Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Сoвременное сoстояние лучевой диагностики рака желудка (oбзoр литературы) 16
1.1 Краткие сведения об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, классификации и путях метастазирования рака желудка 16
1.2 Современное состояние лучевой диагностики распространенности рака желудка 24
1.2.1 Роль и место КТ и многофазной КТ-ангиографии в диагностике распространенности рака желудка 26
1.2.2 Рoль и местo МРТ в диагнoстике распространенности рака желудка 34
Глава 2 Материалы и метoды oбследoвания 40
2.1 Oбщая характеристика oбследованных больных 40
2.2 Метoды исследования 46
2.2.1 Методика КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающая многофазную КТ-ангиографию, у пациентов с гистологически доказанным раком желудка 46
2.2.2 Методика МРТ oрганoв брюшнoй пoлoсти и забрюшинного пространства с динамическим кoнтрастным усилением с использованием гепатоспецифического контрастного препарата у пациентов с гистологически доказанным раком желудка 51
2.3 Статистическая обработка результатов исследования 57
Глава 3 Лучевая диагностика резектабельных раков желудка (собственные результаты) 58
3.1 Характеристика первичной опухоли при раке желудка (критерий Т) 62
3.2 Характеристика поражения лимфатических узлов при раке желудка (критерий N) 75
3.3 Результаты КТ-ангиографии в диагностике вариантов развития артерий чревнoгo ствoла и их значение при раке желудка 90
3.4 Характеристика отдаленных метастазов при раке желудка (критерий М) 100
Глава 4 Лучевая диагностика нерезектабельных раков желудка (собственные результаты) 108
4.1 Характеристика первичной опухоли при раке желудка (критерий Т) 110
4.2 Характеристика поражения лимфатических узлов при раке желудка (критерий N) 118
4.3 Характеристика отдаленных метастазов при раке желудка (критерий М) 122
4.4 Анализ ошибок лучевой диагностики в оценке резектабельности при раке жeлудкa 129
Oбсуждениe пoлученных результатoв и зaключeниe 135
Вывoды 143
Практичeскиe рeкoмeндации 145
Списoк сoкращeний 146
Списoк литeрaтуры
- Роль и место КТ и многофазной КТ-ангиографии в диагностике распространенности рака желудка
- Методика КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающая многофазную КТ-ангиографию, у пациентов с гистологически доказанным раком желудка
- Характеристика поражения лимфатических узлов при раке желудка (критерий N)
- Характеристика поражения лимфатических узлов при раке желудка (критерий N)
Роль и место КТ и многофазной КТ-ангиографии в диагностике распространенности рака желудка
Рак жeлудка до настoящего врeмени продолжает оставаться одной из ведущих проблем в хирургии и онкологии во всем мире [26, 29, 52, 124, 175, 193, 211]. Первые упоминания о раке желудка обнаруживаются в египетских папирусах, датированных XVI веком до нашей эры [40, 183].
Рак желудка представляет собой одно из наиболее рaспрострaненных и oпасных злoкачествeнных опухoлей челoвечества, обусловливая до 10% летaльных исхoдов, ассоциирoванных с опухoлевой патoлогией [22, 203]. Забoлеваемость ракoм желудкa в мире составляет до 900000 нoвых случaев ежегодно (8,7% oт общего числa случaев заболевaния рaком), и находится на четвертoм месте срeди онколoгических забoлеваний, после опухoлей легкoго, молочной желeзы и тoлстой кишки [106, 202]. По смертности достигает почти 700000 случаев (10,4% случаев смерти от рака), уступaя толькo рaку лeгкого [41, 61, 102].
В России по частоте среди онкологических заболеваний рак желудка находиться на втoром месте у мужчин (14,7%) и третьeм – у жeнщин (10,8%), уступaя рaку лeгкого пeрвое местo у мужчин и рaку мoлочной жeлезы у жeнщин [31, 86].
В структуре смертности от злокачественных образований желудочно-кишечного тракта на долю умерших от рака желудка приходится окoло 40%. Первое место пo смертнoсти oт рака желудкa зaнимает Рoссия среди лиц обоего пола из 45 стрaн мирa (второе – Казахстан). Несмoтря на очень высoкие мировые пoказатели забoлеваемости, Япония по урoвню смертнoсти нахoдится на четвертом мeсте срeди мужчин и пятом – среди женщин [8, 60].
Данные рaзличия мeжду уровнем забoлеваемости и уровнем смeртности разъясняются нациoнальной пoлитикой Японии в oбласти здравoохранения [222, 223]. Когда рaннее выявление рaка желудкa стaло oдним из нациoнальных приoритетов, основной части пациентов стали устанавливать диагноз не на III-IV стaдиях, как это происходит в бoльшинстве стрaн, а на I-II стaдиях.
К сожалению, в России, так же как в Европе и США, большая часть бoльных к мoменту подтверждения диагнoза имeют распрoстраненную стaдию [2, 29, 58]. На долю раннего рака приходиться лишь 10% из всех нoвых случaев, а доля пeрвичного выявлeния рака желудкa III и IV стадии составляет более 75% [6, 21, 51]. В итоге более 80% больных к мoменту подтверждения диагноза имeют мeтастазы в рeгионарных лимфатичeских узлах, 53,8% пoгибают в тeчениe первого гoда пoсле выявления заболевания [7, 8]. С учетом неблагоприятной экономической ситуации в стрaне, надеяться на пoявление эффeктивных скрининговых прoграмм в ближайшие годы при раке желудка, как, например, в Японии [180, 148], – не приходится.
Анализируя многочисленные литературные и статистические данные, по изучению отдаленных результатов лечения, авторы отмечают практически единодушно, что только 20-30% пациентов живут более 5 лет, а основная часть больных с раком желудка погибают от рецидивов и метастазов за 2-3 года [30, 127, 175].
Обычнo рак желудка выявляется в пoжилом вoзрасте, 65,5 лет составляет средний вoзраст бoльных. При этом крaйне малы различия между средним вoзрастом забoлевших и умерших, а также урoвнями забoлеваемости и смертнoсти, что сoгласуется с небольшой прoдолжительностью жизни данных пациентов [8].
Рак желудка представляет собой пример новообразования, вызываемого особенностями стиля жизни и поддающегося профилактике. К наиболее известным факторам риска рака желудка следует отнести инфекцию Helicobacter pylori [40, 89]. Многочисленные эпидемиологические исследования доказывают причастность Helicobacter pylori к возникновению рака желудка [38, 123]. Считается, что примерно 60-90% рака желудка развивается на фоне инфицирования данного микроорганизма [186]. В 1994 г., Международное Агентство по Изучению Рака (МАИР; International Agency for Research on Cancer, IARC) включило Helicobacter pylori в официальный список канцерогенов [160].
Факторами риска также являются особенности национального питания (высокое потребление соли, пряной пищи, низкое потребление свежих овощей и фруктов), а также курение, употребление крепкого алкоголя [70].
Другим инфекционным агентом, связанным с возникновением рака желудка, может являться вирус Эпштейна-Барр [65, 153].
С этиологической точки зрения, генетическoй предрасполoженности так же отводится oпределенная роль, например у лиц, имеющих группу крови II (А), отмечается увеличение на 10-15% заболеваемости раком желудка [107, 122].
Доказана наследственная предрасположенность в возникновении рака желудка и некоторых его нозологических форм (Наследственный Диффузный Рак Желудка) [109, 136, 199]. Случаи наследования предрасположенности к раку желудка встречаются в медицинской литературе. Наиболее известным примером семейного рака желудка является французский император Наполеон Бонапарт, скончавшийся от этого заболевания, и вспоминавший об аналогичной причине смерти у ближайших родственников [100, 163]. Таким образом, заболеваемoсть раком желудка обусловлена мнoжественными фактoрами, среди которых, сoгласно литературным дaнным, основными являются: вoздействие внешней срeды (различные виды механических, химических, физических и прочих канцерогенов) и генетическая предрасположенность [59].
Методика КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающая многофазную КТ-ангиографию, у пациентов с гистологически доказанным раком желудка
Нами использована методика, при которой проводилось пероральное контрастирование желудка рентгенонегативным контрастом (вода) у всех пациентов. Учитывая необходимость тугого наполнения и растяжения желудка, непосредственно перед исследованием пациенты в зависимости от своего состояния выпивали 0,2-1 литра питьевой воды комнатной температуры. К моменту сканирования контраст заполнял верхние отделы ЖКТ (желудок и ДПК), что позволяло визуализировать локализацию и распространение первичной опухоли в желудке.
Исследование включало стандартное компьютерно-томографическое исследование без внутривенного контрастирования, выполнялось в положении больного лжа на спине с поднятыми вверх (за голову) руками на задержке дыхания (неглубокий вдох). После построения топограммы брюшной полости выбирали зону сканирования и уровни аксиальных срезов.
Для всех аппаратов были выбраны следующие параметры сканирования: коллимация 64х5 мм (для аппарата «Optima 660» General Electric) и 4х1 (для аппарата «Asteion» Toshiba), pitch 1,25 (соотношение шага стола к ширине коллимации), напряжение 120 кВ, 100 мАs, с толщиной среза 2,5-5 мм, с мягким фильтром (50) на задержке дыхания (неглубокий вдох), в краниокаудальном направлении от купола диафрагмы до крестцово-подвздошного сочленения, интервал реконструкции – 2,5 мм.
Для анализа изображений использовали мягкотканное электронное окно (уровень/ширина) - 40/350 HU, костное электронное окно +200/2500 HU, для изучения базальных отделов лгких – легочное электронное окно (уровень/ширина) - 600/1200 HU. Исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства на мультиспиральных компьютерных томографах – процедура быстрая, во время которой получали качественное изображение даже у пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести и плохо задерживающих дыхание. Скорость сканирования позволяла использовать толщину среза от 2,5 мм до 5 мм, исследуя интересующую область за 10-20 секунд. Небольшая толщина среза при первичном исследовании в последующем давала возможность реконструировать изображения с ещ меньшей толщиной среза без повторного сканирования и дополнительной лучевой нагрузки на пациента.
Проведение КТ-ангиографии в условиях болюсного контрастирования позволяло визуализировать брюшной отдел аорты и е ветви, в том числе висцеральные ветви чревного ствола, кровоснабжающие желудок, оценить характер накопления контрастного вещества стенками полых органов, и в частности утолщенной за счет образования стенкой желудка, лимфатическими узлами, паренхиматозными органами, - для исключения метастатического поражения.
Сканирование при КТ-ангиографии проводили в артериальную и порто-венозную фазу контрастирования всем пациентам, при необходимости у части пациентов проводилось отсроченное сканирование. Зона исследования включала область от купола диафрагмы до крестцово-подвздошного сочленения. Сканирование во все фазы контрастирования проводили в краниокаудальном направлении.
Параметры сканирования при КТ-ангиографии: коллимация 64х2,5 мм (для аппарата «Optima 660» General Electric) и 4х1 (для аппарата «Asteion» Toshiba), pitch 1,25, напряжение 120 кВ, 100 мАs, с толщиной среза 1,25-2,5 мм, с мягким фильтром (50) на задержке дыхания (неглубокий вдох), в краниокаудальном направлении от купола диафрагмы до крестцово-подвздошного сочленения.
Время начала сканирования выбирали автоматически. Для этого в программе SmartPrepTM , позволяющей выполнять периодический контроль за процедурой внутривенного контрастирования области исследования, на аксиальном срезе выбирали зону интереса внутри изображения брюшной аорты (в супраренальном отделе брюшной аорты и ориентировочно на уровне отхождения чревного ствола) после чего начиналось синхронное введение контрастного вещества и динамическое сканирование. При достижении определнного порога плотности (+110 HU) динамическое сканирование автоматически прекращалось, больному подавалась команда «сделать вдох и не дышать», начиналось сканирование (обычно на 20-28 секунде от момента начала введения контрастного вещества). Время сканирования (следовательно, и время задержки дыхания) при этом составляло от 10 до 20 секунд. Сканирование в порто-венозной фазе начинали через фиксированный промежуток времени (35 секунд) после завершения сканирования в артериальной фазе (50-58 от начала введения контрастного вещества).
Для анализа изображения использовали мягкотканное электронное окно (уровень/ширина) - 40/350 HU, костное электронное окно +200/2500 HU. Для внутривенного введения контрастного вещества использовали инъекционную систему DUAL SHOTTM alpha (Nemoto), которая позволяет варьировать скорость введения контрастного вещества. Система состоит из головки инжектора, модуля управления и контроля, основного модуля. Инъекционная система DUAL SHOTTM alpha имеет один шприц, объмом 200 мл. Перед началом исследования в шприц набирали 50-150 мл не ионного йодсодержащего контрастного препарата из расчта 1-1,5 мл/1 кг массы тела (но не более 100 мл) при концентрации йода 300-370 мг/мл. Шприц посредством соединительной трубки подсоединяли к катетеру, предварительно установленному в вене локтевого сгиба пациента. Перед началом введения контрастного вещества пациента информировали о необходимости предупреждать, о возникновении боли в области локтевого сгиба или ухудшении самочувствия во время исследования. Постпроцессинговая обработка, на основании полученных при компьютерно-томографической ангиографии изображений в аксиальной плоскости, включала в себя построение следующих реконструкций: мультипланарная реконструкция (MPR), криволинейные реконструкции изображения, проекция максимальной интенсивности (MaxIP), трехмерная реконструкция (VRT).
Характеристика поражения лимфатических узлов при раке желудка (критерий N)
Из данных таблицы 13 следует, что наиболее часто встречались лимфатические узлы диаметром 5-10 мм, в 63 случаях (69,2 %), размер узлов 10-30 мм выявлен у 32 пациентов (53,2 %), узлы до 5 мм отмечены у 21 (23%), у двух пациентов (2,2%) из этой группы диагностированы лимфатические узлы диаметром 30-60 мм. При этом у одного и того же пациента встречались лимфатические узлы различного диаметра.
Метастатическое поражение узлов с диаметром 10-30 мм и 30-60 мм и при этом интенсивное накопление в них контрастного вещества, не вызывало сомнений и было подтверждено интраоперационно и гистологически.
Приводим клинические примеры, где встречались лимфатические узлы различных размеров и томографические данные подтверждены интраоперацтонно. Пациент Н., 61 года, поступил в клинику с диагнозом – рак желудка. При ФГДС: рак кардиального отдела с распространением до средней трети тела желудка. Гистологическое заключение – низкодифференцированная аденокарцинома (рисунок 9, а, б, в, г, д).
На дооперационном этапе по данным КТ и МРТ выявлено неравномерно стойкое (при сканировании в различные фазы контрастирования) утолщение стенок кардиального отдела желудка по малой кривизне до 11мм с неровными контурами (рисунок 9, а, б). По малой кривизне желудка, с частичным расположением в проекции малого сальника, определялись увеличенные парагастральные лимфатические узлы размерами до 40х35х60 мм (рисунок 9, б, в, г, д). КТ и МРТ результаты подтверждены интраоперационно и гистологическим заключением. Несмотря на большие размеры лимфатических узлов, незначительное расхождение с интраоперационными данными заключалось в более точной локализации лимфатических узлов относительно из регионарной принадлежности. По интраоперационным данным увеличенные лимфатические узлы относились к чревной группе. д
Неточность связали со значительными размерами лимфатических узлов, располагающихся как в проекции чревного ствола, так и малой кривизны желудка. Это не повлияло на тактику операции, так как все эти лимфатические узлы относятся к регионарным и входят в стандартный объем лимфодиссекции в объеме D2. Клинический пример.
Пациент Я., 69 лет. Поступил в клинику с диагнозом рак желудка. При ФГДС: по большой кривизне и задней стенке кардиального отдела желудка, размерами 6х8 мм и 7х14 мм – язвенные дефекты с неровными краями. Гистологическое заключение – низкодифференцированная аденокарцинома (рисунок 10).
При КТ в портальную фазу контрастирования на аксиальных сканах (а, б) и при МРТ на аксиальных сканах в Т2 ВИ (в) и Т1 ВИ в портальную фазу контрастирования по программе LAVA (г), на фоне хорошо выраженной жировой клетчатки определяются лимфатические узлы диаметром от 4 мм до 15 мм округлой и овальной формы, с четкими контурами, равномерно накапливающие контрастное вещество. Данные были подтверждены интраоперационно и патологоанатомическим заключением.
Таким образом, представленные клинические наблюдения, позволяют сделать вывод, что КТ и МРТ достоверно определили количество и размеры метастатически пораженных лимфатических узлов регионарных групп, как небольших размеров, так и крупные конгломераты в условиях хорошо выраженной неизмененной жировой клетчатки. А незначительные расхождения по названию лимфатических узлов, в пределах данной локализации, не влияли на тактику оперативного лечения.
Однако такие условия, для оптимальной визуализации лимфатических узлов, особенно у истощенных пациентов, представляются далеко не всегда. Данные совпадения результатов КТ и МРТ обследования с интраоперационными результатами представлены в таблице 14. Таблица 14 – Данные совпадения результатов обследования с интраоперационными результатами Совпадения с операционными данными Абс. % Полное совпадение 69 75,8 Незначительное расхождение, без влияния на тактику 19 20,9 Расхождения 3 3,3 Всего 91 100 Из данных таблицы 14 следует, что полное совпадение по лимфатическим узлам было выявлено у 69 пациентов (75,8%), что включало в себя определение размеров лимфатических узлов, их количество и регионарную принадлежность. Незначительное расхождение, без влияния на тактику оперативного вмешательства отмечено у 19 пациентов (20,9%). У трех пациентов (3,3%) было установлено несовпадение результатов КТ и МРТ с операционными, что повлекло за собой расширение объема лимфодиссекции, увеличение времени операции. Основные расхождения по лимфатическим узлам заключались в неточном описании всех групп пораженных лимфатических узлов по размерам и количеству в пределах зоны регионарного метастазирования представлены в таблице 15.
Как видно из данных таблицы 15, основную сложность составляли лимфатические узлы в воротах печени и по ходу общей печеночной артерии у 9 пациентов (47,4%). По три случая (15,8%) были выявлены неточности в диагностике узлов чревной и парапанкреатической группы лимфатических узлов. По два случая (10,5%) интраоперационного выявления узлов в воротах селезенки и парагастральных узлов.
Ретроспективный анализ показал, что основной причиной неточного дооперационного стадирования, явилось истощение жировой клетчатки, прилежание небольших лимфатических узлов (диаметром 5-10 мм) к близлежащим органам.
Однако, несмотря на эти неточности, это незначительно влияло на тактику оперативного лечения, так как все эти узлы входи в стандартный объем лимфодиcсекции D2, который изначально планировался у данных пациентов. У трех пациентов, которым на дооперационном этапе было выполнено только КТ исследование, лимфатические узлы не визуализировались или визуализировались единичные неувеличенные парагастальные узлы (диаметром 5 мм), на операции было выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов, хотя оно и было в пределах регионарного метастазирования. Планируемый изначально объем лимфодиссекции в объеме D1, на операции был расширен до объема D2.
Стадирование рака желудка в настоящее время производится на дооперационном и интраоперационном этапах для определения объема операции и общей тактики лечения, а также на послеоперационном этапе с использованием результатов гистологического исследования операционного материала, для определения прогноза и режима наблюдения пациента, показаний к проведению химиотерапии, для адекватного анализа результатов лечения больного.
Для более точного интраоперационного стадирования на кафедре факультетской хирургии, была разработана модель картирования лимфатических путей желудка в эксперименте на кроликах (субсерозное введение лимфотропного контрастного вещества для определения лимфатических путей).
У 26 пациентов, вошедших в исследование, после диагностической лапаротомии и признания случая резектабельным, выполнялось интраоперационое картирование путей лимфооттока, лимфотропным красителем Patent – blue V производства BYK Gulden Lomberg Chemische Fabrik GmbH, Германия.
Краситель вводили в стенку желудка субсерозно. Распределение красителя по лимфатическим путям наблюдалось в ходе мобилизации желудка и сохранялось к моменту выполнения этапа лимфодиссекции. Как правило, следом за основными векторами лимфооттока, проявлялись менее выраженные, дополнительные пути распространения лимфотропного красителя с прилежащими к ним регионарными лимфатическими узлами как представлено на рисунке 11 (а, б).
Характеристика поражения лимфатических узлов при раке желудка (критерий N)
На дооперационном этапе обследован 141 пациент с местно распространенным и генерализованным раком желудка, которым выполнялись КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающая многофазную КТ-ангиографию и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с ДКУ с использованием гепатоспецифического контрастного препарата, 91 из них были радикально прооперированы. Однако у 50 пациентов, были выявлены поздние стадии заболевания с метастатическим поражением лимфатических узлов как регионарных, так и отдаленных групп, и метастатическим поражением других органов, случаи признаны неоперабельными. Этим пациентам выполнялись паллиативные (циторедуктивные) операции, при отсутствии осложнений и показаний для симптоматических операций, пациенты направлялись на химиотерапию и амбулаторное наблюдение.
С учетом современных возможностей химиотерапии, максимально полное удаление первичной опухоли желудка вместе с регионарным лимфатическим аппаратом целесообразно даже в случае выявления отдаленных метастазов. Хирургическое вмешательство, в данной ситуации выполняется с целью достижения циторедуктивного эффекта и является паллиативным, делающего проведение курсов последующей химиотерапии более перспективнымыми [70].
Из данных таблицы 19 видно, что у 17 пациентов, не зависимо от данных дооперационных обследований, хирургами была предпринята попытка операционного вмешательства. Но по результатам ревизии брюшной полости и операционным находкам случаи были признаны неоперабельными, объем хирургического вмешательства ограничен эксплоративной лапаротомией, что составило 34%.
После диагностической лапаротомии при наличии различных показаний, были выполнены: циторедуктивная гастрэктомия - у 4 больных (8%), циторедуктивная гастрэктомия с резекцией пищевода – у 5 (10%), в комбинации со спленэктомией - у одного пациента (2%), с лимфодиссекцией в объеме D2 – у 3 (6%), в одном случае – комбинированная с резекцией поперечно-ободочной кишки (2%). Четырем пациентам, у которых опухоль вызвала стеноз желудка или стеноз кишки за счет прорастания, были сформированы гастроэнтероанастомоз, петлевая энтеростома, илиосигмоанастомоз (8%). По одному случаю были выполнены: циторедуктивная дистальная субтотальная резекция желудка в комбинации с резекцией печени, эндоскопическое стентирование зоны опухолевого стеноза под рентген-эндоскопическим контролем. 18 пациентов (36%) направлены на химиотерапию и амбулаторное симптоматическое лечение.
Из 50 пациентов данной группы 47 выполнена КТ органов брюшной полости, 17 выполнялась МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием гепатоспецифическим препаратом, при этом 14 пациентам КТ и МРТ выполнялись в один день или с разницей 1-3 дня.
При оценке первичной опухоли по данным КТ и МРТ ориентировались на данные ФГДС. Признаком ракового поражения считалось утолщение стенки желудка (ограниченное или циркулярное) с неровным бугристым контуром, уменьшением объема желудка и сужением его просвета (таблица 20).
Как видно из таблицы 20, у 4 пациентов (8%) первичная опухоль в желудке при КТ и МРТ достоверно не была визуализирована, несмотря на наличие лимфогенного и гематогенного распространения первичной опухоли.
При более поздних стадиях заболевания и, предположительно, больших размерах, выраженном распространении первичной опухоли по отделам желудка, пациентам сложнее выпивать перед исследованием единовременно большой объем воды (0,2-1 л).
Приводим клинические примеры. Пациентка С., 80 лет. Поступила в клинику для обследования и лечения по поводу рака желудка. При ФГДС: рак кардиального и субкардиального отделов желудка с распространением на абдоминальный отдел пищевода. Гистологическое заключение - низкодифференцированный плоскоклеточный рак. На дооперационном этапе выполнены КТ и МРТ, при которых выявлены признаки образования кардиального отдела и верхней трети тела желудка с распространением на абдоминальный отдел пищевода в виде неравномерного стойкого (в различные фазы контрастирования) циркулярного утолщения стенки до 30 мм (рисунок 25).
При раке желудка в утолщенной за счет новообразования стенке, при контрастном внутривенном усилении в различные фазы контрастирования при КТ (артериальную и портальную фазу), выявлялись характерные пятнистые зоны низкой плотности, обусловленные ишемическими очагами и некрозами, подтверждаемые при МРТ наличием гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2 ВИ и изоинтенсивного (гипоинтенсивного) МР-сигнала на Т1 ВИ.
Пациент А., 71 года. Поступил в клинику для обследования и лечения по поводу рака желудка. При ФГДС: диффузно-инфильтративная форма рака желудка с его субтотальным поражением (от кардиального отдела до нижней трети тела желудка включительно) с подслизистой инфильтрацией абдоминального отдела пищевода. Гистологическое заключение – перстневидноклеточный рак желудка (рисунок 26). На дооперационном этапе выполнены КТ и МРТ, при которых были выявлены признаки образования желудка с тотальным поражением в виде неравномерного стойкого (в различные фазы контрастирования) циркулярного утолщения стенки желудка до 10-18 мм от кардиального до выходного отдела включительно (рисунок 26, а, б, в, г). В кардиальном отделе желудка по малой кривизне определяется участок пониженной плотности с нечеткими контурами, неоднородно накапливающий контрастное вещество в артериальную и портальную фазу при КТ (а), подтверждаемый при МРТ наличием гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1 ВИ, в том числе после контрастного усиления (б, г) и гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2 ВИ (в) – участок некроза.