Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты распространенности, этиопатогенеза, диагностики и мониторинга больных раком шейки матки (обзор литературы) 11
1.1. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки 11
1.2. Этиопатогенетические аспекты развития рака шейки матки 12
1.3. Клинические и морфологические особенности неоплазий шейки матки 13
1.4. Роль методов лучевой диагностики в стадировании и оценке
эффективности лечения рака шейки матки 16
1.4.1. Радионуклидная диагностика 16
1.4.2. Спиральная компьютерная томография 17
1.4.3. Магнитно-резонансная томография 19
1.4.4. Комплексное ультразвуковое исследование 20
1.4.5. Эластография в онкогинекологической практике 23
1.4.6. Трехмерная эхография при исследовании шейки матки 25
1.4.7. Ультразвуковая диагностика с контрастным усилением 26
1.4.8. Особенности допплерометрического исследования шейки матки в онкологической практике 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Введение 32
2.2. Общая характеристика обследованных больных 32
2.3. Клиническое обследование больных раком шейки матки 39
2.4. Лучевые методы диагностики 40
2.5. Алгоритм комплексного ультразвукового исследования 42
2.6. Статистическая обработка полученных результатов 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Эхографические и допплерометрические особенности рака шейки матки при различных формах опухолевого роста 50
3.2. Эластографическая характеристика различных форм 54
рака шейки матки 54
3.3. Результаты комплексного ультразвукового исследования для оценки эффективности лучевого лечения больных раком шейки матки 61
Заключение 86
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список сокращений и условных обозначений 96
Список литературы 97
- Этиопатогенетические аспекты развития рака шейки матки
- Магнитно-резонансная томография
- Лучевые методы диагностики
- Результаты комплексного ультразвукового исследования для оценки эффективности лучевого лечения больных раком шейки матки
Введение к работе
Актуальность темы
В последние десятилетия рак шейки матки (РШМ) относится к самым распространённым онкологическим процессам среди женского населения в мире и в нашей стране. Ежегодно регистрируется около 500 тысяч больных раком шейки матки, более 15 тысяч из них – это россиянки (Аксель Е. М., 2015). За последнее десятилетие ежегодный прирост абсолютного числа заболевших составил 26,2 %, при этом рак шейки матки остаётся основной причиной смерти среди женщин в возрасте от 15 до 40 лет (Аксель Е.М., 2015, Козаченко В.П., 2016).
Высокие цифры заболеваемости и смертности от рака шейки матки определяются и среди жительниц Краснодарского края. Ежегодно в крае регистрируется более 750 впервые заболевших, из них 44 % составляют пациентки с запущенными злокачественными процессами (Казанцева М.В., Тесленко Л.Г., Цокур И.В., 2013).
Основным методом лечения местнораспространённого рака шейки матки является лучевая терапия как в самостоятельном режиме, так и в комплексе с другими специальными методами (Бохман, Я.В., 2002; Диасаи Ф.Дж., Крисман У.Т., 2011; Ганцев Ш.Х., 2014; Давыдов М.И. 2015).
В диагностическом алгоритме обследования и динамического наблюдения после лечения больных раком шейки матки одну из приоритетных позиций занимает ультразвуковая диагностика как информативный, доступный и экономически выгодный метод, не оказывающий неблагоприятного ионизирующего воздействия на организм (Минько Б.А., Холин А.В., 2013; Буланов М.Н., 2014; Ганцев Ш.Х., 2014).
Степень разработанности проблемы
Количество исследований, посвященных изучению диагностической ценности ультразвукового метода в оценке эффективности лечения рака шейки матки, постоянно растет. Это связано с улучшением разрешающей способности ультразвуковых сканеров и внедрением в практическую медицину новых методик обследования и лечения. Ашрафян Л.А. и Алешикова Н.А. с соавторами (2015) демонстрируют в своей работе ведущую роль допплерометрии и объемной ангиографии в оценке результатов неоадъювантной химиотерапии РШМ. В работах Ворговой Д.А. (2008, 2014) и Максимовой Н.А. (2013) значительное внимание уделено исследованию допплерометрических показателей в качестве факторов прогноза при реализации различных
программ лучевого лечения. Особую роль ультразвукового мониторинга с использованием допплерографии больных после радиотерапии признают и Cheng W.F. (1999), и Bidzinski M. (2001), и Naravan K. (2006). Работы отечественных и зарубежных ученых продолжают исследования ангиогенеза опухолевой ткани, начатые еще в 1980– 1990-х годах Fleicher A. и Folkman J.
Изучение особенностей неоваскуляризации при различных формах рака шейки матки и определение факторов неблагоприятного прогноза – актуальная научно-практическая задача. Решение этой задачи помогает в определении правильной тактики ведения больных и улучшает качество медицинской помощи.
Цель работы: оптимизировать лечебно-диагностический процесс у больных с различными формами рака шейки матки на основании комплексной ультразвуковой диагностики с использованием допплерографии.
Задачи исследования
-
Дать сравнительную эхографическую характеристику различных клинических форм рака шейки матки.
-
Определить особенности эластографической картины различных форм рака шейки матки при компрессионной эластографии.
-
Определить динамику показателей допплерометрии внутри-опухолевого кровотока при РШМ на фоне лечения и после реализации курса лучевой терапии.
-
Оценить возможности комплексной ультразвуковой диагностики с применением допплерометрии при контроле эффективности лучевого лечения местнораспространённых форм рака шейки матки.
Научная новизна исследования
Выявлены наиболее информативные эхографические критерии экзофитной, эндофитной, инфильтративно-язвенной и смешанных форм рака шейки матки.
Определены ультразвуковые маркеры неблагоприятного течения заболевания с использованием компрессионной эластографии.
Изучены особенности неоваскуляризации при различных формах рака шейки матки.
Теоретическая и практическая значимость
Комплексное ультразвуковое исследование больных с распространёнными формами РШМ с применением допплеровского картирования и импульсноволновой допплерометрии позволяет выявлять факторы неблагоприятного прогноза течения заболевания и оптимизировать тактику ведения больных.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно проанализированы 160 источников отечественной и зарубежной литературы. На основании анализа был составлен обзор литературы, определены цели и задачи, разработан дизайн исследования. Автором лично выполнен весь алгоритм комплексного ультразвукового обследования больных, проведен анализ результатов клинического и инструментального обследования. На основании полученных данных проведена статистическая обработка результатов исследования, сформулированы основные положения и выводы диссертации, даны практические рекомендации, подготовлены к публикации тезисы и статьи по теме диссертационной работы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение комплексного ультразвукового исследования с использованием допплерографии позволяет выявить гиперваскуляр-ные и гиповаскулярные формы рака шейки матки и определить факторы неблагоприятного прогноза на этапе планирования лечения.
-
Внедрение в практическую медицину алгоритма комплексной ультразвуковой диагностики с применением пороговых значений допплерометрии внутриопухолевого кровотока после реализации курса сочетанной лучевой терапии позволяет оценивать эффективность лечения через 1 мес. после лучевого лечения.
-
Комплексная ультразвуковая диагностика рака шейки матки, дополненная оценкой жесткости при помощи компрессионной эла-стографии обеспечивает полноценное обследование с учетом типов картирования, соответствующих особенностям неоваскуляризации при различных формах рака шейки матки.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику 2-го радиологического отделения и 1-го онкологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края (Акты внедрения от 1 февраля 2016 года). Полученные результаты исследования включены в лекционный курс и практические занятия разделов «Ультразвуковая диагностика» и «Радиотерапия» на кафедре лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения в учебный процесс от 30 июня 2016 года).
Апробация диссертации
Этический комитет ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации одобрил проведение исследования 27.09.2016, протокол № 44. Апробация работы прошла на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры хирургии № 2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 12 от 25 августа 2016 г. Основные результаты диссертационной работы доложены на научно-практической конференции Невского радиологического общества «Современные возможности неотложной лучевой диагностики» (г. Сочи, 2013), на III Съезде врачей лучевой диагностики Юга России (г. Краснодар, 2015), на V Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Юга России (г. Геленджик, 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, главы, посвященной результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 160 источников, из которых 75 отечественных и 85 зарубежных, и приложений. Диссертация содержит 21 таблицу, 22 рисунка и 4 приложения.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Представленная диссертационная работа является прикладным исследованием, оценивающим возможности комплексного ультразвукового исследования с включением допплерометрии и компрессионной эластографии в диагностике и оценке эффективности лучевой терапии больных с различными клиническими формами РШМ, что соответствует формуле специальности 14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки)»; п. 1 области исследования – диагностика патологических состояний различных органов и систем человека путем формирования и изучения изображений в различных физических полях (электромагнитных, корпускулярных, ультразвуковых и др.).
Этиопатогенетические аспекты развития рака шейки матки
Симптомы, определяющие развитие болезни, проявляются через длительный промежуток времени после появления первого клона опухолевых клеток [9; 25; 33].
В первое время у женщин нет жалоб, или они длительно наблюдаются у специалистов по поводу хронических воспалительных гинекологических заболеваний. Развитию РШМ предшествуют хронические фоновые и предраковые заболевания в условиях неадекватного лечения [9; 25; 60]. Жалобы на обильные водянистые выделения, боли в поясничной области или внизу живота, контактные и/или межменструальные кровотечения появляются при значительном распространении болезни [9; 13; 25; 65].
Клинические проявления болезни в большинстве случаев определяются особенностями инвазивного роста опухоли. Развитие злокачественного процесса может начаться из эпителиальных клеток в месте перехода цилиндрического эпителия в плоскоклеточный эктоцервикса [20; 25; 59]. Это приводит к формированию экзофитной опухоли с обильным кровоснабжением, быстрым ростом и, как следствие этого, к образованию объемных, легко распадающихся опухолевых масс. Такой процесс сопровождается обильными рецидивирующими кровотечениями, что приводит к выраженной анемии больной. Рост опухоли из эпителия и/или желез эндоцервикса приводит к эндофитному росту опухоли [32; 33; 59; 65; 96]. В этом случае процесс длительно протекает бессимптомно и определяется в запущенном состоянии. Как правило, в инфильтративный процесс вовлекается параметральная клетчатка, своды влагалища и тело матки. Клинически эндофитная опухоль проявляется обильными водянистыми или ихорозными выделениями, болевым синдромом различной степени выраженности и интоксикацией [25; 59]. Мультифокальное поражение шейки матки с развитием экзофитных и эндофитных очагов опухоли принято трактовать как смешанную форму роста. Симптоматика и течение заболевания при смешанной опухоли будут зависеть от преобладания того или иного компонента. На практике выделяют инфильтративно-язвенную форму рака шейки матки как наиболее неблагоприятную в клиническом течении. Злокачественный процесс приобретает осложненное течение и сопровождается интоксикацией за счет воспалительного компонента, некроза и быстрого инвазивного роста опухоли за пределы органа. Подразделение РШМ на группы по формам роста оправдано из-за различного клинического течения заболевания и терапевтического эффекта при проведении лечения [9; 21; 25; 32; 44; 48; 96; 128].
Кроме того, при постановке диагноза рака шейки матки определяют варианты инвазивного роста: параметральный – при вовлечении в опухолевый процесс клетчатки параметрального пространства с одной и/или двух сторон; маточный – при распространении опухоли на тело матки; влагалищный – когда определяется рост опухоли с инфильтрацией сводов и стенок и/или образованием имплантационных опухолевых очагов в слизистой оболочке влагалища [9; 25; 32; 42; 48; 96].
По классификации ВОЗ от 2003 г. выделяется значительное количество различных гистологических форм эпителиального и неэпителиального рака шейки матки [146]. К опухолям эпителиального происхождения относятся:
1. Плоскоклеточная карцинома. Такой гистологический тип опухоли выявлен в 2012 г. у 60–80% больных и рассматривается как относительно чувствительный к ионизирующему излучению [22; 38; 39; 48]. Среди плоскоклеточных карцином различают: ороговевающую, неороговевающую, базалоидную (или мелкоклеточную) карциному, веррукозную, бородавчатую, папиллярную, лимфоэпителиомоподобную, папиллярную плоско-переходноле-точную карциному [20].
2. Аденокарцинома шейки матки. За последние 50 лет число инвазивных форм аденокарциномы значительно увеличилось с 6% в 1960-е гг. до 20–25% в наше время [20]. Аденокарциномы отличаются относительной радиорезистентностью [22; 38; 39; 48]. Среди железистых опухолей шейки матки выделяют: муцинозную, эндометриодную, мезонефральную, светлоклеточную и серозную аденокарциномы [20; 78; 120]. В большинстве случаев аденокарциномы характеризуются агрессивным течением, быстрым инвазивным ростом и наличием отдаленных гематогенных метастазов [13; 20; 21; 22; 39; 44; 57].
3. Другие эпителиальные опухоли встречаются в менее 5% случаев [20]. К ним относятся: железистоплоскоклеточная карцинома, аденокистозная карцинома, аденоидная базальная карцинома, нейроэндокринные опухоли, а также недифференцированные формы карцином [20; 25; 120].
Неэпителиальные опухоли шейки матки встречаются очень редко, развиваются из стромальных, мезенхимальных или лимфоидных клеток. Среди них встречаются: мезенхимальные опухоли (лейомиосаркома, эмбриональная рабдомиосаркома, кациносаркома, аденосаркома, опухоль Вильмса); меланоцитарные опухоли; опухоли лимфоидной ткани (лимфома, лейкоз) и вторичные (метастатические) опухоли шейки матки [20]. В настоящее время в практической онкогинекологии принято придерживаться клинического стадирования рака шейки матки на основании как критериев Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 2009), так и по системе TNM (AJCC, 2010) [44; 65; 96; 102]. Доказано, что степень распространения опухоли является важным прогностическим фактором [21; 32; 69; 80; 116; 120; 153; 157]. Выживаемость в 1-й год пациенток с I A-B st составляет 98–96%, а пациенток с IVA-В st – всего лишь 52–35% [21]. Поэтому тактика ведения больной раком шейки матки всегда определяется с учетом распространения опухолевого процесса и стандартно включает лучевое лечение, химиотерапию и хирургическое вмешательство поэтапно [9; 13; 19; 25; 32; 33; 34; 36; 43; 48; 50; 51; 57; 59; 69; 132; 133; 134]. При местнораспространённом РШМ методом выбора является сочетанная лучевая терапия на фоне радиомодифицирующих факторов таких, как одновременная химиотерапия, гипертермия [13; 34; 60].
Высокая летальность в течение первого года после установления диагноза [Ганцев Ш. Х., 2014; Аксель Е. М., 2015] диктует необходимость не только обстоятельного обследования на этапе выбора алгоритма лечения, но тщательного контроля за эффективностью проводимой терапии для своевременной коррекции [5; 40; 52; 118; 122; 138; 139]. В связи с этим в последнее десятилетие много внимания уделяется применению методов лучевой диагностики для оценки эффекта и целесообразности лечебных мероприятий при РШМ [47; 49; 56; 60; 71; 72; 73; 82; 83; 136; 152; 158].
Магнитно-резонансная томография
Стандарт обследования пациенток больных раком шейки матки включает клинико-лабораторные методы исследования, цитологический и гистологический анализы, инструментально-эндоскопические (кольпоскопию с биопсией, ректороманоскопию, цистоскопию) и лучевые методы диагностики органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, исключающие поражение смежных органов и метастатические процессы.
На этапе предлучевой подготовки всем больным выполняли клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и ЭКГ для исключения и определения степени компенсации сопутствующей патологии.
В протокол ведения пациентов было включено исследование крови на содержание онкомаркера SCCA (Squamous Сell Сarcinoma Antigen) до лечения и в динамике на этапах реализации лечебных мероприятий. Онкомаркер SCCA является дополнительным показателем активности злокачественного процесса эпителиальной природы. В дальнейшем проводилась корреляция между клиническими данными, показателями допплерометрии при ультразвуковой диагностики и результатами онкомаркера SCCA в динамике на фоне лечения у пациенток с благоприятным течением заболевания и неблагоприятным исходом.
Следует отметить, что у пациенток с гистологическими формами железистого рака шейки матки показатели онкомаркера SCCA были низкими даже при распространённом опухолевом процессе, что объясняется чувствительностью онкомаркера только к патологическим процессам, затрагивающим плоский эпителий.
На этапе установления диагноза средние показатели онкомаркера SCCA в исследуемых группах были повышенными, но различались по уровню. Так, в 3-й и 4-й клинических группах с эндофитной и инфильтративно-язвенной формой опухолевого роста отмечался более высокий уровень SCCA (средние значения в диапазоне от 9,11 до 14,35), что совпадает с клинически неблагоприятным течением заболевания.
Средние показатели онкомаркера SCCA для пациентов с различными формами опухолевого роста рака шейки матки представлены в Таблице 6.
Клинические группы 1-я группа n = 44 2-я группа n = 14 3-я группа n = 40 4-я группа n = 14 Диапазон онкомаркера SCCA, нг/мл 1,0–70,0 (Min–Max) 0,8–3,5 (Min–Max) 0,3–70,0 (Min–Max) 1,5–20,8 (Min–Max) Средний показатель онкомаркера SCCA, нг/мл 8,1 ± 3,3 (M ± m) 5,01 ± 2,3 (M ± m) 9,11 ± 4,5 (M ± m) 14,35 ± 7,4 (M ± m) При сборе акушерско-гинекологического анамнеза уточнялись длительность и характер клинических проявлений, определялось наличие фоновых процессов и проведение лечебных мероприятий, регистрировались особенности менструальной и репродуктивной функций женщин. Предварительный диагноз выставлялся на основании гинекологического обследования, включающего осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал, бимануальное ректовагинальное исследование органов малого таза. Гинекологическое исследование обязательно дополнялось цитологическим и гистологическим анализом материала, полученного при расширенной кольпоскопии и/или выскабливании цервикального канала.
Всем пациенткам с местнораспространённым раком шейки матки проводилось эндоскопическое исследование мочевого пузыря и прямой кишки для исключения тяжелых патологических состояний и опухолевой инвазии в смежные с шейкой матки органы.
Обязательное применение методов лучевой диагностики позволяло определить степень распространения опухолевого процесса, провести стадирование и выставить клинический диагноз, на основании которого определялась тактика ведения пациентки.
Стандарт комплексного лучевого обследования больных раком шейки матки включал: рентгеновское исследование или компьютерную томографию органов грудной клетки, обязательную для всех пациенток спиральную компьютерную томографию (СКТ) или магнитно-резонансную томографию (по показаниям) органов брюшной полости и малого таза, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфатических узлов и органов малого таза. Спиральная компьютерная томография выполнялась на рентгеновском компьютерном томографе «Toshiba Aquilion 16» в условиях внутривенного контрастирования и введения контраста в кишечник. Для выполнения магнитно-резонансной томографии использовался томограф «Signa HD XT» (GE Healthcare, 1,5 T) с применением мультипараметрических методик исследования органов брюшной полости и органов малого таза.
Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых сканерах «Toshiba APLIO 500», «Hitachi Hi Vision Ascendus» и «Medison Sono-Ace 8000». Трансабдоминальное сканирование проводилось с использованием конвексных датчиков с частотой 1,9–6,0 МГц («Toshiba APLIO 500»), 3,5–5,0 МГц («Hitachi Hi Vision Ascendus»), 3–7 МГц («Medison Sono-Ace 8000»). Трансвагинальное исследование выполнялось при помощи внутриполостных датчиков с частотой 3,0–8,8 МГц, 3–9 МГц и 7–9 МГц соответственно аппаратам. Использовались встроенные блоки для выполнения импульсно-волновой допплерометрии и компрессионной эластографии. Объем и виды лучевого обследования больных РШМ представлен в Таблице 7.
Лучевые методы диагностики
Качественная диагностика в предлучевом периоде является залогом успеха определения тактики ведения больного. Применение компрессионной эластографии в сочетании с допплерографией расширяют диагностический спектр ультразвуковой диагностики в определении факторов неблагоприятного течения опухоли и позволяют выявить инвазивный рост рака шейки матки в смежные органы при местнораспространённом опухолевом процессе. Возможности компрессионной эластографии в диагностике инвазивного роста рака шейки матки в мочевой пузырь демонстрирует представленный клинический случай.
Жительница Краснодарского края, 1970 г.р., поступила для реализации на 2 -м этапе лечения курса сочетанной лучевой терапии с клиническим диагнозом: «Злокачественное новообразование шейки матки III Bst T2bN1Мо, смешанная форма с преобладанием эндофитного компонента, влагалищно-параметральный вариант. Состояние после 3 курсов неоадьювантной полихимиотерапии. 2 кл. гр.». Гистологически верифицирован инфильтративный рост неороговевающего плоскоклеточного рака. Значения онкомаркера SCC были выше нормы: 1,6 нг/мл. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на учащенное мочеиспускание, боли внизу живота и водянистые выделения из половых путей. Представлены исследования, выполненные на этапе установления клинического диагноза: эндоскопически в прямой кишке обнаружен хронический комбинированный геморрой; цистоскопически определяется деформация мочевого пузыря гипертрофированной шейкой. При компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза данных за патологию мочевыводящих путей не выявлено и констатировано увеличение шейки матки с возможным вовлечением параметрального пространства и 2-сторонней лимфоаденопатией.
При трансабдоминальном ультразвуковом обследовании после реализованных 3 курсов неоадъювантной полихимиотерапии визуализировались: нормальных размеров без структурных изменений тело матки, яичники в пределах нормальных размеров без фолликулярного аппарата и гипертрофированная шейка матки, размерами 31 х30х28 мм, неоднородной эхогенности с неровным и нечетким контуром без вовлечения в опухолевый процесс стенок мочевого пузыря и дистального отдела кишечника. Отмечалась инфильтрация парацервикальной клетчатки. Увеличенные подвздошные лимфатические узлы не визуализировались. При ультразвуковом сканировании трансвагинальным доступом режим цветового допплеровского картирования позволил выявить патологическую гиперваскуляризацию, соответствующую опухолевой инфильтрации в области надвагинальной порции шейки матки с вовлечением слизистой мочевого пузыря (Рисунок 6).
При ультразвуковом сканировании трансвагинальным доступом режим компрессионной соноэластографии позволил выявить локальное увеличение жесткости слизистой мочевого пузыря в области патологической васкуляризации (Рисунки 6, 7). Параметры жесткости в зоне инфильтрации мочевого пузыря и в области опухолевой трансформации шейки матки были равными и отличались от нормальных тканей характерным синим паттерном (Рисунок 7).
Соноэластограмма. Трансвагинальное продольное сканирование. Компрессионная эластография. Стрелкой показана зона повышенной жесткости в области опухолевой инвазии рака шейки матки в слизистую мочевого пузыря
Допплерометрия эндоцервикальных сосудов в очаге патологической васкуляризации подтвердила высокоскоростной и низкорезистентный кровоток, как доказательство неоангиогенеза (Рисунок 8).
Исследование органов малого таза при помощи МРТ для исключения инвазии в мочевой пузырь было невозможным в виду избыточной массы пациентки (129 кг). Учитывая дизурические явления, пациентка обследована (в лабораторных анализах патологических изменений не выявлено) и повторно направлена на консультацию к урологу. Цистоскопически подтверждено вовлечение слизистой задней стенки мочевого пузыря: на фоне гиперемии и отека слизистой инфильтрация на участке 10 мм. Рисунок 8 – Сонограмма. Триплексное сканирование. Допплерометрия. Индекс резистентности RI = 0,42. Пульсационный индекс PI = 0,54. Максимальная систолическая скорость Vp = 22,0 см/с
Учитывая эластографические признаки поражения мочевого пузыря, подтвержденные при помощи эндоскопического исследования, лучевая терапия была проведена по индивидуальной программе, что позволило избежать осложнений со стороны мочевыводящих путей. При подведении радикальных доз на область очага признаков возникновения мочеполового свища в течении 24 месяцев послелучевого периода не выявлено.
По представленному алгоритму (Приложение В) проведено комплексное ультразвуковое исследование пациенток всех групп исследования с определением динамики объемов шейки матки, ее контуров, эхогенности и эхо-структуры, так же был выполнен анализ динамики допплерометрических показателей до лечения и после реализованного курса СЛТ. При комплексном ультразвуковом исследовании в динамике на фоне лечебных мероприятий у всех пациенток отмечалось достоверно значимое уменьшение объемов тела и шейки матки, изменение структуры и повышение эхогенности опухоли на фоне лечения. Так, средний объем шейки матки в 1-й группе составил до лечения 40,28 ± 6,73 см3 (min 5,24 – max 110,8), после курса сочетанной лучевой терапии он уменьшился до 9,27 ± 1,3 см3 (min 1,9 – max 32,8), при уровне значимости р-level 0,05. Во 2-й группе исследования при экзофитном росте опухоли средний объём шейки матки был самым набольшим 60,61 ± 23,25 см3 (min 20,12 – max 146,7), но через 1 месяц после лучевого лечения он уменьшался до 11,0 ± 2,97 см3 (min 3,3 – max 30,9), (р-level 0,05). При эндофитной форме РШМ (3-я клиническая группа) средний объем шейки матки был в пределах 34,5 ± 6,78 см3 (min 5,28 – max 94,32), и уменьшился после радиотерапии до 11,13 ± 2,28 см3 (min 1,8 – max 37,8), (р-level 0,05). В 4-й клинической группе после реализованного лечения средний объем шейки матки уменьшился с 28,3 ± 8,8 см3 (min 8,8 – max 54,99) до 6,5 ± 2,35 см3 (min 0,5 – max 33,0), (р-level 0,05).
Для определения факторов неблагоприятного прогноза при комплексном ультразвуковом исследовании все пациентки в клинических группах исследования были ретроспективно разделены по течению заболевания: подгруппы с полной клинической ремиссией, куда включались пациентки с полным контролем in loco при 100% одногодичной безрецидивной выживаемосью, и подгруппы с неблагоприятным течением заболевания для пациенток с верифицированным продолженным ростом in loco после курса ЛТ или прогрессированием процесса в течении 2–12 мес. (Таблица 12).
Результаты комплексного ультразвукового исследования для оценки эффективности лучевого лечения больных раком шейки матки
В последние десятилетия рак шейки матки относится к самым распространённым онкологическим процессам среди женского населения как в мире, в России, так и в Краснодарском крае [2; 30; 150]. По данным мировой статистики ежегодно регистрируется около 500 тысяч больных раком шейки матки, более 15 000 из них это жительницы нашей страны [2; 150].
Высокие цифры заболеваемости и смертности от РШМ определяются и среди жительниц Краснодарского края. Ежегодно регистрируется более 7500 впервые заболевших, при этом 44% из них – это крайне запущенные состояния, что обуславливает летальность на первом году после установления диагноза до 19% [30].
По общему признанию, лечение РШМ определяется степенью распространения опухолевого процесса [9; 25; 48; 60]. В лечении местнораспространённого рака шейки матки основным методом лечения будет лучевая терапия как в самостоятельной режиме, так и в комплексе с другими специальными методами лечения. Так как больных с распространёнными формами РШМ выявляется значительное количество [2], то проведение комплексного ультразвукового исследования для оценки распространённости злокачественного процесса и в дальнейшем для оценки эффективности лечения является очень актуальным.
Количество исследований, посвященных изучению диагностической ценности ультразвукового метода в оценке эффективности лечения РШМ, постоянно растет. Это связано с улучшением качества ультразвуковых сканеров и внедрением в практическую медицину новых методов обследования и лечения. Ашрафян Л. А., Алешикова Н. А. (2015) с соавторами демонстрируют в своей работе значительную роль допплерометрии и объемной ангиографии в оценке результатов неоадъювантной химиотерапии РШМ. В работах Ворговой Д. А. (2008, 2014) и Максимовой Н. А. (2013) много внимания уделено исследованию допплерометрических показателей в качестве факторов прогноза при реализации различных программ лучевого лечения. Особую роль ультразвукового мониторинга с использованием допплерографии больных после радиотерапии подчеркивает и Cheng W. F. (1999), и Bidzinski M. (2001), и Naravan K. (2006) с соавторами. Работы отечественных и зарубежных ученых продолжают исследования ангиогенеза опухолевой ткани, начатые еще в 1980–1990-х годах Fleicher A. и Folkman J.
В основе исследования внутриопухолевой гемодинамики лежит представление о том, что неоангиогенез является определяющим фактором роста и распространения злокачественного процесса [Буланов М. Н., 2014; Alcazar J. L., 2013]. Так как лечебное воздействие на опухолевую ткань приводит не только к разрушению раковых клеток, но и к подавлению неоангиогенеза, то исследование качественных и количественных характеристик гемодинамики внутриопухолевого кровотока в процессе и по окончании лучевой терапии дает представление об эффективности проводимых лечебных мероприятий [Максимова Н. А., Бойко К. П., 2013; Alcazar J. L., 2013]. Степень лечебного патоморфоза опухоли может определяться при исследовании динамики допплерометрических параметров.
Таким образом, на современном этапе комплексное ультразвуковое исследование становится надежным инструментом не только для оценки распространённости опухолевого процесса при первичной диагностике, но и в определении эффективности лечения на ранних этапах, до прогрессирования заболевания. Так как рак шейки матки имеет несколько различных форм инвазивного роста с различным клиническим течением заболевания, то исследование особенностей васкуляризации рака шейки матки имеет большое прогностическое значение.
Исследование проводилось с целью оптимизации лечебно-диагностического процесса путем внедрения алгоритма комплексной ультразвуковой диагностики с использованием допплерографии при планировании и оценке эффективности лучевой терапии с учетом особенностей васкуляризации при различных формах рака шейки матки
Под динамическим наблюдением находились 112 пациенток, проходивших лучевое лечение на базе 2-го радиологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края с 2012 по 2015 гг. Все больные с установленным местнораспространённым раком шейки матки IIА-В и III В стадий были разделены на четыре группы в зависимости от определенных клинических форм заболевания: в 1-ю группу вошли 44 (39,3%) пациентки с выявленной смешанной формой рака шейки матки, 14 (12,5%) пациенток с экзофитной формой рака шейки матки составили 2-ю группу исследования, 40 (35,7%) женщин было включено в 3-ю группу исследования – это пациентки с эндофитной формой рака шейки матки, 4-ю группу составили 14 (12,5%) пациенток с инфильтративно-язвенной формой рака шейки матки.
После реализации радикального курса лучевой терапии пациентки всех 4 групп находились под динамическим наблюдением в течении 12–24 мес. На 2-м этапе исследования, ретроспективно, согласно течению заболевания, было произведено разделение: на подгруппы с клинической ремиссией при 100% одногодичной безрецидивной выживаемости (ОБВ) и подгруппы с верифицированным прогрессированием процесса в течении 12 мес. после курса сочетанной лучевой терапии (Рисунок 1).
Гистологически в 1-й, 3-й и 4-й группах превалировал плоскоклеточный рак низкой степени дифференцировки. У пациенток с экзофитной формой опухолевого роста в большинстве случаев верифицирован эпидермоидный рак высокой и средней степени дифференцировки.