Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эхографическая и допплерометрическая оценка состояния эмбриона и экстраэмбриональных структур у беременных с диагнозом тромбофилия (обзор литературы) 13
1.1. Тромбофилия как фактор невынашивания беременности 13
1.2. Особенности ультразвукового и допплерометрического методов исследования органов репродуктивной системы, эмбриона и экстраэмбриональных структур в ранние сроки гестации 18
1.2.1. Особенности ультразвукового исследования эмбриона и экстраэмбриональных структур в I триместре беременности 20
1.2.2. Особенности допплерометрического исследования органов репродуктивной системы и системы “мать-плацента-плод” в I триместре беременности 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Организация исследования .39
2.2. Клиническая характеристика обследованных женщин 40
2.3. Методы исследования беременных в I триместре 48
2.3.1. Методы клинического обследования 48
2.3.2. Ультразвуковые методы исследования эмбриона и экстраэмбриональных структур, допплерометрические методы исследования миометрального и трофобластического кровотоков, объемное исследование кровотока в хорионе в I триместре 48
2.3.3. Технические средства и методы обработки полученных результатов исследования 53
Глава 3. Результаты исследования .55
3.1. Результаты ультразвуковых исследований эмбриона и экстраэмбриональных структур 55
3.2. Результаты допплерометрических исследований миометрального и трофобластического кровотоков и объемная реконструкция хориона 72
3.3. Клинические примеры 94
3.4. Разработка алгоритма комплексной эхографической и допплерометрической оценки эмбриона и экстраэмбриональных структур для беременных в I триместре с диагнозом тромбофилия и оценка его диагностической значимости .98
Заключение 103
Выводы .111
Практические рекомендации 112
Список сокращений 113
Список литературы 115
Список иллюстративного материала 138
Приложение А 142
- Тромбофилия как фактор невынашивания беременности
- Результаты ультразвуковых исследований эмбриона и экстраэмбриональных структур
- Результаты допплерометрических исследований миометрального и трофобластического кровотоков и объемная реконструкция хориона
- Разработка алгоритма комплексной эхографической и допплерометрической оценки эмбриона и экстраэмбриональных структур для беременных в I триместре с диагнозом тромбофилия и оценка его диагностической значимости
Тромбофилия как фактор невынашивания беременности
В течение последних 10-ти лет отмечается рост самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей в I триместре [102]. По данным автора Осмоналиевой С.Т. частота данной патологии составляет от 10% до 30% всех диагностируемых беременностей [100].
Если ранее в качестве причин антенатальных потерь, задержки развития плода, раннего развития преэклампсии, привычного невынашивания, гестоза, преждевременной отслойки плаценты, неразвивающейся беременности рассматривались в основном хромосомные, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунные факторы, то, в настоящее время, рядом авторов приобретенные и наследственные дефекты гемостаза выделяются в основную группу причин НБ [60; 84; 93; 108; 109; 163; 193]. По данным Надеева А.П. и соавторов, частота наследственной и приобретенной тромбофилии в популяции у женщин составляет 10-12%, а при привычном НБ достигает 48% [93]. Интерес вызывают тромбофилические осложнения при беременности, которые формируют при нарушенном агрегатном состоянии крови расстройства микроциркуляторного кровотока и гиперкоагуляцию, и приводят к осложненному течению беременности, а именно к первичной и вторичной ПН, синдрому потери плода, гестозу [97; 176; 179]. В результате чего, изучение НТ в современной акушерской науке стало актуально для понимания ее патогенеза в акушерских осложнениях, для усовершенствования диагностических методов и своевременной коррекции данного состояния [35; 193].
Важная роль тромбофилии в развитии акушерской патологии была признана только в ХХ веке [60; 84; 93; 193]. Тромбофилии - состояния, при которых развивается избыточная склонность к тромбообразованию [54; 167; 180]. По данным Пестриковой Т.Ю. и соавторов впервые генетическая причина венозных тромбозов была обнаружена в 1965 г, однако активное изучение НТ началось с конца ХХ начала ХХI [104]. Начальный этап изучения характеризовался накоплением сведений о частотных характеристиках и наиболее неблагоприятных комбинациях генов (ген-генных сочетаниях) [122; 182]. Дисфункция факторов гемостаза, фибринолиза и антикоагуляции обусловлена большим количеством генетических мутаций, определяющих тот или иной вид тромбофилии у пациентов [25; 171]. Определена роль тромбофилии в нарушении процесса имплантации плодного яйца как до появления его при УЗИ, так и на момент визуализации его с помощью эхографии у беременных с НБ. [16; 71; 84; 162]. В настоящее время недостаточно изучены процессы, происходящие в месте имплантации плодного яйца при тромбофилии, которые приводят к нарушению формирования имплантационного ложа на данном этапе. Основными причинами нарушений считают чрезмерную свертываемость крови, нарушение баланса факторов свертываемости, эндотелиопатии, микротромбы и локальные геморрагии [116; 166; 175]. Также отмечено, что нарушения происходят на разных этапах процесса тромбообразования и фибринолиза в зависимости от типа тромбофилии [190]. Одними авторами с большой вероятностью доказано влияние генов ингибитора плазминогена на процесс имплантации, за счет изменения синтеза белка PAI-1, а также роль полиморфизма метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) C677T в развитии гипергомоцистеинемии [27; 95; 104; 161; 186]. Другие источники предоставляют доказательства развития осложнений в акушерской практике уже семью генетически обусловленными формами тромбофилии: дефициты протеина С и S, антитромбина III, резистентность к активированному протромбину С (мутация Лейден), а также мутации гена протромбина G 20210 А и полиморфизм генов ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и ферментов фолатного цикла [29; 62; 76; 124; 143].
В последние годы интерес ученых сосредоточен на наследственно обусловленных нарушениях гемостаза, тромбофилических состояниях, в том числе, гипергомоцистеинемии – как фактора развития гиперкоагуляции в акушерской патологии [7; 8; 171; 182]. При этом, по мнению Лариной Т.Н. и соавторов, наиболее частым проявлением тромбофилических состояний является мутация в гене MTHFR, которая ведет к снижению метаболизма и доставки фолиевой кислоты, что обуславливает повышение концентрации гомоцистеина в крови, также угнетает активность антитромбина III, эндогенного гепарина, синтез тромбомодулина, и активирует выработку тромбоксана А2 [61; 75; 157; 208]. Трифонова Е.А., Тапильская Н.И. и соавторы, считают, что эти изменения вызывают микротромбообразование, нарушают кровоснабжение эндометрия и хориона через спиральные артерии, данные процессы приводят к развитию патологии на уровне маточно-плацентарного кровообращения [125; 127]. Повышение уровня гомоцистеина в крови при беременности может быть связано как с генетической предрасположенностью, так и с нарушением режима питания. По данным Зобовой Д.А. и соавторов при наступлении беременности в условиях физиологической нормы концентрация гомоцистеина снижается до 50% от исходного уровня [51]. Данный процесс является адаптационным механизмом, который приводит к усилению маточно-плацентарного кровотока. Однако при наследственной тромбофилии, по мнению Мурашко Л.Е. и соавторов, происходит повышение уровня гомоцистеина, что приводит к развитию осложнений беременности [92]. Исходя из вышеописанного, у исследователей и практикующих врачей появляется огромный интерес в изучении роли гипергомоцистеинемии и дефицита фолата при синдроме потери плода [17; 43; 90; 111; 136].
На данный момент исследован аллельный полиморфизм более 90 генов, относящихся к генной сети патологии беременности. Наибольший интерес представляет изучение полиморфизмов генов гемостаза (FV, FII, FXIII, FGB), генов, влияющих на фолатный статус (MTHFR), генов, принимающих участие в процессах имплантации и плацентации (РА1-1) и генов тромбоцитарных рецепторов (GPIba) [37].
По данным Ярыгина Д.Н. и соавторов, в 63% случаев тромбофилических состояний являются причиной НБ, однако своевременная диагностика дефектов системы свертывания с последующей адекватной терапией в 98% случаев приводит к нормальному вынашиванию беременности [153]. Физиологически протекающая беременность вызывает глубокую перестройку функционирования многих органов и систем. Материнский организм вынужден адаптироваться путем различных перестроек, в первую очередь, в эндокринной системе и в системе комплемента [32; 153]. Перестройка функционирования органов и систем проявляет себя и локальными, и системными изменениями гемостатического и фибринолитического потенциалов крови, протромбогенных эффектах эндотелия кровеносных сосудов [22; 31; 90; 91]. Описанные Андреевой М.Д. локальные механизмы перестройки материнского организма при тромбофилии нарушают процессы инвазии трофобласта в децидуальную оболочку, имплантации, плацентации и дальнейшего функционирования плаценты, что сопровождается нарушением кровотока в системе мать-плацента-плод, определяющим то или иное проявление осложнения беременности: НБ, преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, задержки развития плода (ЗРП) и др. [7; 8].
По мнению Галайко М.В. и соавторов беременность является тестом на наличие скрытой тромбофилии. При наступлении беременности активируются патологические процессы в системе гемостаза, что приводит к фенотипическому проявлению НТ [32]. Имплантация плодного яйца, инвазия ворсин хориона и формирование маточно-плацентарного комплекса являются сложными процессами, которые нарушаются при наличии генетических дефектов свертывания. При физиологически протекающей беременности происходит локальная активация системы свертывания в маточном сосудистом русле, происходит повышение синтеза фибриногена и других факторов свертывания, параллельно идет снижение уровня естественных ингибиторов свертывания крови. Бицадзе В.О. и соавторы считают, что данные механизмы в условиях физиологической беременности направлены на предотвращение локального кровотечения при дальнейшей инвазии ворсин хориона [11; 12]. Однако, по мнению многих авторов, в условиях проявления тромбофилии у женщин с генетической предрасположенностью, дефекты в системе гемостаза усиливают физиологическую гиперкоагуляцию, активизируют процессы внутрисосудистого тромбообразования с последующим неблагоприятным исходом [7; 8; 37; 188; 196]. А при прогрессировании данной беременности эти процессы приводят к дальнейшему снижению перфузии плаценты, происходит тромбирование маточно-плацентарных сосудов вплоть до полного прекращения микроциркуляции, что приводит к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода [28; 158; 169; 170; 185; 199]. Процессы гиперкоагуляции при тромбофилии, как генетической, так и приобретенной, нарушают функциональное состояние эндотелия, это приводит к ригидности сосудов и дальнейшему нарушению в функционировании плаценты [93; 103; 122; 159]. По мнению Сафиуллиной С.И. и соавторов, к концу I триместра беременности спиральные артерии при активации вышеописанных процессов теряют эластичность, что приводит к формированию или прогрессированию патологического состояния [114]. Эндотелий играет важную роль в процессах формирования васкуляризации плаценты, его неполноценная функция препятствует нормальному ангиогенеза. Описанные Овчарук Э.А. и соавторами результаты исследования кровотока, в период начала инвазии цитотрофобласта в эндометрий, в зоне имплантации являются подтверждением нарушения функции эндотелия при реализации патологических состояний при НТ [98]. В более поздних исследованиях убедительно доказано, что существует четкая взаимосвязь развития гестационных осложнений и ранних неблагоприятных исходов беременности с нарушениями кровотока в различных уровнях системы мать-плацента-плод, в частности, с высокими показателями ИР в маточных артериях [32; 170]. Недостаточная инвазия цитотрофобласта приводит к формированию неполноценного маточно-плацентарного кровообращения и является одной из причин прерывания беременности в ранние сроки, при пролонгировании беременности в условиях нарушения инвазии трофобласта развиваются акушерские осложнения, такие как ПН, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др. [31; 134; 135].
Результаты ультразвуковых исследований эмбриона и экстраэмбриональных структур
Анализ полученных данных при проведении УЗИ эмбриона и экстраэмбриональных структур выявил характерные для каждой группы особенности. Для оценки достоверности значений размеров эмбриона и экстраэмбриональных структур между клиническими группами определили среднее значения показателей. Результаты представлены в Таблице 10.
Ниже представлены и описаны примеры проведения измерений размеров эмбриона и экстраэмбриональных структур у беременных, принявших участие в исследовании.
Измерения СДПЯ проводилось по принятой стандартной схеме в трех перпендикулярных плоскостях, как видно на Рисунке 2.
По результатам полученных средних значений размеров эмбриона и экстраэмбриональных структур, представленных в Таблице 11, можно отметить, что между показателями СДПЯ, КТР, размерами желточного мешка и размерами амниона нет достоверных различий в клинических группах, достоверные различия (р 0,05) отмечены между показателями толщины хориона и значениями ЧСС между I и III (A), I и IV, II и III (A), II и IV группами. Наибольшую достоверность (р 0,001) имеет различие значений ЧСС между этими группами. Расчетные параметры толщины хориона и значения ЧСС имеют высокую степень информативности при прогнозировании неблагоприятного исхода беременности, чувствительность и специфичность этих показателей представлены в Таблице 11 и на Рисунке 3.
Значения ЧСС высокоинформативны для диагностики неблагоприятного исхода, являются отличным классификатором (AUC=0,842; при р 0,01): неблагоприятный исход беременности можно прогнозировать при значении ЧСС менее 120 с чувствительностью 100% и специфичностью 34,8%. Значения толщины хориона высокоинформативны для диагностики неблагоприятного исхода (AUC=0,791; при р 0,01), являются хорошим классификатором: неблагоприятный исход беременности можно прогнозировать при гипоплазии хориона с чувствительностью 73,8% и специфичностью 69,6%.
Урежение ЧСС, по мнению авторов Боровковой Е.И, Saraswat L., является прогностически неблагоприятным признаком [18; 198]. Благоприятным прогностическим признаком принято считать уровень ЧСС плодов в сроке с 7-й по 10-ю недели в пределах 120-160 ударов в минуту по данным Блинова А.Ю. [13]. Брадикардия эмбриона и гипоплазия хориона у беременных с тромбофилией без лечения ассоциирована с нарушением эмбрионально – хориального кровотока и подтверждена статистически данными по кривым ROC – анализа (Рисунок 3). На Рисунке 4. представлено измерение ЧСС на сроке беременности с 7-й по 10-ю недели в режиме импульсно-волновой допплерометрии.
Большое значение в исследовании эмбриона в I триместре имеет оценка его строения и наличие патологических изменений в нем. В нашем исследовании отмечалось наличие эмбриональной пупочной грыжи у 27 (20,9%) беременных: у 5 (3,9%) беременных в I клинической группе; у 6 (4,7%) беременных во II клинической группе, у 12 (9,3%) беременных в III (А) клинической группе, у 4 (3,1%) беременных в IV клинической группе. Данная особенность формирования эмбриона в I триместре беременности является физиологической нормой [139]. Размер пупочной грыжи, по мнению автора Блинова А.Ю. [13], не должен превышать 5,7 мм. В нашем исследовании максимальный размер пупочной грыжи не превышал 6 мм, что показано на Рисунках 5, 6. В дальнейшем, при проведении скриннингового исследования эмбриональные грыжи не наблюдались.
У одного эмбриона в IV клинической группе была зарегистрирована неиммунная водянка. Прогноз при неиммунной водянке неблагоприятный и процент выживших детей составляет 20-33%, по данным авторов [72]. При развитии водянки в I триместре беременность, как правило, заканчивается спонтанным абортом. Данное наблюдение представлено на Рисунке 7, беременность перестала развиваться на сроке 13 недель.
После оценки эмбриона проводили измерение и оценку экстраэмбриональных структур (желточного мешка, амниотической полости, хориальной полости, хориона).
На первом месте среди особенностей строения экстраэмбриональных структур находятся изменения в структуре хориона. На Рисунке 10 представлена гипоплазия хориона. Данная особенность встречалась в 33 (25,6%) случаях: у 3 (2,3%) беременных в I группе, у 1 (0,78%) беременной во II группе, у 18 (14,0%) беременных в III (А) группе и у 11 (8,5%) беременных в IV группе. Встречаемость гипоплазии хориона у беременных с тромбофилией без лечения на 86% выше, чем в группе сравнения. Особенности строения экстраэмбриональных структур у беременных в нашем исследовании представлены в Таблице 12.
На Рисунке 11 изображена гиперплазия хориона, данная патология встречается у 13 (10,1%) беременных, из которых 2 (1,6%) беременные в I группе и 8 (6,2%) беременных во II группе (эта особенность определяется, вероятнее всего, как реакция на прием антикоагулянтных препаратов, так как чаще всего она встречается в группе беременных принимающих данную терапию), в III (А) группе у 3 (2,3%) беременных встречается гиперплазия хориона. В III (А) клинической группе у 2 (1,6%) беременных отмечена фрагментация хориона, данное наблюдение представлено на Рисунке 12.
На втором месте среди особенностей формирования экстраэмбриональных структур при проведении УЗИ беременных в нашем исследовании находится патология желточного мешка.
Размеры желточного мешка по данным Блинова А.В. на сроке с 7-й по 10-ю недели соответствуют от 3,7 мм до 4,0 мм [13]. В нашем исследовании обращает на себя внимание, что у беременных I клинической группы средние размеры желточного мешка были 3,9±0,5, это изображено на Рисунке 15.
Во II клинической группе средние размеры желточного мешка соответствуют 4,2±0,5. В III (А) клинической группе средние размеры желточного мешка 4,2±0,3. В IV клинической группе средние размеры желточного мешка 4,5±1,1. У беременных IV клинической группы размеры желточного мешка выходят за пределы предложенные автором Блиновым А.В. [13]. Данное увеличение среднего размера желточного мешка может быть связано с формированием первичной ПН у беременных с тромбофилией без лечения. Гиперплазии желточного мешка встречается у 1 (0,78%) беременной во II группе, у 2 (1,6%) беременных в III (А) группе, у 2 (1,6%) беременных в IV группе, как показано на Рисунке 16.
Кроме увеличения размеров желточного мешка, у беременных в группах с диагнозом тромбофилия обращает на себя внимание преждевременная его редукция, изменение эхогенности. У 1 (0,78%) беременной во II клинической группе имел место гиперэхогенный желточный мешок, данная эхограмма представлена на Рисунке 17.
На третьем месте среди патологий формирования экстраэмбриональных структур в нашем исследовании находится гипоплазия амниотической полости. Было зарегистрировано 3 случая гипоплазии амниотической полости во II, III (А), IV группах, данная патология представлена на Рисунке 18: у 1 (0,78%) беременной во II группе, у 1 (0,78%) беременной в III группе, и у 1 (0,78%) беременной в IV группе.
В IV группе гипоплазия амниона сочеталась с гипоплазией хориальной полости эта патология называется ранним маловодием, является прогностически неблагоприятным признаком [18]. Данная беременность перестала развиваться на 9 недели. Эхограмма этой патологии представлена на Рисунке 19.
В I клинической группе патологии со стороны амниотической полости не выявлено, изображение нормальной структуры и размеров амниотической полости представлено на Рисунке 20.
В I группе, выявлено всего 5 (3,9%) беременностей с особенностью строения экстраэмбриональных структур. У 3 (2,3%) беременных гипоплазия хориона и у 2 (1,6%) – гиперплазия хориона (можно предположить, что вероятнее всего данные изменения возникли при наступлении данной беременности на фоне незначительного хронического воспалительного процесса).
При активации процессов гиперкоагуляции, которые наблюдаются в нашем исследовании, у беременных с тромбофилией а процессе имплантации происходит нарушение процессов в работе локальных процессов фибринообразования и фибринолиза. В результате чего происходят локальные геморрагии с последующим образованием ретрохориальных гематом, что представлено на Рисунках 21, 22. У 39 (30,2%) беременных визуализируются ретрохориальные гематомы: в I группе 3 (2,3%) беременные, во II группе 7 (5,4%) беременных, в III (А) группе 18 (14,0%) беременных, в IV группе 11 (8,5%) беременных.
Результаты допплерометрических исследований миометрального и трофобластического кровотоков и объемная реконструкция хориона
УЗИ в В-режиме позволяет выявить структурные особенности плодного яйца и эмбриона, дополнительно допплерометрический метод позволяет оценить функцию формирующейся плаценты на основании исследования трофобластического и миометрального кровотоков. Это послужило поводом в дополнение к стандартному УЗИ в I триместре, провести исследование в обеих маточных артериях, аркуатных и радиарных артериях, исследование кровотока в сосудах трофобласта с помощью режимов ЦДК и импульсно-волновой допплерометрии.
Во всех группах при ЦДК и в серошкальном изображении (В-режим) сосудов матки отмечалась четкая визуализация маточных артерий, как показано на Рисунках 24, 25.
Аркуатные сосуды в серошкальном режиме у беременных III (А) и IV групп определялись у 22 (30,9%) женщин, при этом диаметр составлял от 2-х до 3-х мм. У беременных в I и II клинических группах аркуатные сосуды в В-режиме определялись у 58 (95 %) женщин. В режиме ЦДК аркуатные артерии определялись во всех группах в виде локусов кровотока в наружном слое миометрия, параллельно внешнему контуру матки, как показано на Рисунке 26.
Радиарные сосуды определялись только в режиме ЦДК, в виде сливных и точечных локусов кровотока, расположенных в среднем слое миометрия, как показано на Рисунке 27, в III (А) и IV клинических группах визуализация радиарных артерий была неравномерна, не во всех участках среднего слоя миометрия. В I и II клинических группах визуализация радиарных сосудов была равномерная, при ЦДК окрашивание просматривалось до базальных сосудов. Базальные артерии определялись только в I и II клинических группах у 25% беременных.
В режиме ЦДК, при исследовании сосудов трофобласта у беременных с диагнозом тромбофилия (II, III (А) и IV клинические группы), кровоток был получен у 84 (86,8%) беременных. В I клинической группе трофобластический кровоток определялся у всех беременных.
При ЦДК у беременных с диагнозом тромбофилия в III (А) и IV клинических группах было выявлено снижение васкуляризации миометрия и сосудов трофобласта. У беременных в I и II группах было выявлено усиление васкуляризации миометрия и сосудов трофобласта по сравнению с III (А) и IV группами.
Исследование миометральных сосудов с помощью импульсно-волновой допплерометрии позволило выявить значительные различия в зависимости от типа сосуда (маточная, аркуатная, радиарная артерии, сосуды трофобласта). Значения ИР снижаются при уменьшении площади сечения сосуда.
После назначения антикоагулянтной терапии, отмечалось увеличение перфузии матки и усиление васкуляризации трофобласта. Этот процесс характеризовался увеличением цветовых локусов в миометрии и трофобласте, снижением показателей ИР во всех сосудах после назначения антикоагулянтной терапии. Данный характер гемодинамических изменений соответствовал ожидаемым результатам. Важно отметить, что учитывались только значения ИР, так как данный показатель является уголнезависимым.
Качественные изменения кровотока в трофобласте оценивали с помощью ЦДК. Была предложена классификация типов трофобластического кровотока у беременных с тромбофилией. В доступной литературе данная классификация ранее не встречалась. Получен патент на изобретение № 2577759 «Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с тромбофилией» от 16 февраля 2016 года».
Типы трофобластического кровотока:
1 непрерывный тип локусы кровотока определяются непрерывно по всей базальной поверхности трофобласта Рисунок 28;
2 прерывистый тип локусы кровотока прослеживаются неравномерно по базальной поверхности трофобласта Рисунок 29;
3 одиночные локусы единичные локусы кровотока прослеживаются по базальной поверхности трофобласта Рисунок 30;
4 отсутствие кровотока локусы кровотока не определяются по базальной поверхности трофобласта Рисунок 31.
На основании классификации провели распределение типов трофобластического кровотока во всех клинических группах, данные приведены в Таблице 14.
В I и II клинических группах непрерывный тип трофобластического кровотоком определялся у 21 (16,3%) и у 16 (12,4%) соответственно, а у беременных с тромбофилией без лечения (в III (А) и IV группах) у 9 (6,9%) и у 3 (2,3%) соответственно, что на 67,6% меньше. Также можно отметить, что отсутствие трофобластического кровотока наблюдалось у 11 (8,5%) беременных в III (А) группе, у 5 (3,9%) беременных в IV группе и у 1 (0,78%) беременной во II группе. В I группе группе отсутствие локусов трофобластического кровотока не выявлено. У беременных с тромбофилией без лечения отсутствие трофобластического кровотока на 93,8% больше, по сравнению с беременными I и II групп.
Провели статистическую обработку данных при исследовании типов трофобластического кровотока в клинических группах, определили расчет чувствительности и специфичности, построили ROC-кривые, данные приведены в Таблице 15 и на Рисунке 32.
Наличие непрерывного типа трофобластического кровотока является отличным классификатором (AUC=0,818; при р 0,001) для прогнозирования благоприятного исхода с чувствительностью 84,6% и специфичностью 79,0%. Наличие прерывистого типа является хорошим классификатором (AUC=0,736; при р 0,001) для прогнозирования благоприятного исхода с чувствительностью 76,9% и специфичностью 70,4%. Наличие одиночных локусов кровотока в трофобласте является хорошим классификатором (AUC=0,692 при р=0,001) для прогнозирования неблагоприятного исхода с чувствительностью 69,2% и специфичностью 69,1%. Отсутствие локусов кровотока в трофобласте является хорошим классификатором (AUC=0,774; при р 0,01) для прогнозирования неблагоприятного исхода с чувствительностью 80,8% и специфичностью 74,1%. Наиболее точный прогноз при исследовании в режиме ЦДК для диагностики благоприятного исхода беременности дает наличие непрерывного типа кровотока в трофобласте, наиболее точный прогноз для диагностики неблагоприятного исхода беременности дает отсутствие локусов кровотока в трофобласте.
Для верификации разработанной классификации типов трофобластического кровотока всем беременным проведена объемная реконструкция хориона с определением количественных показателей в полученном объеме в программе VOCAL индекса васкуляризации (VI), индекса потока (FI), индекса перфузии (VFI) в соответствующем типе трофобластического кровотока. Эхограммы кровотока в сосудах трофобласта режиме ЦДК и объемная реконструкция хориона с расчетами показателей кровотока в объеме с использованием программы VOCAL представлены на Рисунках 33-36, результаты представлены в Таблице 16.
Разработка алгоритма комплексной эхографической и допплерометрической оценки эмбриона и экстраэмбриональных структур для беременных в I триместре с диагнозом тромбофилия и оценка его диагностической значимости
На сегодняшний день большинство клиницистов считают проблему НБ на ранних сроках вязанную с тромбофилией актуальной и мало изученной. Использование современных лабораторных диагностических методов позволяет выявить причину, однако, для этого требуется определенное время, и используются дорогостоящие методики. Предложенный алгоритм комплексной эхографической и допплерометрической оценки эмбриона и экстраэмбриональных структур для обследования беременных с диагнозом тромбофилия позволит в кратчайшие сроки прогнозировать НБ.
В процессе исследования миометрального и трофобластического кровотока, был разработан протокол комплексного УЗИ в I триместре и внедрен в работу отделения перинатальной диагностики ГБУЗ ДККБ МЗКК Перинатального центра – Рисунок 52.
Для рекомендаций по широкому применению в клинической практике разработанного алгоритма с целью улучшения исходов беременности была определена его диагностическая значимость. Значимость диагностических методов исследования зависит от их чувствительности и специфичности для каждого признака. Для оценки чувствительности и специфичности признаков применялся ROC-анализ. Показателем точности и эффективности УЗ-признака является площадь под кривой ROC (AUC), а также уровень статистической значимости ROC-модели (модель считалась статистически достоверной при p 0,05). Процедура моделирования также включала в себя определение пороговых значений – точек отсечения (x0). Диапазон значений выше или ниже точки отсечения (x x0), в зависимости от признака, указывает на неблагоприятный исход беременности.
В Таблице 25 собраны данные достоверных признаков, полученные в результате проводимого нами исследования.
Согласно полученным данным, приведенным в Таблице 25 для всей выборочной совокупности, наиболее точный прогноз для диагностики НБ дают: высокорезистентные значения ИР в маточных, радиарных и аркуатных артериях, ЧСС эмбриона ниже 120 ударов в минуту. Наиболее точный прогноз для диагностики благоприятного исхода дает наличие непрерывного типа трофобластического кровотока. Данные показатели относятся к отличному классификатору при оценке диагностической значимости. Наличие прерывистого типа трофобластического кровотока для диагностики благоприятного исхода; отсутствие локусов кровотока, высокорезистентные значения ИР в сосудах трофобласта, показатели ниже пороговых значений объемного кровотока (VFI, VI, FI), недостаточная толщина хориона для диагностики неблагоприятного исхода относятся к хорошему классификатору. Наличие гематомы и патологии в развитии хориона, одиночные локусы трофобластического кровотока относят к среднему классификатору. Патология амниона и патология развития желточного мешка относятся к плохому классификатору. При наличии сочетания признаков, приведенных выше, диагностическая значимость для прогнозирования НБ увеличивается. Учитывая высокую чувствительность и специфичность для описанных признаков, при проведении комплексного УЗИ у беременных в I триместре рекомендовано использовать его для прогнозирования НБ среди беременных в I триместре с диагнозом тромбофилия. Показатели объемного кровотока относят к хорошему классификатору для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности, однако, в практической медицине не все кабинеты УЗД оснащены аппаратами с наличием программы для определения объемного кровотока, также это исследование трудоемкое и занимает большое количество времени, поэтому мы рекомендуем для прогноза неблагоприятного исхода беременности использовать данные при исследовании в В-режиме, режиме ЦДК и показатели импульсно-волновой допплерометрии. Данные объемного кровотока мы используем для верификации предложенной классификации типов трофобластического кровотока в режиме ЦДК.
Для оптимизации диагностического процесса у беременных в I триместре с диагнозом тромбофилия было предложено использовать алгоритм комплексной эхографической и допплерометрической оценки эмбриона и экстраэмбриональных структур при постановке на учет в женскую консультацию – Рисунок 53-54.