Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о возможностях микрофокусной рентгенографии в стоматологической имплантологии (обзор литературы) 10
1.1. Методы лучевой диагностики при дентальной имплантации 10
1.2. Роль микрофокусной рентгенографии в стоматологической практике 22
1.3. Портативные рентгенодиагностические аппараты в стоматологической практике 25
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика обследованных больных 30
2.2. Методы обследования пациентов 33
2.2.1. Общая схема обследования пациентов 33
2.2.2. Клинико-лабораторные методы обследования пациентов 35
2.2.3. Методы лучевого обследования пациентов 36
2.3. Статистическая обработка 55
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование возможностей микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе дентальной имплантации 56
ГЛАВА 4. Результаты применения интраоперационной микрофокусной рентгенографии в стоматологической имплантологии 82
4.1. Результаты использования микрофокусной рентгенографии при дентальной имплантации на верхней челюсти 82
4.2. Результаты использования микрофокусной рентгенографии при дентальной имплантации на нижней челюсти 97
4.4. Диагностическая эффективность микрофокусной рентгенографии 114
Заключение 116
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 135
- Роль микрофокусной рентгенографии в стоматологической практике
- Портативные рентгенодиагностические аппараты в стоматологической практике
- Результаты использования микрофокусной рентгенографии при дентальной имплантации на верхней челюсти
- Диагностическая эффективность микрофокусной рентгенографии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Стоматологическая имплантология - одно из направлений в хирургической стоматологии, которое в последнее время приобретает быстрые темпы развития. Внутрикостные зубные имплантаты позволяют устранить адентию, восстановить жевательную функцию и эстетику лица (Робустова Т.Г., 2005).
Лучевая диагностика является неотъемлемой составляющей современной стоматологической имплантологии. Основной методикой лучевой диагностики в дентальной имплантации остается ортопантомография, которая не дает достаточной информации о состоянии костной структуры, положении имплантата, взаимоотношении с важными анатомическими структурами (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., Робустова Т.Г., 2005). Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография расширяют диагностические возможности ортопантомографии, но их применение возможно лишь на этапе планирования дентальной имплантации (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А., 2006). Контролировать постановку имплантата на интраоперационном этапе данными лучевыми методами невозможно (Рабухина Н.А., 1999; Робустова Т.Г., 2005).
В последние годы микрофокусная рентгенография находит все большее применение в различных направлениях медицины. В стоматологии она представлена преимущественно увеличенной панорамной рентгенографией (Васильев А.Ю., 1998; Дударев А.Л., 1999). Внедрение в медицину новых цифровых технологий послужило поводом к развитию цифровой микрофокусной рентгенографии. Кроме этого, микрофокусная радиовизиография является удобной и информативной методикой для интраоперационного контроля дентальной имплантации, которая стала возможной с появлением портативных аппаратов (Потрахов Н.Н., Серова
H.C., 2007). Портативный рентгеновский аппарат с низким уровнем излучения и малой потребляемой мощностью дает возможность получения изображения непосредственно в операционной, что позволяет влиять на тактику операционного вмешательства (Потрахов Н.Н., 2007; Ушаков А.И., 2008).
В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют публикации,
посвященные возможностям цифровой микрофокусной рентгенографии в
стоматологической имплантологии. Не разработан объем и
последовательность лучевого обследования пациентов на
интраоперационном этапе стоматологической имплантации.
Цель исследования
Повышение качества дентальной имплантации путем внедрения цифровой микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе лечения.
Задачи исследования
Изучить и проанализировать возможности применения цифровой микрофокусной рентгенографии в стоматологической имплантологии.
Экспериментально обосновать возможность цифровой микрофокусной рентгенографии для решения задач стоматологической имплантации.
Разработать методику выполнения, оптимальные режимы съемки цифровой микрофокусной рентгенографии при использовании ее на интраоперационном этапе стоматологической имплантации.
Разработать показания к выполнению и протоколы исследования цифровой микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе стоматологической имплантации.
Определить на основе принципов доказательной медицины диагностическую эффективность цифровой микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе стоматологической имплантации.
Научная новизна исследования
Работа является первым исследованием, посвященным целенаправленному изучению роли цифровой микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе дентальной имплантации.
Впервые достоверно определены возможности интраоперационного лучевого контроля при стоматологической имплантации.
Экспериментально обоснованы возможности цифровой микрофокусной рентгенографии при стоматологической имплантации.
На основе принципов доказательной медицины уточнена эффективность цифровой микрофокусной рентгенографии в стоматологической имплантологии.
Практическая значимость работы
Экспериментально обоснованы и доказаны диагностические
возможности портативной цифровой микрофокусной рентгенографии на
интраоперационном этапе стоматологической имплантации.
Экспериментально отработаны режимы съемки на портативном микрофокусном аппарате.
Разработаны методика и алгоритм проведения интраоперационного контроля стоматологической имплантации. На основании полученного материала разработаны показания к выполнению, объем и последовательность лучевого обследования у пациентов на интраоперационном этапе стоматологической имплантации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Экспериментально обоснована целесообразность применения микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе стоматологической имплантации.
Определены показания к использованию портативного микрофокусного рентгенодиагностического аппарата на интраоперационном этапе дентальной имплантации.
3. Усовершенствован алгоритм лучевого обследования на
интраоперационном этапе стоматологической имплантации у пациентов с различными видами адентий.
Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры лучевой диагностики МГМСУ по проблеме 34.00 «Лучевая диагностика» (№ государственной регистрации 01200906301). Работа выполнена в рамках ведущей научной школы России «Разработка технологии микрофокусной рентгенографии в диагностике заболеваний и повреждений костей и суставов» НШ - 3481.2010.7
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в клинической работе рентгеновских отделений Клинико-диагностического центра и Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, клинической больнице им. Петра Великого Санкт-Петербургского ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, ГКБ № 70. Ряд положений диссертации применяются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Иркутский ГМУ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова. Личный вклад диссертанта в выполнении исследования
Все 100 пациентов обследованы автором на всех этапах стоматологической имплантации. На интраоперационном этапе автором лично выполнялась микрофокусная рентгенография. Полученные результаты позволили влиять на ход оперативного вмешательства. На доклиническом этапе автором выполнено экспериментальное исследование по разработке методики интраоперационного контроля дентальной имплантации.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Москва, 2008), научно-практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (г. Ереван, 2008), Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2009), III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009» (г. Москва, 2009), XII съезде Стоматологической ассоциации России «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2009), I съезде лучевых диагностов южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2009), V Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (г. Москва, 2009), Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 2009), VII Всероссийской научно-прикладной конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (г. Москва, 2010), VIII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Ташкент, 2010); XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010); IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (Москва, 2010).
Работа апробирована 4 февраля 2010 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры госпитальной хирургии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры детской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ (протокол № 72).
Публикации
Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 22 публикациях, в том числе две в журналах рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение (№ 2009106209/14 от 2009г.) по
использованию портативного микрофокусного рентгенодиагностического аппарата для интраоперационного контроля стоматологической имплантации. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 63 рисунка, 22 таблицы. Список литературы включает 242 источника, из них 163 отечественных и 79 иностранных.
Роль микрофокусной рентгенографии в стоматологической практике
В последние годы особенно пристальное внимание привлекает специальная методика рентгеновского исследования — микрофокусная рентгенография с прямым многократным увеличением рентгеновского изображения.
Микрофокусная рентгенография широко используется в травматологии, ревматологии, ортопедии и протезировании, врачебно-трудовой экспертизе и педиатрии. В 2003 г. разработана и реализуется на практике методика микрофокусной дентальной съемки в стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии [8, 21, 24, 97, 143, 152].
Микрофокусная рентгенография предполагает получение рентге новских изображений различных объектов с помощью источников излу чения, размер фокусного пятна которых не превышает 0,1 мм [6, 11, 100, 101]. Размер фокусного пятна является одним из основных факторов, влияющий на разрешение рентгеновского изображения [22, 112, 216, 231]. Чем меньше фокусное пятно, тем выше разрешение и способность различать отдельные детали изображения, тем больше величина геомет рического увеличения изображения, лишенного периферийной тени или полутени [18, 25, 111]. Размер идеального фокусного пятна должен стремиться к нулю [114, 142, 176, 184]. . Рентгеновское излучение из точечного источника имеет характер расходящегося пучка. Изображение объекта увеличивается при удалении его от регистрирующей системы [26, 43, 107, 141]. При этом все детали изображения увеличиваются в размерах, в то время как нерезкость и зернистость регистрирующей системы остаются неизменными [42, 55, 79, 102]. Контраст изображения между мягкими тканями и фоном микрофокусного снимка наблюдается в 2 раза выше, чем на обычной рентгенограмме [12, 28, 105, 231]. Микрофокусное рентгеновское изображение обеспечивает высокую степень визуализации мелких деталей изображения, структуру костной ткани и лучшую различимость деталей изображения, что позволяет дифференцировать мягкотканые или малоконтрастные детали. Микрофокусный источник излучения обеспечивает большую глубину резкости в процессе съемки костной ткани как близко, так и далеко отстоящего от приемника изображения [14, 48, 56, 61, 104]. В 1995 г. в Санкт-Петербургском электротехническом университете создан микрофокусный аппарат «Пардус» с фокусом трубки 0,085 мм и мощностью 150 кВ [13, 103, 109, 113]. Микрофокусный прицельно-панорамный аппарат имеет микрофокусную трубку с выносным анодом и обратным выходом пучка излучения, для получения прицельных снимков в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии по малодозовой дентальной рентгенографии [13, 136, 152, 177]. Моноблок микрофокусного аппарата может быть фиксирован как напольными, так и настенными штативами. При выполнении панорамной рентгенографии на аппарате «Пардус-01» получаются увеличенные микрофокусные рентгенограммы фронтальных отделов зубочелюстной системы одной или обеих челюстей (при прямой проекции), или правые/левые латеральные отделы зубочелюстной системы (при боковой проекции) [195, 214]. Эффективная эквивалентная доза облучения пациента за одно обследование составляет 0,03-0,07 мЗв. Одна панорамная рентгенография заменяет около 10 исследований, выполненных на тубусном дентальном аппарате [16, 19, 49, 128,174]. Панорамный аппарат снабжен специальным тубусом, фиксирующим узконаправленный пучок рентгеновского излучения. Тубус для прицельных снимков крепится к излучателю аппарата и обеспечивает поле облучения и фокусное расстояние, характерные для традиционной прицельной рентгенографии [50, 58, 61, 104, 190]. В литературе появляются сведения об экспериментальном усовершенствовании компьютерной томографии с использованием микрофокусных трубок. Методика «Микро-КТ» обеспечивает разрешение 100 мкм и выше [61, 237, 242]. Рентгеновские трубки с микроскопическим фокусным пятном обеспечивают низкую энергию излучения. Мощность такой трубки совпадает по порядку величины с диаметром фокусного пятна в микрометрах, время экспозиции от 20 секунд до 3 минут. Применение «Микро-КТ» в медицине позволяет получать изображения микроструктуры костной ткани с разрешением выше 100 мкм, что дает возможность изучать микроструктуру губчатой кости, качественно и количественно проанализировать трабекулярную архитектонику [198, 199, 221]. В настоящее время бельгийскими учеными проводится экспериментальное исследование на животных о возможностях применения «Микро-КТ» для определения состояния костной ткани вокруг дентального имплантата и оценки степени остеоинтеграции уже через месяц после дентальной имплантации. Полученные результаты показывают хорошую корреляцию с результатами гистологического исследования [180, 184, 194].
Высокочувствительные системы цифровой визуализации микрофокусных рентгеновских изображений (различные виды цифровых датчиков с разрешением не менее 10 пар линий на мм) позволяют автоматически корректировать ошибки в выборе режима съемки. Изменение резкости и контрастности изображения позволяет детально оценить состояние периодонтальной щели, корневых каналов, структур окружающей ткани [16, 108, ПО, 113, 193]. Высокая чувствительность детектора и цифровая обработка при микрофокусной рентгенографии позволяют еще больше уменьшить лучевую нагрузку на пациента [101, 113].
Однако, несмотря на преимущества микрофокусной рентгенографии, она не нашла еще широкого применения в медицинской практике, а в стоматологии используется только для выполнения прицельной и панорамной рентгенографии [100, 103, 232].
В челюстно-лицевой хирургии в ходе дентальной имплантации иногда требуются рентгенологические исследования. Это возможно если рентгенологический аппарат, можно использовать не только в специализированных условиях, но и за пределами рентгеновского отделения, а именно в операционной.
Это обстоятельство послужило основанием для анализа диагностических возможностей портативных рентгенодиагностических аппаратов в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Портативные рентгенодиагностические аппараты в стоматологической практике
На всех этапах стоматологической имплантации (предоперационном и интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде) всем пациентам (п = 100) выполнялись следующие методы лучевого обследования: ЦОГГ1І, ЦФМРГ. Некоторым пациентам в качестве дополнительного рентгенологического исследования проводилась РВГ, ДОТ и МСКТ.
Весь спектр лучевых методов исследования, которые использовались на этапах дентальной имплантации, представлены в табл. 3. Как видно из таблицы, в независимости от вида дентальной имплантации (одномоментной или отсроченной) на предоперационном этапе всем пациентам выполнялась ЦОПТГ для оценки состояния зубо-челюстной системы, определения особенностей прикуса, при планировании дентальной имплантации. На предоперационном этапе дополнительно в 13,0% случаев (п = 13) выполнялась РВГ, где основную долю составили пациенты при одномоментной дентальной имплантации. ДОТ (п = 26; 26,0%) и МСКТ (п = 17; 17,0%) использовались в качестве дополнения для более детального планирования оперативного вмешательства у пациентов с дефицитом костной ткани. ЦМФРГ неоднократно выполнялась всем пациентам (количество исследований - 394) на интраоперационном этапе дентальной имплантации. В ходе оперативного вмешательства исследования проводились последовательно: до формирования имплантационного ложа, по 1-2 микрофокусной рентгенограмме (п = 139); во время формирования имплантационного ложа, по 1-3 микрофокусной рентгенограмме (п = 145); после установки имплантата, по 1-2 микрофокусной рентгенограмме (п = 113). На послеоперационном этапе стоматологической имплантации лучевые методы диагностики [ЦОПТГ (п = 44; 44,0%), РВГ (п = 2; 2,0%), ДОТ (п = 8; 8,0%), МСКТ (п = 4; 4,0%)] выполнялись в ранний период для оценки положения имплантата и его взаимоположения к важным анатомическим структурам. В 42,0% случаев лучевые методы исследования в раннем послеоперационном периоде не выполнялись. Цифровая ортопантомография ЦОПТГ выполнялась на рентгеновском аппарате Planmeca ProScan (Planmeca, Финляндия). Для получения качественного изображения без искажений и минимального эффекта размазывания применялась усовершенствованная методика укладки пациента (Трутень В.П., 2008). Пациент максимально выпрямляет шею, причем франкфуртская горизонталь (крылокозелковая линия) располагается на 5 градусов выше к горизонтальной плоскости. Сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости подбородочного упора. Укладка осуществляется в соответствии с ориентирами лазерной разметки, проецируемой на лицо больного.
Зубы во время съемки в центральной окклюзии разъединяют на-кусным пластмассовым валиком, чтобы коронки верхних и нижних зубов не перекрывали друг друга. Губы сомкнуты, язык прижат к верхним зубам и твердому нёбу. Перед исследованием необходимо снять все металлические предметы с головы пациента и съемные зубные конструкции.
Физико-технические условия съемки на рентгеновском ортопато-мографе Planmeca Proscan (напряжение, сила тока, время экспозиции) зависели от массы тела пациента, возраста, состояния зубочелюстной системы (табл. 4). Регистрация изображения осуществлялась на специальную кассету с люминофором, разрешением до 9 пар линий на 1 мм. После экспозиции кассета помещалась в специальное устройство - дигитайзер CR 30-X (Agfa, Германия), где происходило считывание изображения лазерным лучом с преобразованием в цифровой формат. При анализе ортопантомограмм на этапе планирования стоматологической имплантации (п = 100) определялся тип дефекта зубного ряда, состояние зубочелюстной системы. В области предполагаемой имплантации оценивались следующие параметры: высота альвеолярного отростка верхней челюсти, состояние нижних отделов верхнечелюстных пазух (тип пневматизации, наличие септ, воздушности), высота альвеолярной части нижней челюсти, расположение нижнечелюстного канала и ментального отверстия. В послеоперационном периоде ЦОПТГ выполнялась у 44 (44,0%) пациентов для определения правильности установки имплантатов и взаимоотношения к близлежащим анатомическим структурам, а также оценки состояния костной ткани в около имплантационной зоне. Исследования проводились на радиовизиографе Kodak - 2000, Trophy (Kodak, Франция) в соответствии с основными правилами внут-риротовой контактной рентгенографии (правило изометрической некасательной проекции). Для получения качественного снимка соблюдалось правило строгой перпендикулярности датчика по отношению к тубусу излучателя. Для этого применялся позиционер, на котором фиксировались цифровой датчик. Физико-технические условия съемки на радиовизиографе (напряжение, сила тока, время экспозиции) зависели от индивидуальных особенностей и от области исследования зубочелюстной системы (табл. 5).
Результаты использования микрофокусной рентгенографии при дентальной имплантации на верхней челюсти
Пациентам, которым проводилась установка одного имплантата [6,0% (п = 6)], двух имплантатов [6,0% (п=6)], или выполнялась одномоментная дентальная имплантация [9,0% (п = 9)] в послеоперационном периоде не требовалось выполнение ЦОПТГ, ДОТ или МСКТ, поскольку вся необходимая информация была получена на завершающих этапах оперативного вмешательства при помощи портативного микрофокусного рентгенодиагностического аппарата «Пардус-Стома». Пациент Р., 38 лет, обратился в Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с жалобами на отсутствие зуба 2.2. Причина адентии — посттравматическое состояние.
Осмотр стоматолога: отмечалась вторичная частичная адентия, форма и размеры альвеолярного отростка не изменены, слизистая оболочки полости рта без признаков воспаления. По клинико-лабораторным данным противопоказаний к выполнению стоматологической имплантации не выявлено. По результатам ЦОПТГ на этапе планирования дентальной имплантации в области предполагаемой имплантации зуба 2.2 выявлялось достаточное количество костной ткани, высота костной ткани в области планируемой имплантации составляла до 17 мм (рис. 46). Для дентальной имплантации планируется использовать систему имплантатов Astra (Astra Tech, Швеция) размерами 3,5 х 13 мм.
На интраоперационном этапе дентальной имплантации использовался портативный микрофокусный рентгено диагностический аппарат «Пардус - Стома» в режиме работе напряжения 50 кВ, времени экспозиции 0,25 с. Рентгенологический контроль стоматологической операции производился в 3 этапа (рис. 47).
Первый этап микрофокусной рентгенографии выполнялся до начала формирования имплантационного ложа для уточнения структуры и высоты альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции предполагаемой имплантации. Размеры альвеолярного отростка верхней челюсти на микрофокусной рентгенограмме в зоне отсутствующего зуба 2.2 составил 19 мм. Полученные данные незначительно превышали размеры альвеолярного отростка, выявленные по ЦОПТГ на этапе планирования. Расстояние между соседними зубами 2.1, 2.3 составило до 7,5 мм. Кост-но-деструктивных изменений не выявлено. На данном этапе выполнялось однократное исследование.
Второй этап микрофокусной рентгенографии выполнялся после формирования имплантационного ложа соответствующего размера. ЦМФРГ позволила оценить глубину и направление имплантационного ложа, а также оценить соотношение имплантационного ложа с нижней стенкой полости носа. Положение имплантационного ложа сформировано правильно, расстояние от альвеолярного гребня до нижней стенки полости носа составило 6,1 мм. На данном этапе выполнялось двукратное исследование.
Третий этап микрофокусной рентгенографии выполнялся сразу после установки имплантата для контроля правильности направления, заглубления имплантата и взаимоотношения с соседними зубами. По данным рентгенографии положение имплантата удовлетворительное, расстояние до нижней стенки носа составляет 6,1 мм, костно-деструктивных изменений не выявлено. Периодонт соседних зубов не поврежден. На данном этапе выполнялось однократное исследование.
На контрольной цифровой микрофокусной рентгенограмме, выполненной на завершающем этапе оперативного вмешательства, была достаточная информация для оценки правильности установки импланта-та. Дополнительных методов лучевой диагностики в раннем послеоперационном периоде не требовалось.
Таким образом, данный клинический пример показывает роль ин-траоперационной микрофокусной рентгенографии в установке дентальных имплантатов. Данный метод интраоперационного контроля четко определяет правильность формирования имплантационного ложа, взаимоотношения к соседним зубам и нижней стенке полости носа. На завершающем этапе установки имплантата микрофокусная рентгенография позволила контролировать процесс заглубления имплантатов.
На этапе планирования дентальной имплантации на нижней челюсти ЦОГГГГ выполнялась всем пациентам этой группы [46,0% случаев (п = 46)], в независимости от вида адентии, типа имплантатов, их количества. Одномоментная.установка винтовых имплантатов планировалась у 6 пациентов, отсроченная дентальная имплантация у 40 пациентов. На ортопантомограммах оценивалась высота альвеолярной части нижней челюсти, составлялось общее представление о состоянии костной ткани и соседних зубов, а также определялось расположение нижнечелюстного канала и ментального отверстия. РВГ выполнялась в 4,0% случаев (п = 4) при планировании одномоментной дентальной имплантации 2,0% (п = 2) и при планировании дентальной имплантации при отсутствии одного зуба 2,0% (п = 2). Исследование выполнялось с целью оценки периа-пекальной ткани в области предполагаемой имплантации, а также для определения местонахождения пломбировочного материала [4,0% (п = 4)]. У 15 (15,0%) пациентов положение нижнечелюстного канала по результатам ЦОШТ визуализировалось недостаточно отчетливо; высокотехнологичные методы лучевой диагностики (ДОТ и МСКТ) позволили определить топографию важных анатомических структур, плотности костной ткани и ее характеристику.
На предоперационном этапе при сложных случаях с целью планирования дентальной имплантации 10 (10,0%) пациентам выполнялась ДОТ, 7 (7,0%) пациентам МСКТ. Данные технологии позволили детально оценить локализацию нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия, определить толщину и высоту альвеолярной части нижней челюсти и оценить качество кости в области предполагаемой имплантации (рис. 48).
Диагностическая эффективность микрофокусной рентгенографии
У 4х пациентов интраоперационных данных было недостаточно, поэтому были выполнены высокотехнологичные методы диагностики ДОТ (п=2) и МСКТ (п=2). Пациентам, которым проводилась установка одного имплантата [2,0% (п = 2)], двух имплантатов [8,0% (п=8)], или выполнялась одномоментная дентальная имплантация [6,0% (п = 6)] в послеоперационном периоде не требовалось выполнение ЦОПТГ, ДОТ или МСКТ, поскольку вся необходимая информация была получена на завершающих этапах оперативного вмешательства при помощи портативного микрофокусного рентгенодиагностического аппарата «Пардус-Стома».
Пациентка В., 45 лет, обратилась в Центр стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии с жалобами на частичное отсутствие зубов и с возможностью проведения стоматологической имплантации на нижней челюсти справа в области отсутствующих зубов 4.5 4.7.
При осмотре стоматолога отмечались дефекты зубного ряда в области верхней и нижней челюстей. Определялась атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти. Клинически объем костной ткани альвеолярной части нижней челюсти достаточный для имплантации, слизистая оболочки полости рта без признаков воспаления. По клинико-лабораторным данным противопоказаний к выполнению стоматологической имплантации не выявлено. По данным ЦОПТГ на предоперационном этапе дентальной имплантации, на участке альвеолярной части нижней челюсти справа в области зубов 4.5 4.7, отмечается частичная вторичная адентия, высота костной ткани в области планируемой имплантации составляла на уровне отсутствующего зуба 4.5 — 11 мм, зуба 4.6 - 11 мм; зуба 4.7 - 9 мм (рис. 55).
В первую очередь принято решение выполнить дентальную имплантацию на нижней челюсти справа. Для дентальной имплантации планировалось использование системы имплантатов Miss seven (Miss, Израиль) размерами 3,3 х 10 мм, 3,3 х 10 мм, 3,75 х 8 мм. На интраоперационном этапе дентальной имплантации для контроля установки имплантатов использовался аппарат «Пардус - Стома» при напряжении 50 кВ и времени экспозиции 0,25 с. В ходе оперативного вмешательства рентгенологический контроль производился в 3 этапа.
На первом этапе интраоперационного контроля выполнялась ЦМФРГ (двукратное исследование) до начала формирования импланта-ционного ложа, с уточнением высоты альвеолярной части нижней челюсти в проекции предполагаемой имплантации. Размеры альвеолярной части нижней челюсти на микрофокусной рентгенограмме в зоне отсутствующих зубов составили: 4.5 - 12,1 мм, 4.6 - 12,2 мм, 4.7 - 10,1 мм. Полученные размеры незначительно расходились с данными при ЦОН ГГ на этапе планирования. Костно-деструктивных изменений в структуре костной ткани не выявлено.
ЦМФРГ выполнялась на втором этапе интраоперационного контроля (двукратное исследование) после формирования имплантационно-го ложа необходимого размера, определялись соотношения с верхней стенкой нижнечелюстного канала и ментального отверстия. Оси сформированных имплантационных лож правильны. Один из глубиномеров установлен на расстоянии 1,5 мм от верхней стенки ментального отверстия (рис. 56, а).
На третьем этапе интраоперационный рентгенологический контроль (двукратное исследование) выполнялся сразу после установки им-плантата для подтверждения правильности направления имплантатов по отношению друг к другу и соседним зубам и оценки взаимоотношения их к нижнечелюстному каналу и ментальному отверстию. Оси имплантатов направлены правильно. Средний имплантат установлен с коррекцией заглубления (расстояние от апекса имплантата до верхней стенки ментального отверстия составила до 2,5 мм) (рис. 56, б). В раннем послеоперационном периоде выполнялась ЦОПТГ, которая позволила получить общие представления о положении импланта-тов и их взаимоотношениях с важными анатомическими структурами. Имплантаты установлены правильно, состояние их удовлетворительное, костно-деструктивных изменений не выявлено (рис. 57).
Пациентка Б., 38 лет, обратилась в Центр стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии с жалобами на отсутствие зуба 3.6.
При осмотре стоматологом отмечался включенный дефект зубного ряда на нижней челюсти. Клинически объем костной ткани альвеолярной части нижней челюсти достаточный для имплантации, но определялось близкое расположение соседних зубов, слизистая оболочки полости рта без признаков воспаления. По результатам клинико-лабораторного обследования противопоказаний к выполнению стоматологической имплантации не выявлено.
Для планирования имплантации выполнялась ЦОПТГ (рис. 58). Высота костной ткани в зоне отсутствующего зуба 36 до верхней стенки нижнечелюстного канала 13,2 мм, что является достаточным для установки имплантата.