Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы реканализации хронических окклюзий коронарных артерий (Обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Ощая характеристика материала и методов исследования 30
2.1 Методы исследования 31
2.2 Оценка клинического состояния пациентов
2.3. Методы выполнения реканализации и стентирования 37
2.4. Оценка эффективности вмешательства 41
2.5. Методы статистической обработки данных 42
ГЛАВА 3. Ангиографическая оценка поражений коронарных артерий и результатов эндоваскулярного лечения
3.1. Ангиографическая характеристика коронарных артерий с хронически окклюзированным просветом 44
3.2. Результаты эндоваскулярного вмешательства на хронически окклюзированных артериях 48
3.3. Ангиографическая характеристика коллатерального кровотока 52
3.4. Изменение качества визуализации постокклюзионного сегмента во время выполнения антеградной реканализации 59
ГЛАВА 4. Изучение взаимосвязи исходных данных пациентов и полученных результатов 62
4.1. Влияние различных факторов на ангиографическую
визуализацию коронарного коллатерального кровотока 62
4.1.1. Факторы влияющие на визуализацию дистальной культи при ипсилатеральном контрастировании 62
4.1.2. Факторы влияющие на визуализацию постокклю-зионного сегмента при ипсилатеральном контрастировании 67
4.1.3. Факторы влияющие на визуализацию постокклю-зионного сегмента при контрлатеральном контрастировании ... 71
4.2. Влияние различных факторов на проявление ИБС 74
4.2.1. Оценка взаимосвязи различных факторов и перенесенного инфаркта миокарда 75
4.2.2. Оценка влияния различных факторов на функциональный класс стенокардии 78
4.2.3. Оценка влияния различных факторов на сегментарную сократимость миокарда 4.3. Оценка влияния различных факторов на результат вмешательства 82
4.4. Оценка влияния различных факторов на выбор метода контрастирования при реканализации ХОКА 87
4.5. Оценка влияния применения контрлатерального контрастирования на результат вмешательства 91
4.6. Оценка взаимосвязи успеха вмешательства и типа коллатерального кровотока 93
4.7. Ошибки применения контрлатерального контрастирования и возможное влияние оптимизации на результат вмешательства и экономию средств 95
4.8. Показания к применению контрлатерального контрастирования 98
Заключение 99
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Методы выполнения реканализации и стентирования
- Результаты эндоваскулярного вмешательства на хронически окклюзированных артериях
- Изменение качества визуализации постокклюзионного сегмента во время выполнения антеградной реканализации
- Факторы влияющие на визуализацию постокклю-зионного сегмента при контрлатеральном контрастировании
Введение к работе
Актуальность исследования
Основной причиной смертности и инвалидизации взрослого населения развитого мира в начале XXI века остается ишемическая болезнь сердца, ведущим патоморфологическим звеном которой является атеросклероз коронарных артерий.
Хроническая окклюзия коронарной артерии – это полное перекрытие просвета
артерии более 3-х месяцев с отсутствием антеградного кровотока дистальнее поражения и
с формированием коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте (Nakamura T.
[et al.], 2000; Belardi J.A., 2001). Частота ее встречаемости при выполнении селективных
коронарографий составляет 20-30% (Noguchi T. [et al.], 2000; Marx S.O. [et al.], 2001).
ХОКА является наиболее сложным вариантом атеросклеротического поражения для
эндоваскулярного лечения (Saito S., 2008). В настоящее время нашли широкое применение
механические проводниковые реканализации ХОКА. Успех вмешательства зависит от
многих факторов и колеблется от 60% до 95% в разных клиниках мира (Grantham J.A. [et
al.], 2009; Morino Y. [et al.], 2010). Основными методиками, нашедшими широкое
практическое применение, являются антеградные реканализации – проведение
коронарного проводника от проксимальной к дистальной культе пораженной артерии
(Costanzo L., 2010). Среди факторов, позволяющих повысить процент успешных
вмешательств, можно выделить оптимальную визуализацию постокклюзионного сегмента
целевой артерии (Бабунашвили А.М. [et al.], 2012). Заполнение сегмента артерии
дистальнее окклюзии осуществляется за счет внутри- и межсистемных коллатералей
(Baroldi G., 1967). В тех случаях, когда ангиографическая визуализация за счет
внутрисистемных коллатералей является неудовлетворительной, возможно применение
контр- и билатерального контрастирования (Алекян Б.Г. [et al.], 2008). Поступление
контрастного вещества в постокклюзионный сегмент за счет коллатерального кровотока
позволяет добиться оптимальной визуализации, что необходимо для определения
истинной протяженности окклюзии, установления возможного маршрута проведения
коронарного проводника через область окклюзии, подтверждения этажности поражения.
Ангиографическое подтверждение внутрисосудистого расположения проводника в
постокклюзионном сегменте позволяет выполнить безопасную катетерную баллонную
ангиопластику без риска возникновения перфорации артерии и развития тампонады
сердца. Для применения контр- и билатерального контрастирования во время выполнения
антеградной реканализации ХОКА необходимо использование набора для СКГ, что влечет
за собой повышенные финансовые затраты. Дополнительная артериальная пункция и
последующая селективная катетеризация сопряжены с увеличением риска осложнений
доступа. При применении билатерального контрастирования возможно использование
большего объема рентгеноконтрастного вещества, что также повышает статью расходов и
может приводить к контраст-индуцированным осложнениям. В общедоступных
источниках нет абсолютных ангиографических критериев для применения данных методов
оптимизации визуализации, а основным показанием для использования контр- и
билатерального контрастирования является хорошо выраженный коллатеральный
кровоток. Оценка ангиографических вариантов коллатерального заполнения
постокклюзионного сегмента хронически окклюзированных коронарных артерий и
определение показаний для применения контр- и билатеральных методов
контрастирования поможет оптимизировать финансовые затраты и обезопасить вмешательства при достижении высокого процента успеха реканализации ХОКА.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и рентгеноэндоваскулярной коррекции
хронических окклюзий коронарных артерий, направленное на повышение эффективности вмешательств, уменьшение количества осложнений и улучшение результатов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
-
Изучить и систематизировать ангиографические варианты коллатерального кровотока в постокклюзионных сегментах коронарных артерий.
-
При контрастировании постокклюзионного сегмента установить ангиографические ориентиры, необходимые для выполнения безопасной антеградной реканализации ХОКА.
-
Оценить распространенность оптимальных ангиографических вариантов внутрисистемного коллатерального заполнения постокклюзионного сегмента для выполнения антеградной реканализации ХОКА.
-
Установить показания для применения контрлатерального контрастирования при выполнении антеградной реканализации ХОКА.
5. Оценить эффективность и безопасность антеградной реканализации ХОКА с
применением и без использования контрлатерального контрастирования
постокклюзионных сегментов коронарных артерий.
Научная новизна
-
Разработана классификация ангиографических вариантов коллатерального кровотока в постокклюзионных сегментах коронарных артерий, основанная на оценке протяженности, фрагментарности заполнения и визуализации дистальной культи.
-
Впервые изучена распространенность ангиографических типов коллатерального кровотока в постокклюзионных сегментах коронарных артерий.
-
Установлены оптимальные ангиографические варианты коллатерального заполнения постокклюзионного сегмента для выполнения антеградной реканализации ХОКА.
-
Впервые предложены абсолютные ангиографические показания для применения контрлатерального контрастирования при выполнении антеградной реканализации ХОКА.
Практическая значимость
-
Предложенная классификация коллатерального коронарного кровотока обладает диагностической ценностью, так как содержит подробную информацию о вариантах контрастирования постокклюзионного сегмента, что позволяет спланировать выполнение антеградной реканализации ХОКА.
-
Определены ангиографические варианты коллатерального заполнения постокклюзионного сегмента, увеличивающие риск и снижающие эффективность антеградной реканализации ХОКА. Предложены тактические подходы для улучшения результатов вмешательств при обнаружении таких типов.
-
Установлены оптимальные ангиографические варианты внутрисистемного коллатерального кровотока для антеградной реканализации ХОКА, позволяющие ограничить рутинное применении контрлатерального контрастирования.
-
Предложены абсолютные показания для применения контрлатерального контрастирования, ограничивающие неоптимальное использование наборов для селективной коронарографии.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации диссертационной работы являются результатом научной работы с клиническим материалом, полученного в результате обследования и лечения 128 пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий. Статистический анализ полученного материала произведён с использованием современных статистических программ: «пакет анализа» лицензионной версии Excel 2010 (Microsoft, США, 2010), программа STATISTICA версия 6.1 (StatSoft Inc., США, 2003). Выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ангиографическая визуализация коллатерального заполнения постокклюзионного сегмента отличается по протяженности, фрагментарности и отношению к дистальной культе у различных пациентов.
-
Внутрисистемный и межсистемный коллатеральные кровотоки обеспечивают различную визуализацию постокклюзионного сегмента и могут дополнять друг друга.
-
Безопасность и результативность антеградной реканализации ХОКА зависит от типа коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте и связаны с визуализацией дистальной культи пораженной артерии.
-
Показанием к применению контрлатерального контрастирования является отсутствие визуализации дистальной культи за счет внутрисистемных коллатералей.
-
Применение контрлатерального контрастирования является эффективным и безопасным методом при выполнении антеградной реканализации ХОКА.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных
методов исследования
В настоящее исследования включены 128 пациентов с ИБС, у которых при СКГ обнаружены хронические окклюзии коронарных артерий различной локализации, протяжённости и срока существования. Всем больным выполнялось вмешательство с целью осуществления антеградной механической проводниковой реканализации. Операции осуществляли два эндоваскулярных специалиста с опытом более 100 успешных интервенций по поводу ХОКА. Возраст больных колебался от 37 до 79 лет и в среднем
составил 56+7,4лет. По половому признаку пациенты распределились следующим образом: 105 мужчин и 23 женщины.
Критериями включения пациентов в исследование были: наличие симптомов
стенокардии напряжения или результатов инструментальных обследований,
свидетельствующих за присутствие ишемии миокарда; наличие хронической окклюзии коронарной артерии, подтверждённой данными СКГ; выполнение интервенции одним из двух специалистов с опытом более 100 успешных реканализаций ХОКА.
Критерии исключения: сопутствующая сердечно-сосудистая патология, требующая хирургической коррекции; признаки нестабильной стенокардии или перенесённого ОИМ в периоде менее 3-х месяцев; интервенция, осуществлённая специалистом с опытом менее 100 успешных реканализаций ХОКА.
У всех больных был собран анамнез; выполнены общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением кардиоспецифических ферментов; проанализированы данные электрокардиографического, ультразвукового исследований сердца; оценены данные селективной коронарографии.
Статистический анализ осуществлялся по стандартным методам описательной и доказательной статистики. База данных была сформирована в электронных таблицах лицензионной версии Excel 2010 (Microsoft, США, 2010). Статистическую обработку осуществляли с использованием надстройки «пакет анализа» лицензионной версии Excel 2010 (Microsoft, США, 2010), также статистический анализ проводили при помощи лицензионной зарегистрированной программы STATISTICA версия 6.1 (StatSoft Inc., США, 2003).
Для количественных данных, подчиняющихся нормальному закону распределения, были рассчитаны M+m, где М – среднее арифметическое значение, а m – стандартная ошибка среднего. Для количественных данных, не подчиняющихся нормальному закону распределения, были рассчитаны медиана и квартили. Для качественных данных рассчитывали частоты или проценты.
Для изучения различий в двух группах, имеющих нормальное распределение данных, при наличии или отсутствии того или иного признака у больного, применялся t-критерий Стьюдента. Для сравнения двух несвязанных ранговых и количественных совокупностей с
распределением, отличным от нормального, использовались критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вальда-Вольфовица. При наличии 3-х или более совокупностей такого рода применялись ранговый дисперсионный анализ Краскелла-Уолиса и медианный тест.
Взаимосвязь номинальных значений для двух рядов измерений оценивали при
помощи непараметрических методов корреляционного анализа, используя коэффициенты
корреляции Спирмена. Для сравнения несвязанных номинальных (ранговых)
совокупностей составлялись таблицы сопряжённости 2*2 и оценивались по критерию Хи-квадрат Пирсона с поправкой на Йетса. Вероятность различий считались статистически значимыми при р<0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Всем больным выполняли электрокардиографическое исследование на аппарате ELI
350 (Mortara Instrument, США). Ультразвуковое исследование сердца выполняли на
аппарате «VIVID 7» (General Electric, США) с использованием микроконвексного датчика
3,0 MHz. Чрескожные коронарные вмешательства осуществляли в рентгеноперационной,
оснащенной ангиографическим аппаратом «Axiom Artis dFC» и электрофизиологической
станцией «Axiom Sensis» (Siemens, Германия). Программированное введение
рентгеноконтрастного вещества осуществляли с помощью автоматизированного инъектора Angiomat Illumena (TYCO Healthcare, Великобритания).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного
исследования
Автор лично принимал участие в обследовании, ассистировал при эндоваскулярном лечении пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий, участвовал в послеоперационном ведении и оценке результатов лечения больных. Автор проанализировал медицинскую документацию, сформировал базу данных пациентов с ХОКА, провёл статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученным результатам. Автор принял личное участие в разработке и внедрении классификации коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте коронарных артерий. Написал и опубликовал 8 научных работ, в которых отразил полученные результаты. Принял участие в разработке способа контрастирования коронарных артерий во время проведения антеградной реканализации ХОКА.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на I Всероссийской XII Ежегодной научной сессии молодых учёных и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» Нижний Новгород, 2013 г.; II Всероссийской с международным участием XIII научной сессии молодых учёных и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» Нижний Новгород, 2015 г.; Х Юбилейном Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2016» Москва, 2016.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных трудов, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК и 1 патент на изобретение №2599374.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Основные научные положения и выводы, описанные в диссертационной работе, соответствуют паспорту специальности 14.01.13 – «лучевая диагностика, лучевая терапия», согласно п. 1.
Структура и объем диссертации
Методы выполнения реканализации и стентирования
При анализе анамнеза пациентов, произведена детализация жалоб и симптоматики основного заболевания. Функциональный класс стенокардии определяли согласно классификации Канадского общества по изучению сердечнососудистых заболеваний (1976). Оценка функционального класса сердечной недостаточности осуществляли на основании классификации, предложенной Нью-Йоркской Ассоциацией кардиологов [140].
Всем больным выполняли электрокардиографическое исследование на аппарате ELI 350 (Mortara Instrument, США). Анализ ЭКГ проводили в 12-ти отведениях в день операции, а также на вторые и третьи сутки после процедуры. По данным ЭКГ оценивали распространенность и глубина поражения миокарда.
Ультразвуковое исследование сердца выполняли на аппарате «VIVID 7» (General Electric, США) с использованием микроконвексного датчика 3,0 MHz. Эхокардиографию осуществляли трансторокальным способом из апикальной, парастернальной и субкостальной позиции в В-режим и M-режимах с применением импульсного и постоянно-волнового доплеровского исследования и цветового картирования. Анализу подвергали функцию левого желудочка с определением КДР, КДО, КСР, КСО, фракции выброса, а также оценку локальной сократимости.
С целью определения глобальной сократимости левого желудочка оценивали двухмерные эхокардиограммы, полученные из апикального доступа в позициях двухкамерного и четырехкамерного сердца. С помощью модифицированного метода Симпсона определяли объем левого желудочка и его фракцию выброса. Оценку нарушений сегментарной сократимости левого желудочка осуществляли как в продольном, так и поперечном сечении сердца. Деление миокарда левого желудочка на сегменты осуществляли согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии.
При анализе данных Эхо-КГ в каждом сегменте сердца оценивали характер, амплитуду движения миокарда и степень систолического утолщения. Выделяли варианты нарушения локальной сократимости миокарда такие как гипокинезия – снижение локальной сократимости миокарда, акинезия – отсутствие сокращений миокарда той или иной области, дискинезия – парадоксальное, противонаправленное движение заинтересованного сегмента относительно прилегающего неизмененного миокарда.
Чрезкожные коронарные вмешательства осуществляли в
рентгеноперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом «Axiom Artis dFC» и электрофизиологической станцией «Axiom Sensis» (Siemens, Германия). Полученные ангиографии после системой цифровой обработки подвергали количественному анализу с помощью программного пакета QCA. При анализе результатов ангиограмм, сохраненных в формате DICOM, использовали программу Syngo fast View.
Все вмешательства осуществляли трансфеморальным доступом по методике Сельдингера под местной анестезией и седацией пациента. Для выполнения селективной коронарографии использовали стандартные наборы с диагностическими катетерами 6F модификации Judkins. После селективной катетеризации коронарной артерии интракоронарно вводили от 50 до 100 мкг нитроглицерина. После чего в стандартных проекциях осуществляли ангиограммы с программированным введением рентгеноконтрастного вещества с помощью автоматизированного инъектора Angiomat Illumena (TYCO Healthcare, Великобритания). Для визуализации коронарных артерий использовали йодсодержащий рентгеноконтрастный препарат «Ультравист 370». При контрастировании левой коронарной артерии осуществляли съемки минимум в 5-ти стандартных проекциях с селективным введением контрастного вещества с помощью электронного автоматического инъектора по программе 6-10 мл со скоростью 3-4 мл/с в зависимости от качества заполнения. Ангиография правой коронарной артерии осуществляли в 3-х стандартных проекциях с использованием автоматизированного инъектора по программе 5-7 мл со скоростью 2-3 мл/с [1]. В случаях выраженной извитости или суперпозиции теней коронарных артерий использовали дополнительные проекции, позволяющие добиться оптимальной визуализации интересующей области.
Использование номенклатуры и сегментарное деление коронарных артерий осуществляли согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Американского кардиологического Колледжа [19, 61]. В коронарном русле выделяли в зависимости от поражения ПНА и ее ветвей – передний, а при окклюзии ПКА, ОА и их ветвей – задний коронарный бассейны [Фейнгенбаум Х. 1999, Белов Ю.В. с соавт. 2002, Шиллер Н.Б. с соавт. 2005, Рыбакова М.К. с соавт. 2008, Шахов Е.Б. 2013].
При анализе коронарограмм отмечали тип коронарного кровотока по отхождению задней нисходящей артерии от правой коронарной при правом типе, от огибающей артерии при левом и при отсутствии доминирующей ЗНА, в случае равнозначной ценности ПКА и ОА при сбалансированном варианте [4, 63].
Оценка выраженности стеноза осуществляли в проекциях оптимально подходящих для заинтересованного сегмента. Гемодинамически не значимым являлось поражение с сужением просвета 1 степени, менее 50 %. Гемодинамически значимыми поражениями считали сужения просвета артерии боле 50 %, к ним относились стенозы 2 степени с сужением просвета артерии от 50 до 75%, стенозы 3 степени с сужением просвета артерии от 75 до 99%. Максимальной, 4 степенью поражения была определена ХОКА. Присутствие гемодинамически значимых стенозов в ветвях первого порядка определяло одно-, двух- или трехсосудистое поражение коронарных артерий [60, 109].
Сложность окклюзии для интервенционной коррекции определяли по шкале J-CTO [114]. Оценку коллатерального кровотока осуществляли по классификации Rentrop K.P. и соавт. [39].
При определении результата реканализации ХОКА оценку антеградного кровотока осуществляли по шкале TIMI. Так, отсутствие антеградного кровотока соответствовало TIMI 0; неполное заполнение коронарного русла дистальнее поражения соответствовало TIMI I; полное, но замедленное заполнение целевой артерии – TIMI II; не измененный антеградный кровоток с полным заполнением коронарной артерии – TIMI III [145].
При сборе анамнеза заболевания было установлено, что у одного пациента был I функциональный класс стенокардии, что соответствует отсутствию клиники при обычной физической нагрузке. У 56 (44%) больных был определен II функциональный класс стабильной стенокардии. Данные пациенты испытывали умеренное ограничение физической активности, проявление жалоб наблюдалась при быстрой ходьбе или при подъеме по лестнице или в гору. У 65 (51%) пациентов клиника стенокардии появлялась при незначительной физической активности и отсутствовала в покое, что соответствует классу III по Канадской классификации. Шесть (5%) пациентов отмечали стенокардитические приступы в покое, а при минимальной нагрузке наблюдалось их нарастание, что соответствовало IV классу.
Среди пациентов 92 (72%) были первичными по хирургическим и эндоваскулярным методам лечения ИБС, 11 (9%) больным до последнего обращения выполнялось КШ, а 25 (20%) перенесли стентирование на коронарном русле. Среди сопутствующих заболеваний у 15 (12%) наблюдался сахарный диабет II типа, а у 111 (87%) была отмечена артериальная гипертензия.
По данным ЭКГ у 70 (55%) пациентов определялись изменения в виде появления зубца Q в отведениях соответствующих области поражения коронарного бассейна. У 33 (25%) больных изменения на ЭКГ соответствовали перенесенному не – Q инфаркту миокарда, а у 25 (20%) специфических изменений ЭКГ не было обнаружено. Таким образом, у 103 (80%) больных по данным ЭКГ окклюзия коронарной артерии привела к необратимым изменениям миокарда, а у 25 (20%) окклюзия коронарной артерии не сопровождалась развитием инфаркта.
По данным ЭхоКГ у 80 (63%) пациентов не наблюдалось нарушение сегментарной сократимости левого желудочка, у 31 (24%) наблюдался гипокинез сегмента сердца, кровоснабжаемого окклюзированной коронарной артерией, у 15 (12%) - был диагностирован акинез, а у двух (2%) пациентов выявлен дискинез миокарда. Медиана фракция выброса левого желудочка составила 54 [51;59]%.
По данным СКГ в 41 (32%) случае атеросклеротическое поражение коронарных артерий было однососудистым, в 60 (47%) – двухсосудистым, а в 27 (21%) - трехсосудистым. При оценке сложности ХОКА по шкале J-CTO простые окклюзии были выявлены у 60 (46,9%) пациентов, средней степени сложности - у 41 (32,0%), сложные – у 21 (16,4%), очень сложные – у 6 (4,7%). Таким образом, у большинства пациентов встретилась окклюзия простой и средней степени сложности для эндоваскуряной коррекции.
Результаты эндоваскулярного вмешательства на хронически окклюзированных артериях
В процессе антеградной реканализации ХОКА у 34 пациентов операторы использовали дополнительные методы контрастирования. Введение контрастного вещества в контрлатеральную коронарную артерию позволило визуализировать выраженный межсистемный коллатеральный кровоток, который отличался от внутрисистемного.
Среди 9 пациентов с коллатеральным кровотоком за счет внутрисистемных коллатералей типа RAI-0 у одного больного определялся тип коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте целевой артерии за счет межсистемных коллатералей типа RAI-Ia, у 8 пациентов за счет контрлатерального контрастирования был получен тип коллатерального кровотока RAI-III.
Среди 11 пациентов с коллатеральным ипсилатеральным кровотоком типа RAI-Ia у 9 больных определялся кровоток за счет межсистемных коллатералей типа RAI-II, а у двух пациентов в постокклюзионном сегменте визуализировался кровоток типа RAI-III.
У 11 пациентов с ретроградным контрастированием сегментов артерии дистальнее окклюзии за счет внутрисистемных коллатералей типа RAI-Ib встречались следующие типы межсистемного коллатерального заполнения целевой артерии: в 4 случаях это был кровоток типа RAI-Ia, у одного пациента определялся тип RAI-II и в 6 случаях – RAI-III.
У 3 пациентов, имеющих ипсилатеральный коллатеральный кровоток типа RAI-III, применение контрлатерального контрастирования в 2 случаях не изменило картину визуализации, а в 1 соответствовало типу RAI-Ib.
Применение контрлатерального и билатерального контрастирования позволило обнаружить дистальную культю окклюзированной артерии в 23 (67,6%) случаев, у 11 (32,4%) пациентов определялся межсистемный коллатеральный кровоток без визуализации дистальной культи (рис. 14). Рисунок 14 - Частота встречаемости типов коллатерального кровотока без/с визуализацией дистальной культи при контрлатеральном контрастировании: 1 – дистальная культя не визуализируется (32,4%); 2 – дистальная культя визуализирутеся (67,6%). n = 34.
Следует отметить, что во время выполнения попытки реканализации ХОКА, когда при проведении коронарного проводника в субинтимальное пространство может формироваться диссекция или гематома с компрометацией кровотока по проксимальному сегменту целевой артерии и, как следствие, нарушение внутрисистемного коллатерального кровотока, подобные изменения могут влиять на перераспределение конкурирующих коллатеральных потоков с изменением качества визуализации постокклюзионного сегмента как за счет внутрисистемных, так и межсистемных коллатералей. Так, в исследуемой группе у 7 пациентов попытка реканализации привела к изменению коллатерального кровотока.
У 5 пациентов с исходным ипсилатеральным коллатеральным кровотоком типа RAI-III в 2 случаях кровоток изменился на RAI-0, у двух пациентов изменение внутрисистемного коллатерального заполнения постокклюзионного сегмента соответствовало типу RAI-Ia, а в одном случае – типу RAI-II. У одного пациента с исходным ипсилатеральным коллатеральным кровотоком типа RAI-Ib попытка реканализации привела к изменению внутрисистемного заполнения постокклюзионного сегмента на тип RAI-II.
В другом случае с исходным кровотоком типа RAI-Ia попытка реканализации привела к изменению типа на RAI-Ib.
Следует отметить, что применение контрлатерального контрастирования у двух пациентов с измененным ипсилатеральным коллатеральным кровотоком типа RAI-0 и у одного пациента с типом RAI-Ib позволило добиться визуализации межсистемного коллатерального кровотока типа RAI-III и выполнить успешную реканализацию ХОКА. У остальных пациентов контрлатеральное контрастирование не применялось, и вмешательство пришлось прекратить, не достигнув оптимального результата.
Изменение качества визуализации постокклюзионного сегмента во время выполнения антеградной реканализации
С практической точки зрения определение корреляции типа ретроградного заполнения постокклюзионного сегмента и патоморфологических характеристик пораженной артерии имеет большую информационную ценность.
При анализе вариантов заполнения постокклюзионного сегмента за счет внутрисистемных коллатералей были отмечены различные типы ретроградного контрастирования по классификации RAI. Учитывая неоднородность выборки, важным является оценка возможных взаимосвязей между тем или иным типом ретроградного контрастирования при ипсилатеральном методе и исходных данных пациентов. Учитывая практическую значимость такого рентгеноанатомического образования как дистальная культя, мы выполнили объединение в группы вариантов коллатерального заполнения постокклюзионного сегмента по принципу визуализации данной структуры. Так, в первую группу вошли типы RAI-Ia и RAI-III, отражающие визуализацию дистальной культи окклюзированной артерии, а во вторую группу были отнесены варианты ретроградного заполнения типа RAI-0, RAI-Ib, RAI-II без визуализации дистальной культи.
Оценку возможных взаимосвязей типов ретроградного контрастирования в первой и второй группах проводили исходя из возраста окклюзии, ее протяженности, отхождения боковой ветви в области поражения, локализации поражения в той или иной артерии, том или ином коронарном бассейне, в той или иной трети заинтересованного русла, а также с распространенностью атеросклероза коронарных артерий. Логическим объяснением предположения взаимосвязи возраста окклюзии и различной визуализации постокклюзионного сегмента является утверждение, что с увеличением возраста окклюзии происходит улучшение коллатерального кровотока в заинтересованном сегменте сердца, что непосредственно может сказываться на его визуализации. Протяженность окклюзии может влиять на тип ретроградного контрастирования, так как с увеличением длины окклюзии изменяется участие внутрисистемных коллатералей в обеспечении визуализации постокклюзионного сегмента. Диаметр пораженной артерии может оказывать влияние на формирование коллатерального кровотока как момент, определяющий градиент давления между заинтересованными сегментами коронарного бассейна, а также определять возможность ремоделирования просвета артерии на фоне редуцированного потока крови. Отхождение боковой ветви в области окклюзии может приводить к проявлению различных типов ретроградного контрастирования, так как эта ветвь может выступать в качестве «донора» коллатералей.
Расположение окклюзии в различных коронарных бассейнах, ветвях первого порядка, а также различных их сегментах и третях может приводить к различному заполнению постокклюзионного сегмента и его визуализации из-за предрасполагающего анатомического строения коллатеральной сети и ее различного вовлечения в процесс визуализации при разноуровневом поражении.
Распространенный атеросклероз может вовлекать в поражение сегменты артерий, которые служат донорами коллатералей, что также влияет на варианты коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте. Анализ возможного влияния исходных патоморфологических данных на визуализацию дистальной культи при ипсилатеральном контрастировании представлен в таблице 5. Таблица 5 – Оценка влияния факторов на визуализацию дистальной культи при ипсилатеральном контрастировании
Критерии Дистальная культявизуализируется,n=99 Дистальная культяне визуализируется,n=29 P
Таким образом, при оценке возможных взаимосвязей проявления типов коллатерального кровотока при ипсилатеральном контрастировании и ряда патоморфологических критериев нам удалось установить, что статистически значимой разницы среди случаев с визуализацией дистальной культи и без ее определения по таким критериям как возраст окклюзии, отхождение боковой ветви в области поражения, многососудистости поражения, а также по локализации в различных коронарных бассейнах и сегментах коронарных артерий, обнаружено не было. В группе пациентов с типами ретроградного контрастирования, позволяющими определить дистальную культю, протяженность окклюзии была достоверно меньше в сравнении с группой пациентов, в которой исходный ипсилатеральный кровоток не позволял визуализировать сегмент, прилежащий к дистальной капсуле ХОКА. Данная взаимосвязь может быть объяснена участием в визуализации дистальной культи при ипсилатеральном контрастировании внутрисистемных коллатералей, а при увеличении длины окклюзии роль последних становиться менее значимой, что приводит к перераспределению конкурирующих потоков в пользу межсистемных. Также была установлена статистически значимая разница по локализации поражения в различных коронарных артериях у пациентов в группе с визуализацией дистальной культи в сравнении с группой пациентов без определения последней при применении ипсилатерального контрастирования.
Так, среди 99 (77%) пациентов с визуализацией дистальной культи постокклюзионного сегмента при ипсилатеральном контрастировании в 43 (43%) случаях окклюзия обнаруживалась в ПКА и ее ветвях, в 37 (37%) ХОКА локализовалась в ПНА и ДВ, а в 19 (19%) случаях тотальное перекрытие коронарной артерии определялось в ОА, ВТК. Вместе с тем, распределение локализаций ХОКА в 29 (23%) случаях в группе пациентов без визуализации дистальной культи за счет внутрисистемных коллатералей имело следующую закономерность: ПНА была поражена у 16 (55%) пациентов, а в 13 (45%) случаях локализация ХОКА наблюдалась в ПКА. Случаев с окклюзией ветвей ОА и типами коллатерального кровотока за счет внутрисистемных коллатералей без визуализации дистальной культи обнаружено не было.
Если определить частоту встречаемости типов коллатерального кровотока, оцененных по визуализации или ее отсутствия дистальной культи среди 53 случаев окклюзии ПНА, то ангиографическая визуализация сегмента окклюзии, прилежащего к дистальной капсуле, наблюдалась в 37 (70%) случаях, в остальных 16 (30%) случаях ипсилатеральное контрастирование при окклюзии ПНА не позволило определить дистальную культю. При локализации окклюзии в ПКА у 56 пациентов и применении ипсилатерального контрастирования визуализация дистальной культи наблюдалась в 43 (77%) случаях, а в 13 (23%) – данное рентгеноанатомическое образование не обнаруживалось. У 19 больных с окклюзией ОА внутрисистемный коллатеральный кровоток всегда соответствовал типам с визуализацией дистальной культи (рис. 15).
Факторы влияющие на визуализацию постокклю-зионного сегмента при контрлатеральном контрастировании
У 34 пациентов из 128 обследованных во время выполнения механической проводниковой реканализации ХОКА потребовалось применение контрлатерального методов контрастирования. Следует отметить, что показания к применению метода контрастирования оператор выбирал самостоятельно, руководствуясь личным опытом, клинической и ангиографической ситуацией в процессе реканализации ХОКА.
Проведя анализ возможной корреляции успеха реканализации ХОКА с применением только ипсилатерального контрастирования, и с применением контрлатерального метода визуализации постокклюзионных сегментов, мы не выявили статистически значимых различий, что может говорить в пользу значения качества визуализации постокклюзионных сегментов, а не методов позволивших добиться его.
Важным практическим вопросом является определение показаний для применения методик контрастирования с целью улучшения визуализации постокклюзионных сегментов. На наш взгляд, применение данных методов визуализации целесообразно при отсутствии во время использования ипсилатерального контрастирования типов внутрисистемного коллатерального кровотока RAI-Ia, RAI-III, так как при этом не видна дистальная культя, а соответственно сложно определиться с направлением проведения коронарного проводника. Анализируя исходные значения ипсилатерального коллатерального кровотока у 34 пациентов, которым самые опытные операторы отделения выполняли контрлатеральное контрастирование во время реканализации ХОКА, мы отметили, что основными критериями отбора в пользу применения данных методов было отсутствие ипсилатерального коллатерального кровотока у 9 пациентов (RAI-0). В 22 случаях это были варианты фрагментарного заполнения постокклюзионного сегмента (RAI-Ia, RAI-Ib) и в трех случаях у пациентов присутствовал тип RAI-III. У всех пациентов с исходным типом ипсилатерального контрастирования RAI-III применение контрлатерального контрастирования можно было считать показанным, так как во время вмешательства внутрисистемный коллатеральный кровоток претерпел изменение на тип RAI-0, а использование межсистемного кровотока позволило оптимизировать визуализацию до типа RAI-III, в других случаях применения дополнительных методов контрастирования при типах RAI-Ia требуют пристального изучения.
Нами были оценены типы исходного ипсилатерального коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте у пациентов, для которых было принято решение использовать контрлатеральный вариант контрастирования. Среди 34 пациентов, потребовавших применение данного метода визуализации, были выделены 14 больных с типом внутрисистемного ретроградного кровотока RAI-Ia и RAI-III, с нашей точки зрения являющимися оптимальными для выполнения антеградной проводниковой реканализации ХОКА. Только у трех пациентов из данной выборки применение дополнительных методов контрастирования было оправданным, вследствие изменения внутрисистемного коллатерального кровотока при осуществлении попытки реканализации на тип RAI-0 в двух случаях с исходным типом RAI-III и в одном случае с RAI-Ia. Следовательно, в 11 случаях реканализации ХОКА с исходным внутрисистемным коллатеральным кровотоком типа RAI-Ia и RAI-III от применения контрлатерального контрастирования можно было воздержаться.
У 31 пациента попытка реканализации ХОКА не позволила провести коронарный проводник в просвет сосуда дистальнее поражения. Среди данных больных у 6 внутрисистемный коллатеральный кровоток не соответствовал оптимальным вариантам визуализации дистальной культи, то есть типам ретроградного контрастирования постокклюзионного сегмента RAI-Ia и RAI-III. Так у одного пациента наблюдался кровоток при ипсилатеральном контрастировании типа RAI-0, в 4 случаях определялся тип RAI-Ib, и у одного больного тип внутрисистемного контрастирования соответствовал RAI-II. Несмотря на опыт операторов, применение контрлатерального контрастирования в данных случаях применено не было.
Таким образом, оптимизация применения методов контрлатерального и билатерального контрастирования позволила бы сэкономить 11 наборов для СКГ за вычетом 6 случаев возможного применения данных методов визуализации у пациентов с исходно неудовлетворительным внутрисистемным коллатеральным кровотоком. Использование контрлатерального контрастирования у 6 больных с попыткой реканализации ХОКА возможно позволило увеличить процент успеха вмешательства