Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз). понятие, терминология, классификация, клиника, возможности инструментальных методов в диагностике и мониторинге эффективности консервативной терапии (обзор литературы) 10
1.1. Определение, терминология, классификация, эпидемиология, клиника внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза) 10
1.2. Инструментальная и лабораторная диагностика аденомиоза
1.2.1. Гистероскопия 16
1.2.2. Лапароскопия 17
1.2.3. Рентгенологическая гистеросальпингография 17
1.2.4. Компьютерная томография 18
1.2.5. Биопсия миометрия 19
1.2.6. Повышение уровня онкомаркеров 19
1.2.7. Магнитно-резонансная томография 20
1.3. Ультразвуковая диагностика аденомиоза 22
1.3.1. Двухмерная эхография в режиме «серой шкалы» в диагностике аденомиоза 24
1.3.2. Дифференциальная диагностика 27
1.3.3. Допплерометрия 29
1.3.4. Оценка венозного кровотока матки 35
1.3.5. Новые технологии ультразвуковой диагностики
1.4. Понятие о функциональной активности аденомиоза 41
1.5. Медикаментозная терапия аденомиоза, прогнозирование эффективности, возможности мониторинга 43
Глава 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Материалы исследования 48
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клиническое исследование 51
2.2.2. Лабораторная диагностика 52
2.2.3. Ультразвуковое исследование матки 53
2.2.4. Гистероскопия 57
2.2.5. Гистологическое исследование
2.2.5. Статистический анализ 58
2.2.6. Математическая обработка с построением матрицы 59
Глава 3. Результаты исследования 60
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток 60
3.2. Информативность ультразвукового исследования в диагностике аденомиоза и эндометрита 63
3.3. Разработка алгоритма дифференциальной диагностики диффузных процессов в миометрии по данным ультразвукового исследования 72
3.4. Результаты ультразвукового мониторинга пациенток с аденомиозом на фоне длительной стероидной терапии 77
3.4.1. Клиническая характеристика пациенток с аденомиозом на фоне длительной стероидной терапии 78
3.4.2. Допплерометрические показатели артериального и тканевого кровотока тела матки пациенток с аденомиозом на фоне длительной стероидной терапии 80
3.4.3. Допплерометрические показатели венозного кровотока пациенток с аденомиозом на фоне длительной стероидной терапии
3.5. Оценка информативности выявленных эхографических маркеров прогноза эффективности консервативной стероидной терапии аденомиоза 86
3.6. Клинические примеры 89
Глава 4. Обсуждение результатов 99
Заключение 124
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список сокращений и условных обозначений 127
Список литературы
- Гистероскопия
- Двухмерная эхография в режиме «серой шкалы» в диагностике аденомиоза
- Лабораторная диагностика
- Разработка алгоритма дифференциальной диагностики диффузных процессов в миометрии по данным ультразвукового исследования
Введение к работе
Актуальность изучения проблемы эндометриоза объясняется высокой распространенностью в популяции. Согласно данным литературы генитальный эндометриоз встречается у 12–50% фертильных женщин с тазовой болью и/или бесплодием (Андреева Е. Н., Гаврилова Е. Ф., 2011; Hernandez Q.
Benagiano G., 2015, Morassutto C., Monasta L, Ricci G., 2016). При этом на внутренний эндометриоз (аденомиоз) приходится от 7 до 53% случаев (Андреева Е. Н., Гаврилова Е. Ф., 2011; Kitawaki J. 2006; Lessey B. A., Palomino W. A., Apparao K., 2006; Matalliotakis I. M., Kourtis A. I., Panidis D. K., 2003, Kolstad K. W. 2014, Puente J., Fabris A., Patel J., 2016). У женщин, страдающих внутренним эндометриозом тела матки, нарушаются все специфические функции женского организма, существенным образом снижаются социальная активность, качество жизни (Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф., 2002, Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н., 2006, Андреева Е. Н., Гаврилова Е. Ф., 2011, Kolstad K. W. 2014, Puente J., Fabris A., Patel J., 2016).
В настоящее время большое внимание уделяется инструментальной
диагностике аденомиоза, поскольку клинические симптомы неспецифичны. Из
многочисленных инструментальных методов приоритетным является
трансвагинальная эхография (ТВЭ), ввиду сочетания высокой
информативности с доступностью, неинвазивностью и низкой стоимостью
(Brosens J., Timmerman D., Starzinski-Powitz A., 2003; Dueholm M., 2006; Naftalin
J., Hoo W., Pateman K., Hum. Reprod. 2012; Sakhel K., Abuhamad A., 2012;
Exacoustos C., Manganaro L., Zupi E., 2014). Однако единого мнения об
информативности эхографических признаков до сих пор нет. Mohamed K.
Mehasseb (2009) отмечает вариабельность чувствительности и специфичности
метода в диапазоне 53–89% и 50–99% соответственно. M. Hanafi (2013) делает
вывод о том, что ультразвуковое исследование (трансвагинальная эхография)
является чувствительным, но неспецифичным методом диагностики
аденомиоза. Расхождения в диагнозе, установленном при трансвагинальной эхографии и гистологическом исследовании удаленной матки, составляют до 86,8% (Pedrero C., Graupera B., Pascual M., 2010). На результаты эхографии в диагностике аденомиоза в немалой степени влияет субъективная интерпретация изображения, так как размеры гетеротопий чрезвычайно малы (Дамиров М. М., 2002).
В связи с этим поиск достоверных маркеров остается по-прежнему актуальным (Доброхотова Ю. Э., Чернышенко Т. А., Горбунова Е. А., 2008, Сорокина А. В., Радзинский В. Е., Сохова З. М., 2011, Benagiano, G., Habiba M, Brosens I., 2012, Kolstad K. W. 2014). Среди них перспективными могут быть такие направления как оценка гемодинамики различных сосудистых зон тела матки методом допплерометрии с изучением особенностей артериального и венозного кровотока в здоровой ткани и патологических очагах. В работах А. Н. Стрижакова и соавт. (1997), И. И. Куценко и соавт. (2003), М. Н. Буланова (2002, 2012), И. А. Озерской и соавт. (2005, 2013, 2014) отмечены особенности
кровотока внутренних подвздошных, маточных артерий и венозных сплетений малого таза при внутреннем эндометриозе. Возможности ультразвуковой допплерометрии для оценки изменений кровообращения на тканевом уровне при данной патологии изучены недостаточно, а имеющиеся данные неоднозначны. Учитывая преобладание в структуре аденомиоза диффузной формы, возникает потребность в дифференциальной диагностике данного заболевания с другими диффузными процессами в миометрии, и, прежде всего, воспалительного генеза, поскольку при сходной клинической симптоматике при данных заболеваниях используют различные алгоритмы лечения.
До настоящего времени ни одна из стратегий лечения эндометриоза не привела к полному излечению и не позволила избежать рецидивов заболевания (Fedele, L., Bianchi S, Frontino G., 2008, Kolstad, K.
Benagiano G., 2015). Их частота составляет 5–20% в год, а кумулятивный риск в
течение 5 лет – 40–74% (Радзинский В. Е., 2005, Tandoi I., Somigliana E.,
Riparini J., 2011). Ряд авторов предлагают при планировании лечения
заболевания учитывать функциональную активность аденомиоза (Куценко
И. И., Томина О. В., Гудков Г. В., 2003; Гаврилова Т. Ю., 2007; Унанян А. Л.,
Сидорова И. С., Коган Е. А., 2012, Habiba Benagiano G., 2015). Однако,
имеющиеся методики определения функциональной активности не позволяют прогнозировать эффект от конкретной схемы лечения.
Это объясняет актуальность поиска прогностических маркеров эффективности консервативного лечения, которые позволили бы своевременно оптимизировать методы лечения. Из всех современных инструментальных методов диагностики именно эхографические методики позволяют не инвазивно получить достаточно полную информацию как для диагноза, так и для прогноза эффективности лечебных мероприятий при низких экономических затратах, что и определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: повышение точности диагностики и
прогнозирования эффективности консервативной стероидной терапии
внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза) на основе исследования комплекса ультразвуковых параметров.
Задачи исследования:
-
Изучить эхографические особенности тела матки у больных аденомиозом в режиме серошкального изображения в первой фазе менструального цикла и обосновать возможность их использования для диагностики данного заболевания.
-
Провести сравнение информативности ультразвуковых маркеров аденомиоза у больных с диффузными изменениями миометрия.
-
Определить допплерометрические показатели артериального и венозного кровотока в различных сосудистых зонах тела матки (в маточных, аркуатных, радиальных, базальных артериях, в околоматочных, аркуатных венах) в режимах цветового допплеровского картирования, спектральной допплерометрии у больных функционально активным аденомиозом в первой фазе менструального цикла.
-
Провести сравнение информативности допплерометрических маркеров аденомиоза у больных с диффузными изменениями миометрия.
-
Дать характеристику артериального и венозного кровотока в различных сосудистых зонах тела матки и малого таза (в маточных, аркуатных, радиальных, базальных артериях, яичниковых, околоматочных, аркуатных венах) в режимах цветового допплеровского картирования, спектральной допплерометрии у здоровых пациенток и больных аденомиозом на фоне применения комбинированного эстроген-гестагенного препарата.
-
Разработать диагностическую матрицу и оценить эффективность ультразвукового мониторинга пациенток с аденомиозом для ранней диагностики заболевания и прогноза эффективности консервативной стероидной терапии.
Научная новизна
-
Выделены ультразвуковые маркеры при клинически активном течении заболевания в 1-й фазе менструального цикла.
-
Оценена функциональная активность аденомиоза на основе допплерометрического исследования зон артериального и венозного кровотока в миометрии.
-
Определена значимость тканевого кровотока в миометрии методом допплерометрии для прогнозирования эффективности стероидной терапии аденомиоза.
Практическая значимость
-
На основании дискриминантного анализа определены наиболее информационно значимые эхографические параметры структурных изменений в миометрии и особенности васкуляризации, характерные для аденомиоза.
-
Использование предложенного комплекса параметров ультразвукового исследования позволяет оптимизировать лечебные мероприятия у пациенток с аденомиозом.
Положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное ультразвуковое исследование в 1-й фазе менструального цикла, включающие данные серошкального изображения, цветового допплеровского картирования и спектральной допплерометрии, позволяет повысить точность диагностики аденомиоза.
-
Результаты допплерометрии в 1-й фазе менструального цикла информативны в дифференциальной диагностике аденомиоза и воспалительных заболеваний тела матки только в комплексе с классическими эхографическими маркерами.
-
Цветовое допплеровское картирование с количественной оценкой васкуляризации миометрия позволяет оценить активность заболевания и прогнозировать эффективность стероидной терапии аденомиоза.
Апробация результатов. Основные положения диссертации доложены
на научно-практических конференциях и съездах: третьем съезде специалистов
лучевой диагностики Южного федерального округа (г. Краснодар, 2015),
заседании научно-практического краевого общества специалистов
ультразвуковой и лучевой диагностики (г. Краснодар, 2014, 2016), кафедральных конференциях (2012–2016).
Внедрение результатов исследования. Разработанный клинико-эхографический алгоритм диагностики аденомиоза внедрен в «БАГК» ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, ГБУЗ «ККБ №2», в МУЗ родильном доме г. Краснодара и МБУЗ ГКБ № 1 г. Краснодара. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. По теме диссертации имеется патент на изобретение № 2459582 от 27.08.2012.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. В диссертации имеются 23 таблицы, 27 рисунков. Список литературы содержит 96 отечественных и 127 иностранных авторов.
Соответствие диссертации специальности.
в
»; паспорта специальности 14.01.13 «Лучевая
диагностика, лучевая терапия (медицинские науки)».
Гистероскопия
В отечественной (ныне российской) практике термин «эндометриоз» применяется ко всем эктопическим локализациям ткани, подобной эндометрию с выделением «внутреннего эндо метриоза тела матки», к которому относят поражение тела матки, перешейка матки и интерстициальных отделов маточных труб [Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф., 2002; Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н., 2006; Буланов М. Н., 2012]. По определению М. М. Дамирова (2002) «эндометриоз – это гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого состоит в разрастании ткани, сходной по строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки». Термин «аденомиоз» подразумевает сочетание эндометриоидных гетеротопий с гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон [Железнов Б. И., Стрижаков А. Н., 1985].
В зарубежной литературе под «аденомиозом» понимают все случаи эктопии железистого эпителия и стромы в миометрий, независимо от наличия (отсутствия) мышечной гипертрофии и гиперплазии. A. F. Haney (1991) предложил выделить «аденомиоз», как заболевание с особой эпидемиологией и клинической картиной, поскольку, в отличие от перитонеального эндометриоза, аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия. В последнее десятилетие большинство отечественных клиницистов предпочитает термин «аденомиоз» применительно к внутреннему эндометриозу [Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф., 2002; Дамиров М. М., 2002; Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н., 2006; Линде Е. А., 2010]. Этот термин отражен и в «Эндометриоз…» федеральные клин. рекомендации, 2013. Клинико-анатомическая классификация аденомиоза предусматривает выделение четырех стадий распространения патологического процесса [«Эндометриоз…» федеральные клин. рекомендации, 2013]: стадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; стадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои; стадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова; стадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. При этом аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым, а также кистозным. Аденомиоз чаще встречается в виде диффузного процесса (до 80%). Диффузно-узловая форма (10%), очаговая (не более 7%) и узловая ф ормы (не более 3%) наблюдаются значительно реже, кистозная форма относится к редким находкам [Дамиров М. М., 2002; «Эндометриоз…» федеральные клин. рекомендации, 2013; Gordts S., Campo R., Brosens I., 2014]. Однако это положение дискутируется. По данным гистологических исследований [Чайка В. К., Квашненко В. П., Чайка А. В., 1996] наиболее распространенной является очаговая форма заболевания, при этом железистый вариант обнаруживается в 16 раз чаще стромального. И. А. Озерская (2005) указывает, что очаговая и узловая формы изолированно встречаются чрезвычайно редко , как правило сочетаются с диффузным процессом. В то же время И. С. Сидорова, Е. А. Коган, О. В. Зайратьянц, (2002) отмечают частоту очаговых и узловых форм в структуре аденомиоза – 63,9%. По данным J. Y. Byun, S. E Kim, B. G. Choi, (1999) диффузная форма аденомиоза встретилась в 66,7%, очаговая – в 33,3%. В зарубежной литературе гип ертрофия миометрия по периферии очагов аденомиоза выделяется как фокальный аденомиоз [Haines, Tailor. Obstetrics and Gynecologic pathology. Fourth edition ed. 1995; Van den Bosch T., Dueholm M. et al., Leone F. G., 2015], также выделяется узловая форма (аденомиома) [Mohamed K Mehasseb, Marwan A. Habiba., 2009]. В дальнейшем мы будем использовать термин «аденомиоз» применительно ко всем формам внутреннего эндометриоза тела матки, что также соответствует МКБ Х пересмотра. Первое гистологическое описание аденомиоза сделал Карл Фон Рокитанский в 1860 году и Ф. Реклингаузен в 1896г. Термин «аденомиоз» был предложен в 1896 году T. S.Cullen [Brosens I., Benagiano G. History of Endometriosis: A 20th-Century Disease. Endometriosis: Science and Practice, 2012]. Но ввиду неспецифичности клинических проявлений даже в 70-е годы прошлого столетия около 70% случаев аденомиоза оставались недиагностированными, и пациентки проходили лечение под маской других заболеваний.
На протяжении последних десятилетий эндометриоз прочно занял третье место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных заболеваний и миомы матки [Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф., 2002; Дамиров М. М., 2002; Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н., 2006], а по данным И. А. Озерской (2005), М. Н. Буланова (2012) – «делит» второе место с миомой матки. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ в 2012 году в России было зарегистрировано 278 552 случая эндометриоза (242 805 случаев в 2009 году). По данным официальной статистики [www.mednet.ru: Минздрав РФ, 2011], показатель заболеваемости эндометриозом неуклонно растет в России – в период с 2009 по 2011 год его прирост составил 13% (2009 год – 377 на 100 000 женского населения, 2011 год 425 – на 100 000 женского населения). Внутренний эндометриоз (аденомиоз) составляет до 80% в структуре генитального эндометриоза [Адамян Л. В., Кулаков В .И., Андреева Е. Н., 2006].
Оценить истинную частоту распространенности аденомиоза не представляется возможным, поскольку клиническая картина заболевания неспецифична, а верифицировать диагноз гистологически всем пациенткам невозможно. Работа R.W. Kistner (1964), где анализировались данные аутопсий у пациенток, умерших от разных причин (пациентки после гистерэктомий исключались), показала частоту 53,7%. В исследовании C. C. Bird et al. (1972) выявлено, что увеличение исследуемых препаратов после гистерэктомии с 3 до 9 повышает обнаружение аденомиоза в образцах с 31% до 61,5%. Используя метод магнитно-резонансной то мографии (МРТ), C. M. Juang et al. (2007) обнаружил аденомиоз у 19 из 204 (9.1%) пациенток с последующими срочными родами и у 16 из 104 (15.4%) пациенток с последующими преждевременными родами, средняя частота составила 11.3%.
Двухмерная эхография в режиме «серой шкалы» в диагностике аденомиоза
узлами, превышающими Для решения поставленных задач в исследование включены 142 пациентки репродуктивного возраста с жалобами, отражающими клиническую активность заболевания (дисменорея, диспареуния, менометроррагии, бели), госпитализированных в гинекологическое отделение МБУЗ ГКБ № 1 г. Краснодара. В стационаре проводилось стандартное гинекологическое обследование и комплекс инструментальных исследований, уточняющих диагноз, включавший ультразвуковое исследование (режимы серой шкалы, цветового допплеровского картирования, импульсно-волновой допплерометрии), а также малоинвазивные инструментальные методы (обзорную жидкостную гистероскопию, цуг-биопсию эндометрия, либо раздельное лечебно диагностическое выскабливание полости матки, а также 4-фокусную петлевую биопсию миометрия под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием материала). Эти пациентки составили основную группу. Из исследования исключались пациентки со множественной миомой матки, с единичными миоматозными 30 мм диаметром, с нереализованной детородной функцией, а также случаи сочетания аденомиоза с атипической гиперплазией эндометрия. Все пациентки подписывали стандартные информированные согласия на лечение в стационаре, проведение перечисленных диагностических процедур, обработку персональных данных.
Контрольную группу составили 22 пациентки с мужским фактором бесплодия без клинических жалоб с нормальной эхографической картиной тела матки, которым инструментальная диагностика в стационаре выполнялась как этап обследования п еред экстракорпоральным оплодотворением в соответствии с перечнем обследования, необходимого для проведения лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий, согласно приказу МЗ РФ № 67 от 26.02.2003 «О применении вспомогательных репродуктивных т ехнологий в терапии женского и мужского бесплодия». Данные ультразвукового обследования пациенток основной и контрольной группы, верифицированные результатами гистологического исследования, были обработаны математически, в том числе методом дискриминантного анализа. На основании проведенной математической обработки разработан диагностический алгоритм, позволивший дифференцировать здоровых пациенток, пациенток с аденомиозом и пациенток с воспалительным генезом диффузных изменений в миометрии по данным ультразвукового исследования.
Проспективная группа для оценки точности разработанного эхографического алгоритма дифференциальной диагностики аденомиоза состояла из 86 пациенток с клиническими жалобами, которые были обследованы по разработанному протоколу с математической обработкой результатов ультразвукового исследования до проведения комплекса инвазивной инструментальной диагностики, описанного выше. После уточняющей инструментальной диагностики с гистологическим исследованием, полученные данные сопоставлялись с предварительным заключением по данным эхографии, с использованием разработанного алгоритма.
Для оценки изменений на фоне лечения проведено наблюдение пациенток с уточненным диагнозом аденомиоза (n = 90), которым при наличии показаний и при отсутствии про тивопоказаний после получения информированного согласия гинеколог назначал стероидную терапию (контрацептив, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста) по стандартной схеме: первые три цикла (63 дня) – в непрерывном режиме, далее в течение 6 месяцев – в режиме оральной контрацепции. В эту группу вошли пациентки с подтвержденным гистологически диагнозом аденомиоза (из основной и проспективной групп), которым была назначена стероидная терапия. Наблюдение на фоне проводимого лечения и после его отмены включало оценку клинических данных и ультразвуковой мониторинг с интервалом в 3 месяца в течение 18 месяцев (1,5 лет).
Пациентки описанной выше контрольной группы не могли быть включены в сравнительную оценку изменений на фоне проводимой стероидной терапии у пациенток с аденомиозом, поскольку их репродуктивные планы не соответствовали проведению терапии, обладающей контрацептивным эффектом. Поэтому для оценки возможностей УЗИ в мониторинге пациенток с аденомиозом на фоне стероидной терапии была набрана контрольная группа из 50 здоровых пациенток, обратившихся за консультацией по подбору контрацепции, у которых отсутствовал клинико -анамнестический симптомокомплекс аденомиоза, по данным эхографии были зафиксированы овуляторные циклы при отсутствии очаговой патологии и не было выявлено противопоказаний к данному виду контрацепции. Пациентки контрольной группы принимали тот же стероидный препарат в режиме контрацепции и наблюдались по представленному протоколу.
При обработке данных динамических ультразвуковых исследований были выделены признаки, прогнозирующие долгосрочный эффект стероидой терапии. Далее для оценки информативности выявленных УЗ -признаков, прогнозирущих эффективность длительной стероидной терапии, дополнительно проспективно была обследована гру ппа из 26 пациенток с аденомиозом, подтвержденным данными эхографии, которым ультразвуковое исследование по разработанному протоколу выполнялись дважды: до начала лечения и спустя три месяца от назначения стероидной терапии, а точность прогноза оценивалась по данным клинического наблюдения в течение года . Общий объем выполненных исследований представлен в Таблице 2.1.
Лабораторная диагностика
Анализ данных эхографии венозного кровотока включал оценку диаметра вен, максимальной и средней скоростей венозного кровотока, фазность венозного кровотока. Исследовались вены яичникового, околоматочного, и аркуатного сплетений малого таза в покое и на высоте пробы Вальсальвы.
В контрольной группе частота регистрации кровотока в аркуатных венах матки методом ЦДК составила 100%, в радиальных венах - 90%. Диаметр аркуатных вен составил от 0,6 до 2,4 мм (в среднем 1,43 ± 0,06 мм) (Таблица 3.14). Таблица 3.14 - Данные эхографии вен малого таза у пациенток с аденомиозом на фоне длительной стероидной терапии
Кривые скорости венозного кровотока в контрольной группе на уровне аркуатного сплетения были всегда монофазными, на уровне яичникового и околоматочного сплетений с равной частотой встречались монофазный двухфазный типы кривой (Таблица 3.14).
При этом «нулевой» диастолический кровоток присутствовал только у 2 пациенток. В контрольной группе ни разу не встретился ретроградный кровоток в венах малого таза в покое. Диаметр вен околоматочного и яичникового сплетений составил от 0,8 до 9 мм (в среднем 4,05 ± 0,24 мм для околоматочного сплетения и 3,4 ± 0,31 мм для яичникового сплетения).
В основной группе частота регистрации кровотока в аркуатных венах методом ЦДК составила 100%, в радиальных венах - 55%. Диаметр аркуатных вен в этой группе колебался от 0,6 до 6 мм (в среднем 2,34 ± 0,12 мм) (Таблица 3.14).
Диаметр вен околоматочного и яичникового сплетений в основной группе колебался от 2 до 10 мм (в среднем 5,07 ± 0,19 мм для околоматочного сплетения и 5,27 ± 0,2 мм для яичникового сплетения). Разница в диаметре вен на всех исследуемых уровнях венозного русла между основной и контрольной группой была достоверна (для аркуатных р 0,000000001, для околоматочных р 0,001, для яичниковых р 0,00001) (см. Таблицу 3.14).
Ни в одном случае диаметр сосудов (во всех анализируемых отделах венозного русла малого таза) не превышал 10 мм, что соответствовало 1-й и 2-й степени ВРВМТ (по классификации Волкова А. Е., 2000). Во всех случаях просвет дилятированных вен выглядел при серошкальной эхографии как однородная гипоэхогенная структура. При анализе кривых скорости венозного кровотока в основной группе на уровне аркуатного сплетения в 72,5% (n = 58) случаев зарегистрирован двухфазный кровоток, в 10% (n = 8) случаев отмечался «нулевой» диастолический компонент. На уровне яичникового и околоматочного сплетений двухфазный тип кривой преобладал (в 75% (n = 60) случаев). «Нулевой» диастолический кровоток отмечен у 6,25% (n = 5) пациенток. В основной группе также ни разу не встретился ретроградный кровоток в венах малого таза в покое.
Показатели максимальной и средней скоростей венозного кровотока в основной группе приведены в Таблице 3.14. Из указанных данных следует, что до начала стероидной терапии в основной группе выявлены признаки затруднения венозного оттока от матки с достоверным снижением максимальной и средней скоростей венозного кровотока в сравнении с контролем во всех исследуемых отделах венозного русла малого таза. При этом максимальные скорости кровотока в околоматочном и яичниковом сплетениях достоверно не различались между собой (р = 0,26). Функциональная проба Вальсальвы не выявила колебаний диаметра вен малого таза , как в основной, так и в контрольной группах. У 1 пациентки в контроле и у 7 в основной группе на фоне пробы обнаружен ретроградный кровоток на уровне околоматочного сплетения, а у 2 пациенток основной группы также на уровне аркуатного сплетения (Таблица 3.14).
При динамической эхографии на фоне и после отмены КОК в контрольной группе не зафиксировано достоверных изменений ни в одном из анализируемых параметров венозного кровотока.
В основной группе на фоне стероидной терапии обнаружено уменьшение диаметра аркуатных вен (Таблица 3.14), однако, эта динамика не достигала достоверного уровня (р = 0,06 между исходными данными и после 18 месяцев наблюдения). В других сегментах венозного русла изменения просвета были также недостоверны. При спектральной допплерометрии выявлено повышение максимальной скорости венозного кровотока (Таблица 3.14). Это изменение на уровне аркуатного и околоматочного сплетений было достоверно (р = 0,056 для аркуатного сплетения спустя 3 месяца, р = 0,01 – спустя 6 месяцев; для околоматочного сплетения р = 0,06 – спустя 3 месяца, р = 0,05 – после 6 месяцев лечения, р = 0,02 через 9 месяцев). При этом МСК в венах околоматочного сплетения уже после трех месяцев лечения была достоверно выше, чем МСК в венах яичникового сплетения (р = 0,027), а к концу наблюдения (спустя 18 мес) достоверность разницы между МСК в анализируемых сплетениях возросла до р = 0,006. При этом максимальные скорости кровотока в околоматочном и яичниковом отделах венозного русла оставались достоверно ниже, чем в контроле (для околоматочных – р 0,00000001; для яичниковых – р 0,00000001), а на уровне аркуатного сплетения МСК приблизилась к значениям контрольной группы (р = 0,054).
Повышение средней скорости венозного кровотока в аркуатном сплетении в основной группе отмечено в течение всего времени наблюдения, однако, оно не достигло степени достоверности (р = 0,06 спустя 15 месяцев). В околоматочном и яичниковом сплетениях средняя скорость венозного кровотока менялась незначительно (Таблица 3.14). Нельзя не отметить, что у 8 пациенток основной группы, подвергшихся оперативному лечению в связи с неэффективностью стероидной терапии, в течение наблюдения не отмечено изменений в анализируемых показателях венозного кровотока.
Параметры фазности венозного кровотока, в покое и на фоне функциональной пробы Вальсальвы в основной группе существенно не менялись (Таблица 3.14). Из двух пациенток с регистрируемым на высоте пробы Вальсальвы ретроградным кровотоком в аркуатных венах у одной данный феномен к моменту окончания лечения и на фоне дальнейшего наблюдения не выявлялся, у второй терапия была расценена как неэффективная, и выполнено хирургическое лечение.
Разработка алгоритма дифференциальной диагностики диффузных процессов в миометрии по данным ультразвукового исследования
Многие авторы рассматривают аденомиоз как фактор риска развития варикозной болезни вен малого таза (ВРВМТ) [Артымук Н. В., 2007; Озерская И. А. 2011; Шостак В. А., 2012]. Большинство гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гиперэстрогения опосредованно вызывают венозную гипертензию, которая является причиной дилатации сосудов и развития вследствие этого клапанной недостаточности [Клин. рек. под ред. В. И. Кулакова. М., 2005; Шостак В. А., 2012; Chilla B. K., Knusel P. R., Zollikofer Ch. L., 2006]. В то же время, И. А. Озерская (2014), исследуя васкуляризацию миометрия у больных аденомиозом, предположила отсутствие нарушений венозного оттока у данных пациенток.
В нашей работе отмечено более частое выявление ВРВМТ у пациенток с аденомиозом, в том числе на уровне аркуатного сплетения. Радиальные вены лоцировались у пациенток с аденомиозом реже, чем в контроле и у пациенток с эндометритом. Возможно, фиброзные изменения в миометрии на фоне аденомиоза не позволяют дистрофическим и склеротическим из менениям в стенках радиальных вен проявиться в виде эктазии. Но эта гипотеза не имеет морфологического подтверждения. Чаще локусы кровотока в зонах гетеротопий при спектральной допплерометрии имели артериальный спектр кровотока.
При спектральной допплерометрии выявлено достоверное снижение максимальной и средней скоростей кровотока в венах аркуатного и околоматочного сплетений у больных аденомиозом, что является признаком нарушения венозного оттока. При этом у пациенток отмечался фазный спектр кровотока в аркуатных венах, что не встречается у здоровых женщин.
При анализе тканевого кровотока методом ЦДК нами обнаружено диффузное усиление васкуляризации в зонах неоднородной эхотекстуры у больных аденомиозом в сравнении как со здоровыми пациентками, так и с пациентками с клиническими жалобами, но без подтвержденного аденомиоза. Мы связали этот феномен с усиленным ангиогенезом в зонах гетеротопий, подтвержденным морфологическими и иммунологическими методами в ряде работ [Куценко И. И., 1995; Гаврилова Т. Ю., 2007; Унанян А. Л., 2012; Laschke M. W., 2012]. Гиперваскуляризация миометрия при аденомиозе была ранее описана в ряде работ (см. гл. 1). А. Л. Унанян et al. (2012) выделяет функционально активные очаги аденомиоза с преобладанием цитогенного стромального компонента над железистым у пациенток с клинически активным заболеванием в противовес очагам со слабо выраженной стромой и преобладанием склеротических и дистрофических изменений в эпителии и строме, которые были названы неактивными. По мнению автора, полученные результаты свидетельствуют о том, что клиническая выраженность аденомиоза обусловлена функциональной активностью эндометриоидных гетеротопий, а та , в свою очередь, – интенсивностью процессов инвазии, пролиферации, неоангиогенеза и высокой экспрессией фактора роста . Таким образом, усиление васкуляризации в зонах гетеротопий, картируемое методом ЦДК, имеет морфологический субстрат в виде повышенного количества сосудов в функционально активных очагах. В то же время, И. А. Озерская (2014), изучая показатели артериального притока у больных аденомиозом по оригинальной методике, получила данные о его снижении у больных в сравнении со здоровыми пациентками. В работе отмечено существенное снижение васкуляризации срединных отделов матки у больных аденомиозом при расчете авторского индекса артериальной перфузии, а также индексов васкуляризации, рассчитываемых при трехмерной реконструкции объема.
Как уже указывалось выше, данные исследований маточного кровотока у больных аденомиозом неоднозначны, что зависит от выборки больных, методологии работы. Разрабатывая методику оценки кровотока, мы стремились создать максимально воспроизводимую модель, доступную для практической деятельности. И. А. Озерская (2013) отмечала, что «попытки подсчета сосудиствых элементов в миометрии на единицу площади в связи с отсутствием четкой методики, которая включала бы не только топографическую область сосудистого древа миометрия на определенной глубине, но и унифицированные параметры
116 настойки прибора… не вполне корректны». Предлагаемая нами методика предполагает динамическую оценку изменений степени васкуляризации миометрия на фоне терапии при одних и тех же параметрах настройки прибора (максимальной чувствительности допплеровского блока при минимальном частотном фильтре). Как правило, повторные исследования выполняются на одном и том же аппарате, что позволяет обеспечить воспроизводимость параметров настройки. Сходные методики оценки кровотока с подсчетом числа локусов кровотока на единицу площади упоминают и другие авторы. Например, М. Н. Буланов (2012) предлагает таким методом оценивать интранодулярный кровоток миомы матки.
При исследовании особенностей венозной гемодинамики фоне лечения нами обнаружено, что, несмотря на клинический эффект терапии, уменьшение диаметра аркуатных вен у пациенток с аденомиозом, хотя и имело место, но не достигало степени достоверности (Таблица 3.14). В работе И. А. Озерской (2011) обнаружено, что в случае изолированного ВРВМТ 1–2-й степени консервативная терапия приводит к достоверному сокращению просвета вен. В озможно, на фоне аденомиоза гистопатические изменения в стенках венозных сосудов носят более выраженный, а может, и необратимый характер, что и находит отражение в более скромных изменениях при динамическом наблюдении. При анализе допплеровского спектра кровотока в венах малого таза при аденомиозе выявлены аномальные формы спектра на уровне аркуатного сплетения в виде двухфазной кривой, «нулевого» диастолического кровотока (Рисунок 4.13), ретроградного кровотока при пробе Вальсальвы, тогда как в отсутствие патологии спектр венозного кровотока на уровне аркуатного сплетения тела матки всегда монофазный (Таблица 3.14.).
При ВРВМТ нарушается соотношение коллагена и эластина в стенках вен, что приводит к повышению внутрисосудистого давления , перерастяжению, создавая предпосылки для ретроградного тока крови, который в свою очередь усугубляет состояние вен малого таза [Орлова О. А., 2003].