Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий в суммарной оценке риска и мониторировании терапии статинами у пациентов, не имеющих клинических проявлений атеросклероза 11
1.1. Суммарная оценка риска у пациентов без клинических проявлений заболеваний, обусловленных атеросклеротическим поражением артерий 11
1.2. Дуплексное сканирование сонных артерий в оценке риска возникновения неблагоприятных сердечнососудистых событий у пациентов, не имеющих клинических проявлений атеросклероза 14
1.2.1. Связь между увеличением толщины комплекса интима-медиа и сердечнососудистым риском 14
1.2.2. Наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях и риск возникновения неблагоприятных сердечнососудистых событий 16
1.2.3. Прогрессирование бессимптомного каротидного атеросклероза и риск возникновения сердечнососудистых осложнений .22
1.2.4. Оценка структуры и поверхности атеросклеротических бляшек в сонных артериях с целью определения прогноза 25
1.2.5. Метод эластографии сдвиговой волной в исследовании сонных артерий .29
1.2.6. Скрининг с целью выявления бессимптомного атеросклероза сонных артерий 31
1.3. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела сонных артерий в оценке динамики каротидного атеросклероза на терапии статинами у пациентов без клинических проявлений заболеваний, обусловленных атеросклеротическим поражением артериального русла 35
1.3.1. Оценка с помощью дуплексного сканирования сонных артерий динамики толщины комплекса интима-медиа на терапии статинами 38
1.3.2. Оценка с помощью дуплексного сканирования сонных артерий динамики атеросклеротических бляшек на терапии статинами 39
Глава 2. Клиническая характеристика и методы исследования больных 42
2.1. Протокол исследования по изучению воспроизводимости оценки ультразвуковой плотности атеросклеротических бляшек с помощью метода расчета медианы серой шкалы на рабочей станции MultiVox .42
2.2. Протокол исследования по изучению возможности использования метода эластографии сдвиговой волной для исследования стенок сонных артерий и атеросклеротических бляшек 45
2.3. Протокол исследования динамики количественных и качественных характеристик атеросклеротических бляшек в сонных артериях в зависимости от достигнутого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности на терапии аторвастатином 49
2.4. Методы определения биохимических показателей 60
2.5. Статистическая обработка полученных данных 61
Глава 3. Результаты исследования динамики ультразвуковых параметров количественной и качественной оценки бессимптомного атеросклероза сонных артерий на терапии статинами 62
3.1. Воспроизводимость оценки эхогенности атеросклеротических бляшек с помощью метода расчета медианы серой шкалы на рабочей станции 62
3.2. Воспроизводимость оценки жесткости стенки общей сонной артерии и атеросклеротических бляшек с помощью метода эластографии сдвиговой волной 65
3.3. Динамика бессимптомного гемодинамически незначимого атеросклероза сонных артерий в зависимости от достигнутого целевого уровня ХС ЛНП у пациентов с умеренным суммарным риском по шкале SCORE 73
Глава 4. Обсуждение результатов 82.
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Литература 91
- Наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях и риск возникновения неблагоприятных сердечнососудистых событий
- Протокол исследования динамики количественных и качественных характеристик атеросклеротических бляшек в сонных артериях в зависимости от достигнутого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности на терапии аторвастатином
- Воспроизводимость оценки жесткости стенки общей сонной артерии и атеросклеротических бляшек с помощью метода эластографии сдвиговой волной
- Обсуждение результатов
Наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях и риск возникновения неблагоприятных сердечнососудистых событий
АСБ рекомендовано считать очаговое образование на внутренней поверхности артерии, выступающее в ее просвет на 0,5 мм и более (либо не менее чем на 50% от величины ТИМ прилегающих участков артерии), или очаговое увеличение ТИМ более чем на 1,5 мм [47, 48]. Однако во многих исследованиях используют иные критерии, что затрудняет сопоставление полученных результатов. Среди пациентов, не имеющих клинических проявлений атеросклероза, АСБ в сонных артериях обнаруживают, по данным популяционных исследований, в 6-78% случаев [49-58]. Выраженное отличие частоты обнаружения АСБ в сонных артериях в разных исследованиях во многом обусловлено отличием в возрасте участников, который тесно связан с частотой обнаружения АСБ [52-54, 56, 59-63]. Вероятность обнаружения АСБ в сонных артериях была выше у мужчин [52, 54, 56, 59-61, 63], курильщиков [52, 53, 62, 64], а также у лиц с артериальной гипертонией [53, 54, 56, 62, 64], сахарным диабетом [62, 64] и дислипидемией [52, 53, 56, 61, 62].
Отчасти интерес к исследованиям о распространенности бессимптомного каротидного атеросклероза у населения, не имеющего клинических проявлений атеросклероза, обусловлен предположением о возможности переквалификации риска на основании обнаружения АСБ в сонных артериях. В исследование PESA вошли 4184 мужчины и женщины в возрасте от 40 до 54 лет, не имевших клинических проявлений атеросклероза [57]. Средний возраст участников составил 46 лет. Дислипидемию имели 42%, неблагоприятную наследственность в отношении сердечно-сосудистых заболеваний – 16%, артериальную гипертонию – 12%, сахарный диабет – 2% участников, 21% участников курили. 85% участников исследования имели низкий риск по шкале SCORE. АСБ в сонных артериях обнаруживали у 36% мужчин и у 24% женщин. В исследование MESA вошло 6814 мужчин и женщин в возрасте от 45 до 84 лет, не имеющих клинических проявлений атеросклероза [55]. Ультразвуковое исследование сонных артерий было проведено 3310 участникам. Их средний возраст составил 60 лет. 11% участников являлись активными курильщиками, 34% участников получали гипотензивную терапию, 23% участников имели сахарный диабет или нарушенную толерантность к углеводам. Средний уровень холестерина липопротеидов низкой плотности был равен 117 мг/дл, холестерина липопротеидов низкой плотности – 51 мг/дл. АСБ в сонных артериях присутствовали у 47% участников. Гораздо чаще АСБ в сонных артериях обнаруживали в исследовании BioImage study [58]. В него вошли 6101 мужчина и женщина в возрасте 55-80 лет. Средний возраст участников составил 69 лет. 86% участников имели низкий и средний риск по Фрамингемской шкале. Ультразвуковое исследование сонных артерий было проведено 6090 участникам, 4730 (78%) из них имели АСБ в сонных артериях. Подобная частота обнаружения АСБ в сонных артериях вероятнее всего связана с большим возрастом участников исследования.
Прямая связь между наличием АСБ в сонных артериях и возникновением неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц, не имеющих клинических проявлений атеросклероза, была показана во многих исследованиях [49, 55, 65, 66]. Пациенты с АСБ в сонных артериях имеют более высокий риск возникновения инсульта и преходящего нарушения мозгового кровообращения в сравнении с теми пациентами, у которых АСБ отсутствуют [51, 55, 67]. В исследование Malmo Diet and Cancer 2228 мужчин и женщин в возрасте 56±6 лет, не имевших артериальной гипертонии [51]. Продолжительность наблюдения равнялась в среднем 11 годам. Исходно АСБ в сонных артериях были выявлены у 26% участников, увеличение ТИМ 0,81 мм – 23% участников, АСБ в сонных артериях и/или увеличение ТИМ 0,81 мм – 40% участников. Ишемический инсульт развился у 34 участников. Наличие АСБ в сонных артериях и/или увеличения ТИМ 0,81 мм сопровождалось увеличением риска возникновения ишемического инсульта в 3,3 раза, а наличие в сонных артериях 2 АСБ – в 3,8 раза. Согласно результатам крупного исследования MESA, средняя продолжительность которого составила 9,5 лет, наличие АСБ в сонных артериях увеличивает риск возникновения инсульта или преходящего нарушения мозгового обращения в 1,4 раза [55]. Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, выявление атеросклеротического поражения в каком-либо участке артериального русла позволяет предположить наличие атеросклероза в другом участке. Подтверждением этому предположению является более частое обнаружение атеросклероза коронарных артерий у пациентов с каротидным атеросклерозом и наоборот [68], а наличие подобной связи объясняет более частое возникновение неблагоприятных сердечнососудистых событий, связанных с атеросклерозом в коронарных артериях, у пациентов с бессимптомным каротидным атеросклерозом [44, 49]. В исследование Rotterdam Study вошло 6389 мужчин и женщин в возрасте 55 лет (в среднем 69±9 лет) [69]. 22% участников курили, 10% участников имели сахарный диабет, 29% участников получали гипотензивную терапию. Уровень общего холестерина был равен 6,6±1,2 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности – 1,4±0,4 ммоль/л. АСБ в сонных артериях были обнаружены у 58% участников. Наличие АСБ в 3 и более сегментах сонных артерий увеличивало риск возникновения инфаркта миокарда в 1,8 раза. В исследовании Three-City вошло 5895 мужчин и женщин в возрасте 65-85 лет (в среднем 73 года) [70]. Продолжительность наблюдения составила 5 лет. 44% участников имели АСБ в сонных артериях. Наличие АСБ хотя бы в одном из сегментов сонных артерий увеличивало риск возникновения ИБС в 1,5 раза, в 2-х и более сегментах – в 2,2 раза. Согласно результатам исследования MESA, наличие АСБ в сонных артериях увеличивает риск возникновения ИБС в 1,8 раза [55].
Принимая во внимание тот факт, что наличие АСБ в сонных артериях является предиктором развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, были проведены исследования, в которых оценивалась целесообразность учета АСБ в сонных артериях в дополнение к традиционным факторам риска при осуществлении суммарной оценки риска.
В исследование Northern Manhattan Study вошло 2189 мужчин и женщин, средний возраст которых равнялся 68 годам [62]. Продолжительность наблюдения составила в среднем 6,9 лет. 505 (26%) участников имели низкий, 920 (47%) участников – умеренный и 541 (27%) участников – высокий по Фрамингемской шкале риск. Десятилетний риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий среди участников с низким риском без АСБ в сонных артериях составил 5,8%, с АСБ высотой 1,9 мм – 18,3% (р=0,001) , с АСБ высотой 1,9 мм – 24,7% (р=0,004). Десятилетний риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий среди участников с умеренным риском без АСБ в сонных артериях составил 11,5%, с АСБ высотой 1,9 мм – 18,6% (р=0,02), с АСБ высотой 1,9 мм – 25,1% (р=0,002). Несмотря на наличие отличия, участники со средним риском и АСБ высотой 1,9 мм и участники со средним риском без АСБ имели одну и ту же градацию риска. У пациентов с высоким риском наличие АСБ в сонных артериях не приводило к увеличению риска возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В исследовании ARIC, в которое вошло 13145 мужчин и женщин, а продолжительность наблюдения составила 15 лет, было выявлено, что учет наличия АСБ в сонных артериях в дополнение к традиционным факторам риска, более точно прогнозирует риск возникновения ИБС [44]. Более точное прогнозирование риска возникновения ИБС и сердечно-сосудистых заболеваний в случае учета АСБ в сонных артериях в дополнение к традиционным факторам риска было показано в крупном исследовании MESA [55].
При оценке прогноза, наряду с фактом наличия АСБ в сонных артериях, используют показатели, количественно отражающие тяжесть атеросклеротического поражения сонных артерий, такие как общее число АСБ в сонных артериях [71], выраженность стенозирования их просвета [72], общая площадь бляшек [73], суммарная высота бляшек [74], среднее значение максимальных высот бляшек [62], количество сегментов сонных артерий с АСБ [55, 76], общий объем бляшек [76]. Из этих показателей в исследованиях чаще всего используют выраженность стенозирования просвета артерий. Существует 2 основных способа количественной оценки выраженности стенозирования сонных артерий – по критериям ECST (исходный диаметр артерии в месте стеноза/диаметр просвета артерии в месте стеноза х 100%) [77] и по критериям исследования NASCET (диаметр артерии дистальнее стеноза/диаметр просвета артерии в месте стеноза х 100%) [78]. Как правило, стенозирование артерий, приводящее к уменьшению их просвета на 50% и более, считают гемодинамически значимым [79]. По выраженности стенозирования просвета артерий рекомендовано подразделение стенозов на сужающие просвет 50%; сужающие просвет на 50-69%; сужающие просвет 70, но меньше, чем субтотальный стеноз; субтотальные стенозы; окклюзии [79]. Среди пациентов, не имеющих клинических проявлений атеросклероза, гемодинамически значимый атеросклероз в сонных артериях обнаруживают, по данным популяционных исследований, в 1,1-3,4% случаев [49, 53, 56]. У 0,1% мужчин, а также у 0% женщин в возрасте до 50 лет и у 3,1% мужчин, а также у 0,9% женщин в возрасте 80 лет и старше выявляли стенозирование просвета артерий 70% [59].
Протокол исследования динамики количественных и качественных характеристик атеросклеротических бляшек в сонных артериях в зависимости от достигнутого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности на терапии аторвастатином
Под наблюдением находилось 82 пациента обоего пола, в возрасте от 40 до 65 лет, с уровнем ХС ЛНП 2,6 ммоль/л, но 4,9 ммоль/л, с умеренным суммарным риском по шкале SCORE, имеющих бессимптомный гемодинамически незначимый (сужение просвета 50%) атеросклероз экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, по данным ультразвукового дуплексного сканирования.
В исследование не включали пациентов в возрасте до 40 и старше 65 лет, с ИБС, нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, перемежающейся хромотой, аневризмой аорты, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, имеющих АСБ в сонных или периферических артериях, сужающих их просвет на 50% и более, с уровнем ХС ЛНП 4,9 ммоль/л или 2,6 ммоль/л, с уровнем триглицеридов (ТГ) 4.5 ммоль/л, получавших гиполипидемическую терапию в предшествующие 12 месяцев, имеющих противопоказания к приему статинов, с высоким и очень высоким (5%) суммарным риском по шкале SCORE, с повышенным уровнем креатинина в крови, со скоростью клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м2.
Оценку суммарного риска по шкале SCORE осуществляли в соответствии с европейскими рекомендациями по профилактике сердечнососудистых заболеваний, согласно которым риск 10% является очень высоким, 5%, но 10% - высоким, 1, но 5% - умеренным, 1% - низким [4]. Гемодинамически значимым стенозирующим атеросклеротическим поражением сонных артерий считали наличие в них АСБ, сужающих просвет артерий на 50% и более [79].
На первоначальном этапе определяли в сыворотке крови пациентов уровень общего ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ. У тех пациентов, у которых уровень показателей липидного обмена отвечал критериям включения, оценивали суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE. Лицам, у которых был умеренный риск, осуществляли дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. Пациенты с АСБ, сужающими просвет артерий менее чем на 50%, были рандомизированы (методом конвертов) на две группы. В 1 группу вошел 41 пациент, у которых целью терапии аторвастатином, являлось достижение уровня ХС ЛНП 1,8 ммоль/л или его уменьшение, как минимум, на 50%, если исходный уровень ХС ЛНП находится в пределах 2,6-3,5 ммоль/л. Во 2 группу так же вошел 41 пациент, у которых целью терапии аторвастатином, являлось достижение уровня ХС ЛНП 2,6 ммоль/л или его уменьшение, как минимум, на 50%, если исходный уровень ХС ЛНП находится в пределах 2,6-4,8 ммоль/л.
По истечении четырех недель терапии аторвастатином в суточной дозе 10 мг было проведено повторное исследование показателей липидного обмена. У тех пациентов, у которых не был достигнут целевой уровень ХС ЛНП, дозу аторвастатина ежемесячно увеличивали на 10 мг до достижения целевого уровня ХС ЛНП или максимальной суточной дозы аторвастатина равной 40 мг. В последующем доза аторвастатина оставалась неизменной. Плановый контроль показателей липидного обмена осуществляли по истечении 6 и 12 месяцев наблюдения. По истечении 12 месяцев наблюдения всем пациентом было проведено повторное дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. У пациентов обеих групп было проведено сопоставление динамики каротидного атеросклероза (изменение количества, суммарной высоты, структуры, эхогенности, а также состояния поверхности АСБ, изменение ТИМ сонных артерий).
Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий было выполнено всем пациентам исходно и через 12 месяцев от начала терапии на ультразвуковой системе iU-22 (Phillips) линейными датчиками с диапазоном рабочих частот от 3 до 9 МГц и от 12 до 15 МГц с использованием В-режима сканирования, цветового картирования потока в энергетическом и скоростном режимах. Все исследования были проведены одним оператором. Ультразвуковые исследования проводились на всем протяжении ОСА, бифуркации ОСА, ВСА с обеих сторон. Были получены статические и изображения в реальном режиме времени ОСА, ВСА в продольном сечении передним и латеральным доступом, поперечные сечения всех АСБ. Все полученные изображения были синхронизированы с ЭКГ, сохранены в формате DICOM и JPEG, затем перенесены на рабочую станцию MultiVox (регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС002б2006/4783-06) для последующей обработки уз-изображений.
Измерение ТИМ ОСА.
Исследование стенки ОСА проводили в автоматическом режиме на рабочей станции Qlab (Phillips, iU-22) в В-режиме сканирования. Добивались качественных изображений дистальных сегментов ОСА в продольном сечении с наличием гипоэхогенного просвета артерии, двухслойной структуры интима–медиа, гиперэхогенного раздела медиа–адвентиция. Измеряли ТИМ задней стенки дистального отдела ОСА с обеих сторон на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации, проводили по три измерения передним доступом и три измерения латеральным доступом с обеих сторон. Под задней стенкой понимают дальнюю от датчика стенку. ТИМ задней стенки измеряли, как расстояние между границей раздела интима-просвет сосуда и границей раздела медиа-адвентиция (рис. 7). ТИМ правой и ТИМ левой ОСА рассчитывали, как максимальное значение из 6 средних значений, полученных при трех последовательных измерениях прямым доступом и трех последовательных измерениях латеральным доступом для правой и левой сонных артерий, соответственно. Среднюю ТИМ рассчитывали, как полусумму ТИМ правой и ТИМ левой ОСА [48]. Все полученные изображения были синхронизированы с ЭКГ и сохранены в цифровом формате DICOM.
Воспроизводимость оценки жесткости стенки общей сонной артерии и атеросклеротических бляшек с помощью метода эластографии сдвиговой волной
Среднее значение модифицированной медианы серой шкалы АСБ, которое было получено при помощи рабочей станции MultiVox, равнялось 57,3±21,8, что достоверно не отличались от средней величины медианы серой шкалы, рассчитанной по стандартной методике с помощью программы Adobe Photoshop, которая равнялась 56,1±21,6. Значения, полученные при измерении медианы серой шкалы АСБ с помощью рабочей станции MultiVox, превышали значения медианы серой шкалы, полученные при помощи программы Adobe Photoshop, на 0,8±0,5, что составляет 1,4% от среднего значения медианы серой шкалы АСБ. Стандартное отклонение различия результатов составило 2,2% от среднего значения медианы серой шкалы (рис. 21).
Корреляционный анализ показал наличие весьма тесной, достоверной связи между результатами измерения медианы серой шкалы двумя методами. Коэффициент корреляции Спирмена был равен 0,99 при P 0,001 (рис. 22).
При оценке внутриоператорской воспроизводимости результатов измерения медианы серой шкалы АСБ при помощи рабочей станции MultiVox значения второго измерения превышали значения первого измерения на 0,8±0,3, что составляет 1,2% от среднего значения медианы серой шкалы. Стандартное отклонение различия результатов составило 1,4% от среднего значения медианы серой шкалы (рис. 23). Коэффициент корреляции Спирмена был равен 0,97 при P 0,001.
При оценке межоператорской воспроизводимости измерения медианы серой шкалы АСБ при помощи рабочей станции MultiVox результаты измерений первого врача превышали результаты измерений второго врача на 2,1±0,6, что составляет 3,9% от среднего значения медианы серой шкалы. Стандартное отклонение различия результатов составило 2,8% от среднего значения медианы серой шкалы (рис. 24). Коэффициент корреляции Спирмена был равен 0,96 при P 0,001.
Обсуждение результатов
Одним из наиболее важных компонентов первичной профилактики заболеваний, обусловленных атеросклеротическим поражением артериального русла, является проведение гиполипидемической терапии, направленной, согласно европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, на снижение уровня ХС ЛНП в крови [1]. Из препаратов, способных уменьшать уровень ХС ЛНП, статины следует считать препаратами первого выбора. Наличие бессимптомного гемодинамически значимого стенозирующего поражения артерий, при котором происходит сужение их просвета на 50% и более, является основанием считать риск очень высоким. Вследствие этого, гиполипидемическая терапия у пациентов с гемодинамически значимым стенозирующим атеросклерозом должна быть направлена на достижение уровня ХС ЛНП 1,8 ммоль/л или его уменьшение, как минимум, на 50%, если исходный уровень ХС ЛНП находится в пределах 1,8-3,5 ммоль/л. Четких указаний о том, как следует расценивать риск при обнаружении бессимптомного незначимого атеросклеротического поражения артерий, в рекомендациях не существует. В них так же ничего не сказано о том, каков при этом должен быть целевой уровень ХС ЛНП.
Пациенты, вошедшие в настоящее исследование, имели умеренный риск. Если не принимать во внимание наличие бессимптомного незначимого атеросклеротического поражения сонных артерий, гиполипидемическая терапия у включенных в настоящее исследование пациентов должна быть направлена, в соответствии с европейскими рекомендациями, на достижение уровня ХС ЛНП 3 ммоль/л. Однако обнаружение у пациентов, по данным ультразвукового дуплексного сканирования, АСБ в сонных артериях может являться основанием для переквалификации умеренного риска в высокий риск. В этом случае гиполипидемическая терапия должна быть более агрессивной и направлена на достижение уровня ХС ЛНП 2,6 ммоль/л или его уменьшение, как минимум, на 50%, если исходный уровень ХС ЛНП находится в пределах 2,6-5,1 ммоль/л. Нельзя исключить, что достижение уровня ХС ЛНП 1,8 ммоль/л может оказаться еще более предпочтительным, так как при проведении агрессивной гиполипидемической терапии на ранних стадиях развития атеросклероза больше шансов достигнуть стабилизации или регресса АСБ, чем на поздних стадиях, когда процесс становится необратимым.
Наиболее надежными исследованиями, которые могли бы проверить это предположение, являются проспективные, рандомизированные, плацебо контролируемые, двойные-слепые исследования. Как правило, их проведению предшествует накопление значительного количества свидетельств тому, что такое исследование будет целесообразным. Одним из способов получения подобной информации может являться наблюдение за состоянием АСБ в динамике. Отсутствие роста бляшек, а также их стабилизация могут являться косвенными критериями эффективности проводимого лечения.
Проведенное исследование показало, что агрессивная гиполипидемическая терапия (достижение уровня ХС ЛНП 1,8 ммоль/л) с помощью аторвастатина у пациентов с умеренным суммарным риском по шкале SCORE и бессимптомным незначимым атеросклерозом сонных артерий более эффективна в замедлении прогрессирования атеросклероза, чем гиполипидемическая терапия, направленная на достижение уровня ХС ЛНП 2,6 ммоль/л. В первом случае, в отличие от второго, не отмечалось, по данным двенадцатимесячного наблюдения, увеличения количества и роста АСБ.
Исследования по оценке влияния гиполипидемической терапии на прогрессирование каротидного атеросклероза с помощью дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий у пациентов с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий и умеренным и низким сердечно-сосудистым риском немногочисленны. При оценке влияния гиполипидемической терапии на динамику АСБ в исследования чаще всего включались пациенты с гемодинамически значимым (сужение просвета артерии на 50% и более) каротидным атеросклерозом или заболеваниями, наличие которых является основанием считать риск очень высоким и проводить агрессивную гиполипидемическую терапию [87, 88].
АСБ, расположенные в одном и том же месте и в одинаковой степени суживающие просвет артерий, могут отличаться по своей структуре и представлять различную опасность. В связи с этим, важную роль в прогнозировании возникновения неблагоприятных событий имеют не только количественные характеристики атеросклеротического поражения сонных артерий (количество АСБ, выраженность стенозирования артерий), но и «качественные» характеристики АСБ, такие как эхогенность, наличие неоваскуляризации, изъязвлений на поверхности бляшек, а также подвижных компонентов внутри бляшек [92, 135].
Связь между наличием бессимптомных гипоэхогенных бляшек и повышенным риском развития инсульта была показана во многих исследованиях [89,112]. Эхогенность АСБ может быть оценена визуально, однако, визуальная оценка эхогенности АСБ при дуплексном сканировании сонных артерий является достаточно субъективной. Для устранения субъективности оценки был предложен метод расчета медианы серой шкалы [9, 10]. Определение значения медианы серой шкалы с помощью программы Adobe Photoshop является традиционным способом. В Лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов НИИ Кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ для обработки ультразвуковых изображений, полученных при дуплексном сканировании экстракраниального отдела сонных артерий, используется рабочая станция MultiVox, которая является оригинальной отечественной программной, разработанной в лаборатории медицинских компьютерных систем НИИ ядерной физики МГУ им. М.В.Ломоносова. Рабочая станция MultiVox позволяет производить оценку ультразвуковой плотности АСБ методом расчета медианы серой шкалы. Для того чтобы понять, насколько точна подобная оценка, на первоначальном этапе было проведено исследование по сопоставлению результатов расчета медианы серой шкалы с помощью рабочей станции MultiVox и при помощи программы Adobe Photoshop CS 8.0.
Результаты исследования показали высокую сопоставимость результатов измерения медианы серой шкалы с помощью программы Adobe Photoshop и на рабочей станции MultiVox. На втором этапе для определения возможности оценки значения медианы серой шкалы в динамике с помощью рабочей станции MultiVox было проведено исследование внутриоператорской и межоператорской воспроизводимости. Его результаты показали высокую внутриоператорскую и межоператорскую воспроизводимость, что позволяет использовать рабочую станцию MultiVox для оценки динамики значения медианы серой шкалы АСБ. Исследований по определению внутриоператорской и межоператорской воспроизводимости результатов расчета медианы серой шкалы с помощью рабочей станции MultiVox ранее не проводилось.
В нашем исследовании оба режима терапии аторвастатином приводили к увеличению эхогенности АСБ. Выраженность ее увеличения была идентичной при обоих режимах терапии. Результаты настоящего исследования согласуются с результатами других исследований, в которых было продемонстрировано увеличении эхогенности АСБ на терапии статинами [13-17, 136]. Увеличение эхогенности АСБ в сонных артериях отмечалось уже через 1 месяц от начала терапии статинами [16]. В отличие от настоящего исследования, в одной из работ было продемонстрировано более выраженное увеличение эхогенности АСБ при более агрессивной терапии статинами [15].
Эластография сдвиговой волной – новый метод ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить упругие свойства ткани [19, 20]. Интерес к оценке подобных свойств артерий обусловлен тем, что атеросклероз является процессом, приводящим к утолщению и потере эластичности артериальной стенки и, как следствие этому, увеличению ее жесткости. Работы, в которых ЭСВ используют для оценки состояния артерий и АСБ, являются единичными [25-28]. По данным Ramnarine K.V., исследование АСБ в сонных артериях с помощью ЭСВ может дать информацию, которая может быть полезной в идентификации нестабильности бляшек [25].
Согласно результатам настоящего исследования, коэффициенты вариации внутриоператорской и межоператорской воспроизводимости для оценки локальной эластичности сонной артерии превышали допустимые 10% для медицинских исследований. При проведении ультразвукового исследования сонных артерий в режиме ЭСВ имели место определенные трудности и ограничения метода. Ограничения качественной оценки эластичности стенок сонных артерий в режиме цветового картирования во многом определили трудности количественной оценки параметров эластичности. Отсутствие синхронизации ультразвуковых изображений с ЭКГ не позволило оценить эластичность сонной артерии в различные фазы сердечного цикла. Минимальный диаметр окрашиваемого измерительного объема Q-Box для получения количественных параметров плотности ткани исследуемого участка составляет 1,0 мм, что больше, чем толщина здоровой атеросклеротически не измененной стенки сонной артерии (норма 0.9 мм), и создает некоторые трудности в измерении эластичность ткани на конкретном участке стенки.