Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса применения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников (обзор литературы) 13
1.1. Структура заболеваний и повреждений мочеточников по данным российских и зарубежных авторов 13
1.2. Методы диагностики заболеваний, ультразвуковое исследование и экскреторная урография 18
1.3. Компьтерная томография в диагностике патологии мочеточников 21
1.3.1. Показания к компьютерной томографии 21
1.3.2. Оценка уротелиальных образований, способы повышения качества изображений при компьютерной томографии 22
1.3.3. Протокол сканирования и пути снижения лучевой нагрузки 26
1.4. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний верхних мочевых путей 31
1.5 Нерешенные вопросы 35
Глава 2. Методики исследования и общая характеристика материала 39
2.1. Общая характеристика клинического материала 39
2.2. Клиническое обследование и цистоскопия 42
2.3. Лабораторные исследования 43
2.4. Методы лучевого обследования 43
2.4.1. Экскреторная урография 44
2.4.2. Ультразвуковое исследование 44
2.4.3. Компьютерная томография 45
2.4.4. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография 46
2.5. Верификация диагноза 53
2.6. Статистический анализ 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Характеристика причин и уровня патологических изменений мочеточников 55
3.2. Внутрипросветные образования мочеточника 62
3.3. Стриктуры мочеточников 84
3.3.1. Визуализация осложнений посттравматических стриктур мочеточников 104
3.4. Сдавление мочеточников извне 111
Заключение 120
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложение 158
- Структура заболеваний и повреждений мочеточников по данным российских и зарубежных авторов
- Нерешенные вопросы
- Внутрипросветные образования мочеточника
- Сдавление мочеточников извне
Структура заболеваний и повреждений мочеточников по данным российских и зарубежных авторов
Статистические данные, представленные Федеральной службой государственной статистики (Доклад о заболеваемости населения по основным классам болезней, 2017) свидетельствуют о том, что уровень распространенности патологий мочеполовой системы остается в последние годы сходным, за последние 5 лет составил 11 718,7 на 100 тыс. человек. Одновременно отмечается тенденция к увеличению числа злокачественных новообразований мочевого пузыря и почек – с 12,7 тыс. и 15,7 тыс. заболевших в 2012 г. до 16,5 тыс. и 23,9 тыс. в 2017 г. соответственно. К сожалению, в РФ отдельный регистр патологических изменений мочеточников отсутствует. При этом по данным литературы уровень пятилетней выживаемости больных с уротелиальными образованиями мочеточников на 10-20 % ниже, чем при аналогичных стадиях заболеваний с локализацией на уровне почечных лоханок (National Cancer Institute, USA).
Выявленное при лучевом обследовании нарушение проходимости мочеточника может иметь доброкачественную или злокачественную природу, быть обусловлено экстра- и внутрипросветными изменениями. Выделяют первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) причины урообструкции. К первичным можно отнести врожденные анатомические варианты самого органа, такие, как уретероцеле, рубцовые изменения стенки мочеточника из-за имеющихся наследственных аномалий, сосудистые конфликты (сдавление мочеточника при пересечении с кровеносными сосудами, например, с добавочной почечной артерией). Такие состояния часто выявляются еще в детском возрасте. Приобретенные стриктуры многочисленны, их можно разделить по причине обструкции на внутренние и внешние. Внутренние стриктуры могут быть вызваны онкологическим процессом (например, первичный уротелиальный рак), являться последствиями перенесенной мочевой инфекции (туберкулез, гонорея) или пассажа конкремента. Внешние стриктуры формируются вследствие сдавления мочеточника патологическим процессом извне (опухолями малого таза, увеличенными лимфатическими узлами, в том числе при ретроперитонеальном фиброзе – с разрастанием фиброзной ткани и развитием компрессии мочеточника). S. Kachrilas et al. (2013) из Лондонского королевского госпиталя предложили собственную классификацию стриктур мочеточника, взяв за основу природу стриктуры и вовлеченность мочеточникового просвета. Классификация выделяет злокачественные и доброкачественные стриктуры, указывая, обусловлена ли стриктура внешней компрессией или сужением просвета. Так, среди злокачественных стриктур, развившихся из-за компрессии извне, авторы описывают гинекологические злокачественные опухоли, колоректальный рак, лимфаденопатию, ассоциированную с онкологией; среди причин сужения просвета мочеточника вследствие злокачественного новообразования отмечены переходноклеточный рак мочеточника и опухоли малого таза. К суживающим просвет мочеточника доброкачественным причинам отнесены инфекции, травмы, последствия лучевой химиотерапии, уретеролитиаз, к причинам внешней компрессии – идиопатический ретроперитонеальный фиброз и эндометриоз (Kachrilas S. et al., 2013).
Среди причин внутрипросветных сужений лидирует уретеролитиаз, частота составляет до 20–30 % всей патологии мочеточников (Potenta S. E., 2015), также часто встречаются деформации и стриктуры в результате реактивных и воспалительных процессов, сгустки крови, фиброэпителиальные полипы, папиллиты, мицетомы (Громов А. И., Буйлов В. М., 2011; Сураева Ю. Э., 2017). Уротелиальные карциномы являются четвертыми по частоте встречаемости опухолями среди всей онкологической патологии (Munoz J. J., 2000). ПКР ВМП встречается относительно редко, составляет порядка 10 % всех новообразований (Babjuk М., Burger M. et al., 2013), однако, в отличие от карциномы мочевого пузыря, в 60 % случаев диагностируется только на 3 стадии (Roupret M. et al., 2015). Согласно статистическим данным, мужчины страдают ПКР в 3 раза чаще, чем женщины, и преимущественно в пожилом возрасте – пик заболеваемости приходится на 70-90 лет (Roupret M. et al., 2015). Поражение лоханочно мочеточникового сегмента (ЛМС) встречается как минимум в 2 раза чаще, чем в средней трети мочеточника. Факторы риска рака ВМП аналогичны таковым при раке мочевого пузыря, среди них курение, воздействие химических веществ на специфических производствах, лечение циклофосфамидом, хроническое воспаление. Клинически пациенты предъявляют жалобы на гематурию (75 %), боль в боку (30 %), пальпируемое образование (10 %), у некоторых больных специфические симптомы отсутствуют (Older R. A. et al., 2009).
В литературе встречаются данные о наследственной форме уротелиальной карциномы, исследователи в 4 % случаев обнаруживали ее вместе с наследственным неполипозным раком толстой кишки. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологии, таким пациентам следует пройти генетическое тестирование для выявления наследственной формы рака (Yates D. R. et al., 2008; Acher P. et al., 2010).
Вторичное вовлечение мочеточников (сдавление, прорастание) при опухолях малого таза встречается в 6 раз чаще, чем первичные опухоли. ВМП также вовлекаются при метастазах в тазовые лимфоузлы, фиброзе забрюшинного пространства. Случаи метастатического поражения мочеточников редки: имеются данные о 151 таком случае (Richie J. P. et al., 2003); в аналогичном исследовании, проведенном W. M. Cohen, 85 % пациентов не имели клинических симптомов, диагноз устанавливался на аутопсии (Cohen W. M. et al., 2006).
По этиологии также возможно выделить обструкции неятрогенного и ятрогенного характера. Существуют работы, представляющие статистические данные по травмам ВМП во время военных конфликтов, при этом частота повреждений мочеточников во время боевых действий разнится. Так, травма МП была выявлена у 115 (2,6 %) жертв вооруженного конфликта на территории Хорватии в период 1991–1992 гг. Повреждение мочеточника было диагностировано у 11 (9,5 %) пациентов (Kuvezdic H., 2007). В мирное время частота огнестрельных повреждений с вовлечением ВМП составляет 2–3 % (Alan Wein J., 2011).
Механические повреждения мочеточников остаются серьезной клинической и диагностической проблемой. Ятрогенные травмы мочеточника могут быть следствием как открытого хирургического вмешательства, так и лапароскопических и эндоскопических процедур. Исследователи подчеркивают, что в литературе процент травм мочеточника может быть занижен так как часто повреждение не распознаются непосредственно в ходе самой операции (Palaniappa N. C., 2012; Виноградова О. В., 2015). Такое механическое повреждение может не иметь никаких ранних клинических проявлений (Fraga G. P. et al., 2007), отсутствие гематурии не исключает травмы (Brandes S. et al., 2004). Мочеточники могут повреждаться и в случаях тяжелых сочетанных травм, особенно при наличии патологических изменений в органе (уретерогидронефроз). В ретроспективном исследовании A. F. Abid (2010), включавшем случаи сочетанных травм с вовлечением мочеточника в результате огнестрельных и ножевых ранений, интраоперационно повреждение мочеточника было выявлено в 40 % случаев, в оставшихся 60 % было обнаружено либо в раннем послеоперационном периоде (66 % случаев), либо в позднем послеоперационном периоде путем нахождения уриномы (34 % случаев).
Нерешенные вопросы
Несмотря на достижения современной лучевой диагностики, в визуализации лоханочно-мочеточникового перехода (ЛМС) и мочеточников сохраняется ряд сложных задач. Так, например, невзирая на большой потенциал мпМРТ (с методикой МРУ) в диагностике патологии ВМП как неинвазивного и неоператорозависимого исследования, в отечественной литературе представлено ограниченное количество публикаций по мрМРТ (с методикой МРУ), данная тема изучена не в полном объеме (Аляев Ю. Г., Синицын В. Е., Григорьев Н. А., 2005). В литературе сведения об эффективности МРТ противоречивы. Если эффективность МСКТ с КВ в диагностике различной патологии ЛМС и мочеточников в работах оценивается высоко – до 95–100 % (Cadeddu J. et al., 1997; Cowan N. C., 2012; Agha M., 2018), то возможности мпМРТ в отношении патологии мочеточников изучены недостаточно, показатели эффективности различаются в зависимости от характера патологических изменений. Так, мпМРТ демонстрирует высокие результаты в диагностике ретенционных изменений мочевых путей: чувствительность – 100 %, специфичность – 95,3 %, точность – 95,6% (Battal B. et al., 2011), но более низкие в отношении уротелиальных новообразований: чувствительность – 76 %, специфичность – 82 % (Wu G. U. et al., 2014), уступая КТУ.
Возможности МРУ в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников исследованы недостаточно. Большинство работ рассматривают МРУ в комплексе с другими методиками (Громов А. И., Буйлов В. М., 2011; Wu J. Y. et al., 2014; Kadam D., Dhok A. et al., 2019) либо не уделяют отдельного внимания патологии мочеточников, описывая МР семиотику заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы (Чураянц В. В., Божко О. В. и др., 2013). Единичные работы посвящены аспектам применения именно МРУ (Leyendecker J. R. et al., 2011; Sudah M. et al., 2016), хотя для определенных группа пациентов с вовлеченностью мочеточника именно МРУ является методикой, позволяющей непосредственно визуализировать патологию (Leyendecker J. R. et al., 2011; Chung A. D., Shieda N. et al., 2016). Важнейшим преимуществом мпМРТ является отсутствие ионизирующего излучения, что определяет безопасность применения методики у беременных пациенток, детей, у больных, нуждающихся в динамических исследованиях (при многократном повторении до и после хирургического вмешательства) (Cohen M. et al., 2002; Caraveli M. et al., 2013). Так, во время беременности у 62 % пациенток выявляется физиологический гидронефроз вследствие компрессии средней трети мочеточника увеличенной маткой, что визуализируется при бесконтрастной МРУ (Spencer J. A. et al., 2004). По сравнению с МСКТ МРТ с контрастированием предпочтительнее при нарушении функции почек и непереносимости йодсодержащих КВ. Бесконтрастная МРУ является неинвазивной, удобной для пациента и экономически обоснованной методикой, однако не вполне ясны ситуации, в которых было бы оправдано применение только бесконтрастной МРУ как исследования первого ряда. В большинстве учреждений круглосуточная МРТ недоступна. МСКТ с КВ благодаря высокой чувствительности и специфичности занимает ведущие позиции в диагностике патологии ВМП (Cowan N. C., 2012), именно эту методику рекомендует Европейская ассоциация урологов при подозрении на уротелиальное образование (EAU, 2015). Главные недостатки КТУ – необходимость применения йодсодержащих КВ и существенная доза ионизирующего излучения, в среднем 15–35 мЗв (в зависимости от количества фаз сканирования и настроек томографа), что в 3–4 раза превышает дозу излучения при ЭУ (Yossepowitch O. et al., 2004) и в 10 раз – естественное ежегодное воздействие (Aldrich J. E. et al., 2006). В литературе описаны пути снижения лучевой нагрузки, такие, как применение методики «сплит-болюс» и двухэнергетического сканирования, однако на практике они не имеют достаточного распространения, поэтому необходимость динамического наблюдения по-прежнему подвергает пациента серьезному ионизирующему излучению. Таким образом, несмотря на опыт применения МСКТ и МРТ в диагностике заболеваний ВМП, их сравнительная диагностическая эффективность в выявлении патологических изменений мочеточников изучена недостаточно. Методика ЭУ традиционна, хорошо изучена, широко распространена и вследствие этого именно рентгеновское исследование МП часто становится первым лучевым тестом пациента в лечебном учреждении. Данный подход может быть излишне времязатратным и малоэффективным, учитывая, что выполнение ЭУ требует подготовки (выявления возможных противопоказаний и освобождения кишки во избежание искажений на снимках) и не позволяет выявить возможную сопутствующую внутрибрюшную патологию, многим из этих пациентов для уточнения характера изменений впоследствии назначается КТУ.
УЗИ позволяет отобразить ЛМС с высокой точностью и специфичностью (Васильева М. А., Пензина А. О., 2013), однако визуализация мочеточников, особенно в средней трети, вызывает трудности и, как правило, требует специальной подготовки, обычно это внутривенное введение фуросемида для расширения МП. Результат УЗИ во многом зависит от квалификации врача и антропометрических параметров пациентов (у тучных пациентов исследование малоэффективно). В специфических случаях данные о чувствительности УЗИ противоречивы: так, чувствительность УЗИ в выявлении нефролитиаза у беременных пациенток варьирует от 34 до 92,5 % (Patel S. J. et al., 2007).
Среди специалистов нет единого мнения, какое лучевое исследование предпочтительнее при заинтересованности верхней, средней или нижней трети мочеточника, что подвергает пациента лишним процедурам и сопряжено с дополнительными временными затратами, в связи с чем представляется целесообразным уточнение подхода по выбору метода визуализации в зависимости от уровня локализации изменений в мочеточнике.
Внутрипросветные образования мочеточника
В эту группу включены 49 (32,9 %) пациентов с урообструкцией на мочеточниковом уровне, из них с первичными новообразованиями мочеточников (уротелиальный рак) – 12 человек (24,5 %), с уролитиазом – 33 (67,3 %), со сгустком крови – 2 (4,1 %), по 1 случаю мицетомы и фиброэпителиального полипа (4,1 %) (рис. 3.7).
Распределение локализации патологических изменений мочеточников у пациентов с внутрипросветными образованиями показано в табл. 3.3. Анализ представленных данных демонстрирует, что наиболее часто поражалась нижняя треть мочеточника (включая интрамуральный отдел) – 42,8 % (n = 21). Реже встречалось вовлечение верхней трети органа и ЛМС – 32,7 % (n = 16) и средней трети мочеточника – 24,5 % (n = 12).
Пациенты с уролитиазом (наиболее частой причиной урообструкции в этой группе) поступали в урологическое отделение с клиникой почечной колики (в 98 % случаев отмечалась боль в боку и в 78 % – гематурия). У 11 пациентов в анамнезе уже была неосложненная уретероскопия по поводу уретеролитиаза, у 2 – уретероскопия с осложнениями.
Средний размер конкремента составил 1,1 см (от 0,37 до 2,2 см), распределение по уровню показано на диаграмме: на ЛМС и верхнюю треть пришлось 33,3 % кальцинатов, на средний отдел – 9,1 %, дистальную треть и устье – 42,4 %. В 15,2 % конкременты отмечались одновременно на нескольких уровнях (рис. 3.8).
Локализация внутрипросветных урообструкций подтверждена хирургическим вмешательством, динамическим наблюдением: в 22,5 % (n = 11) выполнена уретеролитотрипсия, в 12,2 % (n = 6) – дистанционная ударно-волновая литотрипсия, в 20,4 % (n = 10) – перкутанная нефролитотомия (ПНЛ), в 24,5 % (n = 12) – сегментарная резекция мочеточника, в 4,1 % (n = 2) – радикальная нефруретерэктомия, в 16,3 % (n = 8) ограничились консервативным лечением (рис. 3.9). У 4 пациентов были диагностированы осложнения хирургических вмешательств, включавшие перфорацию (n = 2), (n = 1), повреждение устья перфорацию, осложнившуюся уриномой мочеточника (n = 1).
Всем пациентам на первичном этапе выполнялась ЭУ и/или УЗИ, далее в 100 % МСКТ, при этом в 26,5 % (n = 13) случаев ограничились нативными изображениями. МРТ проведено у 91,8 % (n = 45) пациентов, из них в 24,4 % (n = 11) – только бесконтрастные серии.
ЭУ как исследование первого ряда в этой группе выполнена у 93,8 % (n = 46) пациентов с внутрипросветными урообструкциями. Основным признаком, выявлявшимся с помощью этой методики, являлся рентгенопозитивный конкремент – был верно отмечен в 69,5 % (n = 32) случаев. При ЭУ обнаружены внутрипросветные включения размером от 8 до 17 мм. Выполнение на первичном этапе диагностического поиска обзорного рентгеновского снимка МП не позволяло увеличить чувствительность в выявлении конкрементов (уролитиаз диагностирован в 16,3 %; n = 8). Дефект наполнения обнаруживался при ЭУ у 80,4 % (n = 37) (в том числе у 5 пациентов с мягкотканными образованиями, рис. 3.10, а – в); у 3 пациентов с помощью методики дополнительно удалось визуализировать так называемый симптом «чаши» – дилатацию мочеточника дистальнее дефекта наполнения, в форме «чаши» или «кубка» (рис. 3.14).
У 3,8 % (n = 2) обследованных при ЭУ отмечена гипердиагностика: флеболиты нижней трети мочеточника были ошибочно расценены как конкременты. Последующие МСКТ–исследования позволили установить верный диагноз, во всех случаях на нативных сериях наблюдался признак «хвоста кометы» (некальцифицированное образование мягкотканой плотности возле флеболита – неизмененный участок вены). При ЭУ также отмечалось 9 ложноотрицательных результатов, в 6,5 % (n = 3) случаев атипичные для почечной колики жалобы (разлитой характер болей – распространялись по всему животу, с иррадиацией в подложечную область) были неверно истрактованы как приступ острого аппендицита. В 50 % (n = 23) наблюдений выявлялись признаки уретерогидронефроза, изображения в отсроченную фазу четко локализовали уровень обструкции, так как «столбик» КВ прерывался на уровне препятствия. В 32,6 % (n = 15) отмечено нарушение выделительной функции почки: наблюдалась задержка выделения контрастного препарата.
УЗИ выполнялось у 83,7 % (n = 41) пациентов с внутрипросветными урообструкциями. Метод смог выявить 75,6 % (n = 31) внутрипросветных включений мочеточников, в 68,2 % случаев обнаруженные образования имели пограничную локализацию – в ЛМС и нижней трети (включая область мочеточниково-пузырного перехода). Визуализация внутрипросветных урообструкций при УЗИ улучшалась в присутствии ретенции ВМП (диагностированы 24 включения просвета, на нерасширенных МП – 7). В 14,6 % (n = 6) случаев удалось отметить вовлечение парауретеральной клетчатки в виде снижения эхогенности и ее некоторой неоднородности. Специфических признаков ПКР при УЗИ выявить в большинстве случаев не удавалось, определялись лишь вторичные изменения, такие, как расширенные чашечки, гидронефроз и гидроуретер. УЗИ позволило непосредственно визуализировать опухоль только в 1 случае (рис. 3.11).
На основании данных анамнеза и клинического обследования уротелиальный рак мочеточников был заподозрен у 32,7 % (n = 16) человек с внутрипросветными урообструкциями, верифицирован у 24,5 % (n = 12) пациентов.
Новообразования мочеточников определялись при МСКТ и мпМРТ как «неподвижные» дефекты наполнения на отсроченных изображениях с полным заполнением мочеточника протяженностью от 2 до 45 мм, с признаками умеренного или слабого накопления КВ в артериальную и особенно паренхиматозную фазы контрастирования. Также отмечалось наличие мягкотканного компонента различных объема и протяженности (рис. 3.12, а – д), утолщение (уплотнение) стенки органа с диффузным пристеночным накоплением КВ на уровне уплотнения (рис. 3.13, а – в).
Сдавление мочеточников извне
Обследовано 36 пациентов с подозрением на сдавление мочеточников извне, вовлечение подтверждено в 29 случаях; в основном имело место вовлечение органа в опухолевый процесс малого таза – 82,8 % (n = 24), среди них рак шейки матки отмечался у 48,3 % (n = 14) пациенток, опухоль тела матки – у 13, 8 % (n = 4), мочевого пузыря и предстательной железы – у 20,7 % (n = 6) пациентов. Также диагностировано сдавление мочеточника увеличенной вследствие беременности маткой – 13,8 % (n = 4) случаев, сдавление метастатически увеличенным тазовым лимфатическим узлом – 3,4 % (n = 1) (рис. 3.47).
На первом этапе диагностического поиска всем пациентам выполнялось УЗИ брюшной полости и мочеполовой системы. Вовлечение мочеточников в опухолевый процесс малого таза верно выявлено при УЗИ в 93,1 % (n = 27) случаев. В 96,6 % (n = 28) был определен орган-источник опухолевого процесса. В 86,2 % (n = 25) случаев визуализированы ретенционные изменения ВМП. У 17,2 % (n = 5) пациентов интерпретация изображений при УЗИ была затруднена вследствие пневматоза тонкой/толстой кишки.
МСКТ проведена 32 пациентам, в 93,8 % – с введением КВ; МРТ выполнена 36 пациентам с подозрением на сдавление мочеточника извне (в 88,9 % – мпМРТ).
Вовлечение мочеточника установлено при мпМРТ в 100 % (n = 29) случаев. Стандартные МР-последовательности (включая ДВИ и построение ИКД-карт) позволяли визуализировать опухоль, последующая МРУ с контрастным усилением – точнее оценить ее границы и распространение, что важно при выборе хирургической тактики (рис. 3.48, а, б). распространением за стенки органа и вероятным вовлечением расширенного правого мочеточника (стрелка); б – Т1-ВИ с КВ в аксиальной плоскости: активное накопление КВ опухолью с вовлечением устьев мочеточников, вероятным распространением на правый мочеточник (стрелка)
Сдавление/прорастание мочеточников объемным процессом извне верно определено при МСКТ у 66,7 % (n = 18) пациентов. Отмечено 2 ложно положительных П и 9 ложноотрицательных отрицательных результатов, все 9 недиагностированных при МСКТ случаев вовлечения мочеточника были описаны при мпМРТ.
Ретенционные изменения ВМП эффективно определялись всеми методами лучевой диагностики, гидроуретер отмечен в 86,2 % (n = 25) случаев. При МРТ расширение ВМП определялось как на сериях с контрастным усилением, так и на нативных изображениях благодаря естественной контрастности жидкости на Т2-ВИ (рис. 3.49, а, б).
На постконтрастных изображениях помимо дилатации ВМП оценивали выделительную функцию почки, в результате чего отмечено нарушение пассажа КВ в 41,4 % (n = 12) случаев (рис. 3.50, а, б).
МСКТ и мпМРТ предоставляли дополнительную информацию о состоянии стенки мочеточника и состоянии окружающих органов. Инфильтрация периуретеральной клетчатки была отмечена при КТУ в 13 (44,8 %) наблюдениях у пациентов со сдавлениями мочеточников извне; при мпМРТ утолщение стенки органа и вовлечение клетчатки диагностировано в 55,2 % (n = 16) случаев, наиболее показательной последовательностью для обнаружения являлись серии с жироподавлением – на них периуретерально отмечалось повышение МР-сигнала. При УЗИ визуализировано снижение эхогенности окружающей клетчатки в 17,2 % (n = 5) случаев.
Вторичное поражение костей таза выявлено при МСКТ и мпМРТ в 44,8 % (n = 13) наблюдений (рис. 3.51).
Жидкость в малом тазу одинаково хорошо обнаруживалась как при мпМРТ, так и при УЗИ (34,5 %; n = 10). При мпМРТ стандартные Т2-ВИ и последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани позволяли увидеть скопления жидкости и дифференцировать их от кист и фолликулов яичников.
Признаки вовлечения мочеточников в опухолевые процессы, исходящие из малого таза, определяемые при УЗИ, МСКТ и МРТ в сравнении с данными, полученными интраоперацинно, представлены в табл. 3.9.
Результаты оперативного вмешательства и данные динамического наблюдения позволили провести сравнительную оценку диагностической эффективности методов лучевой диагностики (табл. 3.10; рис. 3.52).
Чувствительность УЗИ в выявлении сдавления мочеточников извне оказалась достаточно высокой (Se = 93,1 %); Sp = 71,4 %, Ac = 88,9 %.
МСКТ продемонстрировала относительно невысокие показатели диагностической эффективности, возможности в визуализации органов малого таза ниже, чем у УЗИ и мпМРТ.
Высокая чувствительность мпМРТ (по отношению к первичному УЗИ и МСКТ) в визуализации сдавления мочеточников извне, вероятно, связана с ее более высокой тканевой контрастностью, что помогает в выявлении органа– источника опухолевого процесса и имеет решающее значение в оценке распространенности. Специфичность мпМРТ составила 85,7 % (отмечался 1 ложно положительный и 6 ложноотрицательных результатов), общая точность высокая Ac = 97,2%.
Превосходящие показатели диагностической эффективности мпМРТ при определении сдавления мочеточников извне и визуализации вторичных признаков, комплексная оценка органов малого таза позволяют рекомендовать эту методику к использованию уже на первом этапе диагностического поиска не только у пациентов с противопоказаниями к введению КВ и воздействию ионизирующего излучения, но и у широких групп пациентов.