Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Синдром диабетической стопы. Его место и роль в современной диабетологии (обзор литературы) 15
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 41
2.1. Этапы исследовательской работы и общая характеристика больных 41
2.2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов с СД и синдромом диабетической стопы 46
2.3. Клинико-экономический анализ терапии пациентов с синдромом диабетической стопы 49
2.4. Методы статистической обработки материала 50
ГЛАВА III Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета и синдрома диабетической стопы у пришлого населения северных территорий 52
3.1. Влияние территориальных особенностей на формирование группы пациентов с сахарным диабетом 52
3.2. Комплексный анализ группы пациентов с сахарным диабетом, проживающих в условиях северных территорий ХМАО-Югры с определением прогноза динамики заболевания 55
3.3. Общая (клинико-эпидемиологическая) характеристика синдрома диабетической стопы 57
ГЛАВА IV Комплексная характеристика групп ііапиентов с синдромом диабетической стопы в условиях оказания специализированной медицинской помощи в кабинете диабетической стопы и амбулаторно-поликлинического звена 70
Глава V Сравнительный анализ терапии пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях специализированной медицинской помощи и амбулаторно-поликлинического звена 84
Глава VI Клинико-экономическая характеристика лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях оказания специализированной медицинской
Помощи в кабинете диабетической стопы и амбулаторно поликлинического звена 99
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Методы лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов с СД и синдромом диабетической стопы
- Комплексный анализ группы пациентов с сахарным диабетом, проживающих в условиях северных территорий ХМАО-Югры с определением прогноза динамики заболевания
- Общая (клинико-эпидемиологическая) характеристика синдрома диабетической стопы
- Сравнительный анализ терапии пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях специализированной медицинской помощи и амбулаторно-поликлинического звена
Введение к работе
Актуальность. Сахарный диабет (СД) является приоритетом первого порядка национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира, который представляет серьезную медико-социальную проблему, что связано не только с его высокой распространенностью, хроническим течением, но и с большим числом осложнений и высокой инвалидизацией (Дедов И.И., 2013; IDF Diabetes atlas, 2010). По результатам анализа международной статистики в настоящее время во всем мире насчитывается более 366 млн. больных СД, что превышает 7% населения Земли, около 50% приходится на наиболее активный и трудоспособный возраст - 40-59 лет. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты Всемирной Диабетической Федерации прогнозируют, что число больных СД увеличится к 2030 г. в 1,5 раза и достигнет 552 млн. человек (Дедов И.И., 2010,2012,2013; WHO, 2006; IDF, 2010).
Решение проблем, обусловленных СД, и оценка проводимых мероприятий требует проведения постоянного эпидемиологического мониторинга. В Российской Федерации такой мониторинг ведется с 1996 г. (приказ МЗ РФ от 26.07.95 № 216). Как показывают результаты анализа, эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету имеет свои особенности в каждом из регионов страны, что обусловлено не только распространенностью диабета и его осложнений, но и проводимыми мероприятиями по решению проблем, связанных с диабетом (Бреговский В.Б., 2004; Балаболкин М.И., 2005; Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008; Галстян Г.Р. Игнатьева В.И., 2013).
Одним из наиболее драматичных осложнений сахарного диабета является поражение нижних конечностей, определяемое как синдром диабетической стопы (СДС) - патологическое состояние стоп больного СД, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и создает условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов (Гурьева И.В., 2001; Green M.F., Aliabadi Z., Green В.Т., 2002; Schaper N.C., 2004). Анализ структуры поражений нижних конечностей по данным разных исследований показал, что трофические язвы относятся к наиболее частому проявлению СДС и выявляются у 4-10% больных (Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 2003; Воинов А.В., 2008; Schaper N.C., 2004; Steed L., Collazzi Т., Crossland M., 2006).
Несвоевременная диагностика сахарного диабета и синдрома диабетической стопы, а также неправильная лечебная тактика приводят к осложненному течению заболевания и ампутации конечностей (Анциферов М.Б., 2003; Бреговский, В.Б., 2004; Галстян Г.Р., 206, 2007; Баландина К.А., 2010; Zimny S., Dessel F., Ehren M., 2001; WHO; IDF, 2006; rWGDF, 2003; 2007; 2011). Тяжесть поражений конечностей при СДС приводит к двукратному увеличению смертности этих больных относительно пациентов без диабетической стопы, а наиболее неблагоприятный прогноз имеют именно пациенты перенесшие ампутацию (Бреговский В.Б., 2004; Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008 Удовиченко О.В., Г.Ю. Страхова, Г.Р. Галстян, 2005; International Working Group on the Diabetic Foot, 2007).
Помимо серьезного прогноза относительно жизни пациентов, ампутации являются высокозатратной частью расходов здравоохранения. Расходы на лечение СДС в развитых странах составляют 12-15% от всех затрат на лечение СД, в развивающихся странах они могут составлять до 40% от общего объема финансовых ресурсов, выделяемых на СД с учетом дальнейшего ухода за пациентом и его многолетнюю реабилитацию (Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Болотская Л.Л., 2006; Галстян Г.Р., Сергеева СВ., Игнатьева В.И., 2013; Katz I.A., Harlan A., Miranda-Palma В., 2005). Чрезвычайно важно, что 85% ампутаций могут быть предотвращены при раннем выявлении синдрома диабетической стопы и проведении несложных профилактических мероприятий, снижающих риск образования язвы, а также при правильном лечении уже возникшей язвы (Дедов ИИ, Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005; Гурьева И.В., Земляной А.Б., 2008; Бреговский В.Б., 2009; Brunerova L., Andel М., 2003; Zhang P., Engelgau M.M., Norris S.L., 2004).
В этой связи, ранняя диагностика, улучшение качества ведения пациентов с сахарным диабетом и СДС, внедрение новых способов местного лечения язвенных дефектов, имеющих доказательную базу, и, следовательно, предотвращение и снижение частоты ампутаций у больных сахарным диабетом, является чрезвычайно актуальным, с учетом и клинических, и экономических аспектов профилактики и лечения СДС.
В настоящее время отсутствуют комплексные эпидемиологические данные по синдрому диабетической стопы на большинстве территорий России. Особый интерес представляет изучение распространенности, особенностей СДС и анализ клинико-экономической эффективности терапии в особых климатических условиях северных территорий.
Цель исследования. Оптимизация тактики ведения пациентов с синдромом диабетической стопы у пришлого населения северных территорий.
Задачи исследования.
-
Определить заболеваемость и распространенность синдрома диабетической стопы, его место в структуре осложнений сахарного диабета на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры (ХМАО-Югры).
-
Дать комплексную оценку синдрому диабетической стопы в группе пришлого населения северных территорий: факторы риска, структура, клинически значимые особенности развития и течения.
-
Провести сравнительную оценку наблюдения и терапии синдрома диабетической стопы в условиях кабинета диабетической стопы и амбулаторно-поликлинического звена.
-
Оценить прямые затраты и показатели эффективности затрат комплексной терапии пациентов с СДС в условиях кабинета диабетической стопы и амбулаторно-поликлинического звена.
5. Разработать алгоритм ведения больных с сахарным диабетом и синдромом
диабетической стопы с учетом преемственности оказания помощи на территории ХМАО-
Югры.
Научная новизна. Впервые дана оценка распространенности и заболеваемости синдрома диабетической стопы в когорте больных сахарным диабетом ХМАО-Югры (1,87% и 0,12%, соответственно (2013 г.)), определена динамика указанных показателей у пришлого населения северных территорий за период 2009-2013 гг. (с 0,33% до 1,87% и с 0,07% до 0,12%, соответственно). Расчет математических моделей прогнозирования распространенности СДС на ближайшие годы показал относительно высокий коэффициент аппроксимации (R =0,772), что определяет увеличение частоты встречаемости СДС у пациентов ХМАО-Югры с сахарным диабетом в ближайшие годы.
Впервые проведено комплексное изучение эпидемиологических, структурных, клинических особенностей синдрома диабетической стопы, который составил 4,07% от общего числа больных в когорте пациентов с СД 1 и 2 типов, на примере г. Сургута.
Впервые определены группы и факторы риска развития СДС у пришлого населения северных территорий с СД 1 и 2 типов с учетом региональных климатических особенностей.
Дана сравнительная оценка комплексной терапии пациентов с СДС на уровнях амбулаторного звена и кабинета диабетической стопы (КДС), с определением наиболее значимых составляющих лечения для достижения раннего заживления язвенных поражений.
Впервые проведена сравнительная оценка прямых затрат и показателей эффективности затрат комплексной терапии пациентов с СДС, показавшая высокую эффективность (в 1,2 раза) терапии в КДС, в сравнении с амбулаторно-поликлиническим звеном.
Практическая значимость. Полученные результаты позволяют расширить данные об организации медицинской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы,
группах риска формирования СДС, особенностях развития и течения, роли и месте каждого из компонентов комплексного лечения в достижении необходимого результата.
В амбулаторное звено медицинских организаций города внедрен обязательный анкетированный скрининг пациентов, определяющий дальнейшую тактику ведения пациента в зависимости от наличия/отсутствия факторов риска развития СДС.
Обоснована целесообразность проведения анкетирования пациентов с СД на амбулаторных приемах для раннего выявления риска развития синдрома диабетической стопы, в условиях длительной зимы с критически низкими температурами, препятствующими использованию пациентами открытых вариантов обуви, что оказывает дополнительное круглогодичное влияние на стопу, определяя прогрессирование патологического поражения, резко возрастающими факторами гиподинамии, переедания, прогрессивного набора массы тела, значительно ухудшающие компенсацию пациентов и прогрессирование осложнений.
Выявление групп риска развития СДС у пришлого населения северных территорий с СД 1 и 2 типов с учетом региональных климатических особенностей, позволяет определить оптимальную тактику ведения и наблюдения пациентов этой группы, как врачами эндокринологами, так и терапевтами.
Предложен алгоритм наблюдения и ведения пациентов с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы с учетом междисциплинарного подхода и преемственности оказания помощи на территории ХМАО-Югры, что позволяет ускорить процесс заживления язвенных поражений и снизить частоту ампутаций нижних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. На фоне устойчивой тенденции к росту эпидемиологических показателей
СД в округе, выявлены негативные тенденции распространенности синдрома
диабетической стопы с 0,33% до 1,87% у пришлого населения северных территорий с
высоким коэффициентом аппроксимации (R =0,772), и заболеваемости с 0,07% до 0,12%
в динамике 2007-2013 гг., что определяет дальнейшее увеличение указанных показателей
в ближайшие годы по СДС в когорте больных СД ХМАО-Югры.
2. Синдром диабетической стопы диагностирован у 4,1% общего числа больных
сахарным диабетом, с развитием нейропатической формы в 57,3%, нейроишемической в
35,1% и ишемической в 7,6% случаев, с преобладанием язвенных поражений нижних
конечностей (69,7%), предъязвенных изменений (22,0%) и ампутаций разного уровня
(8,3%).
3. Рациональные комплексные составляющие, инсулинотерапия, адекватное
местное лечение и приверженность к терапии (группа 1), имеют большую значимость, чем
комплекс препаратов с меньшей доказательной базой (группа 2), что позволило добиться
более высокой эффективности терапии (в 1,2 раза) в КДС.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику МБУЗ «Городская поликлиника №4» г. Сургута, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Сургут» ОАО «РЖД». Основные положения работы включены в лекционный курс и тематику практических занятий по эндокринологии, терапии, хирургии студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, специалистов в области терапии на кафедре факультетской терапии Медицинского института БУ ВО ХМАО - Югры «Сургутский государственный университет».
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, номер государственной регистрации №01201259090.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на окружной научно-практической конференции для врачей эндокринологов «Системный подход в улучшении качества оказания медицинской помощи пациентам сахарным диабетом 2 типа» (Ханты-Мансийск,
2011); региональном научно-практическом семинаре «Новая терапевтическая стратегия сахарного диабета 2 типа» (Сургут, 2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов, постерная сессия I, «Инновационные технологии в диабетологии: диагностика, лечение, профилактика сахарного диабета и его осложнений» (Москва, 2012); Международной научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные вопросы современной медицины» (Сургут, 2012); VI, VII Всероссийских диабетологических конгрессах, постерные сессии I (Москва, 2013, 2015); Евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2013), II Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты развития научной мысли: Медицинские науки, Фармацевтические науки» (Москва, 2014).
Результаты диссертационного исследования изложены в 15 публикациях, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Декларация личного участия автора. Личный вклад соискателя состоит: в проведении клинико-инструментального обследования пациентов для комплексной оценки синдрома диабетической стопы, обработке и интерпретации полученных результатов на базе кабинета диабетической стопы в 100% случаев, оценке эффективности лечения СДС при оказании медицинской помощи, выполнении статистического анализа, внедрении результатов работы в практику, подготовке публикаций по выполненной работе. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составила 80%.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4-х глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, в котором обсуждаются полученные данные, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 269 источников, 104 отечественных и 165 иностранных. Научная работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.
Методы лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов с СД и синдромом диабетической стопы
Общепризнано, что ведущими факторами, приводящими к поражению стоп при диабете, являются периферическая нейропатия, деформации стоп с формированием зон высокого давления, а также периферический атеросклероз сосудов нижних конечностей. Классическая патогенетическая триада синдрома диабетической стопы включает ишемию, нейропатию и инфекцию. Все эти факторы могут вызывать развитие СДС как самостоятельно, так и в комплексе с другими причинами. Исходя из преобладания того или иного фактора, различают 3 формы синдрома диабетической стопы: ишемическую (10%), нейропатическую (55%) и смешанную (34%) [15; 23; 33; 85; 108; 167]. Патогенез СДС определяется совокупностью ряда факторов, среди которых ведущее место занимают поражения сосудов и полинейропатия [25; 85; 126].
Макро- и микроангиопатии. Под микроангиопатией подразумевается поражение только мелкой сосудистой сети. Диабетическая ретинопатия и нефропатия являются классическими проявлениями диабетической микроангиопатии. Патогенетическая роль микроангиопатии, как самостоятельного фактора, в развитии СДС в настоящее время не признана. Однако, основные изменения происходят в базальной мембране капилляров. Это характеризуется накоплением в ней PAS-положительных веществ, в том числе мукополисахаридов, гликопротеидов, липидов. При этом мембрана капилляров утолщается в 2-5, а иногда в 8-10 раз. Отмечается ее расщепление на слои, между которыми располагаются коллагеновые волокна. Указанные изменения мембраны и эндотелия капилляров приводят к нарушению селективной фильтрации биологических жидкостей и обменной диффузии, что препятствует удалению продуктов обмена, обеспечению тканей питательными веществами и кислородом. Гипоксия вызывает деструктивные изменения тканей вплоть до развития гангренозно-некротического процесса [12; 76; 113; 127; 166; 188; 250].
Макроангиопатия - это атеросклеротические поражения у больных СД. Особенностью атеросклероза у больных диабетом является относительно редкое поражение крупных сосудов и более частое поражение артерий среднего и мелкого калибра и артериол [28; 41; 188; 198; 208].
По вопросам диагностики и лечения стенозирующих поражений нижних конечностей (или хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей), в том числе у пациентов с СД, на основе, имеющейся на сегодня доказательной базы, были сформулированы клинические рекомендации. Это Трансатлантический межобщественный консенсус [244], опубликованный в 2000 г., обновленный в 2007 г., на его основе созданы Российские рекомендации [58].
Атеросклеротический процесс является причиной нарушений проходимости артерий нижних конечностей, от скорости его прогрессирования зависит состояние кровотока в конечности через несколько лет, а также отдаленные результаты тех или иных методов восстановления кровотока [29; 57; 88; 101; 116; 152; 260]. Устранение факторов риска атеросклероза дает как профилактический, так и лечебный эффект на любой стадии диабетической макроангиопатии [28; 61; 166; 184; 188; 221; 232; 254].
Эффективность многофакторного лечения (а не только нормализации гликемии) у больных СД из группы риска сосудистых осложнений (снижение гликемии + воздействие на факторы риска) продемонстрирована в широкомасштабных исследованиях [188; 267]. У больных СД 2 типа комбинированное воздействие на факторы риска (нормализация уровня холестерина, АД, изменение образа жизни) за 7,8 года приводило к снижению риска инфаркта миокарда и инсульта на 53%. Польза такого лечения тем более ощутима, что в группе с менее активным лечением абсолютный риск оказывался очень высоким: 44% больных перенесли ту или иную сосудистую катастрофу за время наблюдения [22; 211; 254].
Полинейропатия возникает за счет нарушения метаболизма глюкозы в нервной ткани, гликолизирования мембран нервных клеток и повреждения vasa nervorum. Диабетическая периферическая нейропатия является результатом много факторного поражения, вызванного хронической гипергликемией, сенсомоторнои и автономной иннервацией нижних конечностей. Д11Н морфологически проявляется сегментарной демиелинизацией и дегенерацией аксонов [6; 33; 100; 108; 141; 170; 188; 215]. Клинически: в прогрессирующем развитии болевой и температурной анестезией, снижением или утратой тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности, снижением ахилловых и коленных рефлексов, развитием типичных деформаций стоп [8; 16; 100; 122; 140; 253].
Соматическая и автономная нейропатии могут рассматриваться, как самостоятельные факторы развития трофической язвы. Патогенез развития язвенных дефектов - сложный и неоднородный процесс, представляющий собой комбинацию ряда факторов и условий. Основная роль принадлежит периферической полинейропатии и макроангиопатии, на которые оказывают воздействие такие внешние факторы, как травма и инфекция.
Развитие дистальной полинейропатии и, в частности, автономной нейропатии, приводит к формированию ряда патологических изменений кожи и возникновению вазомоторных нарушений. В результате происходит снижение защитных свойств кожи, нарушается структура эпидермиса, отмечается сухость кожных покровов и склонность их к травматизации. Результатом артерио-венозного шунтирования является деминерализация костных структур и возможное последующее развитие нейроостеоартропатии. Поражение сенсорного звена периферической нервной системы выражается в потере чувствительности и, как следствие, повышении риска получения травмы [33; 34; 169; 178; 188; 197; 247; 254]. В целом, зоны повышенного давления на стопе возникают в результате большого числа патологических изменений, нарушающих нормальную биомеханику нижней конечности. Ограничение подвижности (вследствие уменьшения эластичности связок) наиболее характерно для I плюснефалангового и подтаранного суставов. При ходьбе это препятствует тыльному сгибанию стопы, в результате нагрузка на ее передние отделы повышается [33; 76; 100; 213; 247; 257].
Вовлечение в патологический процесс моторных нейронов ведет к атрофии межкостных и червеобразных мышц стоп и нарушению баланса между флексорами и экстензорами. В конечном итоге это приводит к развитию характерной деформации стоп, ведущей к резкому повышению плантарного давления, являющегося одним из определяющих факторов развития язвенных дефектов стоп. «Молоточкообразная» деформация пальцев стоп (hammer toe) развивается в следствие экстензорной контрактуры в метатарза-фаланговом суставе и флексорной контрактуры проксимального межфалангового сустава, дополнительная сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава приводит к формированию «когтевидной» 1 деформации (claw toe). Развитие указанных деформаций является специфичным и подтверждает диагноз диабетической периферической полинейропатии [16; 33; 99; 213; 269]. Развитие «когтевидной» деформации увеличивает давление на головки метатарзальных костей и на дорзальную поверхность межфаланговых суставов пальцев стоп. «Молоточкообразная» деформация пальцев стоп сопровождается увеличением давления на подушечки пальцев. Увеличение плантарного давления является одним из основополагающих факторов развития нейропатической язвы [11; 23; 33; 151; 239]. Hallux rigidus или ограничение разгибания большого пальца стопы также предрасполагает к развитию изъязвления [151; 257].
Комплексный анализ группы пациентов с сахарным диабетом, проживающих в условиях северных территорий ХМАО-Югры с определением прогноза динамики заболевания
Методы исследования включали: анамнестический метод (сбор анамнеза жизни и заболевания, в том числе, анкетированный опрос), физикальное исследование с клиническим осмотром по стандартной методике, лабораторные и инструментальные исследования.
Анамнестические методы. Диагноз СДС пациентам с сахарным диабетом был выставлен на основании сбора анамнеза жизни и заболевания, с учетом язвенных дефектов нижних конечностей, операций, жалоб, в том числе типичных для диабетической полинейропатии (ДПН). При наличии у пациента болей уточнялось время их появления (в покое и/или при нагрузке, днем, ночью), характер, способы купирования боли, расстояние безболевой ходьбы, чувство онемение, жжения, парестезии, судорог в икроножных мышцах и их динамика.
Проведена оценка риска возникновения СДС по анкетам в когорте пациентов с сахарным диабетом без диагностированного ранее осложнения -синдрома диабетической стопы.
Клинические методы. Осмотр стоп пациентов: цвет кожи, состояние ногтей, деформации (плоскостопие, предшествующие ампутации, стопа Шарко, hallux valgus, клювовидная, молоткообразная деформация пальцев), отеки, гиперкератозы, трещины. Пальпация периферических артерий.
Неврологические тесты для диагностики периферической нейропатии. Определение неврологического статуса с оценкой тактильной, болевой, вибрационной, температурной чувствительностей проводили в соответствие со «Шкалой неврологических расстройств NDS (Neuropathy Disability Score) и рекомендациями Международного соглашения по диабетической стопе [5; 6; 9], с учетом возрастного порога чувствительности, наличия/отсутствия диабетической ангиопатии нижних конечностей. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного неврологического камертона 128 Гц Riedel - Siefer фирмы «Kircher & Wilhelm» (Германия) в стандартных точках (медиальная лодыжка и основание 1-го пальца), температурную - с помощью стандартного цилиндра Tiperm (фирма «Neue Medizintechnik GmbH», Германия), тактильную - стандартным монофиламентом весом Юг (North Coast Medical, Inc., США), болевую чувствительность определяли путем укола тупой булавкой. Вибрационная чувствительность определялась на верхушке I пальца и на медиальной поверхности I плюснефалангового сустава обеих ног, температурная и тактильная - на верхушке I пальца и на тыле стопы в проксимальной части, болевая - на подошвенной поверхности I пальца.
Лабораторные методы. Согласно действующим стандартам обследования больных СД проведено комплексное клинико-инструментальное исследование [2]. Общий анализ крови проведен двумя методами: ручным (при помощи микроскопов OLYMPUS ВХ 4, ВХ 41 (OLYMPUS Corporation, Япония)) и автоматическим (гематологический анализатор AcTdiff 2 (Becman Coulter, США)).
Биохимические анализы проведены на автоматическом анализаторе Hitachi 912 (Roche Diagnostics, Швейцария) и фотометре КФК-3 (Загорский оптико-механический завод, Россия), с применением центрифуг ScanGel (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция) и Allegra 6R (Beckman Coulter, CUIA). Оценка липидного спектра проводилась ферментативным методом с помощью наборов фирмы «Biocon» (Германия) на биохимическом автоанализаторе FP-900 (Labsystem, Финляндия). Определяли содержание общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВПВ), триглицеридов (ТГ) [41; 51; 88].
Общий анализ мочи проводили на автоматических анализаторах Clinitek Status (Bayer Diagnostics, Великобритания), Aution Max AX-4280 (Arkray, Япония).
Диагностику микроальбуминурии выполняли на биохимическом анализаторе Konelab 60 (Thermo Electron Оу, Финляндия). Исследования микроальбумина проводили трехкратно в суточных порциях мочи с расчетом скорости клубочковой фильтрации.
Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbAlc) проводили на анализаторе D-10 (Bio-Rad, США) и «Humalyzer, 2000» с использованием наборов фирмы «Human» (Германия). Мониторинг концентрации глюкозы крови в условиях стационара проводили с использованием анализатора Biosen C-Line Sport (EKF Diagnostics, Германия). В домашних условиях самоконтроль в 70% проводился глюкометрами «Сателлит», в 30% Accu-Chec Active и Accu-Check Performa Nano фирмы «Roche» (Швейцария) с ведением дневника самоконтроля стандартного образца.
Оценка состояния кальций-фосфорного обмена включала определение общего кальция, неорганического фосфора в сыворотке крови на биохимическом анализаторе «Humalyzer, 2000» наборами «Human» (Германия), ионизированного кальция (Са2+) жидкостно-мембранными электродами на газоанализаторе «CIBA-CORMNG».
Бактериологическое исследование отделяемого из раны: посев отделяемого для подбора адекватной антибактериальной терапии.
Инструментальные методы. На 2-3 этапах проводились: рентгенография стоп для оценки костно-суставных изменений, а также ранних признаков остеопороза, остеолиза, спонтанных переломов, гиперостозов, параоссальных обызвествлений, вывихов и подвывихов суставов, инородных тела в тканях стопы.
Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (УЗДС, «Минидоп» фирмы «Биосе») для визуализации кровеносных сосудов, внутрисосудистых образований, сосудистых стенок, периваскулярных тканей пациентам на базе дневного стационара. Доплер-анализатор SmartDop 30 EX (Hadeco) для ангиологического скрининга с автоматической системой измерения систолического артериального давления и расчета лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ= АДсист (артерия голени) / АДсист (плечевая артерия), ЛПИ ниже 0,6 свидетельствовал о критической ишемии конечности). Нейропатические язвы - диагностированная у пациента дистальная нейропатия и показатель ЛПИ 0,9 - 1,1. При ЛПИ в пределах от 0,9 до 0,7 дополнительно дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей ультразвуковым аппаратом ALKA 4000 линейным датчиком 10 мГц для исключения клинически значимых окклюзии и стенозов сосудов. Транскутанная оксиметрия для оценки тяжести нарушений кровотока (уровень ниже 20 мм рт. ст. - критическая ишемия).
Общая (клинико-эпидемиологическая) характеристика синдрома диабетической стопы
Около 75% больных СД 2 типа имеют макрососудистые и микрососудистые осложнения различной степени выраженности, в различных сочетаниях, одним из наиболее драматичных является синдром диабетической стопы [38; 78].
Проведен анализ климатических особенностей региона и их роль в развитии и прогрессировании осложнений СД (СДС). Территория Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, отличается рядом климатических факторов, которые оказывают влияния на развитие и прогрессирование патологических изменений. Среднесуточная температура воздуха января, самого холодного месяца в году, составляет -22С, самого теплого (июля) только +16С. Абсолютный минимум температур приходится на декабрь-январь и составляет до -40-50 С [52]. Продолжительность холодных дней, определяющих значительное ограничение физической активности населения и малый световой день, составляет не менее 3-4 неделей в год, а в отдельные годы продолжается до 3-х месяцев. Весна характеризуется поздними, а осень ранними заморозками. В среднем выпадает 450-525 мм осадков в год, определяющее высокую влажность воздуха - до 80% [52].
В этой связи, ХМАО-Югра относится к гипокомфортным территориям с умеренно суровым климатом, с интенсивным природным и нарастающим техногенным прессингом на здоровье людей, с сильным напряжением адаптационных систем организма переселенцев, с затрудненной компенсацией [52; 67]. В условиях длинной зимы с критически низкими температурами, резко возрастает фактор гиподинамии, фактор переедания, способствующие прогрессивному набору массы тела и значительно ухудшающие способность компенсации пациентов и способствующие прогрессированию осложнений за счет тех же компонентов. Необходимо учитывать фактор низких температур, препятствующих использование пациентами открытые варианты обуви, что оказывает дополнительное круглогодичное влияние на стопу, определяя прогрессирование патологического поражения стопы [73; 87; 139].
Кроме того, по данным Коллегии Департамента здравоохранения ХМАО-Югры (2013 г), в группе населения округа, прошедших диспансеризацию, выявлена высокая доля рисков, имеющих значение, как для формирования, так и для прогрессирования осложнений сахарного диабета: дислипидемия (56,6%), нерациональное питание (23,7%), низкая физическая активность (22%), ожирение (11,8%), курение (16,1%), повышенный уровень АД (11,7%). Очевидно, что указанные факторы риска играют первостепенное значение в развитие и прогрессировании такого осложнения, как СДС (рис. 2).
Распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (в том числе, сахарного диабета) при проведении диспансеризации в 2013 г по данным Департамента здравоохранения ХМАО-Югры, (%) По расчетам территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Ханты-Мансийскому автономному округу -Югре численность постоянного населения, проживающего на территории Ханты-Мансийского автономного округа, по состоянию на 31 декабря 2013 года составила 1597,1 тыс. человек [89]. Из них всего около 2%, или около 30 тыс. человек являются представителями малочисленных народов Севера: 8 тысяч манси, 2 тысяч лесных ненцев и 20 тысяч хантов, для которых заболевания эндокринной системы, в том числе и сахарный диабет, не входят в структуру значимых и распространенных патологий. Коренное население филогенетически приспособлено к жизни в условиях холода и имеет свои национальные особенности питания. В то время, как для пришлого населения проблема сахарного диабета является значимой. Следует отметить большое разнообразие народностей и национальностей (53) и их значительное смешение в округе, где проживает 63% русских, 7% татар, 5,9% украинцев, 2,3% башкир, 1,7% азербайджанцев, 1,3% хантов [89].
Другой особенностью округа является средний возраст проживающего на территории населения, который составляет 33,9 года (2013 г). Этот момент определяет относительно невысокие цифры заболеваемости СД, число и тяжесть его осложнений. Однако, с учетом возраста, следует обратить внимание на значительные непрямые (косвенно-социальные) затраты, к которым относятся, прежде всего, затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни. А 76,6% всех пациентов с СД в округе относятся к трудоспособному населению. Однако, за последнее десятилетие численность граждан пожилого возраста в автономном округе постепенно увеличивалась, и к 2013 году и составила уже 175 824 человек (11,1% от общей численности населения автономного округа) [89].
Учитывая отличительные особенности ХМАО-Югры по национальному составу и среднему возрасту населения, заболеваемость СД в округе не должна быть высокой, однако, значительный удельный вес факторов риска развития сахарного диабета определяет постепенный и неуклонный рост заболеваемости этой патологией среди населения.
Согласно данным Коллегии Департамента Здравоохранения ХМАО-Югры, болезни эндокринной системы лидируют при проведении диспансеризации населения в 2013 г., составляя 8319 случаев, в сравнении с заболеваниями системы кровообращения - 6208 и пищеварения - 5177 случаев.
Проведенный статистический анализ эпидемиологической ситуации по СД в ХМАО-Югре позволил выявить ряд особенностей. В динамике с 2007 года, показатель распространенности (превалентность, PR) имел устойчивую тенденцию к росту (1,8% в 2007 г., 2,9% в 2013 г., р 0,001). Распространенность СД с 2007 г. возросла на 60,5%, и составила в 2013 г. 2887,9 на 100 тыс. населения. Увеличение показателя распространенности СД в ХМАО-Югре происходило за счет роста первичной заболеваемости СД. Число зарегистрированных заболеваний в 2013 г. в сравнении с 2007 г. возросло на 56,8% (с 25995 до 45746). Математическая модель распространенности СД в ХМАО-Югре (рис. 3), характеризуется высоким коэффициентом аппроксимации (R =0,9858), что соответствует действительным данным и определяет, при сохранении текущих тенденций, увеличение показателей распространенности СД у жителей ХМАО-Югры в последующие годы.
Сравнительный анализ терапии пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях специализированной медицинской помощи и амбулаторно-поликлинического звена
Рациональная антибактериальная терапия включала в себя не только правильный выбор антибактериального препарата, но и применение адекватных доз с учетом факторов, влияющих на фармакокинетику антибиотиков: в первую очередь, состояние почек, с коррекцией терапии в зависимости от стадии ХБП. У больных с хронической почечной недостаточностью на этапе КДС проводился дополнительный контроль функции почек до начала лечения и на разных его этапах, так как параметры функционального состояния почек могут колебаться под воздействием лечения больного.
В 18,6% случаев пациенты КДС не получали системную антибактериальную терапию, а только местное лечение с использованием повязок, содержащих серебро, достаточное для достижения положительного эффекта терапии.
Дальнейшее лечение раны проводили под повязками с препаратами, обеспечивающими антимикробный эффект уже непосредственно в ране, которые усиливали положительный эффект элиминации микроорганизмов.
Учитывая умеренный процент высева грибов, чаще различные виды Candida, назначался соответствующий антимикотик (флуконазол) в 1-ой группе в 12,8% случаев, во 2-ой группе - в 9,4% (табл. 18).
В качестве дезагрегантной и антикоагулянтной терапии использовали препарат, относящийся к группе гепарин-сульфатов - сулодексид (табл. 18). Являясь смесью гликозаминогликанов, сулодексид влияет на систему гемостаза, снижает адгезивно-агрегативную функцию тромбоцита, снижает уровень фибриногена. Препарат назначали в первой группе 112 пациентам (80,0%), во 2-ой группе 7 пациентам (9,4%) внутримышечно по 600-1200 ЛПЛ ед. в течение 7 дней, с последующим переходом на капсулы в течение 30-60 дней по 1-2 капсулы 2 раза в день. В группе пациентов амбулаторного лечения чаще использовали ацетилсалициловую кислоту (150-300 мг), пентоксифиллин (200 мг 3 раза в день), дипиридамол (75 мг 3 раза в день), которые не назначались в КДС (табл. 18). В 1-ой группе пациентов также назначалась ацетилсалициловую кислоту (100 мг) для первичной профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и при вторичной профилактике инфаркта миокарда, ИБС (табл. 18). Дополнительно, при изменениях липидограммы и заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в обеих группах пациенты получали статины, преимущественно, симвастатин (20 мг) в течение всего периода наблюдения [157; 181; 193].
Обоснованно использование у пациентов с синдромом диабетической стопы, преимущественно нейропатической и нейроишемической формы, препаратов группы альфа-липоевой кислоты, как патогенетически направленного средства, улучшающего трофику нейронов, регулирование липидного и углеводного обмена, антиоксидантное, гепатопротекторное и дезинтоксикационное действие [6; 8; 99; 122; 265]. Препараты альфа-липоевой кислоты (преимущественно берлитион, реже эспа-липон и тиогамма) назначались стандартным курсом: инфузионное введение препарата в дозе 600 мг в сутки внутривенно капельно на 150,0 мл 0,9% раствора NaCl в течение 10 дней (с перерывами в выходные дни), с продолжением последующего перорального приема препарата в течение 2-3 мес. по 600 мг в сутки. Препараты альфа-липоевой кислоты назначались с одинаковой частотой в обеих группах пациентов (табл. 18).
У 23 пациентов на этапе КДС (13,8%) в комплексном лечении использовали антидепрессанты (18 человек - флуоксетин 20 мг, 5 человек -симбалта 160 мг, курсом 1,5-2 месяца) для эффективного уменьшения болевых проявлений [121; 141]. В группе амбулаторно-поликлинического лечения таких пациентов было 2 человека (табл. 18). Антиконвульсанты использовали у 9 человек (лирика 75 мг 2 раза в день в течение 2-3 месяцев) (табл. 18).
В условиях амбулаторно-поликлинического звена пациенты в небольшом проценте случаев получали нестероидные противовоспалительные средства, препараты, включающих витамины группы В, актовегин, производные фиброевой кислоты (фенофибрат), препараты никотиновой кислоты, эссенциальные фосфолипиды [17; 44; 250].
Местное медикаментозное лечение является одним из наиболее важных компонентов лечения диабетической стопы. Однако, его значимость велика только в комплексном лечении пациента. Только местная терапии, в отсутствие других направлений лечения, не приводит к достижению положительного эффекта. 17% больных с СДС, до включения в исследование, получали терапию амбулаторно на хирургическом приеме, преимущественно местного характера, и при отсутствие положительной динамики были направлены в КДС.
В условиях амбулаторно-поликлинического звена, несмотря на значительную длительность существования ран до включения в исследование 5,2 [2,1; 8,3] недели, небольшое число пациентов использовали разгрузку конечности (12,1%), в то время, как число больных, использовавших различные перевязочные материалы составило 41,8%. Широко использовали антисептические средства: йодофоры (йодовидон, йодопирон), лавасепт, диоксидин, мази на водорастворимой основе. Учитывая меньший срок существования язв в группе пациентов КДС - 3,2 [1,1; 5,3] недели, разгрузка конечности проведена только у 9,2% больных, а местная терапия - у 19,2%.
Объем местного лечения в КДС проводился с учетом рекомендаций Международной рабочей группы по диабетической стопе [56; 192]. На первом этапе производилась местная хирургическая обработка язвенного дефекта, удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений, участков гиперкератоза, с исследованием дна язвы пуговчатым зондом для исключения гнойных затеков. Стандартная хирургическая обработка через день, регулярное промывание физиологическим раствором раны для уменьшения количества бактерий на поверхности раны или промывание раны раствором хлоргексидина. Повязка, поглощающая избыток экссудата, но не допускающая высыхания раны накладывалась после обработки и промывания раны [29; 80; 84].
Учитывая, что заживление ран является сложным и динамичным процессом, который включает три основных взаимозависимые фазы, с непрерывным переходом между ними, использовали повязки, соответствующие каждому из указанных этапов: фаза экссудации, грануляции и эпителизации.
В 2009-2011 гг. использовали повязки преимущественно фирмы Lohmann (Suprasorb). На начальном этапе использовали Suprasorb А+ -противомикробная раневая повязка альгината кальция для инфицированных ран или противомикробная гидробалансная раневая повязка для инфицированных ран размер 15 20 см (на 3-4 перевязки), 2-3 раза в неделю. На следующем этапе Suprasorb С - коллагеновая раневая повязка и Suprasorb Н - гидроколлоидная повязка и Suprasorb F - пленочная раневая повязка.