Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика локорегионарного распространения рака ободочной кишки (обзор литературы) 9
1.1 Клинико-морфологическая характеристика рака ободочной кишки 9
1.2 УЗ-, МР-, ПЭТ-диагностика рака ободочной кишки 12
1.3 КТ-диагностика локорегионарного распространения рака ободочной кишки 18
1.3.1 КТ-семиотика рака ободочной кишки 21
1.3.2. КТ-оценка локорегионарного распространения рака ободочной кишки 24
1.3.2.1 Категория T 24
1.3.2.2 Категория N 30
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования 39
2.1 Общая характеристика обследованных больных 39
2.2 Методика проведения компьютерной томографии 43
2.2.1 Подготовка больных 43
2.2.2 Проведение КТ-сканирования 44
2.3 Статистическая обработка 44
2.4 Верификация КТ-данных 45
Глава 3. КТ-диагностика категории Т при раке ободочной кишки 46
3.1 Компьютерно-томографическая визуализация опухоли 46
3.2 КТ-симптомы рака ободочной кишки 50
3.3 Уточнение глубины инвазии рака ободочной кишки (категория Т) 58
3.3.1 КТ-симптомы категории Т 58
3.3.2 Диагностическая эффективность КТ в определении категории Т 65
3.3.3 Анализ диагностических ошибок при определении категории Т 67
3.4 Роль КТ-колонографии в условиях специализированной клиники 77
Глава 4. КТ-диагностика категория N при раке ободочной кишки 82
4.1 Пути регионарного лимфооттока рака ободочной кишки (КТ-топография) 82
4.2 КТ-критерии диагностики метастатического поражения лимфатических узлов 87
4.3 Диагностическая эффективность КТ в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы 93
4.4 Анализ диагностических ошибок при определении категории N 94
Заключение 97
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список сокращений 114
Список литературы 116
- УЗ-, МР-, ПЭТ-диагностика рака ободочной кишки
- КТ-симптомы рака ободочной кишки
- Роль КТ-колонографии в условиях специализированной клиники
- Анализ диагностических ошибок при определении категории N
УЗ-, МР-, ПЭТ-диагностика рака ободочной кишки
Основными методами диагностики рака ободочной кишки являются эндоскопическое и рентгенологическое исследования, позволяющие выявить опухоль, уточнить локализацию и определить ее гистологическую принадлежность [3; 8]. Однако сегодня онкологам важно знать степень распространенности злокачественного поражения. С этой целью применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную (КТ), магнитную (МРТ) и позитронно-эмиссионную томографии (ПЭТ). Однозначной оценки значения УЗИ при обследовании больных раком ободочной кишки на сегодняшний день нет. Хотя исследования по изучению роли этого метода продолжаются [57; 147; 162]. Некоторые авторы отмечали, что при УЗИ можно выявить рак ободочной кишки в 90% случаях [163]. Сегодня четко описаны УЗ-симптомы поражения кишки раком в виде утолщения стенки более 4–5 мм и наличия симптома поражения полого органа (так называемого симптома «псевдопочки» или «бычьего глаза»): патологическое образование с утолщенной гипоэхогенной или гетерогенной стенкой и гиперэхогенным центром за счет грануляции и некроза [21; 147]. Но эти симптомы, по данным авторов, встречаются в 45–67% случаев [7; 28]. Проведенные исследования по стадированию рака ободочной кишки с помощь УЗИ не дали значимых результатов: точность УЗИ в диагностике категории Т составила 64–87,7% [160; 162]. К тому же все авторы отмечают трудности УЗ-диагностики, обусловленные наличием газа в кишечнике, большими размерами образований, что не позволяет определить их органную принадлежность, а также зависимость результата от опыта диагноста и качества оборудования [28; 162].
В то же время у этого метода есть и определенные преимущества. Так Митина Л.А. и соавт. [21] отметила преимущества УЗИ перед КТ и МРТ. Автор показала, что при УЗИ можно провести пробы со смещением и функциональной пробы для получения более точной информации о связи опухоли с окружающими органами.
Хорошо известно влияние на качество трансабдоминального УЗ-исследования наличие газа в просвете кишки: в таких ситуациях четко визуализировать стенку кишки и ее слои невозможно. Совершенствование УЗИ привело к появлению такой методики как ультразвуковая ирригоскопия (или гидросонография) – применение УЗИ с ретроградным заполнением просвета кишки эхоконтрастной диагностической средой ПЭГ (полиэтиленгликолем) [28; 132]. Такая методика позволила нивелировать влияние газа на визуализацию стенки кишки. Многие исследователи отметили возможность определить глубину опухолевой инвазии в стенку кишки, особенно при распространенных процессах (категории Т3–Т4) [17; 132]. Пручанский В.С. и соавт. [28] считали ультразвуковую ирригоскопию альтернативой рентгенологической ирригоскопии в связи с отсутствием ионизирующего излучения. В настоящее время такую методику часто применяют в педиатрической практике и у пожилых пациентов, которые не могут подготовиться к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям [132].
Еще одной новой методикой УЗИ является эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Так же, как и при УЗ-ирригоскопии, просвет кишки заполняется раствором ПЭГ, но отличительной особенностью данной методики является применение высокочастотных мини-датчиков (12 или 20 МГц), которые позволяют измерить толщину стенки ободочной кишки изнутри. T.M. Gall и соавт. [85] провели метанализ публикаций 1997–2011 гг. и отметили, что ЭУС имеет высокую диагностическую эффективность в определении категорий Т3–Т4: чувствительность составила 89–100%, специфичность 80–94%. Некоторые авторы отмечали, что ЭУС превосходит КТ в стадировании локорегионарного распространения рака ободочной кишки [57; 92]. К сожалению, этот метод не получил широкого распространения.
На сегодняшний день при обследовании больных раком ободочной кишки УЗИ занимает свое место как неинвазивный, доступный метод без лучевой нагрузки, который следует выполнять на первом этапе обследования, а при наличии каких-либо сомнений по результатам исследования следует выполнять КТ [112]. Учитывая темпы развития и совершенствования метода, УЗИ является перспективным не только при стадировании рака ободочной кишки, но и как возможный метод скрининга.
Интерес к использованию возможностей МРТ в диагностике колоректального рака постоянен. В отличие от рака прямой кишки, где МРТ является золотым стандартом диагностики [5; 65; 175], при раке ободочной кишки этот метод наиболее часто используется для диагностики метастазов в печень и локальных рецидивов [11]. В 1997 г. W. Luboldt и соавт. [130] опубликовали в журнале «Lancet» сообщение о применение трехмерной МРТ с ретроградным заполнением кишечника водой, смешанной с гадолиний диэтилентриаминпентауксусной кислотой (МР-колонография), для оценки различных повреждений толстой кишки. Позже эти же авторы [129] подробно описали методику проведения МР-колонографии с введением 1,5–2,0 л парамагнитного контрастного раствора в предварительно очищенную толстую кишку и использованием спазмолитиков для уменьшения перистальтической активности кишки. C.A. Kuehle и соавт. [121] описали применение МР-колонографии без предварительной очистки толстой кишки, но с маркировкой каловых масс. Авторы установили, что чувствительность МР-колонографии в обнаружении аденоматозных полипов более 5 мм составила 87%, специфичность – 90,2%. Они оценили такую подготовку к МР-колонографии перспективной в качестве скрининга колоректального рака, но отметили необходимость дальнейшей оптимизации метода. В целом, МР-колонография играет определенную роль в обнаружении больших полипов (более 10 мм) у пациентов с повышенным риском развития колоректального рака [189].
Интересны работы о применении диффузионно-взвешенных МР-изображений, получение которых основано на регистрации томографом движения молекул воды между тканями, что позволяет, во-первых, не применять экзогенные контрастные вещества, а, во-вторых, дает возможность получать данные, отражающие количественные изменения на клеточном уровне данные [119]. T. Ishikiwa и соавт. [101] использовали МР-диффузию при обследовании 33 больных раком толстой кишки. По данным авторов, чувствительность метода в выявлении рака составила 90,9%, специфичность – 100%. МР-диффузия также применяется для дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных изменений стенки толстой кишки, а также для количественной оценки проведенной химиолучевой терапии [2; 30; 116; 168].
Внедрение ПЭТ было важным шагом в визуализации метаболической активности опухоли. Большинство авторов рассматривают ПЭТ как высокоспецифичный метод диагностики регионарных и отдаленных метастазов рака ободочной кишки и рецидивов заболевания [69; 111; 120]. Невозможность точного определения анатомической локализации выявленных поражений была существенным ограничением в рутинном применении ПЭТ в колопроктологии [69; 151].
В 1998 г. произошел большой прорыв в гибридной технологии визуализации: появление интегрированного метода ПЭТ с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) заставило пересмотреть взгляды на роль этого метода в онкологии [180]. Объединение достоинств ПЭТ в виде накопления фармпрепарата в опухолевых очагах с улучшенным пространственным разрешением и определением точной локализации патологического накопления при КТ отличает ПЭТ-КТ от других методов. B.R. Weston и соавт. [184] установили, что чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результатов ПЭТ-КТ при обнаружении рака толстой кишки и аденом размером 10 мм и более составили 72, 90, 88, 45 и 96%, соответственно. S. Uchiyama и соавт. [181] изучили стандартный уровень накопления (SUV) радиофармпрепарата (18-фтордезоксиглюкозы) у больных колоректальным раком при ПЭТ-КТ. Авторы показали, что этот метод позволяет уточнить органную принадлежность выявленных очагов накопления фармпрепарата; он более чувствителен при выявлении метастазов в лимфатических узлах при раке прямой кишки (38,1%), чем при раке ободочной кишки (26,0%), при этом специфичность в обоих случаях была 100%; а увеличение размеров опухоли ведет к увеличению SUV фармпрепарата (Р 0,0001). Ведутся исследования по определению SUV фармпрепарата в качестве предиктора для оценки выживаемости больных раком ободочной кишки [56, 161]. Анализ литературы показывает, что использование ПЭТ-КТ в рутинной практике неоднозначно, а необходимость его применения в стадировании рака ободочной кишки еще не достаточно изучена [63; 91; 115; 117]. По данным J.H. Lee и соавт. [125], после проведения ПЭТ-КТ хирургическая тактика была изменена у 6,5% больных с III стадией и у 12,5% – с IV стадией колоректального рака. В руководстве NCCN [53] по диагностике и лечению рака ободочной кишки (2016 г.) рекомендуется применять ПЭТ-КТ при неопределенных данных КТ-исследования или у пациентов с наличием противопоказаний для введения йод-содержащего контрастного препарата; а также для исключения других отдаленных метастазов у потенциально операбельных больных с категорией М1а.
КТ-симптомы рака ободочной кишки
Для выявления КТ-симптомов опухолевого поражения ободочной кишки мы провели проспективный анализ КТ-изображений у 125 больных.
КТ-типы опухолей. По нашим данным, опухоли ободочной кишки отображались в виде трех типов (рисунок 3.4).
1. Неравномерное утолщение стенки ободочной кишки в зоне опухоли (отмечено ( ) на рисунке 3.4а) выявлено у 91 из 125 больных (72,8%).
2. Опухолевое поражение в виде патологического мягкотканного образования неправильной формы (отмечено ( ) на рисунке 3.4б) определено у 29 больных (23,2%).
3. Равномерное утолщение стенки кишки в зоне опухолевого поражения (отмечено ( ) на рисунке 3.4в) нами отмечено у 5 больных (4,0%).
Мы сопоставили выделенные КТ-типы опухолей с локализацией в ободочной кишке (рисунок 3.4).
Как видно из представленной диаграммы на рисунке 3.5, наибольшее число случаев отображения опухоли в виде неравномерного утолщения стенки кишки мы отметили при раке левого изгиба и поперечной ободочной кишки. Опухоли в виде мягкотканного образования наиболее часто были выявлены при раке слепой кишки и раке восходящей ободочной кишки.
Структура опухоли. Анализ структуры опухоли проводили в нативную и особенно постконтрастные фазы КТ-исследования. У 59 из 125 больных (47,2%) была отмечена однородная структура опухоли (рисунок 3.6а), у 66 больных (52,8%) – неоднородная за счет наличия участков пониженной плотности неправильной формы с нечеткими контурами (рисунок 3.6б).
Состояние наружного контура кишки в зоне опухолевого поражения.
Нечеткий наружный контур кишки в области опухолевого поражения был отмечен у 113 из 125 больных (92%) (рисунок 3.7а), четкий – у 12 больных (8%) (рисунок 3.7б).
Нами был проведен специальный анализ состояния окружающей опухоль параколической клетчатки. Для этого мы изучили денситометрическую плотность клетчатки на уровне опухоли. Измерение плотности клетчатки мы проводили эллипсом площадью 1см2 на нативной фазе КТ-исследования с вычислением среднего значения. Для определения показателя неизменной параколической клетчатки мы измеряли ее плотность на контралатеральной стороне (рисунок 3.8). Если плотность клетчатки в зоне опухолевого поражения ободочной кишки была приближена к значению неизменной клетчатки, то такое состояние мы расценивали как неуплотненная параколическая клетчатка. Если же значение было больше, то такая клетчатка считалась уплотненной.
Денситометрическая плотность клетчатки в зоне опухолевого поражения составила от минус 120,1 до минус 17,5 ед.Н, в среднем минус 70,0 ± 19,8 ед.Н. Денситометрическая плотность клетчатки на контралатеральной стороне составила от минус 130,8 до минус 69,8 ед.Н, в среднем минус 104,2 ± 10,9 ед.Н, что соответствует данным литературы: от минус 100 до минус 65 ед.Н [19]. Следует остановиться на методологическом аспекте измерения плотности параколической клетчатки. Как правило, оценка КТ-данных брюшной полости проводится в стандартном окне мягкотканного режима (ширина окна составляет 300 ед.Н, центр 40 ед.Н, т.е. диапазон окна составляет от минус 110 до плюс 190 ед.Н). При таком окне мы отметили определенные трудности: клетчатка отображалась практически черным цветом, т.к. значения ее плотности находились в нижней части окна или вне его (рисунок 3.9а). Поэтому мы подобрали наиболее оптимальные параметры окна для оценки параколической клетчатки у больных раком ободочной кишки: ширина окна 330 ед.Н, центр 10 ед.Н, т.е. диапазон окна составил от минус 155 до плюс 175 ед.Н (рисунок 3.9б).
Такой подход позволил нам отчетливо визуализировать не только жировую параколическую клетчатку, но и саму опухоль, стенку кишки, лимфатические узлы, кровеносные сосуды, другие паренхиматозные органы. Это полностью исключило вероятность того, что та или иная структура/ткань, которые необходимо проанализировать на КТ-изображениях у больных раком ободочной кишки, будут находиться вне зоны предложенного диапазона окна (рисунок 3.10).
Стандартное окно (черный прямоугольник): 300/40 ед.Н (от минус 110 до плюс 190 ед.Н). Используемое новое окно (серый прямоугольник): 330/10 ед.Н (от минус 155 до плюс 175 ед.Н). Зона денситометрической плотности параколической клетчатки от минус 130,8 до минус 17,5 ед.Н (прямоугольник в точку), зона денситометрической плотности опухоли от 14,2 до 83,2 ед.Н (прямоугольник в клетку)
Изображение окружающей жировой клетчатки. Для оценки симптомов распространения опухоли на окружающие органы и структуры (категория Т4) мы анализировали наличие или отсутствие изображения жировой клетчатки между стенкой кишки, пораженной опухолью, и прилегающими органами/структурами. У 14 из 125 больных (11,2%) мы выявили отсутствие изображения клетчатки между опухолью и мышцами брюшной стенки (5 наблюдений), маткой и/или придатками (3 наблюдения), поджелудочной железой (2 наблюдения), желудком (2 наблюдения), печенью (2 наблюдения). Полученные КТ-данные были подтверждены данными морфологического исследования в 8 из 14 наблюдений (57,1%), данными протокола операции – в 1 (7,2%).
У 6 больных мы отметили распространение опухоли через брюшину в клетчатку бокового канала (5 наблюдения) и клетчатку забрюшинного пространства (1 наблюдение), что подтвердилось при морфологическом исследовании у 2 из 6 больных (33,3%), при интраоперационной ревизии – у 1 (16,7%).
У 6 больных в опухолевый процесс был вовлечен терминальный отдел подвздошной кишки, стенки которого были неравномерно утолщены. У 5 из этих 6 больных (83,3%) опухолевое поражение подвздошной кишки было верифицировано при морфологическом исследовании.
В целом, КТ-симптомы, свидетельствующие о вовлечении окружающих органов и структур, выявлены у 26 из 125 больных (20,8%). У 17 из этих 26 больных (65,4%) категория Т4 по данным КТ была выставлена верно, у 9 (34,6%) – завышена.
Извитость сосудов, питающих опухоль. У 52 из 125 больных (41,6%) мы выявили извитость мелких ветвей сосудов, питающих пораженный отдел ободочной кишки (рисунок 3.11). Однако при больших размерах опухоли, у худых пациентов или при раздутых петлях толстой кишки не всегда удавалось отчетливо визуализировать ход мелких ветвей сосудов, питающих опухоль. Тем не менее, наличие извитого хода сосудов служит дополнительным КТ-симптомом опухолевого поражения ободочной кишки. Можно предположить, что он отражает явление неоангиогенеза.
Роль КТ-колонографии в условиях специализированной клиники
Мы проанализировали возможности КТ-колонографии (КТКГ), выполненной 25 больным раком ободочной кишки, в выявлении опухолевого поражения, определили диагностическую обоснованность ее применения в условиях специализированной клиники и сравнили полученные данные с результатами стандартного КТ-исследования 96 радикально прооперированных больных раком ободочной кишки.
По данным КТКГ во всех 25 наблюдениях мы смогли четко визуализировать опухоль ободочной кишки. У 13 из 25 больных (52%) при проведении фиброколоноскопии не удалось осмотреть всю толстую кишку из-за выраженного опухолевого стеноза. В этих случаях КТКГ позволила осмотреть кишку выше стеноза и определить протяженность поражения по длиннику кишки. При этом у 4 из 25 больных (16%) были выявлены дополнительные диагностические находки, которые изменили тактику лечения: в 2 наблюдениях по данным КТКГ были выявлены лимфатические узлы в области нижней брыжеечной артерии и объем операции был расширен до центральной лимфодиссекции, а в 2 других наблюдениях был выявлен канцероматоз брюшины, за счет чего ранее запланированная радикальная операция была изменена на паллиативную в объеме трансверзостомии (из дальнейшего анализа эти больные были исключены).
При сравнении размеров опухоли по данным КТКГ и морфологического исследования операционного материала у 13 из 23 больных (56,5%) мы смогли точно их определить, у 6 больных размеры были завышены на 1,3±1,2 см, у 4 – занижены на 1,2±0,7 см. При сравнении двух методик исследования (таблица 3.8) мы отметили, что КТКГ несколько точнее определяла размеры опухолевого поражения кишки (56,5%), чем стандартная КТ (46,9%), но статистически значимых различий не получено (Р 0,05).
При анализе КТ-симптомов опухолевого поражения статистически значимых отличий в их определении при стандартной КТ и КТКГ также не было выявлено (таблица 3.9).
Как видно из данных таблицы, категория Т была правильно диагностирована у 18 из 23 больного (79%). Несколько больше было больных, у которых по данным КТКГ категория Т была занижена (13% против 9%). При сравнении данных КТ и морфологического исследования по категории Т различий между двумя методикам КТ-исследования не выявлено (Р 0,05) (таблица 3.11).
Клинический пример. Больная М., 1951 г.р., находилась в абдоминальном отделении МРНЦ с 08.07.2013 по 26.07.2013.Основное заболевание – первично-множественный метахронный рак: Рак восходящей ободочной кишки рT2N0M0. Правосторонняя гемиколэктомия (19.07.2013). Рак левой молочной железы рT2N1M0. Комбинированное лечение в 2012 г.
Из анамнеза известно, что в 2012 году было проведено комбинированное лечение по поводу рака левой молочной железы. В настоящее время данных за рецидив нет. В течение последних 6 месяцев отмечает боль в правой паховой области. При обследовании по месту жительства выявлена опухоль слепой кишки. Обратилась в МРНЦ для лечения.
При поступлении состояние удовлетворительное, жалобы на болезненность в правой паховой области, слабость. При обследовании по данным фиброколоноскопии выявлена опухоль слепой кишки. Гистология: аденокарцинома G1. При УЗИ брюшной полости определяется опухоль толстой кишки.
По данным КТКГ в восходящем отделе ободочной кишки выявлена опухоль в виде образования округлой формы, однородной структуры, размерами 3 см в диаметре (рисунок 3.25). Наружный контур кишки в области поражения нечеткий, в окружающей опухоль клетчатке отмечается ее незначительное уплотнение (денситометрическая плотность минус 86,1 ед.Н). По КТ-картине была определена категория сТ2.
Больной было выполнено хирургическое лечение в объеме правосторонней гемиколэктомии. При патоморфологическом исследовании выявлена блюдцеобразная субциркулярная изъязвленная аденокарцинома G2, 3см в диаметре, врастающая в наружный мышечный слой (категория pТ2).
Таким образом, проведенная КТКГ позволила четко визуализировать небольшую по размерам опухоль, уточнить ее локализацию, а диагностированная КТ-категория Т2 была подтверждена данными морфологического исследования.
Проведенный анализ возможностей КТ-колонографии в специализированной клинике показал, что эта методика позволяет в 100% наблюдениях визуализировать опухоль в просвете кишки и более точно измерить ее размеры. Однако у больных с уже верифицированным диагнозом рака ободочной кишки КТКГ не улучшает диагностику симптомов опухолевого поражения и не повышает диагностическую эффективность в стадировании злокачественного процесса по категории Т. Но такая методика может применяться в индивидуальных случаях, например, при опухолях расположенных в месте физиологического изгиба кишки, где она может не визуализироваться при стандартной КТ; при небольших по размерам опухолях, что иллюстрирует клинический пример; и, конечно, когда по тем или иным причинам не удается полностью осмотреть все толстую кишку при фиброколоноскопии.
Анализ диагностических ошибок при определении категории N
У 8 больных при проведении КТ на основании разработанных нами критериев признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов отсутствовали (ложноотрицательные результаты). У 1 из этих 8 больных (12,5%) на КТ-сканах измененные лимфатические узлы не определялись, но при морфологическом исследовании были выделены 2 параколических лимфоузла размерами от 2 до 8 мм, в одном из которых были найдены клетки аденокарциномы. У 4 из 8 больных (50%) на КТ мы выявили 1 – 2 параколических лимфоузла размером 7 мм; морфологическое исследование верифицировало метастазы в этих узлах. У 2 из 8 больных (25%) мы отметили по одному лимфоузлу в брыжейке кишки размером 6 мм, но морфологическое исследование выявило метастазы не только в этих лимфоузлах, но и в дополнительно выделенных узлах из брыжейки кишки. И у 1 больного (12,5%) мы визуализировали 8 параколических лимфоузлов размером до 5 мм, и в этих узлах был выявлен метастаз.
Таким образом, основными причинами ложноотрицательных результатов по КТ-данным являлось то, что при наличии КТ-критериев, характеризующих отсутствие метастазов, при морфологическом исследовании были выявлены единичные метастазы в параколических лимфатических узлах размерами до 8 мм. Однако описанные наблюдения не повлияли бы на тактику лечения, т.к. эта группа лимфоузлов входит в стандарты резекции при раке ободочной кишки.
Анализ 9 наблюдений с ложноположительным КТ-результатом выявил следующее. У 4 из 9 больных (44,5%) при КТ мы визуализировали более 3 параколических (1 наблюдение) или промежуточных (3 наблюдения) лимфатических узлов размером более 6 мм, что соответствовало КТ-критерию метастатического поражения. У 3 из 9 больных (33,3%) мы визуализировали единичный параколический (2 наблюдения) или базальный (1 наблюдение) лимфоузел размером более 15 мм. И у последних 2 из 9 больных (22,2%) мы отметили два КТ-критерия метастатического поражения: 3 параколических (1 наблюдение)/ промежуточных (1 наблюдение) лимфоузла размером более 9 мм и единичный промежуточный (1 наблюдение)/ базальный (1 наблюдение) узел размером более 15 мм. Проведенное патоморфологическое исследование у всех 9 больных не выявило признаков метастатического поражения лимфоузлов, а их гиперплазия носила реактивный характер. Таким образом, на основании разработанных нами КТ-критериев оценки метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком ободочной кишки с учетом особенностей регионарного лимфатического оттока, мы получили хорошие показатели диагностической эффективности КТ. Следует подчеркнуть, что мы также разработали и статистически доказали КТ-критерии для определения отсутствия признаков метастатического поражения лимфоузлов, что является не менее важным при решении вопроса о проведении химиотерапии в неоадъювантном режиме или выполнении хирургического лечения эндоскопическим способом.