Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности методов ультразвуковой диагностики при органосохраняющем лечении опухолей почки (обзор литературы) 11
1.1. Опухоли почки – общие сведения о распространенности заболевания и факторах риска 11
1.2. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опухолей почки 12
1.3. Интраоперационное ультразвуковое исследование: возможности диагностики при хирургическом лечении опухолей почки 19
1.4. Особенности применения интраоперационного ультразвукового исследования в отношении определения края резекции 24
1.5. Возможности ультразвукового исследования с использованием контрастных препаратов при дооперационной лучевой диагностике в ходе предоперационного планирования 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Организация (дизайн) исследования и характеристика клинического материала 30
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Клиническая оценка больных 33
2.2.2. Инструментальные методы исследования 33
2.2.3. Лабораторные методы 35
2.3. Варианты классификации и стадирования заболевания по результатам комплексного обследования 36
2.4. Методы лечения 37
2.4.1. Хирургическое вмешательство 37
2.4.2. Особенности проведения интраоперационного ультразвукового исследования 39
2.5. Анализ результатов лечения 40
2.6. Статистическая обработка полученных данных 41
Глава 3. Клиническая характеристика больных раком почки 42
3.1. Характеристика анамнестических данных обследованных пациентов 42
3.2. Данные клинического обследования пациентов 45
3.3. Стадия и тип гистологического строения опухоли 47
3.4. Особенности лечения больных раком почки 50
Глава 4. Характеристики опухолевого образования по данным ультразвукового исследования больных раком почки 52
4.1. Результаты дооперационного ультразвукового исследования почек 52
4.2. Сравнение показателей до- и интраоперационного ультразвукового исследования у пациентов группы 2 57
Глава 5. Результаты лечения больных раком почки 62
5.1. Характеристика интра- и послеоперационных осложнений 62
5.2. Динамика лабораторных показателей в послеоперационном периоде 64
5.3. Результаты сравнительной оценки выживаемости больных 66
Заключение 70
Выводы 81
Практические рекомендации 83
Список сокращений 84
Список литературы 85
- Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опухолей почки
- Характеристика анамнестических данных обследованных пациентов
- Результаты дооперационного ультразвукового исследования почек
- Результаты сравнительной оценки выживаемости больных
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опухолей почки
Впервые об успешных резекциях почки упоминали исследователи конце XIX в. Однако в 1963 г. C.J. Robson и соавт. на основании обширного клинического материала, постулировали, что единственно правильным методом лечения РП является нефрэктомия.
В течение длительного времени в качестве «золотого стандарта» лечения РП рассматривалась радикальная нефрэктомия (РНЭ). В настоящее время появляется все больше исследований, результаты которых свидетельствуют об отдаленных результатах РНЭ и резекции почки при опухолях небольших размеров [Pandey A. et al., 2019; Quinlan M. et al., 2019; Zhang Y. et al., 2019].
В настоящее время целью хирургических вмешательств при злокачественных новообразованиях почек является резекция очага с достижением оптимального края резекции при максимальном сохранении функциональной паренхимы почки [Lee C. et al., 2016; Li Q. L. et al., 2003]. Показано, что частичная резекция почки при почечно-клеточной карциноме стадии Т1 (т.е. опухоль размером менее 7 см) обеспечивает выживаемость, сравнимую с выживаемостью при радикальной нефрэктомии [Плеханова О. А. и др., 2019; Leibovich B. C. et al., 2004; Vricella G. J. et al., 2011].
Лечение опухолей почки представляет собой сложную задачу, которая требует не только проведения точной диагностики и высоких хирургических навы 13 ков, но и оптимального соотношения между уровнем контроля опухоли и степенью сохранения функции почки [Кравцов И. Б., 2013]. Несмотря на значительные успехи в области лечения почечно-клеточного рака, оптимальный алгоритм лечения до сих пор не найден, поэтому наилучшей стратегией является профилактика метастатического прогрессирования заболевания. Своевременное оперативное вмешательство в необходимом объеме рассматривается в качестве оптимального метода лечения ОП [Nooromid M. J. et al., 2016; Patard J. J. et al., 2008; Serrano M. F. et al., 2008].
Целью хирургического вмешательства у больных с опухолью почки наряду с профилактикой метастазов является максимальное восстановление и сохранение почечной функции [Носов А. К. и др., 2019].
В качестве абсолютных показаний к выполнению органосохраняющих операций (ОСО) на почках рассматриваются: хроническая болезнь почек, их двустороннее поражение, наличие единственной почки. Выполнение резекции по так называемым «элективным» показаниям в настоящее время активно дискутируется. Этому способствует высокая вероятность местных рецидивов, а также риск послеоперационных осложнений после ОСО [Кадыров З. А. и др., 2015; Agochukwu N. Q. et al., 2012; Hughes-Hallett A. et al., 2015].
По мнению ряда авторов, как выживаемость пациентов, так и функция почек может быть улучшена при выполнении органосохраняющих операций при опухолях Т1- и Т2-стадий [Karlo C. A. et al., 2016; Thompson R. H. et al., 2008; Zini L. et al., 2009]. Частота развития местных рецидивов при этом относительно невысока, составляет 2,9% [Runo J. J. et al., 2006], частота развития рецидивов в кон-тралатеральной почке составляет до 1,2%. Показано увеличение риска подобных рецидивов в случае наличия по краю резекции опухолевой ткани, а также в опухолях с высокой степенью клеточной анаплaзии и при мультифокальном росте опухоли [Bani-Hani A. H., 2005; Huang W. C. et al., 2009].
Современный подход к хирургическому лечению опухолей почек в значительной степени отличается от применявшегося ранее, когда хирурги чаще всего прибегали к нефрэктомии [Black J. et al., 1988]. При двусторонних опухолях такой подход был в первую очередь направлен на облегчение последующей трансплантации почки. Данная стратегия была основной у пациентов с болезнью Von Hippel – Lindau (VHL) [Calne R. Y., 1973; Clark J. E., 1970; Fetner C. D. et al., 1977; Goldfarb D. A. et al., 1997].
Однако более детальное изучение процесса развития наследственного рака почки, более высокая квалификация современных хирургов и применение новых, менее травматичных хирургических методов, позволяющих добиться уменьшения степени повреждения нефронов, а также увеличивающийся дефицит органов для трансплантации в конечном итоге способствовали изменению подходов к хирургическому лечению. На сегодняшний день таким пациентам выполняется органо-сохраняющая операция.
При локальных новообразованиях почек частичная резекция почки длительное время выполнялась только по ряду абсолютных показаний, в частности, при опухоли единственной почки, наличии почечной недостаточности или двустороннем поражении почек [Campbell S. C. et al., 2009; Hu X. Y. et al, 2017]. Этот вариант операции не уступает по эффективности радикальной нефрэктомии, но характеризуется более низкой общей летальностью [Thompson R. H. et al., 2008], позволяет сохранить почечную функцию и снижает необходимость проведения пациентам диализа и осуществления трансплантации [Miller D. C. et al., 2008].
Согласно результатам нескольких исследований, величина края резекции менее 1 см не приводит к повышению риска рецидивирования при условии полного удаления опухолевых очагов [Hagemann I. S., Lewis J. S., 2009; Lam J. S. et al., 2008].
При хирургическом вмешательстве по поводу наследственных опухолей почки часто применяется «правило 3 см». Если наибольший солидный опухолевый очаг почки достигает 3 см, нефрон-сохраняющая операция с вылущиванием опухоли является методом выбора [Fermpongkosol S. et al., 2006; Borghesi M. et al., 2013; Lapini A. et al., 2005; Carini M. et al., 2006].
Резекцию почки осуществляют в условиях еx vivо и in vivо, к последнему варианту, как правило, прибегают чаще. Это обусловлено относительной простотой выполнения вмешательства in situ, низкой частотой осложнений по сравне 15 нию с операцией еx vivо. Применяют различные доступы: чрезбрюшинный доступ, люмботомия, доступ по Нагаматцу, торакофренолюмботомию. После выполнения доступа осуществляется мобилизация почечных сосудов, производится выбор варианта резекции почки. При отчетливо видимой экстраренальной части опухоли вариант операции определяется локализацией опухоли, ее размером и объемом ее интраренальной части [Грицкевич А. А. и др., 2015].
К преимуществам органосохранных вмешательств при ОП относят:
– максимальное сохранение функционирующей паренхимы органа;
– высокий уровень аблaстики;
– удовлетворительный уровень качества жизни больных после хирургического лечения;
– относительно низкая частота развития таких осложнений, как почечная недостаточность и мочевые свищи;
– возможность изменения объма и тактики хирургического лечения при развитии множественного двустороннего процесса [Зырянов А. В., Пономарев А. В., 2014; Максимов А. В. и др., 2017; Binbay M. et al., 2016; Dezael J. C. et al., 2011; Binbay M. et al., 2016].
Наиболее частые осложнения вышеописанных вмешательств: кровотечение, инфекционный процесс, развитие острой почечной недостаточности, мочевой свищ, инфаркт почки и ее сморщивание. Суммарная частота этих осложнений составляет, по данным литературы, 6–30% [Переверзев А. С. и др., 2001], их развитие может послужить причиной выполнения повторных операций – вторичных нефрэктомий.
Почечная недостаточность развивается у пациентов после выполнения операции с частотой 1–12%, это осложнение проявляется двумя формами: острой почечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде и хронической почечной недостаточностью (ХПН), как правило, после длительного периода компенсации [Clark A. T. et al., 2008]. Нефрэктомия является существенным фактором развития ХПН в отдаленном послеоперационном периоде [Kim E. H. et al., 2016].
Характеристика анамнестических данных обследованных пациентов
Анализ факторов риска у больных, включенных в исследование, показал, что наиболее часто выявляемым фактором у пациентов обеих групп было курение, которое отмечено у 53 человек (76,8%) в основной группе и у 56 пациентов (73,7%) группы сравнения; из них в момент обследования курили 32 больных (46,4%) в группе 2 и 39 больных (51,3%) в группе 1 (Таблица 3.1).
Несколько реже у пациентов обеих групп выявлялся такой фактор риска, как ожирение: индекс массы тела более 30 кг/м2 отмечен у 30 больных основной группы (43,5%) и 29 пациентов в группе сравнения (38,2%).
Семейный анамнез почечноклеточного рака был выявлен менее чем у 10% пациентов обеих групп – в 6 случаях (8,7%) в группе 2 и у 5 больных (6,6%) группы 1.
Наконец, синдром фон Хиппеля – Линдау был диагностирован лишь у одного пациента (1,3%) в группе сравнения, тогда как в основной группе этот синдром выявлен не был. В целом, значимых межгрупповых отличий по частоте наличия различных факторов риска рака почки не наблюдалось (p = 0,81).
У большинства больных диагностировали дислипидемию, которая была выявлена у 50 пациентов (72,5%) в основной группе и у 52 человек (68,4%) группы сравнения (Таблица 3.2). Более чем у половины больных была диагностирована сопутствующая гипертоническая болезнь – у 39 больных (56,5%) группы 2 и у 44 пациентов (57,9%) группы 1. Следующей по частоте встречаемости была мочекаменная болезнь: у 20 больных (29,0%) основной группы и у 25 (32,9%) – в группе сравнения.
Сахарный диабет был отмечен у 10 пациентов (13,2%) группы 1 и в 7 случаях (10,1%) группы 2. Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта также отмечались сравнительно редко: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 5 (7,2%) и 6 (6,6%) пациентов в группах 2 и 1, соответственно, а гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – у 6 (8,7%) и 8 (10,5%) пациентов, соответственно. Частота встречаемости сопутствующих заболеваний статистически значимо не различалась при сравнении групп. Бронхиальная астма была диагностирована у 1 больного (1,4%) первой группы и у 3 пациентов (4,04%) второй группы.
У абсолютного большинства больных до начала настоящего исследования операции на почках не выполнялись: у 64 пациентов (92,8%) в группе 2 и у 70 больных (92,1%) в группе 1. Хирургические вмешательства на почках ранее были выполнены 6 (7,9%) больным группы 1 и 5 (7,2%) пациентам группы 2 (Таблица 3.3).
У абсолютного большинства пациентов – у 74 (97,4%) и 68 (98,6%) больных групп 1 и 2, соответственно, на момент начала исследования были сохранены обе почки (Таблица 3.4). Одна почка была выявлена у 2 больных (2,6%) в группе сравнения и у одного пациента (1,4%) основной группы.
Практически все пациенты, принявшие участие в исследовании, получали постоянную медикаментозную терапию. Как видно из Таблицы 3.5, чаще всего больным назначались ингибиторы АПФ в связи с наличием сопутствующей артериальной гипертензии – 30 пациентам (43,5%) основной группы и 32 больным (42,1%) группы сравнения.
Несколько реже по показанию больным, включенным в исследование, были назначены тиазидные диуретки – в 13 (18,8%) и 16 (21,2%) случаях, соответственно, а также другие антигипертензивные препараты – 26 (34,2%) и 25 (36,2%) пациентам соответственно первой и второй групп. Статины принимали 21 больной основной группы (30,4%) и 24 пациента (31,6%) группы сравнения. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа принимали метформин – пятеро (6,6%) больных в группе 1 и двое (2,9%) в группе 2, а также другие сахароснижающие препараты – 3 (4,0%) и 2 (2,9%) пациента, соответственно.
При заболеваниях ЖКТ в большинстве случаев были назначены ингибиторы протонной помпы: 27 больным (35,5%) группы сравнения и 20 пациентам (29,0%) основной группы.
Ингаляционные глюкокортикоиды, прием которых показан при бронхиальной астме, использовали 2 больных (2,6%) из группы сравнения.
Препараты ацетилсалициловой кислоты были назначены 19 больным (25,0%) в группе 1 и 15 пациентам (21,7%) в группе 2.
Таким образом, значимых межгрупповых различий по частоте приема различных групп препаратов сопутствующей терапии выявлено не было.
Результаты дооперационного ультразвукового исследования почек
По данным УЗИ, средний размер опухолевого образования в почке у пациентов группы сравнения составил 42,8±8,1 мм, у больных основной группы – 43,5±7,2 мм (Таблица 4.1).
Как видно из Таблицы 4.2, у абсолютного большинства пациентов обеих групп отмечалась бугристость наружного контура опухолевого образования – в 55 случаях в группе 1 (72,4%) и у 48 пациентов группы 2 (69,6%). Несколько реже выявлялась деформация контуров пораженной почки – у 50 пациентов (65,8%) группы 1 и у 43 пациентов группы 2 (62,3%).
Псевдокапсула, окружающая опухолевый узел, была обнаружена у 10 больных (13,0%) первой группы и 8 пациентов (11,6%) второй группы, деформация чашечно-лоханочной системы наблюдалась также со сходной частотой в группах 1 и 2, соответственно – у 19 (25,0%) и 18 (26,1%) больных.
При анализе структуры опухолевого образования чаще всего отмечалась неоднородность структуры опухолевого узла – в 70 случаях (92,1%) в группе сравнения и у 62 пациентов (89,9%) основной группы. Наличие кистозных компонентов было отмечено в 50 случаях (65,8%) в группе 1 и в 46 случаях (89,9%) в группе 2 (Таблица 4.3).
Гиперэхогенность опухолевого узла отмечалась примерно в 2 раза чаще в обеих группах (40,8% и 42,0% в группах 1 и 2 соответственно), чем гипоэхоген-ность (18,4% и 18,8%).
Изоэхогенность структуры опухолевого образования была отмечена при обследовании 12 (15,8%) пациентов первой группы и 10 (14,5%) больных второй группы, смешанная эхогенность – в 25,0% (19) и 24,6% (17) случаях в группах 1 и 2 соответственно.
Геморрагические включения в опухоль наблюдались у 14 пациентов в обеих группах, жировые включения – в 18 (23,7%) и 16 случаях (23,2%) в группах 1 и 2 соответственно.
В большинстве случаев опухолевое образование характеризовалось увеличением плотности сосудистой сети: по результатам цветного допплеровского картирования гиперваскуляризация отмечалась у 64 (84,2%) и 61 пациента (88,4%) в группах 1 и 2 соответственно, в остальных случаях наблюдалось снижение плотности сосудистой сети в новообразовании (Таблица 4.4).
У большинства пациентов, в ходе хирургического лечения которых применялся метод ОИУЗИ, опухоль локализовалась в нижнем полюсе почки: 36 случаев (47,4%) в группе 1 и 32 случая (46,4%) в группе 2, реже опухоль находилась в среднем сегменте почки – у 22 больных (28,9%) в первой группе и в 23 случаях (33,3%) во второй группе (Таблица 4.5).
Локализация в верхнем полюсе отмечалась только в 14 случаях (20,3%) у пациентов основной группы и у 18 пациентов (23,7%) группы сравнения.
Чаще всего опухоли росли в просвет органа: экзофитное расположение 50% было отмечено в 34 случаях (44,8%) в группе 1 и у 29 пациентов (47,4%) в группе 2 (Таблица 4.6).
Экзофитное расположение опухоли 50% наблюдалось у 27 пациентов (35,5%) в группе 1 и у 30 больных (43,5%) второй группы. Реже отмечался рост в толщу стенки почки: эндофитное расположение опухоли выявлено в 15 случаях (19,7%) в группе сравнения и у 10 больных (14,5%) основной группы.
У большинства пациентов расстояние от опухолевого образования до собирательной системы или синуса составило более 7 мм – в 43 случаях (56,6%) в группе 1 и в 36 случаях (52,2%) в группе 2. Реже расстояние до синуса/собирательной системы почки составляло 4–7 мм – у 19 (25,0%) пациентов группы сравнения и 15 больных (21,7%) основной группы (Таблица 4.7). Плотное прилегание к синусу/собирательной системе (расстояние менее 4 мм) было выявлено у 14 больных (18,4%) группы 1 и 18 пациентов (26,1%) группы 2.
Согласно результатам оценки эффективности терапии и риска осложнений после резекции/нефроэктомии по шкале RENAL, у половины пациентов основной группы прогноз был благоприятным и свидетельствовал о низком риске развития осложнений: суммарный показатель на уровне 4–6 баллов был определен в 35 случаях (50,7%), в группе сравнения – у 37 пациентов (48,7%) (Таблица 4.8).
Значение суммарного показателя на уровне 7–9 баллов было отмечено у 23 больных (33,3%) группы 1 и в 26 случаях (34,2%) в группе 2. У 13 больных (17,1%) группы сравнения и 11 пациентов основной группы (15,9%) суммарный балл по шкале RENAL составил более 9 баллов.
Наличие опухолевого тромба было выявлено у 4 случаях (5,3%) в группе 1 и у 3 пациентов (4,5%) второй группы (Таблица 4.9).
Оценка распространенности опухоли продемонстрировала наличие признаков инвазии в окружающие структуры у части больных раком почки. Так, распространенность опухоли за капсулу почки была обнаружена в 12 (15,8%) случаях в группе сравнения и у 13 (18,8%) пациентов основной группы (Таблица 4.10).
Инвазия опухоли в паранефральную клетчатку была отмечена у 8 (10,5%) больных первой группы и в 6 случаях (8,7%) во второй группе, также было отмечено по 7 случаев инвазии опухоли почки в чашечно-лоханочную систему, что составило 9,2% и 10,1% соответственно в группах 1 и 2.
Метастазы в одном региональном лимфатическом узле были выявлены у 11 пациентов (15,9%) в основной группе и у 11 человек (14,5%) в группе сравнения.
В целом статистически значимых межгрупповых различий характеристик опухоли по данным УЗИ выявлено не было.
Результаты сравнительной оценки выживаемости больных
Оценка выживаемости больных проводилась в течение 60 месяцев (5 лет) после операции, результаты исследования общей выживаемости представлены в виде кривых Каплана – Мейера (Рисунок 5.1).
Исследование показало, что статистически значимое увеличение показателя общей выживаемости в основной группе (с использованием метода интраопера-ционной УЗИ-диагностики) наблюдалось через 30 месяцев после операции.
Через 6 месяцев после операции выживаемость в обеих группах составила 100%. Годичная выживаемость составила 100% в основной группе и 96,1% в группе сравнения, через 18 месяцев – 98,6% в основной группе и 89,5% в группе сравнения.
2-летняя выживаемость в основной группе оставалась на прежнем уровне, тогда как в группе сравнения значение этого показателя снизилось до 85,5%.
Через 30 месяцев после операции общая выживаемость пациентов, которым в ходе хирургического вмешательства выполнялось ИОУЗИ, составила 97,1% и была статистически значимо выше (p 0,05), чем в группе сравнения (78,9%).
3-летняя выживаемость также значимо различалась в сравниваемых группах больных, составив 92,8% и 77,6% в группах 2 и 1, соответственно.
Оценка 4-летней выживаемости показала, что ее уровень составил 81,2% в основной группе и 64,5% в группе сравнения.
Через 60 месяцев (5 лет) наблюдения, выживаемость составила 73,9% в основной группе и 60,5% в группе сравнения, различия по-прежнему было статистически значимыми.
Межгрупповое сравнение выживаемости было проведено с использованием модели Кокса для пропорциональных рисков; согласно полученным данным, использование ИОУЗИ сопровождалось статистически значимым увеличением общей выживаемости пациентов с почечно-клеточным раком (F = 1,794; p = 0,022).
Безрецидивная выживаемость пациентов, включенных в исследование, оцененная как продолжительность ремиссии, изучалась в течение 5 лет. Влияние использования интраоперационного УЗИ на длительность ремиссии пациентов в течение 5-летнего периода представлено на Рисунке 5.2. В течение первых 6 меся 68 цев после операции безрецидивная выживаемость составила 100% в группе 2 и 96,1% у пациентов группы 1.
Оценка годичной выживаемости показала, что ее уровень составил 98,6% в основной группе и 93,4% в группе сравнения. Через 18 месяцев показатель частоты безрецидивного течения не изменялся в основной группе (98,6%), тогда как в группе сравнения был на уровне 92,1%.
Анализ двухгодичной безрецидивной выживаемости показал наличие значимых межгрупповых различий. Так, значение данного показателя составило 94,2% в группе 2 и было достоверно выше (p 0,05), чем в группе 1 – 82,9%.
Через 30 месяцев после операции безрецидивная выживаемость была на уровне 91,3% в основной группе и 77,6% в группе сравнения (межгрупповое различие 13,7%; p 0,05), 3-летняя выживаемость составила – 84,1% и 75,0%, соответственно (p 0,05). 2-годичная безрецидивная выживаемость была на уровне 75,4% в группе 2 и 63,2% в группе 1, межгрупповые различия этого показателя возросли (p 0,05). Максимально различались уровни безрецидивной выживаемости через 60 месяцев после операции: 5-летняя выживаемость составила 68,1% в основной группе и 52,6% в группе сравнения (p 0,05).
Сравнение частоты безрецидивной выживаемости в исследуемых группах с использованием регрессии Кокса для пропорциональных рисков показало, что использование методики интраоперационного УЗИ сопровождается значимым увеличением уровня безрецидивной выживаемости больных с почечно-клеточным раком (F = 1,697; p = 0,023).