Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эхография в диагностике рака гортани. Анализ современного состояния проблемы (обзор литературы) 10
1.1. Методы диагностики рака гортани 10
1.2. Ультразвуковое исследование шеи в оториноларингологии 17
1.3. УЗИ в диагностике заболеваний гортани 19
1.4. Использование эхографии для морфологической верификации процесса 25
1.5. Лечение рака гортани 26
Глава 2. Материалы, методы и методики исследований 29
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 30
2.2. Методики ультразвукового исследования гортани
2.2.1. Методика ультразвуковой диагностики эндофитного рака гортани 36
2.2.2. Методика ультразвуковой диагностики рецидива рака гортани
2.3. Методика тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем 39
2.4. Методика статистической обработки полученных данных 44
Глава 3. Изучение нормальной анатомии гортани по данным ультразвуковой диагностики (результаты собственных исследований) 47
3.1. Объективные трудности УЗИ гортани 48
3.2. Эхосемиотика гортани и окружающих органов по данным ультразвукового метода исследования 59
Глава 4. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолевых образований гортани . 4.1.Результаты ультразвукового исследования у больных первичным раком гортани 61
4.2. Эхосемиотика и дифференциальная диагностика при первичном ракегортани 67
4.3. Анализ диагностической информативности УЗИ у больных первичным раком гортани 78
4.4. Значение УЗИ в выявлении рецидива после лечения рака гортани 85
4.5.1. Оценка распространенности рецидива рака гортани при ультразвуковом исследовании 93
4.6. Значение ультразвукового исследования в выявлении опухоли хрящевой ткани 100
4.7. Исследование лимфатических узлов шеи 102
4.8. Результаты пункционной аспирационной биопсии образований гортани под ультразвуковым контролем 102
4.9.Значение УЗИ при планировании лечения 108
Заключение 116
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 1
- Ультразвуковое исследование шеи в оториноларингологии
- Методики ультразвукового исследования гортани
- Эхосемиотика гортани и окружающих органов по данным ультразвукового метода исследования
- Значение ультразвукового исследования в выявлении опухоли хрящевой ткани
Ультразвуковое исследование шеи в оториноларингологии
Одной из основных причин высокой летальности при раке гортани является поздняя диагностика заболевания [1, 40, 68, 84, 217]. Эффективность лечения больных раком гортани и прогноз заболевания определяются, в первую очередь, своевременной диагностикой заболевания, определением границ распространения опухоли и адекватными лечебными мероприятиями [3, 132].
Не вызывает сомнения необходимость применения комплекса методов обследования при проведении своевременной дифференциальной и топической диагностики. Разработаны и широко применяются разнообразные методы обследования больных с опухолями гортани: от эндоскопического и рентгенологического исследования, микроскопии, волоконной оптики до современных методов - ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии [16, 49, 51, 52, 156, 180, 183, 198].
Ведущая роль в дифференциальной диагностике воспалительных, доброкачественных и злокачественных процессов гортани отводится патогистологическому анализу, материал для которого берут путем обычной или прицельной биопсии. Если после многократных биопсий не удается получить морфологическую верификацию диагноза, то целесообразно планировать ларингофиссуру со срочным цитологическим и гистологическим исследованием кусочка опухоли, взятого под контролем глаза [1,72, 111].
Разнообразие средств диагностики опухолей гортани, отличающихся по информативности, часто ставит врача перед сложной проблемой интегрирования результатов разных исследований в единую диагностическую концепцию.
Наряду с бурным ростом научно-технического прогресса в медицинской практике, остаются актуальными традиционные методы обследования: детальный анамнез жизни и болезни, осмотр больного, пальпация органов и тканей шеи, оценка региональных лимфатических узлов. Частота регионального метастазирования, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 80% [3, 72].
Непрямая ларингоскопия позволяет последовательно осмотреть ротоглотку и гортанную части глотки, надгортанник, черпалонадгортанные, вестубулярные и голосовые складки, определить локализацию и границы опухоли, окраску слизистой оболочки гортани, её целостность, величину просвета голосовой щели, степень подвижности голосовых складок [1, 111].
При исследовании гортанной части глотки необходимо принимать во внимание анатомо-топографические особенности органа. Признаком наличия опухоли на дне грушевидного синуса является накопление в нем слюны, так называемый симптом «озерца слюны», ригидность стенок кармана [72]. Наиболее часто опухоль локализуется в одном из грушевидных синусов (60 12 80%) [11, 78, 135]. Кроме того, определяется состояние глоточных складок и черпаловидных хрящей, симметричность обеих половин гортани. Таким образом, применение обычного осмотра гортани и гортаноглотки позволяет в большинстве случаев определить подозрительные на новообразования участки, произвести биопсию.
В тоже время существуют трудности осмотра гортани этим способом, возможность получения недостаточной информации из-за индивидуальных особенностей строения надгортанника, угла его наклона, низко расположенной гортани, а также при ригидности надгортанника или когда он имеет вид свернутого лепестка, что затрудняет осмотр гортанной поверхности надгортанника и передних отделов гортани. Труднодоступными для осмотра при непрямом осмотре гортани считаются область фиксированного отдела надгортанника, его гортанная поверхность, передняя комиссура, подскладочныи отдел из-за сдвинутых к средней линии черпалонадгортанных складок отеке [10]. Затрудняет осмотр, выраженный рвотный рефлекс[86].
Сложности при непрямом осмотре гортани возникают и в тех случаях, когда у пациента маленький рот и большой язык, при расположении опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, в гортанном желудочке, передней комиссуре, а также когда у больного выраженный высокий глоточный рефлекс (во многих случаях не купирующийся местными анестетиками) и при тоническом сокращении жевательных мышц - тризме.
При развывшимся раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли: экзофитную, эндофитную или инфильтративно-язвенную и смешанную. Экзофитная опухоль характеризуется бугристыми разрастаниями на широком основании с довольно четкими границами, малой инфильтрацией подлежащих тканей и протекает, как правило, сравнительно благоприятно. Эндофитная форма характеризуется подслизистым инфильтратом с изъязвлением или без изъязвления, отсутствием четких границ поражения. Это форма рака рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани и отличается неблагоприятным клиническим течением. При смешанной форме опухоли сочетают как экзофитный, так и эндофитный рост.
Среди наблюдавшихся больных раком гортани в клинике ОНЦ РАМН, у 53,3% была экзофитная опухоль, у 28,5% - эндофитная и у 18% пациентов -смешанная [72].
При эндофитном росте опухоли, отсутствии изменений со стороны слизистой оболочки гортани, расположении новообразований в труднодоступных местах - гортанных желудочках, подскладочной области, дне грушевидных синусах, позади черпаловидных хрящей возможности метода ограничены [78, 169, 174, 181].
Среди злокачественных новообразований гортани чаще всего (98%) развивается плоскоклеточные рак. Злокачественные неэпителиальные опухоли гортани, по данным литературы, составляют 0,5-2,2%[12, 72, 216].
Диагностические возможности непрямой ларингоскопии еще более ограничиваются при перихондрите или реактивном отеке [69].
Из всех существующих методов ранней диагностики опухолей, поражающих слизистую оболочку полых органов, включая дыхательные пути, ведущим остается фиброларингоскопия [32, 107, 111, 117, 122, 193, 197, 199].
В настоящее время эндоскопическое исследование позволяет осуществить поиск и выявление предраковых изменений слизистой оболочки дыхательных путей с формированием групп риска для последующего динамического наблюдения или лечения, диагностировать скрытые и «малые» начальные формы рака, определить форму роста опухоли и уточнить местную распространенность опухолевого процесса, проводить оценку эффективности лечения [111].
ФЛС позволяет произвести осмотр отделов гортани недоступных для зеркальной ларингоскопии: гортанных желудочков, фиксированного отдела надгортанника, подскладочного отдела, передней комиссуры и позволяет произвести прицельную биопсию [193]. Использование компьютерной обработки цифровой записи повышает информативность ФЛС [123].
Таким образом, ФЛС является наиболее информативным методом исследования для диагностики рака гортани и выявления рецидивной опухоли [48, 101, 123]. Применение ФЛС на различных этапах консервативного и хирургического лечения позволяет изучить динамику опухолевого процесса в ходе лечения, правильно интерпретировать и классифицировать выявленные изменения гортани и гортаноглотки.
Однако этот метод не лишен недостатков. Существенным недостатком ФЛС являются невозможность осмотра больного при стенозе гортани, недостаточная информативность при эндофитном росте, а также в определении границ инфильтративного компонента опухоли при смешанной форме роста [82, ПО, 187, 191].
Таким образом, непрямая ларингоскопия и ФЛС не дают полной информации о распространенности и границах опухолевого процесса. Методы микроларингоскопии и ларингостробоскопии, непрямой и прямой оптической ларингоскопии, стробофиброскопии с видеоцветной регистрацией колебаний и флюоресцентной фиброэндоскопии в повседневной клинической практике используются ограниченно и применяются, как правило, в специализированных учреждениях [79].
Метод обзорной боковой рентгенографии (РГ) и передняя линейная томография гортани дополняют результаты ларингоскопии, а в некоторых случаях сыграть решающую роль в установлении характера заболевания [89, 144, 163].
Методики ультразвукового исследования гортани
Специальной подготовки пациента для проведения процедуры не требовалось. Пациент находился в положении лежа на спине, под плечами валик или подушка, голова запрокинута. Анестезию при выполнении пункции не проводили, так как новокаин или лидокаин вызывают ухудшение ультразвуковой визуализации зоны интереса и анестезия настолько же болезненна, как и пункция. После решения вопроса о наиболее удобном положении датчика, при ТАПБ намечались ход иглы и точка забора материала. Кожу обрабатывали 70% раствором этилового спирта.
Пункция проводилась одноразовым шприцем объемом 20мл и иглой 0,8мм, длиной 40мм. Движение иглы, все манипуляции в очаге регистрировались на экране ультразвукового монитора и при необходимости вносились коррективы в направлении и глубине введения иглы.
Конец иглы визуализировался как гиперэхогенная точка, меняющая свое положение при движении иглы.
После подведения иглы к очагу, датчик убирали, двумя руками создавали вакуум в шприце и за тем левой рукой брали датчик и под контролем ультразвукового монитора производили забор материала для цитологического исследования методом аспирации (несколько движений иглой в очаге). При неоднородных по эхоструктуре объемных образованиях материал брали из наиболее подозрительных участков, а при наличии полостей в опухоли - ближе к периферии опухоли, для забора тканевого компонента, после применения ЦДК - из наименее васкуляризированных участков.
Материал наносился тонким слоем на предметные стекла и направлялся на исследование в цитологическую лабораторию. Окраска препаратов проводилась гемотоксилин-эозином с последующей микроскопией.
После пункции место прокола обрабатывали 70% раствором этилового спирта, а в целях профилактики гематом осуществляли компрессию места прокола стерильной салфеткой в течение Юмин. Тонкоигольный доступ к объемным образованиям гортани, лимфатическим узлам шеи обеспечивал получение ясной цитологической картины, как из первичной опухоли гортани, зон регионарного метастазирования, так и проведение дифференциальной диагностики с послеоперационными осложнениями, такими как ларингоцеле и выполнение лечебных мероприятий (дренирование ларингоцеле) под ультразвуковым контролем.
Выбор пункционной траектории в зависимости от топографических особенностей опухолевого образования.
Топографо-анатомические условия проведения пункционных манипуляций под контролем ультразвукового монитора, имели разные степени вариабельности, поэтому можно выделить несколько степеней трудности при проведении пункционных вмешательств.
При первом из них, очаговое образование гортани имело большие размеры, инфильтрировало мягкие ткани шеи, разрушая щитовидный или перстневидный хрящи. Массив опухоли располагался в мягких тканях шеи, отчетливо визуализировалось, имело солидную структуру, слабо васкуляризировано.
Пункционный доступ к таким образованиям гортани осуществляли без технических трудностей по кратчайшей траектории во время ультразвукового исследования (Рис.1). отдела шеи. Стрелкой показан ход пункционной иглы по кратчайшей траектории; поперечное сканирование.
Прилежание опухолевого образования к стенке крупного сосуда само по себе далеко не всегда является обстоятельством, увеличивающим опасность пункционной биопсии. В одних случаях образование обладало большими размерами, и зона получения материала из него находится в достаточном отдалении от стенки сосуда и пункция образования осуществлялась по безопасной траектории. При больших размерах опухолевого конгломерата в мягких тканях шеи осложняющим обстоятельством для проведения ТАПБ явились зоны тканевого распада, мешающие получению полноценного цитологического материала.
В других случаях, пункция опухоли грушевидного синуса, который прикрыт пластинкой щитовидного хряща. Во время пункционной биопсии ультразвуковой датчик плотно прижимали к пластинке щитовидного хряща, тем самым оттесняя кнаружи стенку грушевидного синуса.
Пункционный доступ к таким образованиям требовал точного позиционирования пункционной иглы и был осуществлен по косой траектории время ультразвукового исследования, а при истончении пластинки щитовидного хряща по безопасной кратчайшей траектории через хрящ.
Эхосемиотика гортани и окружающих органов по данным ультразвукового метода исследования
УЗИ показал себя как высокоэффективный метод лучевой диагностики опухолевого поражения грушевидных синусов при первичном раке гортани. На основании результатов УЗИ распространение рака гортани на гортаноглотку диагностировано в 23 случае заболевания, что в последующем было подтверждено морфологически по результатам непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, ТАПБ под контролем УЗИ. У 8 пациентов диагностировано поражение передней и задней стенок гортаноглотки, что технически невозможно оценить при УЗИ, и с этим связаны полученные ложноотрицательные результаты.
Ложноположительные результаты, свидетельствовавшие о гипердиагностике рака были ошибочно получены в 2 случаях заболевания. Во всех случаях ложноположительные результаты были сделаны при УЗИ на основании, в первую очередь ригидности стенок грушевидного синуса и некоторого утолщения (отека) стенок и был ошибочно поставлен диагноз опухолевого поражения. Сравнительно низкая чувствительность УЗИ метода, связана с техническими ограниченными возможностям исследовать переднюю и заднюю стенки гортаноглотки, расположенные позади гортани, что объясняет 8 ложноотрицательных заключений, полученных при УЗИ. В 9 случаях заболевания (4,7 %) при УЗИ установлена опухолевая инвазия грушевидных синусов, которая оставалась нераспознанной при стандартном клинико-инструментальном обследовании.
Опухолевое поражение мягких тканей, мембран гортани, преднадгортанникова пространства при первичном раке гортани выявлено у 75 больных (39,2 %). При клинико рентгенологическом исследовании диагностирована большая распространенность поражения за счет выявления инвазии мягких тканей передней поверхности шеи, преднадгортанникова клетчаточного пространства, щитоподъязычной мембраны в 35 случаях (18,3%). В 40 случае заболевания (20,5 %) только при УЗИ дополнительно установлена опухолевая инвазия мягких тканей передней и боковой поверхности шеи, в том числе в 9 случаях инвазия преднадгортанникова клетчаточного пространства (4,7%), не распознанного на боковой рентгенограмме шеи, у 11 пациентов (5,2%) диагностирована инфильтрация перстнещитовидной мембраны.
Причиной ошибочных заключений при распространении опухоли в мягкие ткани связано с высоким стоянием трахестомической трубки, не позволившей осмотреть щитоперстневидную мембрану. Эта причина не позволила оценить перстневидный хрящ у 3-х больных, трахею и щитовидную железу 2-х больных. В двух случаях ложноотрицательные заключения обусловлены поражением верхних и нижних рогов щитовидного хряща, которые остались, не распознаны при эхографии. В 5 случаях (2,6%) ложноположительные результаты, свидетельствовавшие о гипердиагностике опухолевого поражения хрящей гортани, были обусловлены хондроперихондритом. При УЗИ хрящ был локально источен, участками зазубрен, вокруг определялись участки инфильтрации в мягких тканях, обусловленных воспалением, что привело к ошибочным заключениям.
Инвазия опухолью хрящевого каркаса гортани по данным комплексного клинико-инструментального обследования была выявлена у 56 больных (29,3%), страдающих раком гортани. Из них, совпадение данных УЗИ и рентгенологического исследования установлено только у 38 человек (19,9%). В 18 случаях (9,4%) заболевания только при УЗИ установлена опухолевая инвазия хрящей гортани, которая оставалась нераспознанной при стандартном клинико-инструментальном обследовании и диагностирована большая распространенность поражения. Сочетанное поражение щитовидного и перстневидного хрящей выявлено у 11 больных (5,7%).
УЗИ показал себя как высокоэффективный метод лучевой диагностики опухолевого поражения щитовидной железы при первичном раке гортани. В 18 случаях заболевания (9,4 %) при УЗИ установлена опухолевая инвазия паренхимы щитовидной железы, которая оставалась нераспознанной при стандартном клинико-инструментальном обследовании. Два случая с ложноотрицательными заключениями получены у больных с трахеотомическими трубками, помешавшими исследовать орган.
По данным УЗИ выявлено распространение опухоли на трахею у 2 больных (1,0%), пищевода у одного больного (0,5%) и корня языка в 5 наблюдениях (2,6%). Во всех случаях опухоль характеризовалась инфильтративным ростом. При поражении трахеи на уровне 1-3 колец трахеи определялся опухолевый инфильтрат, сниженной эхогенности, неоднородной структуры, без четких границ, в одном, с инвазией в просвет трахеи. Внутренний контур трахеи неровный. На широком основании в просвете трахеи определялась опухоль, суживающая просвет органа. Ложноотрицательные результаты связаны с наличием трахеостомы, мешающей оценке трахеи, пищевода, щитовидной железы.
Важное значение имела оценка состояния магистральных сосудов шеи. Изменения анатомического хода магистральных сосудов шеи выявлено в 23 (12,0%) случаях, расположение сонных артерий в структуре опухоли в 7 (3,7%) наблюдений, в 3 случаях (1,6%) с прорастанием наружных ветвей общей сонной артерии. Экстравазальная гемодинамически значимая компрессия артерий диагностирована у 8 (4,2%) пациентов, вен в 29 случаях(15,2%). Опухолевый тромб внутренней яремной вены в 2 наблюдениях (1,0%), что также осталось нераспознанным при стандартном обследовании. Кроме того, на основании результатов УЗИ картина изменений в гортаноглотке, мягких тканях шеи, хрящей гортани, была ошибочно расценена в пользу проявления инфильтративного роста опухоли. Однако по результатам последующих операций, исследования макро- и микропрепаратов выявленные изменения со стороны окружающих органов были обусловлены воспалительной инфильтрацией, а данных за опухолевое поражение получено не было. В одном случае, высказано предположение о поражении стенок шейного отдела пищевода, обусловленное массивным опухолевым конгломератом нижней трети шеи, включающим левую долю щитовидной железы, паратрахеальную клетчатку. Данные КТ исключили вовлечение пищевода в опухолевый конгломерат.
Значение ультразвукового исследования в выявлении опухоли хрящевой ткани
В 4 случаях в связи с обширным опухолевым распространением и сопутствующей патологией, больным в лечении отказано и назначена симптоматическая терапия. Дополнительная информация при УЗИ получена у 6 больных раком гортани после лучевой терапии: у 3 больных выявлено поражение щитовидного хряща, у одного - поражение мягких тканей вокруг трахеостомы, в одном случае диагностировано поражение щитовидной хряща, мягких тканей передней поверхности шеи, в другом перстневидного, щитовидного хрящей и щитоперстневидной мембраны.
УЗИ позволило получить дополнительную информацию о большей протяженности опухолевого поражения с рецидивом рака гортани после резекции органа в 11 случаях (19,3 %), а также оценить взаимоотношение опухоли гортани с окружающими органами. Уточняющая информация получена у 6 больных рецидив в гортани, деструкция щитовидного хряща и инфильтрация мягких тканей передней поверхности шеи (10,5%). В одном случае рецидив в гортани, не распознанный при стандартном клинико инструментальном обследовании и инфильтрация мягких тканей шеи через дефект пластинок щитовидного хряща (1,7%). В двух случаях дополнительно выявлена деструкция щитовидного хряща, инфильтрация мягких тканей передней поверхности шеи и паренхимы левой доли щитовидной железы (3,4%) и в двух случаях, УЗИ дополнительно позволило выявить разрушение перстневидного, щитовидного хрящей с инфильтрацией перстнещитовидной мембраны (3,4%). Все случаи подтверждены морфологически под контролем УЗИ.
На основании дополнительных данных УЗИ объем операции изменен у 16 больных, а план лечения в 7 случаях. В 10 случаях вместо планируемой ларингэктомии, выполнена расширенная ларингэктомия с резекцией мягких тканей шеи. В двух случаях ларингэктомия и тиреоидэктомия и в четырех случаях при УЗИ выявлен рецидив гортани, который не был распознан при стандартном клинико инструментальном обследовании. Больным выполнена ларингэктомия.
В одном случае после лучевой терапии выявлено поражение мягких тканей вокруг трахеостомы. Больному было отказано в хирургическом лечении и назначена химиотерапия.
Дополнительная информация получена при УЗИ у 6 больных после ларингэктоми. В одном случае опухоль распространялась на паратрахеальную клетчатку, паренхиму правой доли щитовидной железы, средостение. В двух случаях после ларингэктомии выявлено поражение шейного отдела пищевода. В трех случаях после ларингэктомии рецидивная опухоль занимала мягкие ткани шеи вокруг трахеостомы, из них, в одном -мягкие ткани передней поверхности шеи, паренхиму левой доли щитовидной железы, в конгломерате с общей сонной артерией и внутренней яремной веной.
В связи с обширным распространением опухолевого процесса, пердставленным в основном инфильтративным компонентом роста, в хирургическом лечении больным было отказано и назначена химиотерапия в трех случаях симптоматическая терапия. Среди них два пациента с поражением шейного отдела пищевода и один - с инфильтратом в средостении.
В одном случае выявлен рецидив саркомы после резекции гортани. Дополнительно при УЗИ выявлена деструкция щитовидного хряща, инфильтрация мягких тканей вокруг него. Диагноз подтвержден морфологически под контролем УЗИ. Больному выполнена ларингэктомия.
Результаты УЗИ с последующей тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией дали более качественную информацию о распространенности опухолевого массива, как в пределах органа, так и при выходе ее за пределы гортани. Это, в свою очередь, позволидо адекватно выработать тактику лечения и план операции для этой группы больных.
По результатам проведенной нами работы УЗИ показало высокую диагностическую информативность у больных, как с первичным раком гортани, так и после проведенного комбинированного или комплексного лечения по поводу рака гортани, позволило определить распространенность опухолевого процесса, и провести ТАПБ для верификации диагноза.