результатов ультразвукового исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, больных с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц контрольной группы 87
3.3.2 Сравнительная характеристика результатов ультразвукового исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от уровня альбуминурии 92
3.3.3 Сравнительная характеристика результатов ультразвукового исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии со стадией хронической болезни почек 97
3.3.4 Сравнительная характеристика результатов ультразвукового исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с нормоальбуминурией и микроальбуминурией, имеющих хроническую болезнь почек 1 и 2 стадии 101
3.3.5 Сравнительная характеристика показателей ультразвукового исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от уровня альбуминурии и лиц контрольной группы 105
3.3.6 Сравнительная характеристика показателей ультразвукового
исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии с категорией альбуминурии и больных с эссенциальной артериальной гипертензией 109
3.3.7 Сравнительная характеристика показателей ультразвукового исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии со стажем заболевания 113
3.3.8 Сравнительная характеристика показателей ультразвукового исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии со стажем заболевания и лиц контрольной группы 123
3.4 Сравнительная характеристика результатов динамической нефросцинтиграфии у обследуемых лиц 131
3.4.1 Сравнительная характеристика результатов динамической нефросцинтиграфии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и больных группы сравнения 131
3.4.2 Сравнительная характеристика результатов динамической нефросцинтиграфии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии с уровнем альбуминурии и стадией ХБП 132
3.4.3 Сравнительная характеристика результатов динамической нефросцинтиграфии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии со стадиями диабетической нефропатии и лиц группы сравнения
3.5 Корреляционный анализ 136
3.6 ROC-анализ 148
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 152
Выводы 167
Практические рекомендации
- Недостатки микроальбуминурии как маркера почечной дисфункции у больных сахарным диабетом
- Медикаментозная терапия пациентов с сахарным диабетом 1 типа и эссенциальной артериальной гипертензией
- Показатели скорости клубочковой фильтрации у больных с сахарным диабетом 1 типа в соответствии с категорией альбуминурии и стадией хронической болезни почек
- Сравнительная характеристика показателей ультразвукового исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии со стажем заболевания
Недостатки микроальбуминурии как маркера почечной дисфункции у больных сахарным диабетом
Первое упоминание о наличие альбумина в моче у пациентов с нефротическим синдром принадлежит японскому ученому Cotugno [190].
Взаимосвязь между отеками, наличием в моче белка и заболеваниями почек была продемонстрирована в 1827-1836 гг. английским ученым Bright R., выделившим нефрологию в самостоятельную дисциплину [47].
Изучением поражения почек при сахарном диабете (СД) занимался итальянский исследователь Armanni L., впервые описавший вакуолярное повреждение клеток проксимальных канальцев почек у больных СД (повреждение Арманни-Эбштейна) [189].
В 1936 году Kimmelstiel P. и Wilson C. выявили узелковое поражение клубочков больных с длительным стажем СД. Исследователи обратили внимание, что формирование диабетического гломерулосклероза у данных пациентов ассоциировано с развитием гипертонии, генерализованных отеков и массивной протеинурии [139]. Именно открытие диабетического гломерулосклероза является наиболее важной исторической вехой в изучении ДН. В настоящее время применяется понятие «диабетическая нефропатия», так как термин «диабетический гломерулосклероз» отражает выраженные патоморфологические изменения паренхимы почек у пациентов с СД [28]. В последующем гломерулярное повреждение почек у больных СД было также описано в работах Gellman et al. [95, 205].
В 1960 году в Японии начались электронно-микроскопические наблюдения, направленные на изучение характерных гистологических особенностей ДН. Ряд японских ученых сообщили о важности мезангиолизиса в развитии узелковых повреждений [150, 244]. По результатам работы Hayashi et al. обнаружено, что толщина гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) почечных клубочков коррелирует с величиной протеинурии [73]. Выявлено, что у больных с СД2 расширение интерстиция почек происходит параллельно с повреждением клубочков, артерий, а также с утолщением ГБМ, предшествуя появлению протеинурии [242]. Ota et. al. разработаны методы окрашивания ткани почек, позволившие определить сетчатую структуру ГБМ [165]. Исследование клубочков при помощи сканирующей электронной микроскопии было впервые выполнено Arakawa [242]. Позднее была описана трехмерная пространственная организация гломерулярных матриксных белков и изучено их распределение методом иммуноэлектронной микроскопии [180, 224]. Moriya T. et al. выявили, что диаметр пор гломерулярного эндотелия почек у больных с СД значительно больше, чем у здоровых лиц [78].
Первые исследования по изучению экскреции альбумина с мочой были проведены в 1960-х годах [153]. Термин «микроальбуминурия» был предложен Keen H. совместно с Viberti G. [135]. Иммуноферментный анализ как метод, позволяющий определять содержание альбумина в моче, впервые разработал Berggaard I. в 1961 году [153].
Работы, выполненные в течение нескольких последних десятилетий, свидетельствуют о стадийности развития ДН. Так, в 1983 году датским исследователем Mogensen C.E. et al. была разработана классификация ДН, включающая 5 основных стадий [155] (таблица 1).
Стадия ДН Клинико-лабораторная характеристика Сроки развития 1. Гиперфункция почек - увеличение СКФ ( 140 мл/мин);- увеличение почечного кровотока;- гипертрофия почек;- нормоальбуминурия ( 30 мг/сут) дебют СД Продолжение таблицы Стадия ДН Клинико-лабораторная характеристика Сроки развития 2. Стадия начальных структурных изменений ткани почек - утолщение базальных мембранкапилляров клубочков;- расширение мезангиума;- сохраняется высокая СКФ;- нормоальбуминурия 2-5 лет от начала дебюта 3. Начинающаяся нефропатия - микроальбуминурия (от 30 до 300мг/сут);- СКФ высокая или нормальная;- нестойкое повышение АД. 5-15 лет от начала дебюта 4. Выраженная нефропатия - протеинурия (более 500 мг/сут);- СКФ нормальная или умеренноснижена; 10-25 лет от начала дебюта 4. Выраженная нефропатия - артериальная гипертензия. 5. Уремия - снижение СКФ менее 10 мл/мин;- артериальная гипертензия;- симптомы интоксикации. более 20 лет от начала дебюта или 5-7 лет от появления протеинурии
В 2000г. Министерством Здравоохранения РФ была утверждена классификация ДН, включающая три основные стадии: стадия МАУ, стадия протеинурии (ПУ), стадия ХПН [16].
На стадии МАУ содержание альбумина в утренней порции мочи составляет от 20 до 199 мкг/мин (экскреция альбумина с мочой за сутки от 30 до 299 мг/сут). Азотвыделительная функция почек сохранена, уровень АД, как правило, в норме либо может наблюдаться нестойкое повышение АД. Данная стадия у лиц с СД считается обратимой [107, 108, 177].
Стадия ПУ диагностируется при уровне альбуминурии в утренней порции мочи 200 мкг/мин либо экскреции альбумина с мочой более 300 мг/сут. При проведении анализа мочи на суточный белок количественным методом уровень белка составляет более 0,15 г/сут. СКФ начинает понижаться, развивается АГ, азотвыделительная функция почек остается нормальной.
Для стадии ХПН характерно наличие ПУ, нарушение азотвыделительной функции почек (повышенные уровни креатинина и мочевины сыворотки), снижением СКФ ниже 89 мл/мин/1,73м и нарастанием тяжести АГ. При снижении СКФ менее 15 мл/мин/1,73м диагностируется терминальная ХПН (тХПН), при которой больные нуждаются в проведении заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки).
В 2002 году Национальным почечным фондом США (National Kidney Foundation) было разработано и принято понятие «хронической болезни почек» (ХБП), объединяющее нозологии, при которых выявляется повреждение почек и/или снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м в течение трёх и более месяцев, независимо от их характера и этиологии [157]. Под повреждением понимаются структурные или функциональные изменения, свидетельствующие о нарушении функции почек [56, 157]. В 2007г. было введено понятие «диабетической болезни почек», обозначающее наличие ХБП у лиц с СД [158].
Основным критерием, определяющим стадию ХБП, является СКФ. В зависимости от величины СКФ выделяют 5 стадий ХБП, представленных в таблице 2. Согласно клиническим рекомендациям KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012г. по диагностике, классификации и лечению ХБП, стадия 3 была разделена на две подстадии - 3а и 3б [136].
Медикаментозная терапия пациентов с сахарным диабетом 1 типа и эссенциальной артериальной гипертензией
По данным литературы, процесс диабетического повреждения почек ассоциирован с хроническим низкоинтенсивным воспалением, что позволяет рассматривать иммуновоспалительные факторы как еще одну группу биомолекул, являющихся потенциальными маркерами ДН [7, 27, 133, 186, 208].
Предположение о возможной роли цитокинов в патогенезе ДН высказано Hasegawa G. et al. в 1991 году, когда в условиях эксперимента было выявлено повышение клеточного уровня интерлейкина-1 (IL-1) и фактора некроза опухоли (ФНО) в почечных клубочках крыс, больных СД [172].
Участие иммуновоспалительных факторов в процессе повреждения почечной ткани при СД продемонстировано в эксперименте на крысах. Показано, что внутрипочечное введение супрессора цитокиновой сигнализации уменьшает почечное повреждение (почечную/клубочковую гипертрофию, клубочковую гиперфильтрацию, воспаление и фиброз) при стрептозоцин-индуцированнном СД. Кроме того, при встраивании гена-супрессора цитокиновой сигнализации, в почках крыс происходит уменьшение повышенной экспрессии моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (MCP-1) и интерлейкина-6 (IL-6) [207].
«Впервые роль IL-6 в развитии ДН была показана Sekizuka K. et al. в условиях эксперимента в 1994 году [9]».
IL-6, являясь провоспалительным цитокином с плейотропными эффектами, секретируется такими клетками, как макрофаги, фибробласты, клетки сосудистого эндотелия, Т-клетки, глиальные клетки, эпителиальные клетки и кератиноциты, клетки скелетной и жировой тканей [64, 187, 206, 216].
В 1995 году Suzuki D. et al. обнаружили, что мРНК IL-6 экспрессируется гломерулярными резидентными и интерстициальными клетками почечной ткани, а также выявили, что экспрессия мРНК данного провоспалительного цитокина ассоциирована с мезангиальной пролиферацией у пациентов с ДН [128].
«Изменения проницаемости гломерулярного эндотелия, пролиферация мезангиальных клеток и повышение экспрессии фибронектина так же индуцированы IL-6» [9].
Кроме того, у больных с СД2 сывороточная концентрация IL-6 положительно коррелировала с толщиной ГБМ и была достоверно выше в группе пациентов, имеющих утолщение ГБМ по сравнению с лицами, у которых толщина ГБМ была нормальной [68].
К настоящему времени выявлено, что содержание IL-6 в крови повышено у больных как при СД1, так и СД2 [41, 87, 101, 164, 206, 214]. При этом, увеличение уровня IL-6 обнаружено не только у больных c наличием сосудистых осложнений СД, но и у пациентов, не имеющих каких-либо микро- и/или макроангиопатий [101, 147, 240]. В этой связи представляются важными результаты исследования, проведенного Targher G. et al. [101]. Авторами работы выявлено повышение сывороточной концентрации IL-6 у молодых пациентов с СД1 без микро- и макрососудистых осложнений, некурящих, имеющих нормальные показатели АД и липидного спектра по сравнению со здоровыми добровольцами. Полученный результат, вероятно, свидетельствует о том, что увеличение сывороточного уровня IL-6 может быть лишь частично зависимым от наличия микро и/или макрососудистых осложнений, курения и других традиционных факторов риска, а также указывает на существование других специфичных, связанных с СД механизмов повышения уровня IL-6, которыми могут являться гипергликемия и конечные продукты гликозилирования.
Navarro J.F. et al. выявили повышенную экспрессию IL-6 в почках и установили ее взаимосвязь с уровнем мочевой экскреции альбумина больных СД [184]. По данным Schram et al. у пациентов с СД1 содержание IL-6, С-реактивного белка и ФНО- в сыворотке положительно коррелировало с уровнем альбуминурии [147]. Положительная взаимосвязь концентрации IL-6 в крови с величиной альбуминурии зафиксирована и в работе Wong C.K. et al. [67].
Сведения об уровне IL-6 в сыворотке на различных стадиях ДН разняться. Так, в исследовании S. Shelbaya et al., содержание IL-6 в сыворотке статистически значимо увеличивалось по мере прогрессирования ДН от стадии НАУ к ПУ [206]. В то время как в работе Schram et al. сывороточная концентрация IL-6 достоверно возрастала по мере нарастания альбуминурии от НАУ к МАУ, но не отличалась между группами МАУ и ПУ [147].
Неоднозначны и данные по уровню IL-6 в сыворотке у больных СД при нормальном уровне альбуминурии по сравнению со здоровыми лицами. Так, Хасанова Ю.В. и соавт. не выявили значимых различий в содержании IL-6 в сыворотке у больных с СД2, имеющих НАУ, по сравнению с аналогичным показателем у лиц группы контроля [41]. При этом Saraheimo M. et al. получили более высокие показатели сывороточной концентрации IL-6 у пациентов с СД1 на стадии НАУ, чем у здоровых добровольцев [96].
Обсуждается возможная роль IL-6 в качестве прогностического маркера для развития макроальбуминурии у больных СД1. Так, по данным Lopes-Virella M.F. et al. IL-6 не может служить показателем, прогнозирующим будущее развитие макроальбуминурии у пациентов с СД1 [75].
Наряду с IL-6, в качестве потенциального доклинического маркера ДН, рассматривается и интерлейкин-8 (IL-8) - провоспалительный цитокин, состоящий из 72 аминокислот и имеющий молекулярную массу 8кДа [17, 34]. Является хемотаксическим цитокином с высокой степенью специфичности для нейтрофилов, синтезируется моноцитами, макрофагами, фибробластами, а также эндотелиальными клетками в ответ на различные эндогенные и/или экзогенные раздражители [174].
Повышение уровня IL-8 в сыворотке у больных СД1 по сравнению со здоровыми лицами выявлено как в детской [144, 149], так и взрослой популяциях [199]. Представлены также работы, результаты которых свидетельствовали об увеличении мочевой экскреции IL-8 у пациентов с СД [74, 178].
В настоящее время активно изучается роль IL-8 в патогенезе микрососудистых осложнений СД. Так, увеличение уровня IL-8 в крови продемонстрировано у больных с СД1, имеющих пролиферативную форму диабетической ретинопатии [85, 134, 199]. Показано, что под действием высокого уровня глюкозы крови и гликированного альбумина сыворотки происходит повышение продукции IL-8 в ретинальных пигментных клетках человека [119].
Исследуется также и вклад IL-8 в развитие ДН. Источниками синтеза IL-8 в ткани почек могут являться гломерулярные мезангиальные клетки, эпителиальные клетки проксимальных канальцев, интерстициальные клетки, продуцирующие IL-8 при воздействии липополисахаридов, IL-1, ФНО- и интерферона- (INF- ) [129, 230]. Стимулирование тубулярной экспрессии IL-8 в эпителиальных клетках проксимальных канальцев почек возможно также под действием альбумина, что продемонстрировано в исследовании Tang S. et al. [71]. Рассматривается и вопрос о том, является ли повышение мочевой экскреции цитокинов прогностическим маркером последующего снижения функции почек у больных с СД1. Так, в работе Wolkow P.P. et al. проведена оценка уровня экскреции IL-6, IL-8, MCP-1, интерферон-, индуцибельного белка (IP-10), макрофагального воспалительного белка 1 (MIP-1) с мочой больных СД1 с МАУ и разными темпами падения СКФ. По результатам исследования у пациентов с СД1 на стадии МАУ, имеющих повышенное содержание в моче более чем двух воспалительных маркеров, риск раннего падения почечной функции был выше в 5 раз [74].
Показатели скорости клубочковой фильтрации у больных с сахарным диабетом 1 типа в соответствии с категорией альбуминурии и стадией хронической болезни почек
Общеклиническое обследование, проводимое пациентам с СД1 и больным с эссенциальной АГ включало сбор данных анамнеза, жалоб, объективный статус, антропометрию, анализ данных медицинской документации, определение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, липидного спектра, коагулограммы, белка в суточной моче, HbA1C, уровня постпрандиальной гликемии, СКФ. Забор крови осуществлялся в соответствии с правилами преаналитического этапа биохимических исследований. Сыворотку крови получали при центрифугировании образцов при 3000g в течение 15-20 минут. Биохимические исследования, используемые в работе, осуществлялись на биохимическом анализаторе «Mindray».
Уровень креатинина определялся по методу Поппера, основанному на реакции Яффе. Определение уровня мочевины проводилось ферментативным уреазным методом с применением глутаматдегидрогеназы в качестве катализатора. Референсные значения креатинина и мочевины составляли принятые производителями биохимических наборов нормы с учетом возрастных изменений.
Общий анализ мочи выполнялся по унифицированной методике с помощью колориметрического анализа на колориметрах КФК-3, удельный вес мочи измерялся с помощью ареометра (урометра) с диапазоном шкалы 0.001-1.050. Цвет, прозрачность мочи, наличие осадка оценивалось визуально. Индикатором метиленовым синим, определялась рН мочи. Подсчёт форменных элементов осуществлялся в камере Горяева. Определение сывороточного цистатина С проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе «SUNRISE», Tecan (Австрия) с использованием набора фирмы BioVendor Human Cystatin C согласно инструкции, прилагаемой производителем тест-системы.
Расчет СКФ осуществлялся по формулам Кокрофта-Голта, MDRD, Hoek с использованием сывороточного цистатина С, СКФ-EPIcreat, СКФ-EPIcyst, СКФ-EPIcreat-cyst, представленными в разделе 1.3.
Определение суточной экскреции альбумина Мочевая экскреция альбумина определялась с использованием набора «Микроальбумин-Витал» (Россия) иммунотурбидиметрическим методом согласно инструкции, прилагаемой производителем тест-системы. Материалом для исследования служила моча, собранная за сутки.
Принцип метода Альбумин формирует иммунные комплексы с соответствующими антителами, при этом образуется мутная суспензия. Величина оптической плотности, измеряемая фотометрически, зависит от содержания альбумина в пробе. Реакция производится методом «по конечной точке» с холостой пробой по образцу. Концентрация определяется по нелинейной калибровочной кривой. Проведение анализа Длина волны: 340нм или двухволновое измерение. Длина оптического пути: 1см. Температура инкубации: 37С, комнатная (18-25С). Внести в пробирки: Опытная проба Калибровочные пробы Холостая проба (реагентная) Реагент 1 450мкл 450 мкл 450 мкл Образец 30 мкл - Пробы № 1-5 - 30 мкл 62 Пробы тщательно перемешивали и измеряли оптическую плотность OD1 (холостая проба по образцу). Вносили во все пробирки по 75 мкл реагента №2, тщательно перемешивали и инкубировали 5 мин при 18-25С. Измеряли оптическую плотность OD2. 2.2.1.2 Определение содержания сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты, в сыворотке Материалом для определения являлась венозная кровь, стабилизированная этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА), взятая в вакуумные пробирки «BD Vacutainer» (Becton Dickinson, США) утром до приема пищи из локтевой вены в количестве 10 мл. Сыворотку крови получали при центрифугировании образцов при 3000g в течение 15-20 минут. Образцы сыворотки крови разливали в микропробирки типа «Eppendorf» с защелкивающимися крышками, в которых при температуре минус 25С хранились микропробы биологического материала до момента проведения исследования.
Определение концентрации сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты (HFABP), в крови производилось методом ИФА с использованием наборов фирмы Вектор-Бест (Россия) согласно инструкции, прилагаемой производителем тест-системы. Принцип метода Метод определения основан на одностадийном твердофазном иммуноферментном анализе с применением двух типов моноклональных антител к антигену HFABP.
В лунках планшета при добавлении исследуемого образца и конъюгата во время инкубации происходит связывание сывороточного антигена HFABP с моноклональными антителами к антигену HFABP, иммобилизованными на внутренней поверхности лунок, и моноклональными антителами к HFABP, конъюгированными с пероксидазой. После удаления избытка несвязавшегося конъюгата, во время инкубации с раствором тетраметилбензидина, происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окраски пропорциональна концентрации HFABP в анализируемых пробах.
Сравнительная характеристика показателей ультразвукового исследования почечных артерий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в соответствии со стажем заболевания
Цель настоящего исследования - определить лабораторные и лучевые маркеры раннего повреждения почек и оптимизировать алгоритм диагностики диабетической нефропатии у взрослых больных с сахарным диабетом 1 типа.
Для решения задач, поставленных в данной диссертационной работе, было обследовано 140 пациентов, стратифированных на три клинических группы. Основную группу составили 87 пациентов с СД1, группу сравнения – 22 пациента с эссенциальной АГ, группу контроля – 31 здоровый доброволец. Пациенты с СД1 и больные с эссенциальной АГ были сопоставимы по уровню систолического и диастолического АД, что позволило продемонстрировать влияние нарушенного углеводного обмена на исследуемые нами лабораторные и лучевые маркеры.
Больным, включенным в исследование, было проведено комплексное обследование, включающее лабораторные (определение содержания HFABP в сыворотке и моче, IL-6 в сыворотке и IL-8 в моче), а также лучевые методы (УЗИ почечных артерий, динамическая нефросцинтиграфия).
Первоначально была проведена сравнительная оценка содержания исследуемых лабораторных маркеров в сыворотке и моче у пациентов с СД1, больных с эссенциальной АГ и лиц контрольной группы.
Межгрупповой анализ уровня HFABP в сыворотке показал, что показатели сывороточной концентрации HFABP у пациентов с СД1 были статистически значимо выше, чем у больных с эссенциальной АГ и здоровых доноров. У 28 пациентов с СД1 (32,2%) была выявлена протеинурия, что вероятно и обусловило более высокое содержание HFABP в сыворотке у пациентов с СД1 по сравнению со здоровыми лицами и больными с эссенциальной АГ. В пользу данного предположения свидетельствуют результаты сравнительной оценки сывороточного уровня HFABP у больных СД1 в зависимости от стадии ДН и больных с эссенциальной АГ. Так, концентрация HFABP в сыворотке у пациентов с СД1 с НАУ и МАУ и лиц с эссенциальной АГ не имела достоверных отличий (p=0,393; p=0,077, соответственно). При этом определялись статистически значимо более высокие показатели HFABP в сыворотке у больных с СД1 с ПУ по сравнению с таковыми у лиц группы сравнения (p 0,001).
По данным литературы повышение сывороточной концентрации HFABP может наблюдаться при остром коронарном синдроме [36, 48, 53, 164, 213, 225], хронической сердечной недостаточности [30, 236], нарушениях ритма сердца [30], повреждении миокарда после кардиохирургических вмешательств [15, 213], тромбоэмболии легочной артерии [173], гипотиреозе [198], неалкогольной жировой болезни печени [130], травмах [217], тяжелых физических нагрузках [239]. Однако следует отметить, что все вышеуказанные состояния явились критериями исключения для пациентов, принимавших участие в исследовании, что позволило исключить их влияние на уровень HFABP в сыворотке.
Анализ уровня HFABP в моче показал, что пациенты с СД1 и больные с эссенциальной АГ имели более высокие показатели мочевой экскреции HFABP по сравнению с таковыми у лиц группы контроля (p 0,001; p=0,003, соответственно). Данный результат, вероятно, указывает на повреждение тубулярного аппарата почек, имеющее место и у лиц с эссенциальной АГ. Так, «Морфологический анализ патологических изменений в почках в зависимости от длительности АГ», проведенный А.С.Мационисс и соавт., выявил первостепенность повреждения тубуло-интерстициальной ткани почек у пациентов с АГ [32]. Вместе с тем, пациенты с СД1 имели более высокие показатели HFABP в моче по сравнению таковыми у больных с эссенциальной АГ (p=0,024), что возможно связано с преобладание среди пациентов с СД1 лиц, имеющих повышенное содержание альбумина в моче (МАУ и ПУ). В пользу данного суждения выступает положительная связь уровня HFABP в моче с величиной альбуминурии, выявленная в нашей работе (r=0,670; p 0,001), а также отсутствие достоверных отличий содержания HFABP в моче у пациентов с СД1, имеющих НАУ (p=0,573), и более высокий уровень HFABP в моче у больных с МАУ и ПУ по сравнению с аналогичным показателем у пациентов с эссенциальной АГ (p=0,009; p=0,002, соответственно).
Cодержание IL-6 в сыворотке у пациентов с СД1 и больных с эссенциальной АГ не имело достоверных отличий (p=0,949), однако было статистически значимо выше по сравнению с аналогичным показателем у здоровых доноров (p=0,001; p=0,038, соответственно). Более высокая сывороточная концентрация IL-6 у пациентов с СД1 и больных с эссенциальной АГ, вероятно, указывают на наличие хронического низкоинтенсивного воспаления (low grade inflammation), возникающего у данных больных.
Пациенты с СД1 и больные с эссенциальной АГ имели более высокое содержание IL-8 в моче по сравнению с таковым у здоровых лиц (p 0,001; p 0,001, соответственно). При этом достоверных отличий уровня IL-8 в моче между больными с СД1 и пациентами с эссенциальной АГ не наблюдалось (p=0,149). Однако сравнительный анализ содержания IL-8 в моче у пациентов с СД1 в соответствии со стадией ДН и больных группы сравнения показал, что у лиц с СД1, имеющих ПУ, определялись более высокие показатели мочевой экскреции HFABP по сравнению с пациентами с эссенциальной АГ (p=0,006), что вероятно отражает более низкие показатели СКФ у больных с СД1 на стадии ПУ, чем у лиц с эссенциальной АГ.
Далее был проведен сравнительный анализ исследуемых альтернативных маркеров ДН у пациентов с СД1 в соответствии с уровнем альбуминурии.
Сывороточная концентрация HFABP у больных с СД1 с НАУ (категория А1) и МАУ (категория А2) не имела достоверных отличий (p=0,531). При этом у пациентов с ПУ (категория А3) определялось более высокое содержание HFABP в сыворотке по сравнению с лицами с НАУ (p=0,023) и МАУ (p=0,003). Следует отметить, что мочевая экскреция HFABP у пациентов с МАУ была статистически значимо выше, чем у лиц с НАУ (p=0,002). Данные результаты, вероятно, объясняется тем, что мочевая экскреция HFABP является более чувствительной и отражает начальные процессы повреждения почек в отличие от сывороточной концентрации данного белка.