Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Ишемическая митральная недостаточность: терминология, этиология и распространенность 14
1.2. Строение и функция митрального клапана 15
1.3. Патофизиология и классификация митральной регургитации 17
1.4. Диагностика митральной регургитации по данным трансторакальной эхокардиографии 22
1.4.1. Способы количественной оценки степени тяжести митральной недостаточности 22
1.4.1.1.Ширина струи регургитации (Vena contracta) 23
1.4.1.2.Метод оценки конвергенции потока (метод PISA, расчет EROA и RVol) 24
1.4.2. Дополнительные критерии оценки тяжести митральной недостаточности 27
1.4.2.1.Размер и функция левого желудочка 28
1.4.2.2.Размер левого предсердия, давление в легочной артерии 28
1.5. Двумерная и трехмерная чреспищеводная эхокардиография в диагностике ишемической митральной недостаточности 29
1.6. Динамический компонент ишемической митральной регургитации 32
1.7. Хирургические методы лечения при ишемической митральной недостаточности 33
1.7.1. Эхокардиографические предикторы риска операции по реконструкции митрального клапана 34
1.7.2. Послеоперационный прогноз по данным эхокардиографии 35
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Клинический материал и исследуемые группы 37
2.2. Трансторакальная эхокардиография 40
2.3. Чреспищеводная эхокардиография в двумерном и трехмерном режимах 46
2.4. Статистические методы 49
Глава 3. Собственные результаты 52
3.1. Степень тяжести ишемической митральной недостаточности (ишемической митральной регургитации) по данным трансторакальной эхокардиографии 52
3.2. Трансторакальная эхокардиография в оценке геометрии митрального клапана у пациентов с ишемической митральной регургитацией различной степени тяжести 53
3.3. Показатели геометрии митрального клапана по данным двумерной чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с ишемической митральной регургитацией различной степени тяжести 55
3.4. Показатели геометрии и функции митрального клапана по данным трехмерной чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с различной степенью тяжести ишемической митральной регургитации 57
3.5. Показатели ремоделирования, нарушения глобальной и регионароной сократимости левого желудочка, изменений левого предсердия и правых отделов сердца по данным трансторакальной эхокардиографии 65
3.6. Анализ взаимосвязей трехмерных параметров геометрии митрального клапана с показателями ремоделирования и функции левого желудочка, тяжестью ишемической митральной регургитации 71
3.7. Асимметричный и симметричный варианты ишемической митральной регургитации. Сопоставление результатов трансторакальной эхокардиографии с данными коронароангиографии 76
3.7. Сравнительный анализ параметров геометрии и функции митрального клапана при симметричном и асимметричном вариантах тяжелой ИМР 81
3.8. Анализ взаимосвязей трехмерных параметров геометрии митрального клапана с показателями ремоделирования, функции левого желудочка и выраженности регургитации при симметричном и асимметричном вариантах 83
3.9. Диагностическая значимость показателей 2D ТТЭхоКГ и алгоритм эхокардиографического обследования пациентов с ишемической митральной недостаточностью 87
Глава 4. Обсуждение результатов 93
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список сокращений 111
Список литературы 114
- Патофизиология и классификация митральной регургитации
- Показатели геометрии и функции митрального клапана по данным трехмерной чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с различной степенью тяжести ишемической митральной регургитации
- Асимметричный и симметричный варианты ишемической митральной регургитации. Сопоставление результатов трансторакальной эхокардиографии с данными коронароангиографии
- Диагностическая значимость показателей 2D ТТЭхоКГ и алгоритм эхокардиографического обследования пациентов с ишемической митральной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемическая митральная недостаточность, или ишемическая митральная регургитация (ИМР), занимает лидирующее место среди клапанных поражений сердца [Agricola E. и соавт., 2008; Lancellotti P. с соавт., 2015]. ИМР - это дисфункция митрального клапана (МК), обусловленная изменением геометрии клапана и подклапанного аппарата в связи с глобальным или регионарным ремоделированием левого желудочка (ЛЖ) на фоне поражения коронарных артерий при отсутствии органического поражения МК [Borger M.A. и соавт., 2006; Agricola E. и соавт., 2008]. ИМР является следствием хронической ишемической болезни сердца (ИБС), зачастую с одним или более перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), которые вызвали ремоделирование ЛЖ. Развиваясь на изначально интактных створках МК, ИМР может приводить к значимой структурно-функциональной перестройке клапанного аппарата и необходимости хирургического вмешательства.
ИМР выявляется у 50% пациентов в течение 7-30 дней после ИМ [Bursi F. и соавт., 2005, 2006]. Прогрессирующая ИМР является независимым предиктором внезапной смерти [Campwala S. Z. и соавт., 2006]. При тяжелой степени ИМР госпитальная летальность составляет 24%, годичная - 52% [Bursi F. и соавт., 2006]. Тяжелая ИМР ассоциируется с неэффективностью хирургического восстановления МК у половины больных [Acker M.A. и соавт., 2014].
Общепринятыми методами диагностики ИМР являются двумерная (2D)
трансторакальная эхокардиография с использованием допплерографии
(ТТЭхоКГ) и чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Чреспищеводный датчик из-за близости к МК дает возможность оценить клапанный аппарат во всех подробностях. Новое поколение датчиков, позволяющих получать трехмерную (3D) модель МК, продвинуло диагностику ИМР на новый уровень [Zeng X. и соавт., 2014]. Прогресс в изучении ИМР нашел отражение в клинических рекомендациях, пересмотр которых произошел в 2017 году практически во всех
профессиональных сообществах по кардиологии, эхокардиографии и
кардиоваскулярному магнитному резонансу (КМР) [Zoghbi W.A. и соавт, 2017; Baumgartner H. И соавт., 2017]. В новых рекомендациях по неинвазивной оценке нативных клапанных регургитаций Американского общества по ЭхоКГ совместно с Обществом по КМР (ASE/SCMR, 2017) подчеркивается, что своевременная диагностика тяжелой регургитации и определение показаний для оперативного лечения являются основой ведения пациентов с ИМР.
Ремоделирование ЛЖ и возникающие вторично нарушения нормальных пространственных взаимоотношений компонентов аппарата МК являются основными причинами ИМР [Lancellotti P. и соавт., 2007; Magne, J. и соавт., 2009]. В развитии ИМР существенную роль играют изменения размера и формы кольца клапана, аномальное смыкание и натяжение (тентинг) митральных створок. Каждый из показателей геометрии и функции МК в различной степени влияет на выраженность ИМР. Это подтверждают неоднозначные и не всегда положительные исходы хирургической коррекции МК [Ray S., 2009]. Аннулопластика, являясь эффективным методом уменьшения размеров кольца МК, может приводить к увеличению натяжения створок и, таким образом, рецидиву ИМР [Hung J. и соавт., 2012; Acker M.A. и соавт., 2014).
Точная предоперационная диагностика степени тяжести и механизмов регургитации, детальная оценка анатомического и функционального состояния МК во многом определяют тактику хирургической коррекции недостаточности МК [Бокерия Л.А. и соавт., 2017; Acker M.A. и соавт., 2014].
Предпочтительным методом визуализации МК является 3D ЧПЭхоКГ, поскольку обладает высокой информативностью и безопасностью; исследование можно повторять в динамике, так как отсутствуют повреждающие эффекты и для пациента, и для оператора, и для окружающей среды [Zoghbi W.A. и соавт, 2017].
Вместе с тем, до настоящего времени не разработаны четкие критерии для углубленной ЭхоКГ диагностики при ИМР, а также алгоритм обследования пациента с учетом показаний для проведения 3D ЧПЭхоКГ.
Цель исследования: сравнительная оценка параметров геометрии и функции митрального клапана у больных с различной степенью тяжести ишемической митральной недостаточности по данным ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ, включая возможности 3D реконструкции МК.
Задачи исследования
-
Дать сравнительную оценку показателей геометрии и функции митрального клапана по результатам трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии в двумерном режиме у больных с различной степенью тяжести ишемической митральной недостаточности.
-
Определить возможности трехмерной реконструкции митрального клапана по данным трехмерной чреспищеводной эхокардиографии в оценке параметров геометрии и функции митрального клапана у пациентов с ишемической митральной недостаточностью.
-
Сопоставить параметры трехмерной геометрии митрального клапана со степенью выраженности митральной регургитации по данным трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с ишемической митральной недостаточностью.
-
Изучить взаимосвязи параметров геометрии и типа дисфункции митрального клапана со степенью нарушения региональной и глобальной сократимости левого желудочка у больных с ишемической митральной недостаточностью.
-
Разработать диагностический алгоритм эхокардиографического обследования пациентов с различной степенью тяжести ишемической митральной недостаточности.
Научная новизна. В результате исследования проведена комплексная оценка
структурно-функционального состояния митрального клапана у пациентов с
различной степенью тяжести ишемической митральной недостаточности
методами трансторакальной, двумерной и трехмерной чреспищеводной
эхокардиографии.
Дана сравнительная оценка параметров геометрии и функции митрального
клапана при различной степени тяжести ишемической митральной
недостаточности.
Показатели геометрии и функции митрального клапана по данным
трехмерной чреспищеводной эхокардиографии сопоставлены со структурно-функциональными параметрами митрального клапана, показателями глобального и регионарного ремоделирования левого желудочка по данным трансторакальной эхокардиографии у пациентов с ишемической митральной недостаточностью.
Изучена взаимосвязь между топикой поражения коронарных артерий, степенью нарушения региональной сократимости левого желудочка и выраженностью регургитации у больных с ишемической митральной недостаточностью.
Проанализирована и показана зависимость степени выраженности митральной регургитации от типа нарушения геометрии и функции митрального клапана.
Даны сравнительные характеристики показателей геометрии и функции
митрального клапана по результатам трехмерной чреспищеводной
эхокардиографии в зависимости от варианта (асимметричного и симметричного) ишемической митральной регургитации.
Практическая значимость. В результате проведенной работы было показано, что выполнение комплексного эхокардиографического обследования (трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии с последующей трехмерной реконструкцией митрального клапана) позволяет детально изучить геометрию и функцию клапана при ишемической митральной недостаточности, что имеет важное значение в выборе тактики лечения пациента в каждом конкретном случае.
Показано, что сохраненная сократительная способность левого желудочка в
15% случаев может сочетаться с тяжелой ишемической митральной
регургитацией, что определяет необходимость проведения трехмерной
чреспищеводной эхокардиографии с целью детализированной оценки геометрии митрального клапана.
Разработан диагностический алгоритм эхокардиографического
обследования пациентов с ишемической митральной недостаточностью,
включающий сопоставление показателей выраженности митральной
регургитации и ремоделирования левого желудочка с типом дисфункции митрального клапана, и критерии, определяющие необходимость проведения трехмерной чреспищеводной эхокардиографии, результаты которой помогают в выборе метода хирургической коррекции.
Положения, выносимые на защиту. При ишемической митральной
недостаточности по данным трехмерной чреспищеводной эхокардиографии
выявлены изменения параметров геометрии и функции митрального клапана,
взаимосвязанные с показателями глобального и регионарного ремоделирования
левого желудочка, количественными показателями степени выраженности
митральной регургитации, полученными с помощью двумерного
трансторакального и чреспищеводного эхокардиографического обследования.
Выраженность изменений геометрии митрального клапана зависит от показателей ремоделирования и состояния сократительной функции левого желудочка, бассейна поражения коронарных артерий, фенотипа натяжения (тетеринга) створок, что проявляется различным характером корреляционных взаимосвязей показателей трехмерной и двумерной эхокардиографии при асимметричном и симметричном вариантах митральной регургитации.
Апробация работы состоялась 03 апреля 2018 г. на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ.
Личный вклад автора. Автор проводила отбор пациентов, выполняла ТТЭхоКГ, 2D и 3D ЧПЭхоКГ с последующей реконструкцией МК в программе 4D MV-Assesment TOMTEC и расчетом всех параметров, предусмотренных настоящим исследованием, составляла базу данных, принимала участие в
статистической обработке материала. Результаты проанализированы и сопоставлены с данными литературы. На основании полученных данных сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела ультразвуковых методов диагностики НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 – в рецензируемых научно-практических журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Основные положения работы представлены в докладах и материалах конгрессов: 12 Ежегодный конгресс Европейской Ассоциации по эхокардиографии EUROECHO 2016 (7-10 декабря 2016, Лейпциг, Германия), Национальный конгресс «Сердечная недостаточность» (Москва, 2017).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные результаты, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 137 источников. Диссертация содержит 18 таблиц, 24 рисунка и 1 схему.
Патофизиология и классификация митральной регургитации
ИМР - это комплексная, мультифакторная патология. Главными патофизиологическими механизмами ее развития являются следующие составляющие: индуцированное ишемией глобальное ремоделирование ЛЖ; регионарное ремоделирование, проявляющееся апикальным смещением ПМ и увеличением межпапиллярной дистанции (МПД); ограничение движения обеих створок МК или преимущественно задней створки; повышение сил натяжения (тетеринг), действующих на створки; дисфункция и диссинхрония ПМ; расширение кольца МК [41, 72, 79, 109, 134].
Вследствие дисбаланса между повышением сил тетеринга и снижением «замыкательных сил» появляется неполноценная коаптация створок МК и развивается МР [54, 128]. Под замыкательными силами подразумевается снижение сократимости ЛЖ, нарушенное систолическое сокращение кольца МК, уменьшение синхронности сокращения между двумя ПМ и глобальная диссинхрония ЛЖ, особенно его базальных сегментов.
А. Карпантье, с именем которого связано внедрение в клиническую практику в начале 70-х годов прошлого столетия хирургического метода восстановления МК, внес неоценимый вклад в понимание механизмов развития МР. Предложенная им классификация МР [30] до настоящего времени широко используется в кардиологии [72, 136]. Согласно классификации Карпантье (Carpentier) выделяют следующие три основных типа и подтипы МР:
тип I - МР вследствие перфорации створки МК (инфекционный эндокардит) или более часто - дилатации кольца;
тип II - повышенная подвижность створки в сочетании со смещением свободного края одной или обеих створок вне плоскости кольца - в полость левого предсердия (удлинение хорд и/или ПМ и/или их разрывы, пролапс МК);
тип III: тип Ша - ограничение подвижности створки как в диастолу, так и в систолу вследствие укорочения хорды и/или утолщения створки (например, ревматическое поражение), тип ШЬ - систолическое ограничение подвижности створки.
В большинстве случаев (до 95%) ИМР является следствием дисфункции ШЬ типа по Карпантье (систолическая рестрикция движения створок), в 5% случаев -следствием дисфункции I типа (расширение кольца МК) [17, 18].
Agricola Е. с соавторами в 2004 г. описал два основных варианта ИМР -симметричный и асимметричный [17]. Симметричный вариант ИМР вызывается глобальным ремоделированием ЛЖ со сферическим увеличением его полости, который приводит к симметричному повышению сил тетеринга обеих створок и обусловливает развитие центральной струи регургитации. Асимметричный вариант ИМР в большей степени обусловлен регионарным ремоделированием ЛЖ с преимущественной систолической рестрикцией задней створки МК, асимметричной коаптацией створок и асимметричной, направленной в латеральную стенку ЛП, струей регургитации.
Последующие исследования дополнили описанные варианты более тонкими деталями патофизиологии МР. Показано, что рестриктивное движение створок сопровождается их удлинением при одновременном повышении жесткости (фиброза). Локальное ремоделирование ЛЖ приводит к вторичному чрезмерному натяжению створок и потере систолического смещения кольца МК. Дополнительное влияние на возникновение МР оказывает дисторсия задней ПМ вследствие дилатации полости ЛЖ, вызванной ишемией миокарда. Левый желудочек теряет овальную форму и становится более сферичным [95]. Параллельно с этим происходит расширение левого атриовентрикулярного отверстия ( 3 см), что, в свою очередь, усиливает неполную коаптацию створок (по Карпантье: I тип дисфункции клапана). Кольцо МК расширяется пропорционально объему полости ЛЖ.
Расширение кольца МК - модулирующий фактор, влияющий на степень МР при условии наличия исходного тетеринга створок [54]. Однако установлено, что само по себе изолированное расширение кольца, например, при дилатации ЛП вследствие хронической фибирилляции предсердий, не способно вызывать значимую МР [96]. Вклад дисфункции ПМ и их диссинхронии в развитие МР до сих пор остается спорным вопросом. По мнению ряда авторов, нарушение работы ПМ усиливает тетеринг створок [7, 103, 126]. С другой стороны, некоторые исследования показывают, что дисфункция ПМ парадоксально способна уменьшить степень ограничения подвижности створок МК [84, 122].
Важно отметить, что чаще всего патогенетический механизм ИМР включает в себя комбинацию всех вышеперечисленных нарушений [18, 72, 78, 109].
Частым фактором, под действием которого реализуются перечисленные механизмы МР, является нижне-задний инфаркт, приводящий к локальному патологическому ремоделированию и нарушению геометрии ЛЖ, заключающемся в апикальном, заднем и латеральном смещении задне-медиальной ПМ [7, 108]. Смещение данной ПМ за счет хорд, которые отходят от нее к каждой створке, приводит к более апикальной позиции обеих створок и точки их коаптации. Силы тетеринга ведут к появлению объема тентинга, то есть объема между плоскостью кольца и смещенными створками (рисунок 1.2.2). Объем тентинга тесно соотносится с площадью регургитирующего отверстия [127].
Представлены собственные данные.
Хроническое течение ИМР после перенесенного ИМ способствует прогрессированию дисфункции и дилатации ЛЖ, осложняется развитием сердечной недостаточности, увеличением ЛП, снижением ФВ ЛЖ. Объемная перегрузка вследствие МР приводит к «порочному кругу»: чем более выражено ремоделирование ЛЖ, тем тяжелее МР, которая провоцирует дальнейшую дилатацию ЛЖ и, тем самым, усугубляет МР. Этот «порочный круг» оказывает влияние на геометрию ЛЖ, делая его еще более сферичным. Несмотря на то, что МР уменьшает сопротивление и оказывает «разгружающий» эффект, дилатация ЛЖ повышает нагрузку на стенку желудочка и ведет к ухудшению его функции [5, 6, 80, 90, 113, 115, 134]. Неизбежным следствием этого является увеличение давления в ЛП и легочная гипертензия [99].
Плохой прогноз, главным образом, определяется тяжестью дисфункции ЛЖ, в то время как специфическая прогностическая значимость объемной перегрузки ЛЖ вследствие МР остается спорной. По течению выделяют острую, интермиттирующую и хроническую МР [18, 20, 27, 81]:
Острая МР является результатом разрыва или дисфункции ПМ при вовлечении ее в зону инфаркта.
Интермиттирующая МР обусловлена преходящей ишемией, встречается нечасто и манифестирует параллельно со стенокардией.
Хроническая МР - следствие постинфарктного ремоделирования ЛЖ или хронической ишемии миокарда.
Возможны лишь две достаточно редкие клинические ситуации, при которых МР возникает остро: это разрыв ПМ при ИМ, либо истинная ИМР вследствие транзиторного ишемического эпизода. Разрыв ПМ, как правило, головки задне-медиальной мышцы, является драматическим механическим осложнением ИМ с высокой частотой летального исхода, при отсутствии немедленной хирургической коррекции [20, 27]. Острый эпизод ишемии, обусловленный выраженным стенозом огибающей артерии и/или правой коронарной артерии, может привести к отеку легких [77].
Хроническая ИМР - патология МК, возникающая как следствие ИМ или хронической ишемии миокарда при отсутствии исходных структурных повреждений створок клапана, хорд или ПМ [49].
По мнению M. A. Borger и соавт. (2006), хронической ИМР может называться МР, возникающая не ранее 7 суток после ИМ с одним или более участком локального нарушения сократимости миокарда, значимым поражением коронарных сосудов, кровоснабжающих данную зону, и структурно нормальными створками клапана и хордами [25]. Однако большинство авторов, признавая ведущую роль ИМ в развитии хронической ИМР, сходятся во мнении, что она также может являться следствием хронической ИБС.
Показатели геометрии и функции митрального клапана по данным трехмерной чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с различной степенью тяжести ишемической митральной регургитации
Показатели 3D ЧПЭхоКГ, сгруппированные по параметрам (1 – параметры кольца; 2 – параметры створок; 3 – параметры тентинга), представлены в зависимости от степени тяжести ИМР в таблицах 3.4.1-3.4.3.
Средние значения окружности кольца МК существенно увеличивались в соответствии с нарастанием степени ИМР (таблица 3.4.1).
При умеренной и тяжелой ИМР значительно увеличивался передне-задний, переднелатерально-заднемедиальный (рисунок 3.4.1) и комиссуральный диаметры кольца, по сравнению с его размерами при легкой степени. Параллельно отмечалось достоверное увеличение средних значений площади кольца: от 9,04±2,20 см2 при легкой до 12,76±2,43 см2 при тяжелой ИМР. В результате растяжения индекс сферичности кольца все более приближался к 1, достигая при тяжелой ИМР среднего значения 0,94±0,06 (диапазон колебаний: 0,82-1,05). Следует подчеркнуть, что в каждой группе диапазон колебаний показателя сферичности кольца, зависимого, как известно, от многих факторов, отличался большим разбросом.
Средние показатели смещения кольца увеличивались, а скорость его смещения, наоборот, уменьшалась по мере нарастания степени тяжести ИМР. Среднее значение скорости смещения кольца при тяжелой ИМР составляло 27,03±9,57 мм/с (минимальное значение: 12,02±мм/с). Однако эти параметры, как и индекс сферичности кольца, имели большой диапазон колебаний в каждой группе. Еще один показатель 3D функции МК – фракция площади кольца – был существенно снижен при тяжелой МР (4,73±2,70% против 6,56±4,51% при легкой ИМР и 6,34±3,50% при умеренной ИМР; p 0,05 в обоих случаях). Среднее значение длины передней створки (ДПС МК) увеличивалось от 2,18±0,38 см при легкой МР до 2,89±0,44 см при тяжелой ИМР (таблица 3.4.2); среднее увеличение длины при тяжелой ИМР, по сравнению с легкой ИМР, составило 25%. Средняя длина задней створки (ДЗС МК) нарастала от 1,19±0,29 см до 1,80±0,38 см соответственно (в среднем на 33%).
3D параметры тентинга представлены в таблице 3.4.3. и на рисунке 3.4.3. Высота тентинга (или глубина коаптации) створок МК при тяжелой ИМР увеличивалась в среднем практически в два раза, по сравнению с легкой ИМР, составляя 1,07±0,34 мм (таблица 3.4.3).
Площадь тентинга также существенно возрастала; среднее значение площади увеличивалось от 1,10±0,43 см2 - при легкой ИМР до 2,76±0,98 см2 – при тяжелой ИМР (p 0,001).
3D режим анализа геометрии МК позволяет получить еще один объемный показатель, который невозможно оценить с помощью 2D методов - это объем тентинга (или объем между плоскостью митрального кольца и телами створок МК). Объем тентинга, вследствие ремоделирования обеих створок МК, существенно увеличивался по мере «утяжеления» ИМР, однако показатели внутри каждой группы отличались гетерогенностью по абсолютным значениям и распределению. Медиана объема тентинга при тяжелой ИМР составляла 4,61 см3, что было в среднем в 3 раза больше, по сравнению с легкой ИМР (1,35 см3; p 0,001), и примерно на 50% больше, по сравнению с умеренной ИМР (3,02 см3; p 0,005) (таблица 3.4.3; рисунок 3.4.3).
Заднелатеральный угол (или угол натяжения задней створки) увеличивался от 31,20±12,710 при легкой ИМР до 44,82±12,940 при тяжелой ИМР (рисунок 3.4.3).
Средние значения непланарного и митрально-аортального углов не имели достоверных отличий при различных степенях тяжести ИМР.
Фракция объема тентинга (3D показатель функции МК) значимо снижалась в зависимости от степени тяжести ИМР: от 56,19±16,78% при легкой ИМР до 32,54±14,78% при тяжелой ИМР (таблица 3.4.3; рисунок 3.4.4).
Поскольку 3D ЧПЭхоКГ с последующей реконструкцией МК в программе TomTec применялась впервые в лаборатории ультразвуковых методов исследования отдела новых методов диагностики, на базе которого выполнялась работа, то был проведен дополнительный анализ внутри- и межоператорского разброса (или вариации) показателей геометрии и функции МК. Коэффициент вариации для каждого показателя подсчитывали на основании данных исследования 12 пациентов с умеренной и тяжелой ИМР двумя врачами (включая автора) с опытом работы в ультразвуковой диагностике (в том числе, ЧПЭхоКГ) 5 лет и более 10 лет. Коэффициенты вариации повторных измерений для всех показателей были низкими и колебались в диапазоне 3,5-5,2% для внутриоператорской и 3,9-6,2% для межоператорской воспроизводимости. Такие низкие коэффициенты вариации, как известно, свидетельствуют о хорошей как внутри-, так и межоператорской воспроизводимости показателей.
Таким образом, 3D ЧПЭхоКГ позволила провести детализированную оценку параметров геометрии МК, включая объемные характеристики, а также показатели функции (смещение и скорость смещения кольца, фракция площади кольца и фракция объема тентинга), которые невозможно оценить с помощью 2D ЭхоКГ. Выявлено нарастание степени геометрической перестройки клапана по мере прогрессирования ИМР, проявлявшееся в дилатации кольца, изменении его сферичности, подвижности и скорости смещения. Причем последние три показателя имели большой диапазон колебаний в каждой группе. Показаны значимые изменения 3D характеристик обеих створок МК, которые заключались не только в их удлинении (что определялось и при 2D ЭхоКГ), но и увеличении их площади (это показатель, доступный только при 3D исследовании). Аномальное смыкание створок усугублялось параллельно увеличению тяжести ИМР и проявлялось увеличением высоты и площади тентинга, а также существенным возрастанием объема тентинга. Установлено, что большей степени тяжести ИМР соответствовало большее снижение 3D показателей функции МК -фракции площади кольца и фракции объема тентинга.
Асимметричный и симметричный варианты ишемической митральной регургитации. Сопоставление результатов трансторакальной эхокардиографии с данными коронароангиографии
На основании комплекса показателей 2D ТТЭхоКГ (см. глава 2) у обследованных пациентов были определены два варианта ИМР - асимметричный и симметричный.
Асимметричный вариант ИМР с систолической рестрикцией движения преимущественно задней створки и эксцентричной регургитирующей струей (рисунок 3.7.1) выявлен у 2 (9%) пациентов с легкой ИМР, у 10 (45%) с умеренной ИМР и у 11 (52%) с тяжелой ИМР (таблица 3.7.1).
У 20 (90%) с легкой МР, у 12 (55%) с умеренной ИМР и у 10 (48%) с тяжелой ИМР определялся симметричный вариант ИМР (таблица 3.7.1), при котором обе створки МК имели ограниченное систолическое движение и выявлялась центральная струя регургитации (рисунок 3.7.2).
Мы сопоставили результаты ТТЭхоК (доминирование систолической рестрикции задней створки/рестрикция обеих створок, эксцентричная/ центральная струя регургитации, нарушенная локальная сократимость нижней и задней/передней стенки ЛЖ) с данными КАГ, локализацией перенесенного ИМ либо наличием многососудистого поражения без ИМ. 29% (n=19) пациентов имели многососудистое поражение без ИМ (с хронической ишемией миокарда). У 71% (n=46) выявлена окклюзия одной или более артерий, все они перенесли ИМ (в соответствии с топикой поражения коронарных сосудов). Распределение обследованных пациентов по результатам КАГ, наличию/отсутствию и локализации перенесенного ИМ представлены на рисунке 3.7.3.
Из 22 обследованных пациентов с легкой степенью ИМР лишь у 2 выявлен III b тип дисфункции по Карпантье с нарушенной локальной сократимостью в базальных сегментах нижней и задней стенок ЛЖ; по данным КАГ у них имела место окклюзия правой коронарной артерии (ПКА); больные перенесли нижне базальный инфаркт. Таким образом, у этих 2 (9%) пациентов с легкой МР был диагностирован асимметричный вариант ИМР (рисунок 3.7.4). Из других пациентов с легкой МР (n=20) 1 пациент имел окклюзию передней нисходящей артерии (ПНА), он перенес передний ИМ, а 19 пациентов имели многососудистое поражение с хронической ишемией миокарда без инфарктов; у этих 20 больных имел место симметричный вариант ИМР.
Среди 22 больных с умеренной ИМР III b тип дисфункции по Карпантье с нарушенной локальной сократимостью в базальных сегментах нижней и задней стенок ЛЖ выявлен у 10 пациентов; по данным КАГ у 6 из них определялась окклюзия ПКА, все 6 перенесли нижне-базальный ИМ, у 2 - окклюзия огибающей артерии (ОА) и задне-боковой ИМ, у 1 – окклюзия ПКА+ОА и нижне-базальный+боковой ИМ, у 1 – окклюзия артерии тупого края (АТК) и нижне-базальный+боковой ИМ; все эти 10 (45%) пациентов имели асимметричный вариант МР (рисунок 3.7.4). У 12 больных с умеренной ИМР отмечалась систолическая рестрикция обеих створок МК с центральной струей регургитации и наличием очагов нарушенной сократимости в передней стенке миокарда ЛЖ; по данным КАГ у всех 12 определялась окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА), все 12 перенесли передний ИМ. У этих 12 (55%) больных был определен симметричный вариант ИМР.
В третьей группе с тяжелой ИМР из 21 обследованного пациента у 11 был верифицирован III b тип дисфункции по Карпантье, нарушенная локальная сократимость в базальных сегментах нижней и задней стенок ЛЖ; по данным КАГ у 4 из них определялась окклюзия ПКА, они перенесли нижне-базальный ИМ, у 2 – окклюзия ОА и задне-боковой ИМ, у 5 – окклюзия ПКА+ОА и нижне-базальный+боковой ИМ; у этих 11 (53%) пациентов был определен асимметричный вариант ИМР (рисунок 3.7.4). У остальных 10 (47%) пациентов с тяжелой МР по данным ТТЭхоКГ был выявлен симметричный вариант ИМР, который подтверждался результатами КАГ, в том числе, у 9 выявлена окклюзия ПНА и перенесенный передний ИМ, у 1 – окклюзия ПНА+АТК и задне-боковой+передний ИМ.
Таким образом, на основании сопоставления данных ТТЭхоКГ и КАГ, можно заключить, что формирование асимметричного варианта ИМР (n=23; 35%) являлось следствием нарушения коронарного кровоснабжения (окклюзии) в бассейне ПКА (18,5%), ОА (6%), ПКА+ОА (9%) или АТК (1,5%) с развитием нижне-заднего/нижне-заднего+бокового ИМ (n=23; 35%) и последующим нарушением регионарной сократимости в нижней и задней стенках ЛЖ (или в сочетании с нарушениями в боковой стенке).
Среди всех обследованных пациентов (n=65) асимметричный вариант ИМР имел место у 23 (35%), а среди пациентов с умеренной и тяжелой ИМР (ИМР 2+3) асимметричный вариант ИМР составлял примерно половину случаев (n=21; 49%). Если при легкой ИМР частота асимметричного варианта составляла всего 9%, то при умеренной и тяжелой ИМР его частота возрастала до 45% и 52% соответственно (p 0,05).
Симметричный вариант ИМР выявлен у 65% обследованных пациентов. Он определялся у подавляющего большинства пациентов с легкой ИМР, которые имели многососудистое поражение с хронической ишемией миокарда без перенесенного ИМ (n=19; 30%). У 35% (n=23) больных симметричный вариант ИМР являлся результатом окклюзии ПНА (в том числе, в 1 случае – окклюзии ПНА+АТК) и перенесенного переднего ИМ.
Распределение пациентов в зависимости от варианта симметрии/асимметрии ИМР при умеренной (n=10 из 22 с МР 2) и тяжелой (n=11 из 21 с МР 3) не имело отличий: примерно в половине случаев каждой группы выявлялся асимметричный вариант ИМР.
Диагностическая значимость показателей 2D ТТЭхоКГ и алгоритм эхокардиографического обследования пациентов с ишемической митральной недостаточностью
Для того чтобы определить, какие показатели 2D ТТЭхоКГ могут служить предикторами выраженных изменений 3D геометрии и функции МК, типичных для тяжелой ИМР, использовался множественный регрессионный анализ. В анализ были включены показатели 2D ТТЭхоКГ и 3D ЧПЭхоКГ, которые по данным корреляционного анализа отличались максимально выраженными взаимосвязями. Были построены регрессионные модели, из которых наибольшую достоверность (F=30,8; p 0,0001) и информативность (Adj R-Square=0,76) имела модель объема тентинга, включающая пять 2D показателей (таблица 3.9.1).
Регрессионные модели площади тентинга (F=32,1; p 0,0001; Adj R-Square=0,75) и фракции объема тентинга (F=7,9; p=0,0003; Adj R-Square=0,33), включающие четыре и три 2D показателя, соответственно, также являлись высокодостоверными и высокоинформативными.
Из других регрессионных моделей достоверность и информативность имели высота тентинга, угол натяжения задней створки (PLA), окружность и площадь кольца, длина и площадь створок МК.
Результаты ROC-анализа демонстрировали, что «очень хорошую» диагностическую значимость (AUC в диапазоне 0,8-0,9) в прогнозировании тяжелых изменений геометрии и функции МК имели показатели Vena contracta, PISA, EROA и RVol, «хорошую» значимость (AUC в диапазоне 0,7-0,8) показатель КСР ЛЖ, а также наличие центральной струи регургитации, занимающей 50% площади ЛП. Был проведен расчет разделяющих значений показателей-предикторов, определена их чувствительность и специфичность. Разделяющие значения 2D показателей для диагностики тяжелых изменений МК имели отличия в зависимости от варианта ИМР (таблица 3.9.2).
На основании результатов анализа предложена модификация алгоритма ЭхоКГ обследования пациентов с ИМР с учетом показаний для более «углубленной» (методом 3D ЧПЭхоКГ) оценки параметров геометрии и функции МК. Объем ЭхоКГ обследования зависит от структурно-функционального состояния ЛЖ, типа дисфункции МК (симметричного/асимметричного варианта МР), степени тяжести ИМР и может включать 1 или 2 этапа (рисунок 3.9.1).
Этап 1: выполнение 2D ТТЭхоКГ. Если существуют технические сложности при выполнении 2D ТТЭхоКГ, то пациенту с ИМР показано проведение 2D ЧПЭхоКГ с оценкой аналогичных показателей.
Протокол 2D ТТЭхоКГ у пациента с ИМР, по нашему мнению, должен включать следующие измерения и их описание:
1. Строение и функция левого желудочка.
Размеры (КДР, КСР), объемы (КДО, КСО), форма и ФВ ЛЖ.
Протяженность и локализация зон нарушенной сократимости с указанием толщины стенки в зоне рубца (при наличии).
Диссинхрония миокарда (описывается, если имеется).
2. Морфология митрального клапана.
Глубина коаптации створок.
Площадь тентинга (площадь натяжения створок).
Размер кольца (в середину систолы, в 2- и 4-камерной позициях).
Направление струи (струй) регургитации (одна или несколько струй регургитации).
3. Показатели тетеринга (сил натяжения, действующих на створки), отражающие регионарное ремоделирование.
Аннуло-папиллярная дистанция (апикальное смещение заднемедиальной папиллярной мышцы [АСЗМ ПМ]).
Межпапиллярная дистанция.
Заднелатеральный угол (или угол задней створки PLA в 4-камерной позиции). 4. Тип дисфункции створок МК.
Симметричная систолическая рестрикция обеих створок или
Систолическая рестрикция преимущественно задней створки.
5. Тяжесть МР.
Количественная оценка (методами Vena contracta и PISA) с расчетом EROA и RVol.
6. Другие показатели левых и правых отделов.
Размеры (объемы) левого и правого предсердий.
СДЛА.
Тяжесть трикуспидальной регургитации.
Дальнейшая тактика обследования зависит от полученных показателей 2D ТТЭхоКГ (реже - 2D ЧПЭхоКГ) (рисунок 3.9.1).
1. Если у пациента без перенесенного ИМ (при наличии хронической ишемии миокарда с сохраненной систолической функцией ЛЖ) выявляется узкая центральная струя ИМР, то оцениваются показатели Vena Contracta и PISA. При ширине Vena Contracta 0,3 см и радиусе PISA 0,3 см делают заключении о наличии легкой степени ИМР. В подобных случаях можно ограничиться 2D ТТЭхоКГ (2D ЧПЭхоКГ) обследованием.
2. Если пациент перенес ИМ, то оценивают ширину Vena contracta и радиус PISA, на основании которого рассчитывают EROA, RVol.
2.1. Если Vena contracta 0,3 см, PISA 0,3 см, то также диагностируется легкая ИМР. Как правило, эти показатели имеют место при наличии узкой центральной струи региргитации и отсутствии дилатации ЛЖ.
3. Если ширина Vena contracta в диапазоне 0,3-0,69 см, а PISA=0,3-0,99 см, то делается заключение о наличии умеренной ИМР, которая может быть симметричной (центральная струя МР) или асимметричной (эксцентричная МР), сочетаться с нормальным размером ЛЖ или его дилатацией (КСР ЛЖ 4,0 см).
4. Если Vena contracta 0,7 см, PISA 1,0 см, при этом центральная струя МР занимает 50% площади ЛП и выявляется дилатация ЛЖ (КСР ЛЖ 4,0 см), то пациенту рекомендуется детальная оценка МК с помощью 3D ЧПЭхоКГ (этап 2).
4.1. Если Vena contracta 0,6 см, а радиус PISA в диапазоне 0,6-0,99 см, то в зависимости от наличия центральной или асимметричной струи регургитации (гемисферического или эллиптического регургитирующего отверстия), могут определяться следующие значения количественных показателей, которые, вероятнее всего, относятся к тяжелой ИМР:
EROA 0,3 см2, RVol 45 мл при асимметричном варианте ИМР;
EROA 0,4 см2 и Rvol 60 мл независимо от варианта ИМР.
В этих случаях также показано исследование 2 этапа с 3D реконструкцией МК, которая помогает детально визуализировать МК и определить характер его структурно-функциональной перестройки.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволили на основании данных традиционной 2D ТТЭхоКГ определить предикторы выраженных изменений геометрии и функции МК и предложить модификацию алгоритма эхокардиографического обследования пациентов с ИМР. Ограничиться проведением 2D ТТЭхоКГ можно при отсутствии сложностей в ее выполнении и в тех случаях, когда имеет место сочетание четырех факторов: (1) хроническая ишемия миокарда либо перенесенный передний ИМ, (2) КСР ЛЖ 4,0 см; (3) Vena Contracta 0,6 см; (4) радиус PISA 0,6 см. Во всех других случаях тактика определяется значениями Vena Contracta, PISA, EROA, Rvol, наличием/отсутствием дилатации ЛЖ, вариантом ИМР (симметричным/ асимметричным). Если эти показатели выше разделяющих значений (табл. 3.9.1), то рекомендуется проведение ЧПЭхоКГ с последующим анализом параметров 3D реконструкции МК.