Комплексная ультразвуковая оценка проявлений нарушения костного и минерального обмена при хронической болезни почек Полухина Елена Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние вопроса оценки проявлений нарушения костного и минерального обмена при хронической болезни почек (обзор литературы)

1.1. Проблема костных и минеральных нарушений при хронической болезни почек 20

1.2. Оценка минеральной плотности костной ткани у пациентов с хронической болезнью почек 24

1.3. Гиперплазия паращитовидных желез при хронической болезни почек 29

1.4. Влияние костных и минеральных нарушений на сердечно-сосудистую систему у пациентов с хронической болезнью почек 44

1.5. Изменение мягких тканей и суставов на фоне нарушений костного и

минерального обмена при хронической болезни почек

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика объектов и групп исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Статистический анализ

Глава 3. Оценка минеральной плотности костной ткани у пациентов с хронической болезнью почек 75

Глава 4. Ультразвуковая диагностика патологии паращитовидных желез при хронической болезни почек ... 83

4.1. Оценка состояния паращитовидных желез в серошкальном режиме 83

4.2. Оценка васкуляризации паращитовидных желез 99

4.3. Ультразвуковая дифференциальная диагностика диффузной и узловой гиперплазии паращитовидных желез 103

4.4. Использование чрескожного введения этанола под контролем

ультразвукового метода в лечении вторичного гиперпаратиреоза 116

Глава 5. Ультразвуковая оценка изменений сердечно сосудистой системы у пациентов с хронической болезнью почек: взаимосвязь с нарушениями костного и минерального обмена 124

5.1. Оценка изменений сердца у пациентов с хронической болезнью почек 124

5.2. Изменения сосудов у пациентов с хронической болезнью почек 138

5.2.1. Ультразвуковая оценка сосудистой кальцификации 138

5.2.2. Оценка регионарной и локальной ригидности сосудистой стенки у пациентов с хронической болезнью почек 147

5.2.3. Оценка эндотелиальной функции артерий у пациентов с хронической болезнью почек 152

5.3. Анализ влияния сердечно-сосудистой кальцификации на выживаемость пациентов с ХБП 159

Глава 6. Ультразвуковая диагностика костно-суставных осложнений у пациентов с хронической болезнью почек на фоне нарушений костного и минерального обмена 163

6.1. Эктопическая кальцификация мягких тканей при хронической болезни почек. Уремический кальциноз 163

6.2. Спонтанные разрывы сухожилий при хронической болезни почек 190

6.3.Ультразвуковая диагностика ассоциированного с диализом амилоидоза.. 198

Заключение

Выводы .

Практические рекомендации

• Влияние костных и минеральных нарушений на сердечно-сосудистую систему у пациентов с хронической болезнью почек
• Методы исследования
• Ультразвуковая дифференциальная диагностика диффузной и узловой гиперплазии паращитовидных желез
• Ультразвуковая оценка сосудистой кальцификации

Введение к работе

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) –
широко распространенное осложнение, составляющими которого являются

патологические изменения фосфорно-кальциевого обмена и секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), костные нарушения, а также внескелетная кальцификация (Ермоленко В. М. и соавт., 2011; KDIGO, 2009). При существенных достижениях в области исследования МКН-ХБП до настоящего времени остается много вопросов, связанных с диагностическими критериями данной патологии (Ермоленко В. М. и соавт., 2011).

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является серьезным осложнением, развивающимся у пациентов с хронической почечной недостаточностью (Cunningham J. и соавт., 2011; Floege J. и соавт., 2011). Ранние изменения паращитовидных желез (ПЩЖ) представляют собой диффузную гиперплазию, со временем развивается узловая пролиферация, ассоциированная с резистентностью к медикаментозному лечению (Demiralay E. и соавт., 2011; Tominaga Y. и соавт., 2007). Ввиду этого важным представляется дифференциальная диагностика этих двух морфологических вариантов гиперплазии для рационального планирования лечения пациентов с ВГПТ. В последние годы для оценки состояния ПЩЖ при вторичном гиперпаратиреозе все шире используется ультразвуковое исследование (УЗИ) (Полухина Е. В., 2015; Meola M. и соавт., 2013; Milas Z. L. и соавт., 2012). Однако вопрос ультразвукового мониторинга состояния паращитовидных желез у пациентов с ХБП требует дальнейшего изучения для расширения возможностей применения метода в диагностике ВГПТ и оценки эффективности терапии.

Хроническая болезнь почек является одной из распространенных причин развития вторичного остеопороза (Мазуренко С. О., 2010; Bellorin-Font E. и соавт., 2010). Сообщения в литературе об оценке минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при ХБП преимущественно касаются пациентов, получающих лечение диализом, в то время как относительно немного работ посвящено анализу состояния костной ткани у больных с более ранними стадиями почечного процесса (Волков М. М., 2009; Мазуренко С. О., 2010; Ott S. M., 2009). Разноречива информация о связи МПКТ с

лабораторными данными, отражающими фосфорно-кальциевый обмен, а также с выраженностью эктопической кальцификации у пациентов с ХБП (Волков М. М., 2009; Nybo M. и соавт., 2013; zkan O. и соавт., 2013).

Риск развития патологии сердечно-сосудистой системы увеличивается по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Block G. A. и соавт., 2013; Briet M. и соавт., 2012; UpadhyayA. и соавт., 2009). В последнее время все шире обсуждается связь дисфункции миокарда при ХБП с костными и минеральными нарушениями (Волков М. М., 2009; Короткий Д. В. и соавт., 2011; Полухина Е. В. и соавт., 2015; Staude H. и соавт., 2013). Необходимыми являются дополнительные исследования, касающиеся наличия ассоциации между нарушением фосфорно-кальциевого метаболизма, состоянием костного обмена и развитием патологических изменений сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Недавние исследования убедительно показали взаимосвязь МКН-ХБП с развитием васкулярной кальцификации, увеличивающей смертность пациентов (Block G. A. и соавт., 2013; London G. M. и соавт., 2008), что определяет высокую клиническую и медико-социальную значимость данной проблемы. Представляет практический интерес изучение локальной и региональной ригидности артерий ультразвуковым методом и анализ взаимосвязи изменения жесткости сосудистой стенки с выраженностью МКН-ХБП. Связь дисфункции эндотелия при хронической почечной патологии с нарушением костного и минерального обмена также представляется закономерной, но недостаточно изученной.

Актуальным является определение возможностей ультразвукового метода в диагностике эктопической кальцификации мягких тканей при ХБП, в том числе для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Описанный не так давно ассоциированный с диализом ₂-микроглобулиновый амилоидоз (₂МА) – еще одно серьезное осложнение, затрагивающее кости, мягкие ткани и суставы у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (Otsubo S. и соавт., 2009; Yamamoto S. и соавт., 2009). Сведения, имеющиеся в литературе относительно применения ультразвукового метода при данной патологии, немногочисленны и неоднозначны (Sommer R. и соавт, 2006; Ostler S. и соавт., 2007). Разработка ультразвуковых критериев позволит улучшить диагностику и

дифференциальную диагностику ассоциированного с диализом амилоидоза.

Таким образом, предотвращение возникновения нарушений костного и минерального обмена и их коррекция, начиная с ранних стадий ХБП, имеют важное значение для повышения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов. Несмотря на то что проведенные в последнее время исследования внесли значимые уточнения в механизмы развития костных и минеральных нарушений, следует признать, что вопросы ультразвуковой диагностики проявлений МКН-ХБП остаются недостаточно изученными. В практическом здравоохранении не всегда возможно выполнение всех необходимых лабораторных и инструментальных исследований для своевременного выявления осложнений почечной недостаточности. Использование ультразвука высокого разрешения в ряде клинических ситуаций позволит заменить ряд диагностических исследований или существенно дополнить картину состояния мягких тканей, суставов, сердца и сосудов.

Цель исследования – совершенствование ультразвуковой диагностики при нарушениях костного и минерального обмена у пациентов с хронической болезнью почек.

Задачи исследования:

1. Разработать ультразвуковую семиотику патологии паращитовидных желез у пациентов с ХБП, провести анализ параллелей между клинико-лабораторными, морфологическими данными и ультразвуковой картиной гиперплазированных ПЩЖ и на основе принципов доказательной медицины обосновать диагностическую эффективность ультразвукового метода при вторичном гиперпаратиреозе.

2. Оценить возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике диффузной и узловой форм гиперплазии паращитовидных желез у больных с ХБП для выбора оптимальной тактики лечения ВГПТ.

3. Оценить по данным ультразвукового исследования наличие изменений сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХБП на разных стадиях и провести анализ их взаимосвязи с нарушением костного и минерального обмена.

4. Определить частоту встречаемости эктопической кальцификации мягких тканей у пациентов с ХБП и возможности ультразвука высокого разрешения в ее выявлении, в том числе в диагностике уремического кальциноза.

5. Разработать критерии ультразвуковой диагностики ассоциированного с диализом амилоидоза и на основе принципов доказательной медицины обосновать эффективность ультразвукового метода при данном осложнении.

6. Изучить с помощью различных методов количественной оценки МПКТ распространенность остеопении и остеопороза у больных с ХБП на разных стадиях, провести корреляцию результатов денситометрии с клинико-лабораторными и ультразвуковыми данными.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим научным трудом по комплексной ультразвуковой оценке проявлений нарушения костного и минерального обмена при хронической болезни почек.

На большом клиническом материале впервые детально изучены,

систематизированы и подробно описаны эхографические проявления на фоне
МКН-ХБП. На основе принципов доказательной медицины обоснована

эффективность ультразвукового метода при данной патологии.

Впервые оценена взаимосвязь показателей кровотока в гиперплазированных ПЩЖ с лабораторными и морфологическими данными. Предложены ультразвуковые критерии диагностики диффузной и узловой гиперплазии ПЩЖ для выбора оптимального метода лечения ВГПТ. Доказана наибольшая эффективность допплерографических данных в сравнении с данными серошкального исследования в оценке степени прогрессирования гиперплазии ПЩЖ.

Сопоставлены результаты ультразвукового исследования ПЩЖ, сердца, сосудов и мягких тканей с данными лабораторного обследования и результатами денситометрии.

У пациентов с хронической болезнью почек впервые отмечено влияние нарушения фосфорно-кальциевого обмена на функциональное состояние не только левого, но и правого желудочка.

Впервые описаны возможности ультразвукового метода при уремическом кальцинозе и обоснована роль УЗИ в оценке метаболической активности процесса кальцификации на фоне проводимой терапии.

Впервые проведен анализ диагностической эффективности ультразвукового метода в выявлении ₂МА. Разработаны критерии неинвазивной диагностики ассоциированного с диализом амилоидоза.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании проведенного исследования уточнены диагностические

возможности ультразвукового метода в оценке проявлений нарушения костного и минерального обмена у пациентов с ХБП. Разработана методология комплексного УЗИ и оптимизирован процесс диагностики различных осложнений на фоне МКН-ХБП и их дифференциальной диагностики.

Доказана диагностическая эффективность ультразвукового метода в выявлении гиперплазии паращитовидных желез при ВГПТ, что позволяет использовать УЗИ высокого разрешения в качестве базового метода диагностики патологии ПЩЖ у пациентов с патологией почек. Разработан протокол ультразвукового исследования паращитовидных желез. Детально представлены диагностические критерии ультразвуковой оценки выраженности гиперплазии ПЩЖ, что позволяет дифференцированно подходить к выбору тактики лечения ВГПТ.

Выявлена высокая распространенность эхографических изменений, являющихся следствием костно-минеральных нарушений, уже на додиализных стадиях ХБП, что указывает на необходимость профилактики данных осложнений и коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена с ранних стадий почечного заболевания для замедления прогрессирования костной и ассоциированной с ней сердечнососудистой патологии. Получены объективные данные о взаимосвязи сердечнососудистой кальцификации, а также повышения ригидности сосудистой стенки с увеличенным риском смерти у пациентов с ХБП.

Усовершенствован и дополнен алгоритм диагностики проявлений МКН-ХБП и на основе принципов доказательной медицины обоснована эффективность ультразвукового метода. Использование в практике предложенных ультразвуковых критериев позволяет избежать дополнительных инструментальных исследований и инвазивных манипуляций, снизить лучевую нагрузку на пациента, заменить в ряде случаев такие диагностические исследования, как магнитно-резонансная томография, мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) и уменьшить таким образом затраты учреждений здравоохранения на проведение обследования пациентов.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов.

На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме (327 источников, из них 63 отечественных и 264 зарубежных).

На втором этапе были обследованы 355 пациентов с ХБП на разных стадиях (155 пациентов с ХБП 1–5 ст. и 200 пациентов с ХБП 5Д ст., получающих лечение диализом). Выполнено комплексное ультразвуковое исследование с использованием B-режима, М-режима, а также режимов импульсно-волнового, непрерывно-волнового, тканевого, цветового и энергетического допплеровского картирования. В общей сложности проведено 4246 исследований.

На третьем этапе выполнен качественный и количественный анализ данных обследования и статистическая обработка полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование высокого разрешения является базовым
методом оценки патологических изменений паращитовидных желез у пациентов с
хронической болезнью почек.

2. Наличие статистически значимых различий качественных и количественных ультразвуковых показателей при диффузном и узловом морфологических вариантах гиперплазии паращитовидных желез указывает на возможность эхографической оценки ее выраженности для планирования оптимальной тактики лечения пациентов с ВГПТ, в том числе с использованием малоинвазивных манипуляций.

3. Имеется отчетливая взаимосвязь минеральной плотности костной ткани и показателей, отражающих фосфорно-кальциевый метаболизм с выраженностью гипертрофии и нарушением функции желудочков сердца, сердечно-сосудистой кальцификацией, а также упруго-эластическими свойствами артериальной стенки.

4. Ультразвуковое исследование является информативным в диагностике костно-суставных осложнений, возникающих на фоне нарушений костного и минерального обмена у пациентов с хронической болезнью почек.

Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с

поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с целевой комплексной научно-практической программой КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края «Организационные, диагностические, профилактические и лечебные технологии в охране здоровья жителей Хабаровского края» (протокол № 27 от 21.02.2012 г.).

Протокол диссертационного исследования на тему «Комплексная

ультразвуковая оценка проявлений нарушения костного и минерального обмена при хронической болезни почек» был одобрен Независимым Этическим Комитетом КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края (протокол заседания № 6/13 от 12.02.2013 г.)

Тема диссертации рекомендована к выполнению Межведомственным научным советом по медицинской радиологии и радиационной медицине РАН (05.09.2014 г.) и утверждена на заседании Ученого совета КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края (протокол № 3 от 25.04.2014 г.).

Степень достоверности результатов исследования

Научные положения и результаты диссертации имеют высокую степень
достоверности и аргументации. Достоверность полученных результатов

подтверждается достаточным объемом клинического материала (355 пациентов, 4246 исследований), длительным динамическим наблюдением за пациентами в ходе проводимого лечения (более 8 лет), применением современного метода диагностики (ультразвуковое исследование высокого разрешения, выполненное на аппаратах экспертного класса), сопоставлением полученных данных с результатами цифровой рентгенографии, МСКТ, МРТ и морфологического исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Выводы логически вытекают из материалов исследования и в полном объеме
отражают поставленные задачи. Практические рекомендации, обоснованы

проведенным исследованием и могут служить руководством к работе. Данные, представленные в диссертации, полностью соответствуют первичным материалам.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседаниях
Хабаровского регионального отделения Российской ассоциации специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине (2010, 2014); II–IV Съездах врачей
ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (Хабаровск, 2008;
Благовещенск, 2010; Хабаровск, 2013); на XIII Всемирном конгрессе по ультразвуковой
диагностике в медицине и биологии (Вена, 2011); на VI и VII Съездах Российской
ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011,
2015); на ежегодной встрече Американского института ультразвука в медицине (AIUM)
(Лас-Вегас, 2014); на межрегиональной научно-практической конференции

«Избранные вопросы лучевой диагностики» (Владивосток, 2014); на

XIII Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2014); на XXVI и XXVII конгрессах Европейской федерации ассоциаций по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии (EFSUMB) (Тель-Авив, 2014; Афины, 2015); на XIII Европейском конгрессе радиологов (ECR) (Вена, 2015); на IV межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские встречи. Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Иркутск, 2015), на VI конференции Российского диализного общества в Дальневосточном регионе и Западной Сибири (Хабаровск, 2015).

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры лучевой и функциональной диагностики, кафедры внутренних болезней, кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края, кафедры терапии ФПК и ППС с курсами функциональной и лучевой диагностики, кафедры урологии и нефрологии, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава РФ и кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. А. Евдокимова» Минздрава РФ (протокол №8 от 07.12. 2015 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практической работе отделений функциональной и ультразвуковой диагностики, нефрологии и хронического гемодиализа КГБУЗ «Краевая клиническая больница

№ 1 им. проф. С. И. Сергеева» Минздрава Хабаровского края; отделения
ультразвуковой диагностики и урологического отделения КГБУЗ «Городская

клиническая больница № 10» Минздрава Хабаровского края; отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Сахалинская областная больница» Минздрава Сахалинской области; отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» Минздрава Приморского края; отделения лучевой диагностики ГАУЗ «Амурский областной онкологический диспансер» Минздрава Амурской области; отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А. С. Лукашевского» Минздрава Камчатского края; отделения ультразвуковой диагностики и нефрологического отделения ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» Минздрава Амурской области; отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр Евгения», г. Благовещенск.

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе кафедры лучевой и функциональной диагностики КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края; кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. А. Евдокимова» Минздрава России; кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии с курсом онкологии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России; кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России.

Личный вклад автора

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны лично автором на основе многолетних целенаправленных исследований. Автором самостоятельно обоснована актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования, методический подход к их выполнению, положения, выносимые на защиту. Автором осуществлена разработка первичных учетных документов, лично проведены все ультразвуковые исследования, а также

проанализированы результаты обследования 355 пациентов с хронической болезнью почек, самостоятельно выполнена обработка полученных данных. На основе принципов доказательной медицины определена диагностическая эффективность ультразвукового метода и разработан оптимальный алгоритм его применения. Проведенный автором анализ позволил сделать определенные выводы и сформулировать практические рекомендации. Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации – 100 %.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликованы 65 научных работ, из них 16 статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 монография и 2 патента на изобретения.

Также по теме диссертации оформлено 4 рационализаторских предложения и получено 4 свидетельства о регистрации электронных ресурсов в федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО.

Объем и структура работы

Влияние костных и минеральных нарушений на сердечно-сосудистую систему у пациентов с хронической болезнью почек

Хроническая болезнь почек представляет собой важную медицинскую и социально-экономическую проблему. По данным Регистра Российского диализного общества ежегодный прирост числа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии, составляет приблизительно 10,5 % [62]. Минеральные и костные нарушения являются широко распространёнными у пациентов с ХБП [31, 182, 183]. Данная патология значимо ухудшает прогноз и встречается практически у всех больных в терминальной стадии, а начальные проявления минеральных нарушений появляются уже на ранних стадиях хронического почечного процесса [8, 30, 120, 182, 271].

При хронических заболеваниях почек происходят прогрессивные нарушения минерального гомеостаза, приводящие к изменению концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови и тканях, изменению уровня ПТГ, 25-гидроксивитамина D (25(OH)D), 1,25-дигидроксивитамина D [118, 258, 278].

Несколько лет назад группой экспертов KDIGO (kidney disease: improving global outcomes; улучшение глобальных исходов болезней почек) был предложен новый термин – «минеральные и костные нарушения при ХБП», составляющими которого являются нарушения фосфорно-кальциевого обмена и секреции ПТГ, костные изменения (собственно ренальная остеодистрофия), а также внескелетная кальцификация [182]. По современным представлениям, термин «ренальная остеодистрофия» следует использовать только для характеристики морфологических изменений кости по данным биопсии. Ренальная остеодистрофия включает несколько типов на основании оценки скорости костного обмена, минерализации и объема костной ткани: фиброзный остеит и смешанная остеодистрофия, которые относятся к ренальной остеодистрофии с высоким метаболизмом кости; умеренный ВГПТ, который относится к ренальной остеодистрофии с нормальным обменом кости; адинамическая костная болезнь и остеомаляция, относящиеся к ренальной остеодистрофии с низким метаболизмом кости [31, 120, 182].

ВГПТ является серьезным осложнением, развивающимся у пациентов с ХБП [31, 104, 118, 182]. По разным данным, от 24 до 56 % больных с ХБП 3–4 ст. имеют начальные проявления ВГПТ, а 19–31 % больных с ХБП 5 ст. страдают тяжелым ВГПТ [248]. К моменту начала заместительной почечной терапии гистологические признаки ВГПТ определяются приблизительно у 45–50 % пациентов [104]. Факторами, приводящими к развитию ВГПТ, являются дефицит кальцитриола, ретенция фосфора, снижение активности кальций-чувствительных рецепторов в ПЩЖ, резистентность костной ткани к кальциемическому эффекту ПТГ [108, 116, 118, 258, 278]. Недавние исследования также доказали важную роль фактора роста фибробластов-23 и Klotho в регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза [28, 30, 39, 75, 118, 175]. Было отмечено значительное снижение экспрессии Klotho, рецепторов фактора роста фибробластов-23, кальций-чувствительных рецепторов и рецепторов витамина D в ПЩЖ при ВГПТ по сравнению с нормальной паратиреоидной тканью [75].

Уровень ПТГ у больных с ХБП имеет тенденцию к увеличению, начиная с ранних стадий почечного процесса [8, 18, 30, 271]. Уже давно доказано, что паратгормон, являясь уремическим токсином, оказывает отрицательное воздействие на многие органы и системы, вызывая нарушение нервно-мышечной передачи, дисфункцию эндотелия и клеток костного мозга [18]. Так, в последние годы обнаружено влияние высокого уровня ПТГ на развитие артериальной гипертензии (АГ), анемии и других симптомов у больных с терминальной почечной недостаточностью [18, 194]. Гиперпаратиреоз ассоциируется с нарушением липидного и белкового обмена, гемопоэза, с формированием системной воспалительной реакции [18, 182], тем самым определяя, наряду с другими факторами, прогноз больных с ХПН. При умеренном ВГПТ, как правило, клинические проявления отсутствуют. Длительное повышение уровня паратгормона может стать причиной таких осложнений, как боли в костях и суставах, деформации и переломы костей, кальцификация структур сердца, стенок сосудов и мягких тканей, кальцифилаксия, нефрокальциноз, мочекаменная болезнь, анемия, пептические язвы, желчекаменная болезнь, мышечная атрофия и пр. [18, 118, 166, 182, 194].

Высокий уровень ПТГ ведет к развитию фиброзного остеита, проявляющегося генерализованной деминерализацией, диффузным резорбтивным процессом, кистозной перестройкой костной ткани, возникновением патологических переломов [24, 77, 104, 124, 179]. Характерными радиологическими находками при ВГПТ являются истончение кортикального слоя костей, остеолитическое поражение, потеря нормальной трабекулярности костной ткани, изменение костей по типу «соль-перец» и «матовое стекло», что отражает одновременное наличие процессов остеолиза и склерозирования костей [24, 26, 77].

Особенностью поражения костной ткани при ВГПТ также является развитие так называемых бурых опухолей (остеокластом) [22, 99, 161, 199, 200]. Бурые опухоли характеризуются наличием выраженной остеокластической активности и перитрабекулярным фиброзом, приводящим к развитию локального деструктивного процесса. В очагах резорбции костной ткани происходит разрастание грануляционной ткани, содержащей большое количество многоядерных клеток, замещающих нормальный костный мозг [99]. Встречаемость бурых опухолей при ВГПТ, по данным литературы, колеблется от 1,3 до 13 % [199, 200]. Чаще поражаются бедренные и плечевые кости, кости таза, ребра, нижняя и верхняя челюсти [22, 199]. Развитие остеокластического процесса может стать причиной болевого синдрома и возникновения патологических переломов [99, 161], а также появления симптомов, связанных с повреждением рядом расположенных тканей и органов [98]. В случае поражения костей лицевого черепа может возникнуть выраженная гиперостическая деформация костей с изменением черт лица, уменьшением размеров естественных полостей и сдавлением их содержимого [20, 92]. Наиболее достоверно подтвердить диагноз остеокластомы позволяет биопсия [294].

Повышенный костный обмен, характерный для ВГПТ, является преобладающим в спектре ренальной остеодистрофии, однако в последние десятилетия отмечено увеличение встречаемости адинамической костной болезни с низким уровнем ПТГ (менее 130 пг/мл) [145, 182]. Данный вариант остеодистрофии характеризуется снижением уровня костеобразования вследствие значительного уменьшения активности остеобластов и дефектов минерализации кости [96]. Истинная распространенность различных вариантов ренальной остеодистрофии часто остается неизвестной. «Золотым стандартом» костной гистоморфометрии при ХБП является биопсия гребня подвздошной кости. Однако этот метод не нашел широкого применения ввиду своей инвазивности и в клинической практике наиболее часто о варианте ренальной остеодистрофии предполагают, основываясь на значениях ПТГ и сывороточной концентрации таких биохимических маркеров как щелочная фосфатаза (ЩФ), ее костного коэнзима и продуктов деградации коллагена [31, 93, 124, 159]. Так, снижение уровня сывороточного ПТГ менее 130 пг/мл предполагает наличие адинамической костной болезни, в то время как высокий уровень указывает на гипердинамическое ремоделирование [182]. Однако часто встречается несоответствие уровня ПТГ и данных биопсии костной ткани [182].

Исследование костного коэнзима ЩФ в комбинации с ПТГ дает до 60 % совпадений с данными биопсии [87, 273]. Наиболее достоверным является определение так называемого интактного ПТГ в сыворотке крови (1–84 ПТГ) по двум фрагментам молекулы путем радиоиммунологического анализа или иммунохимического анализа [284].

Методы исследования

Пациентам проводилось общепринятое клинико-лабораторное обследование. Оценивался уровень кальция сыворотки крови, а также кальция, корригированного на альбумин, уровень фосфора сыворотки крови, кальциево-фосфорное произведение (Са Р), уровень интактного ПТГ и ЩФ. У 68 пациентов также был оценен уровень 25(OH)D.

Ультразвуковые исследования выполнены на аппаратах Logiq E9 (GE Healthcare, США) с использованием высокочастотного линейного датчика (6–15 МГц), конвексного широкополосного датчика (1,8–5,0 МГц), секторного фазированного датчика (1,6–5,0 МГц) и Vivid S6 (GE Healthcare, США) с использованием высокочастотного линейного датчика (6–13 МГц), конвексного широкополосного датчика (1,8–6,0 МГц), секторного фазированного датчика (1,5–3,6 МГц). Исследования проводились в серошкальном режиме, М-режиме, режимах импульсно-волнового, непрерывно-волнового, тканевого, цветового и энергетического допплеровского картирования.

Выполнено ультразвуковое исследование ПЩЖ (свидетельство о регистрации электронного ресурса ИНИПИ РАО ОФЭРНиО № 21003 от 23.06.2015 г. [46]). Сканирование проводилось в продольных и поперечных срезах от подчелюстных зон до уровня ключиц с обеих сторон. В случае выявления ПЩЖ оценивались расположение, количество, размер, эхоструктура измененных желез и их васкуляризация. Определение объема каждой ПЩЖ проводилась по формуле овоида, заложенной в программное обеспечение ультразвуковых сканеров: верхне-нижний размер передне-задний размер поперечный размер тг / 6. Оценивались систолическая (Vs), диастолическая (Vd) и средняя (Vav) скорости кровотока на уровнях питающей, периферических и внутрижелезистых артерий ПЩЖ. Рассчитывался индекс резистентности (RI) по формуле: (Vs - VdVVs. Также определялась общая интенсивность васкуляризации ПЩЖ. При этом периферический и внутрижелезистый кровоток по степени интенсивности оценивался в баллах (0-2 балла). При отсутствии кровотока васкуляризация оценивалась в 0 баллов, при умеренном кровотоке - в 1 балл, при выраженном кровотоке - в 2 балла. Индекс васкуляризации ПЩЖ определялся как сумма баллов (0-4 балла).

Пункционное введение 96 % этилового спирта в ткань ПЩЖ под ультразвуковым контролем было проведено 13 пациентам с признаками выраженного ВГПТ. Ультразвуковая навигация осуществлялась с использованием сканера SonoScape S8 (SonoScape, Китай) высокочастотным линейным датчиком (6-11 МГц).

За период исследования было проведено 39 паратиреоидэктомий, прооперировано 33 пациента. У 6 пациентов в связи с рецидивом ВГПТ была проведена повторная ПТЭ. Всего было удалено 83 гиперплазированных ПЩЖ. Также 5 измененных ПЩЖ было изъято у двух умерших пациентов во время аутопсии. Проведено морфологические исследование 80 удаленных ПЩЖ. При гистологическом исследовании подтверждалось наличие паратиреоидной ткани в материале, и определялся тип железистой гиперплазии (диффузная или узловая).

Выполнено ультразвуковое исследование сердца и сосудов (свидетельство о регистрации электронного ресурса ИНИПИ РАО ОФЭРНиО № 21198 от 25.09.2015 [49]). Эхокардиографию проводили по стандартной методике согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества совместно с Европейской эхокардиографической ассоциацией [52]. Оценивали диаметр восходящего отдела аорты, размеры камер сердца, фракцию выброса ЛЖ, минутный объем кровообращения, толщину стенок левого и правого желудочков в диастолу, относительную толщину стенки ЛЖ (ОТСЛЖ), массу миокарда (ММЛЖ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Для расчета ММЛЖ использовался метод, основанный на формуле «площадь-длина». ИММЛЖ определяли по формуле: ММЛЖ / площадь поверхности тела (г/м2). ОТСЛЖ определяли по формуле: (ЗСЛЖ + МЖП) / КДР, где ЗСЛЖ – толщина задней стенки, МЖП – толщина межжелудочковой перегородки, КДР – конечный диастолический размер ЛЖ. Гипертрофию миокарда диагностировали при ИММЛЖ 115 г/м2 и более у мужчин, и 95 г/м2 и более у женщин [52]. В зависимости от величины ИММЛЖ и ОТСЛЖ выделяли следующие типы геометрии ЛЖ: нормальная геометрия (ОТСЛЖ 0,45; нормальный ИММЛЖ), концентрическое ремоделирование (ОТСЛЖ 0,45; нормальный ИММЛЖ), концентрическая гипертрофия (ОТСЛЖ 0,45; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрическая гипертрофия (ОТСЛЖ 0,45; ИММЛЖ больше нормы). Гипертрофию миокарда правого желудочка (ПЖ) диагностировали при толщине передней стенки ПЖ (ПСПЖ) более 0,5 см. Оценивался объем левого предсердия (ЛП) биплановым методом дисков (модифицированный метод Симпсона) и индекс объема ЛП по формуле: объем ЛП / площадь поверхности тела (мл/м2).

В В-режиме определялось наличие структурных изменений клапанного и подклапанного аппарата, наличие и выраженность кальциноза фиброзных колец, створок клапанов и миокарда. Выраженность кальциноза клапанов сердца оценивали, используя полуколичественную бальную шкалу (0–4 балла) [31]. При этом отсутствие кальциноза соответствовали 0 баллов, умеренный кальциноз концов створок клапанов или умеренное отложение кальция в фиброзных кольцах – 1 баллу, кальциноз концов и тел створок или кальциноз фиброзных колец с захватом до половины фиброзного кольца – 2 баллам. Выраженный кальциноз фиброзного кольца с переходом на створки или кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо соответствовал 3 баллам, резко выраженный кальциноз с формированием порока сердца – 4 баллам. Отсутствие кальциноза миокарда соответствовало 0 баллам, наличие гиперэхогенных включений в миокарде – 1 баллу. Суммарный кальциноз клапанов сердца и миокарда определялся как сумма баллов (0–9 баллов).

В режиме непрерывно-волнового допплера определялись максимальные скорости кровотока на клапанах. Оценивались наличие и степень выраженности клапанной регургитации. Стеноз аортального клапана устанавливали при наличии утолщения створок и фиброзного кольца, увеличении максимальной скорости потока через АК более 2,0 м/с, площади аортального отверстия менее 2,5 см2. Стеноз митрального клапана устанавливали при наличии утолщения створок клапана, сужении фиброзного кольца, уменьшении площади митрального отверстия менее 4,0 см2.

Проводился расчет систолического давления в легочной артерии по потоку трикуспидальной недостаточности в режиме непрерывно-волнового допплера.

Диастолическую функцию желудочков сердца оценивали с использованием импульсно-волнового допплера путем регистрации трансмитрального и транстрикуспидального кровотока с определением соотношения скоростей в раннюю фазу диастолы (Е) и в систолу предсердия (А). Также оценка систолической и диастолической функции желудочков сердца проводилась в режиме тканевого допплера на уровне фиброзных колец митрального (ФК МК) и трикуспидального клапанов (ФК ТК): измеряли пик S, Em, Am, определяли отношение Em/Am, время изоволюметрического сокращения, время изоволюметрического расслабления, время выброса. Определяли индекс Тей – интегральный показатель, отражающий систолическую и диастолическую функцию желудочков сердца как отношение суммы периодов изометрического сокращения и расслабления к периоду изгнания. Нарушением систолической функции ЛЖ по данным тканевого допплера считали уменьшение максимальной систолической скорости движения латеральной части фиброзного кольца МК менее 8 см/сек. Систолическая дисфункция ПЖ диагностировалась при снижении максимальной систолической скорости движения латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана менее 11,5 см/сек [1].

Ультразвуковая дифференциальная диагностика диффузной и узловой гиперплазии паращитовидных желез

Размер камер сердца в группе пациентов с ХБП 5Д ст. был статистически значимо больше, чем в группе пациентов с ХБП 1–5 ст. и в группе контроля. Отмечались достоверные различия индекса объема ЛП с наибольшими значениями у пациентов на диализе. Увеличение индекса объема ЛП 29 мл/м2 отмечалось у 19 пациентов (12,3 %) в группе с ХБП 1–5 ст. и у 84 пациентов (42,0 %) в группе с ХБП 5Д ст. ( = 37,5; p 0,001).

Встречаемость гипертрофии миокарда ЛЖ у обследованных больных составила 64,5% (n = 229): – в группе пациентов с ХБП 1–5 ст. в 50,3 % (n = 78), в группе пациентов с ХБП 5Д ст. – в 75,5 % (n = 151) ( = 24,2; p 0,001). По мере прогрессирования ХПН отмечено уменьшение частоты встречаемости нормальной геометрии ЛЖ и увеличение частоты выявления концентрической гипертрофии (соответственно = 29,8 и = 20,0; p 0,001).

В додиализной группе пациентов нормальная геометрия ЛЖ определялась в 30,3% (47 пациентов), концентрическое ремоделирование – в 19,4 % (30 пациентов), концентрическая гипертрофия – в 38,1 % (59 пациентов), эксцентрическая гипертрофия – в 12,2 % (19 пациентов). У больных с ранними стадиями ХБП (1–3 ст.) (n = 89) преобладали нормальный вариант геометрии ЛЖ (40 пациентов – 44,9 %) и концентрическая гипертрофия (25 пациентов – 28,1 %). У пациентов с ХБП 4–5 ст. (n = 66) преобладающим вариантом ремоделирования ЛЖ была концентрическая гипертрофия – в 57,6 % (n = 38). В группе пациентов с ХБП 5Д ст. были диагностированы концентрическая гипертрофия ЛЖ у 124 пациентов (62,0 %), концентрическое ремоделирование – у 33 пациентов (16,5 %), эксцентрическая гипертрофия ЛЖ – у 27 пациентов (13,5 %), нормальная геометрия – у 16 пациентов (8,0 %).

Отмечалась корреляция ИММЛЖ с продолжительностью заболевания (rs = 0,292; p 0,001), максимальным значением систолического АД (rs = 0,369; p 0,001), продолжительностью АГ (rs = 0,315; p 0,001), с уровнем гемоглобина (rs = -0,425; p 0,001) и креатинина крови (rs = 0,406; p 0,001). В группе пациентов с ХБП 1–5 ст. также прослеживалась связь с возрастом (rs = 0,188; p = 0,029) и СКФ (rs = -0,416; p 0,001).

Отчетливая прямая связь ИММЛЖ определялась с уровнем фосфора

сыворотки крови (rs = 0,399; p 0,001) и величиной кальциево-фосфорного произведения (rs = 0,350; p 0,001) (рис. 48, а). Также прослеживалась взаимосвязь с уровнем ЩФ (rs = 0,208; p = 0,013) и 25(OH)D (rs = -0,277; p = 0,022). Корреляция с уровнем ПТГ отмечалась в общей группе пациентов (rs = 0,355; p 0,001) (рис. 48, б), однако была недостоверной в группе пациентов на диализе (rs = 0,117; p = 0,237). Не было выявлено связи выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ с уровнем кальция сыворотки крови (p 0,05).

Взаимосвязь выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ с уровнем фосфора сыворотки крови (а) и уровнем ПТГ (б) у пациентов с ХБП Выявлена взаимосвязь ИММЛЖ с объемом и индексом объема ЛП (соответственно rs = 0,479 и rs = 0,552; p 0,001), выраженностью кальциноза фиброзного кольца аортального (rs = 0,317; p 0,001) и митрального (rs = 0,350; p 0,001) клапанов, нарушением диастолической функции ЛЖ (rs = - 0,151; p = 0,016). Также отмечена взаимосвязь выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ с ТКИМ в ОСА (rs = 0,319; p 0,001), суммарным кальцинозом стенок артерий (rs = 0,337; p 0,001), СРПВ (rs = 0,313; p 0,001), средней скоростью кровотока и RI в артериях паренхимы почки (соответственно rs = -0,398 и rs = 0,373; p 0,001). Прослеживалась корреляция слабой степени между количеством выявленных ПЩЖ и ИММЛЖ (rs = 0,189; p = 0,003).

Определялась значимая взаимосвязь ИММЛЖ с МПКТ проксимального отдела бедра (rs = -0,558; p 0,001) и L1–L4 (rs = -0,371; p = 0,001).

По данным регрессионного анализа независимыми факторами, влияющими на выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ явились: индекс объема ЛП (p 0,001), уровень гемоглобина крови (p = 0,004), пульсовое АД (p = 0,005), кальциноз стенки БрА (p = 0,021) (R2 = 0,664; F=26,54; p 0,001).

Гипертрофия миокарда ПЖ была выявлена в 38,1 % (n = 59) в группе пациентов с ХБП 1–5 ст. и в 82,5 % (n = 165) в группе с ХБП 5Д ст. ( = 74,1; p 0,001). Отмечалась взаимосвязь выраженности гипертрофии миокарда ПЖ с уровнем креатинина сыворотки крови (rs = 0,519; p 0,001), уровнем фосфора (rs = 0,478; p 0,001), Ca P (rs = 0,391; p 0,001), ПТГ (rs = 0,362; p 0,001), 25(OH)D (rs = -0,203; p = 0,031) и ЩФ (rs = 0,259; p = 0,003). Была выявлена прямая ассоциация с ТКИМ (rs = 0,478; p 0,001), СРПВ (rs = 0,442; p 0,001), а также cо степенью кальциноза структур сердца и стенок артерий (соответственно rs = 0,514 и rs = 0,487; p 0,001), количеством гиперплазированных ПЩЖ (rs = 0,239; p 0,001).

Нарушение систолической функции ЛЖ по фракции выброса менее 55 % было отмечено в группе пациентов с ХБП 1–5 ст. в 5,8 % (n = 9), по данным тканевого допплера – в 11,0 % (n = 17). В группе диализных пациентов показатели составили соответственно 9,0 % (n = 18) и 17,5 % (n = 35) ( = 3,0; p = 0,087). Систолическая дисфункция ПЖ была выявлена у 9,0 % пациентов (n = 14) в группе c ХБП 1–5 ст. и у 12,5 % (n = 25) – в группе c ХБП 5Д ст. ( = 1,1; p = 0,296).

В группе пациентов с ХБП 1–5 ст. нарушение диастолической функции ЛЖ было отмечено у 74 пациентов (47,7 %), нарушение диастолической функции ПЖ – у 67 пациентов (43,2 %). В группе пациентов, получающих лечение диализом, эти показатели составили 65,5 % (131 пациент) и 56,0 % (112 пациентов) (соответственно = 11,3; p = 0,008 и = 5,7; p = 0,017). Преобладающим вариантом диастолической дисфункции желудочков сердца в обеих группах пациентов был вариант замедленной релаксации (для ЛЖ в группе ХБП 1–5 ст. – 94,6 % (n = 70), в группе ХБП 5Д ст. – 85,5 % (n = 112); для ПЖ в группе ХБП 1–5 ст. – 95,5 % (n = 64), в группе ХБП 5Д ст. – 87,5 % (n = 98).

Отмечена более частая встречаемость диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца у пациентов с уровнем сывороточного фосфора более 1,78 ммоль/л (соответственно p = 0,035 и p = 0,003). Корреляционный анализ показателей, отражающих состояние левого и правого желудочков по результатам эхокардиографии с лабораторными, ультразвуковыми данными и результатами денситометрии приведен в таблице 15.

Ультразвуковая оценка сосудистой кальцификации

Ультразвуковые находки соответствовали проявлениям уремической периартикулярной кальцификации. Наличие в кальцифицированных массах кистозных полостей с жидкостным содержимым, а также повышение васкуляризации по данным ЦДК указывали на наличие активного процесса формирования кальциевых отложений. Также у пациента по данным УЗИ отмечалась выраженная кальцификация висцеральных и периферических сосудов, двусторонний нефросклероз с явлениями нефрокальциноза. Определялось увеличение трех ПЩЖ с максимальным размером наиболее крупной железы до 1,6 см (рис. 90).

Учитывая выраженные проявления ВГПТ с явлениями эктопической кальцификации, была проведена ПТЭ. Также было выполнено частичное иссечение кальцификатов области правого плечелопаточного сустава.

В послеоперационном периоде уровень ПТГ составил 471 пг/мл, кальциево-фосфорное произведение снизилось до 4,39 ммоль2/л2, отмечалось улучшение самочувствия пациента. Больной был выписан для наблюдения по месту жительства.

Через 19 месяцев пациент вновь поступил в клинику. В динамике, несмотря на проведенную ПТЭ, было отмечено значительное прогрессирование уремического кальциноза. Осмотр выявил множественные образования размерами от 2 2 см до 25 15 см, расположенные вокруг суставов, ограничивающие в них движения. Отмечалась выраженная деформация лопаточной области слева, правого плечевого и левого коленного суставов. Также определялись образования в области левого плечевого сустава, по латеральной поверхности левого бедра в области большого вертела и в области передней поверхности правой стопы. Рентгенологическое исследование выявило значительное увеличение степени выраженности кальцификации мягких тканей в динамике (рис. 91).

По данным МСКТ органов грудной клетки, в мягких тканях подмышечных областей с обеих сторон с распространением на параартикулярные зоны определялись гигантские обызвествленные образования размерами справа до 15 12 14,5 см, слева – до 19 9 12,5 см (рис. 92).

Выраженная кальцификация в области подмышечных зон, лопаточной области слева, мягких тканей вокруг плечевых суставов По данным лабораторного обследования: кальций сыворотки крови – 2,1 ммоль/л, фосфор – 2,4 ммоль/л, кальциево-фосфорное произведение – 6,17 ммоль2/л2, уровень иПТГ сыворотки крови – 1695 пг/мл. Ретроспективная оценка показателей кальциево-фосфорного обмена у данного пациента была затруднена из-за нерегулярности сдачи биохимических анализов крови.

При УЗИ в динамике размер мультикистозных кальцифицированных масс в проекции правого плечелопаточного сустава значительно увеличился. Протяженность поражения составила до 24 см, в толщину до 11 см. Размеры более крупных ячеек были до 4,5 4,0 см (объем до 20 см3). В лопаточной области слева размеры кальцифицированных масс составили до 20 15 см со значительным количеством жидкостного содержимого (рис. 93). Отмечалось выраженное повышение васкуляризации мягких тканей в зоне кальцификации.

В проекции переднемедиальных отделов левого коленного сустава также было выявлено значительное увеличение размеров образований приблизительно до 20 9 7 см. В динамике было отмечено существенное усиление васкуляризации. Схожие изменения определялись в проекции правого тазобедренного и левого плечелопаточного суставов.

Эхограммы левой лопаточной области больного Р.: а – крупные кистозные структуры с кальцинированными стенками в мягких тканях со значительным количеством жидкостного содержимого; б – активный кровоток вокруг образований

При УЗИ области шеи в динамике по задней поверхности правой доли щитовидной железы у нижнего полюса определялась увеличенная ПЩЖ размерами 1,7 0,7 1,3 см (объем 0,7 см3) с четким неровным контуром, умеренно неоднородная по структуре (рис. 94).

Больному было проведено иссечение кальцификатов в области левого коленного сустава и левой лопаточной области. При ревизии определялись многокамерные образования с уплотненными кальцифицированными стенками. Удалена часть содержимого камер, однако полное иссечение кальцифицированных масс было затруднено из-за выраженной инфильтрации прилежащих мягких тканей. Морфологическое исследование удаленных тканей подтвердило наличие уремической псевдоопухолевой кальцификации (рис. 95).

Увеличенная правая нижняя паращитовидная железа больного Р. в серошкальном режиме (стрелка) (а) и режиме цветового допплеровского картирования (б) Пациенту была назначена терапия фосфатсвязывающими препаратами для уменьшения гиперфосфатемии. После стабилизации состояния была выполнена повторная паратиреоидэктомия.

Макропрепарат (а) и морфологическое исследование (б) удаленных кальцифицированных масс пациента Р. (окраска гематоксилином и эозином, ув. 200) В представленном случае у пациента определялось наличие множественных опухолеподобных масс с преимущественной локализацией вокруг крупных суставов, которые прогрессивно увеличивались в течение нескольких лет. Столь значительное нарастание степени выраженности кальциноза, потребовавшее хирургического лечения, можно связать с прогрессированием ВГПТ и бесконтрольной гиперфосфатемией.

По данным ультразвукового исследования возможно было оценить наличие, размер и структуру образований в проекции суставов, динамику процесса и в определенной степени судить об активности течения процесса кальцификации. Сочетание возможностей различных методов лучевой диагностики позволило получить более полную информацию о состоянии пациента, поставить клинический диагноз и принять решение о тактике в отношении имеющегося осложнения.

Редким проявлением нарушения костного и минерального обмена у пациентов с терминальной ХПН является синдром Сагликера. Среди обследованных пациентов с ХБП 5Д ст. это осложнение было диагностировано у одного пациента (0,5 %). Клиническое наблюдение Пациент С., 36 лет, с диагнозом: хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз, ХБП 5 ст. В течение 157 месяцев получал лечение программным ГД по месту жительства. Оценка уровня иПТГ не проводилась. В анамнезе отмечалась гиперфосфатемия до 2,7 ммоль/л с повышением Ca P до 8,15 ммоль2/л2. Пациент в течение длительного времени не принимал назначенные ему фосфатсвязывающие препараты. В анамнезе имелись множественные патологические переломы (2009 г. – закрытый патологический перелом левого бедра; 2011 г. – перелом тела Th12; 2012 г. – закрытый патологический перелом правого бедра в верхней трети и дистального метафиза левой большеберцовой кости после падения с кровати). За время диализной терапии рост пациента уменьшился на 16 см. Из-за выраженных болей в костях больной был обездвижен, длительно находился в стационаре.

Поступил в клинику для смены модальности заместительной почечной терапии – перевода на ПАПД в связи с наличием сердечной недостаточности, приводившей к гипотонии во время сеансов ГД. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, боли в костях, наличие незаживающих язв на правой стопе.

При осмотре положение пациента в постели было вынужденным. Лицо изменено за счет деформации верхней челюсти. Отмечалась умеренная дивергенция передних зубов с увеличением расстояния между ними (рис. 96, а). В области правой ключицы определялись массивные отложения костной плотности размерами приблизительно 10 6 см. Отмечалось изменение формы дистальных фаланг пальцев рук (рис. 96, б). Нижние конечности были деформированы вследствие патологических переломов. На правой стопе определялось язвенное поражение, пальцы стопы гиперемированы, болезненны (рис. 96, в).