Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы
1.1 Этапы маммогенеза 10
1.2 Нормальная анатомия и физиология молочных желез 13
1.3 Нормальная лучевая анатомия молочных желез 17
1.3.1 Ультразвуковая анатомия молочных желез 18
1.4 Классификация гиперпластических процессов молочных желез 22
1.5 Современные представления о методах лучевой диагностики гиперпластических процессов молочных желез
1.5.1Рентгеновская маммография 26
1.5.2 Ультразвуковое исследование 28
1.5.3 Допплерография сосудов молочных желез 31
1.6 Прогностическое значение гиперпластических процессов в
развитии рака молочной железы 34
1.7 Современные подходы к лечению диффузных
гиперпластических процессов молочных желез 38
1.7.1 Гормональные средства 39
1.7.2 Негормональные средства 40
II. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 43
2.2 Методы исследования молочных желез
2.2.1 Клиническое исследование 45
2.2.2 Рентгеновская маммография 46
2.2.3 Ультразвуковое исследование молочных желез 54
2.2.4 Допплерография сосудов паренхимы молочных желез 58
2.2.5 Гистометрический метод исследования 59
2.2.6 Пневмокистография молочных желез 61
2.3 Патоморфологические методы исследования 61
2.3.1 Цитологическое исследование 61
2.3.2 Гистологическое исследование 61
2.3.3 Иммуногистохимическое исследование 65
2.4 Статистические методы исследования 68
III. Результаты исследования и их обсуждение
3.1 Частота и распространенность гиперпластических процессов молочных желез у женщин Казахстана по данным маммографического и ультразвукового исследования
3.1.2 Структура гиперпластических процессов молочных желез у пациенток групп исследования 76
3.2 Маммографические критерии диагностики и оценки эффективности лечения различных форм диффузной фиброзно кистозной мастопатии 79
3.3 Роль комплексного УЗИ в диагностике и оценке эффективности лечения при диффузных гиперпластических процессах молочных желез 88
3.3.1 Ультразвуковые критерии диагностики и оценки эффективности лечения 88
3.3.2 Допплерографические критерии диагностики и оценки эффективности лечения 105
3.2 Оценка результатов клинического исследования до и после лечения при диффузных гиперпластических процессах
3.5 Роль гистометрического метода в диагностике различных форм диффузной фиброзно-кистозной мастопатии 116
3.6 Место пневмокистографии в диагностике и лечении диффузных мастопатий с наличием кистозного компонента 122
3.7 Результаты цитологического исследования 124
3.8 Морфологические особенности тканей молочных желез у женщин с диффузными мастопатиями 125
3.9 Результаты иммуногистохимического исследования тканей молочных желез у больных с диффузными мастопатиями на фоне проводимого лечения 127
3.10 Лечебно-диагностические алгоритмы при различных формах 134
диффузной фиброзно-кистозной мастопатии
Заключение 153
Выводы 157
Практические рекомендации 154
Список использованных источников
- Современные представления о методах лучевой диагностики гиперпластических процессов молочных желез
- Клиническое исследование
- Структура гиперпластических процессов молочных желез у пациенток групп исследования
- Результаты иммуногистохимического исследования тканей молочных желез у больных с диффузными мастопатиями на фоне проводимого лечения
Введение к работе
Актуальность темы. В современной медицине остро стоит проблема заболеваний молочной железы. Рак молочной железы давно и прочно удерживает первое место в структуре онкологических заболеваний женской репродуктивной сферы. Анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями в Казахстане свидетельствует о неуклонном росте частоты рака молочной железы (РМЖ). За период с 1971 по 1997-1998 гг. абсолютная численность больных РМЖ выросла в 3 раза (с 795 до 2573), заболеваемость и удельный вес увеличились более чем в 2 раза, соответственно с 12,2% до 27,9% и с 8,2% до 17,7%. Темп прироста РМЖ у женщин коренной национальности (казашки) составил за последние 10 лет - 68,8%, у некоренной (русские, украинки, немки и др.) - 52,5%, т.е. у первых в 1,3 раза больше. Наиболее высокая степень роста заболеваемости имеет место в возрастной группе 30-49 лет. В течение 2004-2006гг РМЖ находился на 3-м месте в структуре всех злокачественных опухолей взрослого населения Казахстана (10,5% - 2006г), а в 2007г переместился на 2-е, составив 10,8%, в то же время постоянно остается на первом месте в структуре женской онкопатологии. В динамическом наблюдении с 2004г рост заболеваемости РМЖ увеличился до 4,4 %000. При этом около 42,0% больных обращаются уже с запущенными стадиями заболевания и из них порядка 10,0% женщин умирают в течение первого года жизни со дня постановки диагноза. Наряду с этим отмечается высокая частота встречаемости доброкачественных изменений молочных желез, наибольшее количество из которых составляют различные формы диффузной фиброзно-кистозной мастопатии (ДФКМ). В последнее время все чаще авторы прибегают к термину гиперпластические процессы, который отражает морфологическую суть изменений при различных формах диффузных мастопатий. Своевременная диагностика и лечение таких состояний важна в силу многих причин. Основная из них, это риск развития рака молочной железы при пролиферативных формах заболевания, так же наличие выраженной клинической симптоматики и психологического дискомфорта у женщины при выявлении ДФКМ.
В настоящее время существует множество методов лечения диффузных мастопатий, но до сих пор нет единых критериев лучевой диагностики и оценки эффективности проводимой фармакологической коррекции гиперпластических процессов.
Цель исследования – оценить возможности комплекса методов лучевой визуализации в диагностике и оценке эффективности фармакологического лечения различных форм гиперпластических процессов молочной железы.
Задачи исследования
-
Выявить лучевые диагностические критерии различных форм диффузной мастопатии в сравнительном аспекте с результатами клинического и морфологического исследования.
-
Проанализировать динамику рентгенологических и ультразвуковых проявлений различных форм диффузной мастопатии в процессе лечения.
-
Изучить особенности лучевой семиотики гиперпластических процессов молочной железы у женщин Северного Казахстана различных этнических групп.
-
На основании полученных результатов разработать диагностические алгоритмы при различных формах диффузной мастопатии с целью мониторирования и своевременной коррекции лечения
Научная новизна работы
Впервые определены и систематизированы качественные и
количественные маммографические и эхографические диагностические критерии диффузных гиперпластических процессов молочной железы.
Впервые показана роль метода гистометрии в ультразвуковой дифференциальной диагностике различных диффузных гиперпластических процессов молочной железы.
Выявлены возрастные и этнические особенности лучевой семиотики
диффузных гиперпластических процессов молочной железы у женщин азиатской и европейской национальностей, проживающих в Северном Казахстане.
Впервые на основании оценки динамики рентгенологической и ультразвуковой картины диффузной мастопатии на фоне применения индинола и мастодинона в сопоставлении с результатами гистологического и иммуногистохимического исследований показана эффективность указанных препаратов в лечении различных форм диффузных гиперпластических процессов молочной железы.
Практическая значимость работы
Разработаны лучевые и клинические критерии диагностики и оценки эффективности терапевтического лечения диффузных гиперпластических процессов молочной железы, что позволяет осуществить дифференцированный подход в лечении и проводить мониторинг терапии, в случае необходимости производить своевременную коррекцию лечения.
По результатам комплексного лучевого исследования разработаны диагностические алгоритмы при различных формах диффузных гиперпластичских процессов молочной железы, включающие в себя методы лучевой диагностики, результаты морфологического исследования, методы лечения и сроки динамического наблюдения.
Положения, выносимые на защиту
Разработанные диагностические критерии гиперпластических процессов молочной железы, включающие результаты маммографического, комплексного ультразвукового и морфологического исследования и разработанные диагностические алгоритмы позволяют стандартизировать выявленные изменения по форме и выраженности, а так же осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.
Изучение лучевой семиотики гиперпластических процессов у женщин Северного Казахстана азиатской и европейской национальностей выявило
возрастные и этнические особенности течения заболевания, что позволяет своевременно диагностировать данную патологию.
Оценка динамики рентгенологических и эхографических признаков показала, что при железистой или фиброзной мастопатии требуется применение индинола, при диффузной мастопатии с кистозным компонентом более эффективен мастодинон, при смешанной форме диффузной мастопатии предпочтительна комбинация индинола и мастодинона.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в клинической практике РГП «Больница» Управления Делами Президента Республики Казахстан, городского онкологического диспансера г.Астана, частного лечебно-диагностического центра «Гиппократ» г.Костанай.
Работа выполнена на кафедре радиологии №1 АО «Медицинский Университет Астана» на базе РГП «Больница» УДП РК и городского онкологического диспансера г.Астана.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на: конференции
молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» [Астана, 2007]; 2-м
Евразийском радиологическом форуме «Радиология 2007»[Астана, 2007]; научно-
практической конференции молодых ученых и студентов КазГМА [Астана, 2008];
2-м Евразийском радиологическом форуме «Радиология: наука и
практика»[Астана, 2009];52-й итоговой научно-практической конференции
молодых ученых и студентов АО «Медицинский Университет Астана» [Астана,
2010]; научно-практической конференции с международным участием
«Радиология - 2010» [Астана, 2010]; VIII научно-практической конференции радиологов Узбекистана с международным участием «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» [Ташкент, 2010]; международном VII Невском радиологическом форуме [Санкт-Петербург, 2014],
международном VIII Невском радиологическом форуме [Санкт-Петербург, 2015].
Личный вклад автора заключается в выполнении основного объема теоретических исследований, самостоятельном проведении всех диагностических и клинических исследований, анализе полученных результатов и формулировке выводов, публикации печатных работ и научных докладов.
Структура и объем диссертации
Современные представления о методах лучевой диагностики гиперпластических процессов молочных желез
Начальные этапы маммогенеза протекают во время внутриутробного развития, основные фазы развития наблюдаются в пубертатный период, во время беременности и лактации. Так же значительные изменения молочная железа претерпевает в постменопаузе. На 6-й неделе внутриутробного развития на боковых поверхностях туловища формируются двухсторонние утолщения эктодермы (молочные линии). В дальнейшем, в одной точке грудного отдела каждой линии формируются первичные зачатки молочных желез, представляющие собой небольшие гроздевидные скопления эпителиальных клеток. С 10-12-й недели внутриутробного развития из них в подлежащую мезенхиму прорастают отдельные тяжи эпителиальных клеток. Из первичных тяжей формируется первооснова протоковой системы молочных желёз. На 20-й неделе развития в эпителиальных тяжах появляются просветы [6, 27,41].
У новорождённых детей молочные железы представляют собой систему протоков с неразвитыми концевыми отделами. Просветы в протоках полностью не сформированы. До периода полового созревания ткань железы находится в состоянии относительного покоя. В её структуре преобладает опорная строма и жировая ткань. Молочная железа новорождённых обнаруживает секреторную активность, связанную с влиянием циркулирующих в крови ребёнка гормонов матери[6].
От рождения до наступления половой зрелости молочные железы развиваются медленно. Выделяют несколько периодов в развитии органа [41]: - первый - до 11 лет - период относительного покоя; - второй - с 11 до 14 лет - начало усиленного роста массы молочных желез и железистого дерева без образования долек; - третий - с 14 до 16 лет - время одновременного, пропорционального развития железистого дерева, формирования долек и увеличения массы железы. Период полового созревания характеризуется наиболее интенсивным формированием молочных желёз. Усиленное развитие стромы приводит к увеличению размеров молочных желёз. К 15 годам увеличение количества железистых протоков происходит за счёт формирования их новых групп. Рост желёз с периода установления овариального цикла осуществляется циклически, с активизацией данного процесса во вторую фазу менструального цикла [60].
Появление долек является новым качественным этапом развития. В это же время дифференцируется внутри- и междольковая соединительная ткань. У девочек 15-16 лет дольки имеют преимущественно слабый типа развития железистого компонента, а в 40% случаев они вовсе не обнаруживаются. Среднее количество долек существенно не меняется до 21-го года, а в 22-25 лет увеличивается в 1,5 раза по сравнению с 15-16-ю годами [41].
Рост железистой ткани в возрасте от 15-и до 18-и лет происходит за счёт сбалансированного увеличения количества долек и групп протоков, не формирующих дольки, а в 19-25 лет - в основном за счёт новых долек [41].
Молочная железа девушек и молодых нерожавших женщин построена, как правило, полиморфно, и в ней обнаруживаются наряду с дольками, так называемые, промежуточные, незрелые структуры (неразвитые протоки, группы протоков, не образующие дольки). [41,83].
Основным периодом, в течение которого происходит дифференцировка тканей молочных желез, является беременность и лактация. В это время под воздействием эстрогенов, прогестерона, пролактина, соматотропного гормона, инсулина, глюкокортикоидов происходит разрастание млечных протоков, пролиферация эпителия, образование новых долек, формирование на концах мелких протоков альвеол, истончение рыхлой внутридольковой соединительной ткани, увеличение в ней числа лимфоцитов, макрофагов и плазмоцитов. [6,9,38,69]. В альвеолярные лактирующие дольки первоначально превращаются зрелые, затем - незрелые дольки, а изменения в незрелых элементах ткани наступают позднее. В связи с этим, для полного формирования желез, важное значение имеет возраст наступления первой беременности [83]. Наиболее полно их ткань развивается при беременности, наступившей в возрасте после окончания их морфо-функционального формирования.
Процесс обратного развития тканей органа после лактации происходит с неодинаковой интенсивностью и остается значительное количество долек, не подвергшихся инволюции [41,69].
Инволюция ткани молочных желёз после лактации является важным этапом ее нормального развития. Показано, что она сопровождается активацией апоптоза их эпителиальных клеток. Так, прекращение кормления приводит к усилению экспрессии гена Fas и его лиганда. По мнению J.Song et al., элиминируются, прежде всего, трансформированные клетки, что, вероятно, может иметь протективную роль в отношении последующего развития опухолей [60].
С 40-летнего возраста в молочных железах отмечается увеличение относительного содержания жировой и инволюция железистой ткани. М.Г.Морозовой [60] отмечено, что в железах много рожавших женщин атрофия всех составляющих её структур происходит более равномерно и полно по сравнению с таковой у нерожавших и мало рожавших женщин. В период с 50 до 60 лет усиливается фиброзирование внутридольковой стромы. Молочные железы у женщин после 60 лет состоят из островков фиброзной ткани с редкими протоками и дольками, расположенные в жировой ткани. В этом возрасте доля фиброзной ткани к общему объему железы составляет 24,2±1,6%, а большая часть органа представлена жировой тканью.
Маммогенез является сложным процессом, происходящим под регулирующим влиянием эндокринных органов и локальных факторов. Вклад различных гуморальных факторов в регуляцию процессов развития молочных желез до конца невыяснен. Показано, что уже в ранний период развития, мезенхимальные клетки содержат рецепторы к эстрогенам, андрогенам, паратиреоидному гормону. Пролактин и соматотропный гормон принимают участие в формировании протоковой системы в антенатальном периоде посредством выработки инсулиноподобного фактора роста [6,9,142].
Клиническое исследование
В стандартный комплекс осмотра у всех пациентов входило ультразвуковое исследование молочных желёз и подмышечных областей, которое проводилось нами в первую половину менструального цикла женщины (с 6 по 12 день).
Ультразвуковое исследование всем обследованным было выполнено без специальной подготовки по стандартной схеме сонографического осмотра молочных желез. УЗИ МЖ проводили в положении лежа на спине с руками, заведенными за голову.
Для выполнения исследования использовали ультразвуковой аппарат «Volusson-i» фирмы «GE», с частотой датчика 7,5 мГц с применением линейного формата, в режиме реального времени. Полученное изображение оценивали вначале на экране монитора, а затем регистрировали на фотобумагу для принтеров UPP-110 HD.
С целью получения наиболее полной информации о состоянии исследуемого органа и достижения наилучшей визуализации проводили полипозиционную сонографию с выбором оптимальных проекций сканирования.
Последовательность сканирования квадрантов молочной железы была стандартной: квадранты правой железы сканировались, начиная с верхнего наружного, левой железы, начиная с верхнего внутреннего, далее против часовой стрелки до верхнего внутреннего или верхнего наружного квадранта соответственно. На обзорном этапе исследования поперечно расположенный датчик перемещался от наружных отделов молочной железы к соску, а также в обратном направлении. Методика прицельного сканирования протоковой системы молочной железы была следующей. Исследование у женщин репродуктивного возраста, как правило, выполнялось в середине II фазы менструального цикла. Сканирование проводилось в положении сидя, железа укладывалась на специальную подставку или поддерживалась рукой обследуемой. Направление движения датчика выбиралось в зависимости от хода основных млечных протоков - сканирование по возможности проводилось таким образом, чтобы было возможно получить поперечные и продольные сечения исследуемых тубулярных структур.
Если размер исследуемой молочной железы был относительно большим, использовалось дополнительное сканирование при продольном и диагональном положении датчика. В каждом случае проводилось ультразвуковое исследование зон регионарного лимфооттока - подмышечной, подключичной, надключичной и передне - грудинной областей.
Эхографическая картина МЖ зависела от возраста, конституциональных особенностей и функционального состояния железы. При УЗИ оценивали состояние кожи, соска, подкожной жировой клетчатки, связок Купера, паренхиму МЖ, млечные протоки, ретромаммарное пространство.
Кожные покровы на эхограмме представляют собой более или менее ровные гиперэхогенные линии толщиной в норме 1-7 мм. Сосок визуализируется как округлое, хорошо отграниченное образование от средней до низкой эхогенности. Подкожная жировая клетчатка у очень молодых женщин представлена тонким гипоэхогенным пластом. С возрастом отмечается увеличение толщины гипоэхогенного подкожного пласта на эхограммах. Связка Купера визуализируется в виде линейных гиперэхогенных нитей, охватывающих гипоэхогенные жировые дольки. С возрастом ультразвуковая дифференциация связок Купера улучшается. Паренхима МЖ в молодом возрасте представлена изображением единого зернистого пласта от высокой до средней степени эхогенности. Эхоструктура паренхимы была различна и зависела от количества и соотношения фиброгландулярной и жировой ткани, что и изменяется в зависимости от возраста и гормонального статуса. Млечные протоки в гормонально спокойной МЖ, если определяются, то диаметр их не превышает 2 мм, а в области млечного синуса доходит до 3 мм.
Ретромаммарное пространство (жировая клетчатка, грудные мышцы, межреберные мышцы и плевра) визуализируется как участок смешанной эхоструктуры. Регионарные лимфоузлы МЖ в норме представляют собой структуры округлой или овальной формы с ровным контуром с равномерным гипоэхогенным краевым ободком, гиперэхогенным центром, размером до 1,0см. При увеличении размеров и изменении эхоморфологической структуры все группы лимфатических узлов хорошо визуализируются в виде гипоэхогенных образований округлой или овальной формы.
Во время исследования оценивали состояние стромы, железистых структур, распределение жировой клетчатки, степень инволютивных процессов, состояние млечных протоков, наличие признаков мастопатии, изменений кожи и подкожной клетчатки, других патологических изменений или образований в строме молочной железы, области ретромаммарного пространства. Качественного изображения достигали при использовании минимально возможных мощностей генерируемых ультразвуковых волн и усилением до необходимого уровня отражённых волн.
С целью количественного анализа изображения молочных желёз осуществлялось измерение толщины их паренхимы. Оно проводилось в области её наибольшей выраженности, то есть в верхнем наружном квадранте молочной железы вдоль радиальной линии, разделяющий квадрант пополам и сходящейся к соску. Измерение осуществляли от наружного контура переднего до наружного контура заднего листка расщеплённой фасции молочной железы (Солнцева И.А.). Изменение толщины железистой ткани по отношению к возрастной норме расценивается как гиперплазия. Рис.22
Структура гиперпластических процессов молочных желез у пациенток групп исследования
При ультразвуковом исследовании на фоне лечения мастодиноном через 1 месяц, выявлено, что структура железистой ткани определялась как более однородная у 3 (5,8%) пациенток, единичные кисты размером менее 10 мм и единичные дуктоэктазии не определялись в 4 (7,7%) случаях. По остальным ультразвуковым критериям изменений не отмечено.
При проведении УЗИ молочных желез через 3 месяца от начала лечения ультразвуковая картина выглядела следующим образом: незначительная положительная динамика при наличии гиперплазии железистой ткани – 2 (3,8%) случая, в отношении же протоковой системы (кисты, дуктоэктазии) изменения были более явными. Уменьшилось количество как множественных, так и единичных дуктоэктазий у 3 (6,8%) и 8(18,2%) пациенток соответственно. Уменьшилось количество кист у 13 (27,1%) пациенток, причем размером до 10 мм в 10 (20,8%) случаях и более 10 мм в 3 (6,25%). Нормализация эхогенности железистой ткани отмечалась у 19 (36,5%) пациенток, из них - у 2 (3,9%) из гиперэхогенного интервала и - у 17 (32,7%) из гипоэхогенного в изоэхогенный. Стромальный компонент, представленный связками Купера, остался без изменений.
При ультразвуковом исследовании через 6 месяцев от начала лечения мы отметили, что явления гиперплазии железистой ткани отсутствуют еще у 6 (13,3%) пациенток, число кист уменьшилось у 15 (31,25%) пациенток за счет уменьшения количества кист до 10 мм в 11 (22,9%) случаях и более 10 мм - в 4 (8,3%) случаях, так же уменьшилось количество множественных дуктоэктазий еще у 4 (9,1%) пациенток, единичных - у 8 (18,2%). Нормализация эхогенности была достигнута еще у 12 (23,1%) пациенток, а структура паренхимы оценивалась как однородная у 17 (37,8%) женщин. Толщина связок Купера уменьшилась до 1 мм у 3 (13%) женщин.
Через 9 месяцев от начала лечения мы отметили нестойкость эффекта в отношении гиперплазии железистой ткани. Гиперплазия железистой ткани, спустя 3 месяца после прекращения лечения определялась у 2 (4,4%) пациенток, а спустя 6 месяцев еще у 6 (13,3%), но при изменениях протоковой системы положительный эффект от лечения мастодиноном отмечался и после отмены препарата. Так число кист уменьшилось еще у 7 (14,6%) пациенток – у 4 (8,3%) за счет уменьшения количества кист до 10 мм, у 3 (6,25%) более 10 мм. Количество дуктоэктазий так же продолжало уменьшаться (в 1 (2,3%) случае множественных, в 2 (4,5%) - единичных). В отношении остальных ультразвуковых критериев (эхогенность железистой ткани, однородность структуры, толщина связок Купера) на момент исследования динамики не определялось, что было расценено как стойкость эффекта от лечения.
При контрольном УЗИ через 12 месяцев было выявлено, что кроме рецидива гиперплазии железистой ткани у 6 пациенток (13,3%), еще у 6 (12,5%) пациенток увеличилось количество кист, в основном за счет кист размером более 10 мм (5 (10,4%) случаев), соответственно произошло изменение и эхогенности железистой ткани из изоэхогенного интервала в сторону гиперэхогенного у 2 (3,8%) пациенток, в сторону гипоэхогенного у 4 (7,7%). Количество дуктоэктазий осталось практически неизменным.
При ультразвуковом исследовании до лечения у пациенток 3 группы, которым была назначена комбинация препаратов индинол и мастодинон, гиперплазия железистой ткани определялась в 46 (80,7%) наблюдениях. Кисты молочных желез выявлены в 51 (89,5%) случае наблюдения, причем единичные кисты определялись у 24 (42,1%) пациенток, кисты числом от 6 до 10 были выявлены в 19 (33,3%) случаях и множественные кисты в 8 (14%) случаях. Из них 51% (26 пациенток) случаев составили кисты размером до 10 мм, 35,3% (18 пациенток) размером от 11 до 15 мм и у 13,7% (7 пациенток) размер составил более 15 мм. Единичные дуктоэктазии определялись в 32 (56,1%) случаях, множественные в 15 (26,3%). Эхогенность железистой ткани оценена как гиперэхогенная у 19 (33,3%) пациенток, как гипоэхогенная у 38 (66,7%). Неоднородная структура железистой ткани выявлена у 51 (89,5%) пациентки, утолщение связок Купера у 31 (54,4%). Рис.49 Примечание: р 0,01 Рис.49 Мониторинг ультразвуковых критериев диффузных гиперпластических процессов молочных желез на фоне лечения индинол+мастодинон в 3 группе, n=57
При оценке УЗ-критериев диффузной мастопатии через 1 месяц от начала лечения мы наблюдали уменьшение гиперплазии железистой ткани у 6 (13,0%) пациенток, уменьшение количества кист определялось у 6 (11,8%) пациенток. Уменьшение количества кист происходило за счет мелких единичных кист, также в 2 (4,3%) случаях не определялись единичные дуктоэктазии.
Через 3 месяца лечения количество пациенток с выявленной гиперплазией железистой ткани уменьшилось на 13 (28,3%) человек. Кисты молочных желез определялись в 32 (62,7%) наблюдениях, количество дуктоэктазий уменьшилось у 20 (42,6%) пациенток. Эхогенность железистой ткани нормализовалась у 29 (50,9%) пациенток, однородная структура наблюдалась в 22 (43,1%) случаях. Уменьшение толщины связок Купера произошло в 13 (41,9%) случаях.
Положительная динамика на фоне проводимой терапии наблюдалась и через 6 месяцев. Признаков гиперплазии железистой ткани мы не диагностировали еще у 15 (32,6%) пациенток, количество кист уменьшилось у 12 (23,5%), причем как за счет мелких кист - 7 (13,7%) случаев, так и за счет средних - 4 случая (7,8%). Размеры кист более 15 мм за все время лечения уменьшились у 3 (5,9%) пациенток. Количество дуктоэктазий уменьшилось еще у 10 (21,3%) пациенток. Нормализация эхогенности железистой ткани была определена у 11(21,6%) пациенток. Структура паренхимы оценена как однородная еще у 15 (29,4%) пациенток.
Через 9 и 12 месяцев от начала лечения при оценке УЗ-критериев нами был отмечен стойкий эффект, как в отношении проявлений гиперплазии железистой ткани, так и при изменениях протоковой системы. Сохранялась нормальная эхогенность железистой ткани и однородная структура. При анализе изменений в молочных железах у пациенток 4 группы (контрольной) по данным УЗИ мы отметили отрицательную динамику. Так, гиперплазия железистой ткани за год увеличились у 3 (10,1%) женщин, количество кист увеличилось у 8 пациенток (28,6%), в основном за счет мелких кист, причем прогрессирование происходило при выраженной гиперплазии и при наличии множества кист. Эхогенность железистой ткани изменилась от изоэхогенной до гипоэхогенной у 5 (17,9%) пациенток.
Результаты иммуногистохимического исследования тканей молочных желез у больных с диффузными мастопатиями на фоне проводимого лечения
Цитологическое исследование было проведено всего 112 пациенткам, из них у 40 (35,7±3,6%) пациенток исследовали отделяемое из соска, 23 (20,5±4,1%) пациенткам проведена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) кист с последующим цитологическим исследованием аспирата, 48 (42,9±3,9%) женщинам проведено и цитологическое исследование отделяемого из соска и ТАПБ кистозных образований.
Выделения из 1 соска наблюдались у 33(37,5%±5,1) пациенток, в 8(24,2±3,4%) случаях они носили молозивный характер, в 13(39,4±4,5%) наблюдениях были зеленоватые, в 5(15,2±7,8%) бурые, в 7(21,2±4,3%) случаях желтые. Выделения из 2 сосков были выявлены у 55 пациенток. Чаще всего эти выделения были молозивного характера – в 38(69,1±2,6%) случаях, в 11 (20,0±3,1%) случаях определялись выделения зеленоватые, в 6 (10,9±3,2%) случаях желтые.
При цитологическом исследовании отделяемого из сосков материал был малоклеточным, при молозивном характере выделений в основном определялись млечные клетки. При выделениях зеленого и желтого цвета определялись клетки десквамированного эпителия протоков, единичные воспалительные элементы.
По данным цитологического исследования аспиратов кист молочных желез признаки пролиферации (высокая общая клеточность мазка, наличие клеточных комплексов железистого эпителия с единичными фигурами правильных митозов, разволокнение хроматина, увеличение количества ядрышек, участки перинуклеарных просветлений, вакуолизация цитоплазмы) были выявлены в 26 (36,6±4,2%) случаях. Эти изменения были выявлены в основном при мастопатиях с кистозным компонентом (12 (46,2%)) и выраженных аденозах, сопровождающихся кистами до 15 мм (7 (26,9±2,6%)). Таким образом, оценка наличия пролиферативных изменений при цитологическом исследовании отделяемого из соска представляется малодостоверной, более информативным является цитологическое исследование тонкоигольных пунктатов и аспиратов.
Трепан-биопсия была проведена 73 больным с фиброзно-кистозной мастопатией, имеющим диффузные изменения в молочной железе. Полученный материал подвергался гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании биоптата были диагностированы следующие формы фиброзно-кистозной болезни: непролиферативная, пролиферативная (без атипии клеток) с умеренной и выраженной степенью пролиферации эпителия и пролиферативная форма с атипией клеток. Достоверно преобладала непролиферативная форма фиброзно-кистозных изменений по сравнению с пролиферативной. Во всех случаях ДФКМ с умеренной степенью пролиферации достоверно преобладала над выраженной пролиферацией с атипическим её вариантом. Так, частота пролиферации без атипии была выше таковой при атипической гиперплазии - в 2 раза (табл. 9). непролиферативная пролиферативная Количество больных До лечения n=22 Послелеченияn=22 До лечения n=15 Послелечения п=15 Кисты, % 31,4±5,8 21±2,6 7,7±4,2 3,1±2,0 0,05 Миоэпителиальная гиперплазия, % 19,2±4,3 9,9 ±4,1 16,7±6,2 8,31±5,8 Лимфоцитарная инфильтрация, % 11,0±2,0 8,32±1,3 5,6±3,8 4,3±1,3 Ложные сосочки, % 11,1±5,2 4,0±1,7 0,05
Истинные сосочки, % 2,8±2, 7 2,1±1,2 Криброзные пролифераты, % 5,6±3,8 1,2±0,9 Солидные пролифераты в протоках, % Солидные пролифераты в дольках, % 22,2±6,9 16,3±4,5 0,05
Фиброзирование внутридольковой стромы, % 40,4±5,5 23,2±6,2 11,1±5,2 5,9±3,3 124 Выявлено, что в группе непролиферативной мастопатии наиболее часто встречалось фиброзирование внутридольковой стромы (рис.78). Данный гистологический вариант пролиферации, по сравнению с дольковым и протоковым, наблюдался чаще в 1,4. Второе место по частоте занимало кистообразование с единичными мелкими кальцинатами (рис.79).
При анализе структуры гистологических форм пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни установлено, что у пациенток наиболее часто диагностировался протоковый вариант ФКМ, при котором наблюдалось склерозирование внедольковой стромы и миоэпителиальной гиперплазией. Второе место по частоте встречаемости занимают очаги солидной пролиферации в дольках.
Установлено, что в ходе лечения отмечается достоверное снижение морфологических проявлений всех патоморфологических показателей, наиболее выраженное уменьшение выявлено при снижении миоэпителиальной гиперплазии, как при непролиферативной , так и при пролиферативной форме фиброкистозной болезни. Обращает на себя внимание, что наиболее выраженное уменьшение количества и размеров кист обнаружено при пролиферативной мастопатии (снижение до 60,0% в сравнении с данными проявлениями до лечения) в отличии от уменьшения данных показателей при непролиферативной форме (уменьшение на 32,0% соответственно). При пролиферативной форме ФКМ обнаружено резкое уменьшение пролиферативной активности эпителия, что подтверждается почти полным исчезновением криброзных пролифератов и резким сокращением ложных сосочков (рис.80,81, табл.9 ).
При количественной оценке результатов иммуногистохимической реакции использовали следующие показатели: долю иммунопозитивных железистых структур молочной железы (долек, протоков), относительную площадь иммунопозитивных ядер клеток и оптическую плотность окрашивания. Первый показатель характеризует частоту выявления (степень распространения) протеина в тканях молочной железы; второй — степень содержания (экспрессии) протеина в железистых структурах; третий - интенсивность его синтеза и/или накопления (степень иммунопозитивности).
Определено, что в эпителии более чем 50% общего числа железистых структур молочной железы (долек, протоков) у больных с ФКМ содержались эстрогеновые рецепторы. При пролиферативной форме заболевания их количество (61,2±0,4 %) превосходило таковое при не пролиферативной форме (без атипии) (36,1±0,4%) и при атипической гиперплазии эпителия (24,8±0,4%). При этом оптическая плотность иммуногистохимического окрашивания при атипической гиперплазии эпителия была достоверно большей, чем при непролиферативной форме фиброзно-кистозных изменений (рис.82,83). Также следует отметить, что в группе подвергшейся терапевтическому лечению, имеет место резкое сужение чувствительности ткани рецепторного аппарата к эстрогену, что объясняется ингибицией их препаратами в процессе лечения.