Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы внимание специалистов привлечено к изучению наиболее распространенного метаболического заболевания скелета - остеопороза, который приводит к повышению хрупкости костей и переломам. Увеличение продолжительности жизни населения в развитых странах и соответственно числа пожилых людей, особенно женщин, делает проблему еще более актуальной как в медицинском, так и в социально-экономическом аспектах. Так, каждая третья женщина старше 65 лет переносит в своей жизни перелом позвоночника, а 20 процентов больных с переломом бедра умирают в течение б месяцев [Л.И. Беневоленская, 1998].
Методы остеоденситометрии позволяют неинвазивно количественно определять содержание кальция в костной ткани, что имеет большое значение для диагностики и лечения остеопороза. Изучение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с помощью компьютерной томографии получило название количественной компьютерной томографии (ККТ). Возможность исследования позвонков в поперечном сечении позволяет дифференцированно оценивать минеральную плотность трабекулярного вещества, которое наиболее чувствительно к метаболическим изменениям, в то время как другими методами измеряется минеральная плотность или только кортикальной или интегрированной костной ткани, т.е. компактного слоя и губчатого вещества.
Для интерпретации результатов измерения необходимо их сравнивать с нормальными значениями МПКТ, которые в связи с влиянием генетических и географических факторов, а также особенностями питания, физической деятельности, образа жизни, окружающей среды для представителей каждой из популяций могут быть различны [Т. Sugimoto et al. 1992, J.H. Tobias et al. 1994, J.F. Aloia et al. 1999, N.N. Ghannam et al. 1999]. Помимо этого, отмечено воздействие этих факторов на пик костной массы и скорость потери кальция костной тканью, которые в свою очередь предопределяют возможность развития остеопороза. Эти обстоятельства требуют создания справочных материалов для различных регионов России.
В клинической практике системный остеопороз подразделяют на первичный и вторичный. Наиболее часто встречается первичный постменопаузальный остеопороз, связанный со снижением синтеза половых стероидов и, в первую очередь, эстрогенов, дефицит которых усиливает резорбцию костей и приводит к прогрессивному уменьшению МПКТ. Необходимо отметить, что женщины находятся в постменопаузальном периоде около одной трети своей жизни.
При хирургическом выключении яичников, когда одновременно и полностью прекращается секреция яичниковых половых стероидов, потеря кальция костной тканью проис-
ходит еще быстрее. Около 20% женщин становятся "менопаузальными" в пременопаузаль-ном и даже репродуктивном периодах жизни, и им предстоит прожить еще больший промежуток жизни в условиях дефицита эстрогенов, чем женщинам с естественной и своевременной менопаузой. Угроза развития остеопороза у этой категории женщин возрастает, и А. Chittacharoen et al. [1997] считают, что всем женщинам сразу после овариэктомии необходимо исследовать содержание кальция в костной ткани. На основе измерения МПКТ можно объективно оценивать необходимость назначения им профилактического лечения, в частности заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Особую важность изучение МПКТ приобретает у пациентов с различными эндокринными заболеваниями или принимающих лекарственные препараты, которые вызывают метаболические изменения в костной ткани. В дополнение к ожидаемому по возрасту или в связи с менопаузой снижению МПКТ среди больных этих групп может наблюдаться усиленная потеря костной массы, предрасполагая их к более раннему развитию остеопороза и переломам костей.
Так, у большинства женщин с гиперпролактинемией (ГПЛ) отмечается снижение МПКТ, но патогенез развития остеопении до сих пор не установлен [Л.Я. Рожинская, 1999].
Хорошо известно, что одной из частых причин вторичного остеопороза является терапия глюкокортикоидами (ГК), широко применяемая в различных областях медицины. При системной красной волчанке (СКВ) назначение больших доз глюкокортикоидов - основной метод лечения заболевания. И хотя у больных хронической надпочечниковой недостаточностью (ХНН) влияние ГК на развитие остеопороза ограничено, их субклиническая передозировка в течение нескольких лет может иметь существенное значение. Снижение секреции надпочечниковых андрогенов и ранняя менопауза (состояние, связанное с аутоиммунным характером ХНН), также увеличивают вероятность развития остеопении [В.В. Фадеев с соавт., 1998].
Среди факторов, влияющих на костный метаболизм, важную роль отводят тиреоид-ным гормонам, повышение уровня которых у больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) приводит к усиленному ремоделированию костной ткани [Fallon М. et al., 1983, Jasrup В. et al., 1982]. Кроме того, явления субклинического гипертиреоза можно наблюдать у больных, получающих супрессивную или заместительную терапию тиреоидными препаратами [I'arber J. et al.. 1998, Марова И. И. с соавт., 1999]. Однако вопрос о степени выраженности изменений в костях с преимущественно кортикальным или трабекулярным типом строения при гипертиреозе остается спорным [Н.К. Ахкубекова, 1997, В. Uzzan et al., 1996, N. Arata et al., 1997, E. Jrodar et al., 1997].
Целый ряд исследований посвящен вопросам развития остеопороза у больных ревматоидным артритом (РА), который имеет не только региональный, но и генерализованный характер. В то время как периартикулярный остеопороз является проявлением самого заболевания, механизмы и причины развития генерализованного не до конца выяснены: вызвано ли это малой подвижностью больных, противовоспалительной стероидной терапией или собственно воспалительным процессом [Е.Л. Насонове соавт. 1997].
До настоящего времени вопросы распространенности остеопении при этих заболеваниях и роль различных факторов в ее развитии все еще остаются спорными. Опубликовано небольшое количество работ, посвященных изучению МПКТ при хирургической менопаузе, гиперпролактинемии, системной красной волчанке и хронической надпочечниковой недостаточности, диффузном токсическом зобе, но представленные в них результаты зачастую противоречивы. При ревматоидном артрите исследования по оценке изменений костного метаболизма преимущественно проводились у больных, получающих ГК-терапию.
Необходимо подчеркнуть, что в основном исследования по измерению МПКТ выполнялись с помощью одно- и двуфотонной абсорбциометрии (ДФА), одно- и двуэнергетиче-ской рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), и только единичные работы проводились методом ккт.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности настоящего исследования.
Цель исследования: Создание справочных материалов для оценки показателей минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков, полученных методом количественной компьютерной томографии, для жителей центральных регионов России. Изучение возможностей количественной компьютерной томографии в распознавании остеопении и остеопороза у больных с заболеваниями, приводящими к изменению костного метаболизма.
Задачи исследования:
-
Определить нормальные показатели минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков мужчин и женщин в возрасте от 20 до 80 лет и построить кривые регрессии минеральной плотности позвонков в зависимости от возраста и пола, на основе которых создать нормативную базу данных.
-
Разработать компьютерную программу с целью определения Z- и Т-индексов для анализа полученных результатов измерения.
-
Изучить в норме скорость снижения кальция в трабекулярном веществе позвонков у мужчин и женщин в различных возрастных группах. Выявить частоту развития первичного остеопороза и остеопении.
-
Установить распространенность остеопении и остеопороза у больных с хирургической менопаузой, гиперпролактинемией, системной красной волчанкой и хронической над-почечниковой недостаточностью, диффузным токсическим зобом, аутоиммунным ти-реоидитом, принимающих тиреоидные гормоны, а также с ревматоидным артритом, которые не получали глюкокортикоиды. Оценить воздействие различных факторов на развитие остеопении у данной категории больных.
-
Установить степень взаимосвязи данных измерения, полученных с помощью количественной компьютерной томографии и двуэнергетической абсорбциометрии, в отдельных группах больных.
Научная новизна. Впервые в отечественной науке и практике выполнена работа по изучению нормальных показателей минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков в широком возрастном диапазоне. Разработаны кривые регрессии минеральной плотности позвонков в зависимости от возраста и пола, которые легли в основу нормативной базы данных для жителей центральных регионов России.
Получена высокая отрицательная корреляция между значениями минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков и возрастом, изучена скорость потери кальция у мужчин и женщин. Определены возрастные пределы наиболее вероятного развития остеопении и первичного остеопороза.
Установлена широкая распространенность остеопении у женщин с хирургической менопаузой, особенно после овариэктомии и подтверждено влияние половых стероидов на костный метаболизм. Проведен анализ эффективности различных препаратов, использующихся при заместительной гормональной терапии.
Выявлены особенности развития остеопении в трабекулярном веществе позвонков у больных с гиперпролактинемией, хронической надпочечниковой недостаточностью и системной красной волчанкой, уточнены причины ее возникновения. У пациентов с диффузным токсическим зобом доказано влияние заболевания на трабекулярное вещество костей, а у больных ревматоидным артритом подтверждено воздействие активности процесса и функциональной недостаточности на минерализацию костной ткани.
Полученные результаты корреляционного анализа показателей минеральной плотности костей различных областей скелета свидетельствуют о том, что по измерениям одного отдела нельзя судить о состоянии костной ткани в других. Вследствие этого необходимо проводить измерения содержания кальция в костях скелета, наиболее подверженных деминерализации, в зависимости от факторов, которые вызывают потерю кальция трабекулярной или кортикальной костной тканью при данном заболевании. Показана более высокая инфор-
лативность и чувствительность количественной компьютерной томографии по сравнению с щуэнергетической абсорбциометрией позвонков.
Практическая значимость. Отработана методика проведения количественной ком-іьютерной томографии. Созданы справочные материалы для анализа результатов исследова-іий, на основе которых разработана компьютерная программа для определения Z- и Т-шдексов.
Выявлены существенные различия между данными содержания кальция в трабеку-іярном веществе позвонков в норме у обследованных пациентов и справочными материалами фирм-производителей для европейцев и белого населения США, использование которых ) нашей клинической практике может привести к неправильной оценке результатов измере-іия минеральной плотности костной ткани.
Отмечена широкая распространенность остеопении и остеопороза, особенно у жен-цин, которая требует профилактических обследований населения методами остеоденсито-летрии, начиная с возраста 48 - 50 лет. Изучение минеральной плотности костной ткани у кенщин в пременопаузе целесообразно для уточнения тактики их ведения в момент наступ-іения менопаузы и постменопаузальном периоде, а в возрасте после 60 лет - с целью уста-ювления риска переломов.
Показано, что больных с хирургической менопаузой, гиперпролактинемией, систем-юй красной волчанкой и хронической надпочечниковой недостаточностью, диффузным ток-:ическим зобом, с ревматоидным артритом, а также аутоиммунным тиреоидитом, прини-іающих тиреоидные гормоны длительностью более 10 лет или в дозе свыше 100 мкг в сутки, іеобходимо выделять в группы повышенного риска развития остеопороза.
Для своевременной диагностики остеопении определены наиболее информативные летоды и области измерения минеральной плотности костной ткани при рассматриваемых аболеваниях.
Установлено, что широко применяющиеся при остеопении/остеопорозе препараты аместительной гормональной терапии не одинаково воздействуют на минерализацию кост-юй ткани. Для лечения и профилактики остеопении у женщин с хирургической менопаузой іаиболее эффективными являются монофазные препараты с непрерывным режимом приема.
Внедрение. Методика проведения количественной компьютерной томографии и ре-ультаты исследования используются в практической работе отделения лучевой диагностики )АО «Медросконтракт», отделения компьютерной томографии и магнитно-резонансной то-юграфии Центральной клинической больницы МЦ Управления делами Президента РФ, Ди-
агностического Центра №1 г. Москвы, Центрального военного госпиталя ФСБ, Клинико диагностического центра здоровья пожилых людей Академии медицинских наук Украины.
Публикации и апробация работы: По теме диссертации опубликовано 30 научны> работ и 5 принято к печати. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместно! научной конференции кафедры лучевой диагностики РМАПО, кафедры лучевой диагностикі и лучевой терапии ММА им. Сеченова, Научно-практического центра медицинской радиоло гии КЗ г. Москвы. Результаты исследования доложены: на II Всероссийском съезде ревмато логов (июнь 1997), Втором Российском симпозиуме по остеопорозу (сентябрь, 1997), Мое ковском научном обществе рентгенологов и радиологов (декабрь 1997), конференцій "Спиральная компьютерная томография -технология XXI века" (февраль 1998), 3ld International symposium "Women's health and menopause. Risk reduction strategies improved quality ol health", Italy (June 1998), 11"' European congress of radiology, Austria (March 1999), Международной конференции "Актуальные проблемы остеопороза", Украина (сентябрь 1999), XXIV European congress of gynecologists and obstetricians, Spain (September 1999).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения) выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 27'. страницах, содержит 40 таблиц и 49 рисунка. Список литературы состоит из 562 источникої (59 - на русском языке).
![Роль компьютерной томографии в повседневной практике муниципального здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]](/i/i/4236/212672.png "Роль компьютерной томографии в повседневной практике муниципального здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс] Крушинский Андрей Геннадьевич")
