Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Определение, классификация и этиопатогенез первичного гиперальдостеронизма 15
1.2 Биосинтез минералкортикоидных гормонов и регуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы 16
1.3 Клиническая картина
1.3.1 Влияние на сердечно-сосудистую систему 21
1.3.2 Цереброваскулярные осложнения 23
1.3.3 Влияние на функцию почек 24
1.3.4 Влияние на метаболические процессы 25
1.4 Диагностика первичного гиперальдостеронизма 25
1.4.1 Методы лабораторной диагностики 26
1.4.2 Подтверждающие пробы 29
1.4.3 Роль предшественников и метаболитов альдостерона в диагностике первичного гиперальдостеронизма 31
1.4.4 Методы дифференциальной диагностики основных форм первичного гиперальдостеронизма 34
1.5 Медикаментозное и хирургическое лечение первичного гиперальдостеронизма 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 42
2.2 Клинико-анамнестическое обследование 44
2.3 Исследование гормональных показателей системы гипофиз — кора надпочечников и ренин - ангиотензин - альдостероновой системы 45
2.4 Функциональные пробы 48
2.5 Визуализирующие методы исследования 49
2.5.1 Ультразвуковое исследование надпочечников з
2.5.2 Рентгеновская компьютерная томография 50
2.6 Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен 51
2.7 Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1 Клинико - морфологическая характеристика обследованных пациентов 55
3.2 Функциональное состояние гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензией 63
3.3 Содержание кортикостероидов в биологических жидкостях пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензией по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии 71
3.4 Сравнение гормональных показателей групп пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензиейс альдостерон-рениновым соотношением в диапазоне от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл в час) 81
3.5 Данные визуализирующих методов исследования 85
3.6 Результаты сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен 88
3.7 Сопоставление данных визуализирующих методов исследования и сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен 89
3.8 Роль высокоэффективной жидкостной хроматографии в сравнительном селективном заборе крови из надпочечниковых вен 91
Глава 4. Заключение 95
Перспективы дальнейшей разработки темы 107
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список сокращений и условных обозначений по
Список литературы
- Цереброваскулярные осложнения
- Методы дифференциальной диагностики основных форм первичного гиперальдостеронизма
- Исследование гормональных показателей системы гипофиз — кора надпочечников и ренин - ангиотензин - альдостероновой системы
- Сравнение гормональных показателей групп пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензиейс альдостерон-рениновым соотношением в диапазоне от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл в час)
Цереброваскулярные осложнения
Пациентам в пожилом возрасте, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, противопоказаний к операции или при отказе от хирургического лечения показана пожизненная терапия антагонистами минералкортикоидных рецепторов [84, 187].
Также существует мнение о возможном консервативном ведении пациентов с АЛА. В исследовании Ghose R.P. и соавт. было показано значимое снижение АД и достижение нормокалиемии при применении спиронолактона у больных с альдостеромой. Однако за 5 лет наблюдения у 20% больных отмечался рост аденомы по данным КТ [84]. Тем не менее, описан случай спонтанной ремиссии односторонней формы ПГА после длительной терапии спиронолактоном [185].
Методом выбора при ИГА является консервативная терапия. Однако до сих пор нет единого мнения о препарате выбора для лечения билатеральной формы ПГА. Ряд исследований продемонстрировал преимущество применения антагонистов минералкортикоидных рецепторов по сравнению с другими группами лекарственных препаратов [52, 62, 79, 109]. У пациентов, не принимающих антагонисты минералкортикоидных рецепторов, уровень систолического АД был значимо выше, уровень калия крови — ниже [52], а количество антигипертензивных препаратов — выше [79, 109]. Препаратом выбора считается спиронолактон. Однако его применение может быть ограничено в связи с развитием таких побочных эффектов как гинекомастия и эректильная дисфункция у мужчин, нарушение менструального цикла, а также нагрубание и пальпаторная болезненность молочных желез у женщин, связанных с воздействием на рецепторы половых гормонов [171]. Так в исследовании Fourkiotis V. и соавт. группа больных с ПГА, не принимающих антагонистов минералкортикоидных рецепторов, была сформирована в связи с отменой у них спиронолактона из-за развития побочных эффектов [79].
Подобных негативных влияний возможно избежать при назначении эплеренона — селективного препарата без влияния на рецепторы половых гормонов [171]. Однако его эффективность в отношении лечения ПГА до сих пор является предметом дискуссий в литературе. В некоторых исследованиях была доказана одинаковая эффективность спиронолактона и эплеренона в отношении снижения АД у пациентов с билатеральной формой ПГА [171, 188]. Тогда как в работе Fourkiotis V. и соавт. было показано, что значимое снижение уровня АД в группе обследованных, принимающих эплеренон, было достигнуто только благодаря большему количеству антигипертензивных препаратов [79]. Немаловажную роль играет и стоимость эплеренона, превышающая стоимость спиронолактона более чем в пять раз, что ограничивает его широкое применение у больных билатеральной формой ПГА для пожизненной терапии [188].
В литературе широко обсуждаются достоинства и недостатки оперативного лечения пациентов с ИГА. Большинство работ показали, что односторонняя или двухстороняя адреналэктомия не приводит к снижению АД [42, 133, 188], хотя ряд авторов указывает на улучшение течения АГ в послеоперационном периоде [171, 188]. В исследовании Sukor N. и соавт. проведена оценка данных 22-летнего опыта применения одностронней адреналэктомии в лечении билатеральной формы ПГА. Через 12-144 месяцев наблюдения отмечалось снижение уровня систолического АД с одновременным сокращением количества антигипертензивных препаратов, повышение уровня калия крови у пациентов с гипокалиемиеи в анамнезе, уменьшение толщины стенки левого желудочка сердца. Изменения морфологической структуры второго надпочечника по данным КТ за время наблюдения выявлено не было [174]. Тем не менее, по данным ученых из клиники Мейо, после хирургического лечения двусторонней формы ПГА обычно сохраняется необходимость постоянного приема антагонистов минералкортикоидных рецепторов [188]. Однако, как известно, побочный эффект спиронолактона является дозозависимым, в связи с чем возможно применение одностронней адреналэктомии с целью снижения дозы антагонистов минералкортикоидных рецепторов в послеоперационном периоде [174].
Многие авторы опубликовали данные о положительных эффектах лечения, как хирургического, так и консервативного, на состояние сердечно-сосудистой системы [63, 135, 171, 175]. Ряд исследований продемонстрировал более значимое уменьшение гипертрофии миокарда через один год после хирургического лечения односторонней формы ПГА по сравнению с равным по времени медикаментозным лечением билатеральной формы [147, 171]. По данным других авторов различий между этими методами выявлено не было [63, 135, 175]. Уменьшение ригидности стенок артерий описано уже через один год после хирургического лечения, тогда как в случае консервативной терапии подобные данные получены только через 5-6 лет наблюдения [171]. Наиболее важным отдаленным результатом лечения, оцененным в проспективном исследовании, является снижение количества осложнений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы у пациентов, получавших один из видов лечения [63]. По данным наблюдения средней продолжительностью 7,4 года частота инфарктов миокарда, аритмий, инсультов, реваскуляризирующих операций у данных больных не превышала таковую у пациентов с ЭАГ [171].
Разными авторами описаны случаи спонтанной ремиссии билатеральной формы ПГА после длительного консервативного лечения, хотя единого мнения о частоте встречаемости данного явления на настоящий момент нет [76, 112]. Fischer Е. и соавт. описали всего два подобных случая из 37 обследованных больных [76], тогда как в исследовании Lucatello В. и соавт. клиническая и лабораторная ремиссия была выявлена более чем у 50% пациентов с билатеральной формой ПГА [122].
Методы дифференциальной диагностики основных форм первичного гиперальдостеронизма
Значимое повышение уровня В выявлено у больных с ПГА по сравнению с пациентами с ЭАГ (6,5+0,8 против 3,0+0,6 нг/мл соответственно; р 0,001). Подобная закономерность сохранилась и при попарном сравнении среднего значения В в подгруппах пациентов с различными формами гиперальдостеронизма с аналогичным показателем в подгруппе обследованных с низкорениновой ЭАГ (6,5+0,8 против 3,6+0,8 нг/мл соответственно; р 0,05). При этом значимых различий между уровнями указанного гормона в подгруппах больных с АЛА и с ИГА получено не было (рис. 8). 3 2 10
Уровень кортикостерона крови у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензией (нг/мл). 1 - пациенты с альдостерон-продуцирующей аденомой коры надпочечника; 2 - пациенты с идиопатическим гиперальдостеронизмом; 3 - пациенты с низкорениновой эссенциальной артериальной гипертензией; 4 - пациенты с норморениновой формой эссенциальной артериальной гипертензии
Диагностическая значимость повышения в крови уровня В для диагностики ПГА (при использовании порогового значения 5 нг/мл) характеризуется чувствительностью 71,7% и специфичностью 67,3%.
По данным корреляционного анализа данных всех групп пациентов выявлена прямая линейная взаимосвязь между фоновыми уровнями В и альдостерона крови (г= +0,75; р=0,031).
В группе больных с ПГА получено значимое повышение уровня DOC по сравнению с группой пациентов с ЭАГ (7,8+1,4 против 2,0+0,8 нг/мл соответственно; р 0,01). Однако статистически значимых отличий между подгруппами обследованных с ИГА и с низкорениновой ЭАГ выявлено не было. Тогда как средний уровень DOC у пациентов с АЛА более чем в 2,5 раза превышал среднее значение данного показателя в других подгруппах (р 0,01; рис. Среднее содержание 11-дезоксикортикостерона в крови у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензией (нг/мл). 1 - пациенты с альдостерон-продуцирующей аденомой коры надпочечника; 2 - пациенты с идиопатическим гиперальдостеронизмом; 3 - пациенты с низкорениновой артериальной гипертензией; 4 - пациенты с норморениновой формой артериальной гипертензии
Была оценена диагностическая значимость измерения содержания DOC в крови для выявления АЛА (с использованием порогового значения 4 нг/мл): чувствительность оказалась 51,9%, специфичность -74,6%.
Установлена положительная корреляция сильной степени между уровнями DOC и Ш8-ОН-В (г= +0,81; р=0,015) у всех обследованных пациентов.
Статистически значимое повышение 18-ОН-В по сравнению с группой обследованных с ЭАГ получено в группе больных ПГА (2,1+0,5 против 4,8+0,5 нг/мл соответственно; р 0,001). Данная закономерность сохранилась и при анализе разных типов избыточной продукции альдостерона (рис. 10). При этом средний уровень 18-ОН-В в подгруппе пациентов с альдостеромами был выше, чем у лиц с ИГА (5,7+0,6 против 3,4+0,4 нг/мл соответственно; р=0,02). Рис. 10. Средние значения 18-гидроксикортикостерона крови у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензией (нг/мл). 1 - пациенты с альдостерон-продуцирующей аденомой коры надпочечника; 2 - пациенты с идиопатическим гиперальдостеронизмом; 3 - пациенты с низкорениновой эссенциальной артериальной гипертензией; 4 - пациенты с норморениновой формой эссенциальной артериальной гипертензии
Была оценена диагностическая значимость снижения уровня 18-ОН-В ниже 3 нг/мл для исключения ПГА среди пациентов с АГ: чувствительность оказалась 82,7%, а специфичность - 80,9%. Для установления диагноза АЛА чувствительность повышения уровня 18-ОН-В более 5 нг/мл составила 70,4%, специфичность - 94,4%. Диагностическая значимость пограничных значений содержания 18-ОН-В в крови (3,0-5,0 нг/мл) для выявления ИГА характеризуется чувствительностью 63,2% и специфичностью 84,8%.
По данным корреляционного анализа выявлены положительные линейные связи между 18-ОН-В и А (г= +0,76; р 0,03), 18-ОН-В и U18-OH-B (г= +0,62; р 0,03).
В группе больных ПГА было выявлено повышение уровня А при сравнении с группой обследованных с ЭАГ (6,5+0,8 против 2,5+0,3 нг/мл соответственно; р 0,001; рис. 11). В подгруппе пациентов с АЛА уровень А оказался ниже, чем аналогичный показатель в подгруппе обследованных с ИГА (5,0±0,5 против 8,6±0,9 нг/мл соответственно; р 0,05). пациенты с альдостерон-продуцирующей аденомой коры надпочечника; 2 - пациенты с идиопатическим гиперальдостеронизмом; 3 - пациенты с низкорениновой артериальной гипертензией; 4 - пациенты с норморениновой формой артериальной гипертензии
При оценке индексов гормональных показателей под данным ВЭЖХ выявлено, что в подгруппе пациентов с ИГА отношение В/А было ниже, чем в подгруппе обследованных с АЛА (1,3±0,2 против 4,6±0,6 соответственно; р 0,05). Снижение индекса В/А у больных с ИГА обусловлено повышением уровня А, вероятно, вследствие недостаточности Іір-ГСДГ 1 типа, участвующей в превращении А в В.
По данным корреляционного анализа выявлен ряд положительных линейных связей между уровнями альдостерона и кортикостероидов в крови (р 0,05; табл. 19). Таблица 19 - Корреляционная связь между гормональными показателями крови у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензией (р 0,05)
Среднее содержание UFF и UFE, у больных во всех группах и подгруппах исследования были в пределах нормальных показателей (табл. 20). Однако отношение UFF/UFE было ниже у пациентов с ИГА при сравнении с аналогичным показателем в подгруппах обследованных как с АЛА, так и с норморениновой и низкорениновой формами ЭАГ (0,41±0,12 против 0,86±0,09; 0,70±0,24 и 0,64±0,19 соответственно; р 0,05; табл. 21).
Выявлено повышение экскреции Ш8-ОН-В с мочой у больных ПГА по сравнению с пациентами с ЭАГ (44,3±3,0 против 17,4±2,0 мкг/24ч соответственно; р 0,001; рис. 12). Среднее значение суточной экскреции Ш8-ОН-В в подгруппе обследованных с установленной альдостеромой превышало аналогичный средний показатель у больных ИГА (47,1±2,0 против 40,5±3,9 мкг/24ч соответственно; Р=0,02).
Исследование гормональных показателей системы гипофиз — кора надпочечников и ренин - ангиотензин - альдостероновой системы
Гораздо более убедительными оказались данные ВЭЖХ. Согласуясь с ранее приведенными результатами, у пациентов с ПГА с АРС от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл в час) выявлено повышение уровней промежуточных продуктов стероидогенеза: В, DOC и 18-ОН-В, а также экскреции Ш8-ОН-В с мочой (р 0,05). Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что изменения стероидогенеза в коре надпочечников при ПГА, описанные нами ранее, сохраняются у пациентов независимо от АРС. Это делает метод ВЭЖХ ценным диагностическим инструментом для ранней диагностики ПГА в условиях показателей АРС, попадающих в так называемую «серую зону».
Всем обследованным были выполнены УЗИ и КТ надпочечников. С использованием метода КТ с контрастированием было выявлено большее число новообразований и гиперплазии коры надпочечников. Известными особенностями АЛА являются их малый размер (у 96,3% пациентов имелась опухоль до 4,0 см в диаметре), гомогенная структура (89% случаев), невысокая рентгенологическая плотность ткани опухоли (у 14,3% пациентов нативная плотность ткани превышала 15 HU), а также снижение этого показателя на 50% и более через 10 минут после введения контрастного вещества (у 100% больных). Полученные нами результаты полностью согласуются с данными литературы [19].
Результаты ССЗВК позволили установить диагноз АЛА у 27 пациентов. В забранной у больных крови на доминантной стороне закономерно выявлены повышенные содержание альдостерона и уровень альдостерона, корригированный по уровню кортизола (р 0,05). Коэффициент латерализации составил 2,3±0,2, а отношение КАП, корригированных по содержанию кортизола, в разных надпочечниковых венах превышало 4. АРП, уровни ренина и кортизола значимо не различались с обеих сторон. Таким образом, полученные результаты ССЗВК удовлетворяют наиболее часто используемым критериям дифференциальной диагностики различных форм ПГА [183].
Заключения о наличии у пациентов одно- или двухсторонней формы ПГА, полученные с использованием ССЗВК, были сравнены с данными визуализирующих методов исследования. Чувствительность УЗИ и КТ с контрастированием для дифференциальной диагностики АЛА и ИГА существенно различалась и составила 45,7 и 100% соответственно, тогда как специфичность для обоих методов составила 94,5%.
Необходимо отметить, что в сравнении с данными других авторов нами были обнаружили более многообещающие показатели чувствительности и специфичности КТ для дифференциациии АЛА и ИГА [71, 111]. Диагностическая ценность метода в нашем исследовании была улучшена за счет контрастирования. Учитывая высокие показатели чувствительности и специфичности, можно констатировать, что КТ с контрастированием является надежным способом дифференциальной диагностики формы ПГА. К очевидным достоинствам метода можно отнести высокую точность, возможность исследовать рентгенологическую плотность ткани опухоли, низкую лучевую нагрузку, скорость выведения контрастного вещества из новообразования [19].
Дифференциация форм ПГА основана на обнаружении новообразования в надпочечнике, поэтому чувствительность диагностического метода для этого имеет весьма существенное значение. Этот показатель у УЗИ составил менее 50%, что делает его непригодным для различения АЛА и ИГА.
Главным критерием, который позволяет проводить дифференциальную диагностику различных форм ПГА при выполнении ССЗВК, является коэффициент латерализации [80]. При значении данного показателя значительно более 2 диагноз АЛА не вызывает сомнений. Установленная односторонняя форма ПГА является показанием к хирургическому лечению. При коэффициенте латерализации значительно менее 2 наличие двусторонней формы считается доказанным, что требует назначения длительной консервативной терапии. При сомнительных данных ССЗВК с градиентом латерализации около 2 необходимо использование дополнительных методов установления стороны гиперпродукции альдостерона. В нашем исследовании мы провели оценку дополнительных коэффициентов латерализации с использованием данных ВЭЖХ.
При применении метода ВЭЖХ для исследования образцов крови, полученных при ССЗВК, были выявлены более высокие уровни В, DOC и 18-ОН-В в крови из надпочечниковой вены со стороны гиперсекреции альдостерона. Это явление еще раз подтверждает обнаруженные и описанные ранее закономерности в отношении содержания в крови пациентов с ПГА промежуточных продуктов стероидогенеза. Кроме того, результаты нашей работы свидетельствуют о том, что латерализация источника гиперпродукции альдостерона при ССЗВК может быть подтверждена оценкой уровней в крови указанных веществ. Предложенный Auchus R.J. и соавт. метод, подразумевающий дополнительную оценку уровней 18-ОН-В в надпочечниковых венах для более точной дифференциальной диагностики ПГА [54], может быть существенно расширен средствами ВЭЖХ.
У больных с АЛА установлено повышение уровней В более чем в 4 раза, DOC более чем в 2 раза и 18-ОНВ более чем в 3 раза в крови надпочечниковой вены с гиперсекрецией гормонов в сравнении с уровнями аналогичных показателей в крови из противоположной надпочечниковой вены. Также у пациентов с альдостеромой были повышены соотношения В/А более чем в 3 раза, B/F более чем в 2 раза, 18-OH-B/F более чем в 1,5 раза в крови из надпочечниковой вене со стороны патологической гиперсекреции гормонов по сравнению с данными, полученными из надпочечниковой вены с другой стороны. Для больных с ИГА установлены соотношения между уровнями В в надпочечниковых венах менее 2,5, DOC - менее 1,4, 18-ОН-В - менее 0,4.
роме того, при анализе данных было выявлено увеличение соотношений уровней В и 18-ОН-В в крови, В/А, B/F и 18-OH-B/F в надпочечниковых венах у больных с альдостеромой по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ИГА. Таким образом, выявленные закономерности позволяют проводить дифференциальную диагностику различных форм ПГА с помощью определения содержания кортикостроидов в крови из надпочечниковых вен при ССЗВК.
Сравнение гормональных показателей групп пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензиейс альдостерон-рениновым соотношением в диапазоне от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл в час)
Возраст большинства обследованных пациентов с выявленным ПГА составил от 30 до 49 лет (54,3%), что соответствует данным литературы [188].
Были проанализированы жалобы обследованных. Помимо повышения АД, пациенты часто отмечали головную боль, общую слабость, утомляемость и снижение работоспособности. Реже (менее чем у 1/3 больных) встречались запор, парестезии нижних конечностей, неритмичное сердцебиение, мышечная слабость, полиурия, никтурия, давящая боль за грудиной, снижение внимания и оперативной памяти, судороги икроножных мышц в покое. Выявлено, что у пациентов с ПГА в сравнении с больными ЭАГ чаще обнаруживаются общая слабость и утомляемость, мышечная слабость и парестезии нижних конечностей, а также полиурия с никтурией (р 0,05). Учитывая, что известна связь указанных симптомов с гипокалиемией, которая является одним из проявлений ПГА, нахождение подобных закономерностей представляется логичным.
Необходимо отметить, что ни один из симптомов, послуживших основанием для предъявления жалобы пациентом, не оказался специфичным для ПГА или ЭАГ. Наиболее выраженные различия между группами больных обнаружены в отношении утомляемости и мышечной слабости. Так, первый из симптомов наблюдался у абсолютного большинства пациентов с ПГА (95,7%), тогда как среди больных ЭАГ — примерно у половины (48,1%) обследованных. Таким образом, наличие утомляемости повышало риск установления диагноза ПГА в 23,8±0,8 раза (р 0,01). Мышечную слабость отмечали 17 из 46 пациентов с гиперсекрецией альдостерона и лишь 4 из 52 среди лиц с ЭАГ. Обнаружение указанного симптома увеличивало риск обнаружения гиперсекреции альдостерона в 7,0±0,6 раза (р 0,01).
Пациенты с ПГА чаще отмечали давящие боли за грудиной (р 0,05). Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность или аритмия) были выявлены у 21 из 46 пациентов с ПГА, что соответствует данным других авторов [58, 63]. В группе больных ЭАГ кардиальная патология была выявлена лишь у 5 из 52 человек. Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что наличие гиперсекреции альдостерона повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 7,9±0,6 раза (р 0,001).
Существует множество указаний в литературе на более высокую распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с ПГА [27, 58, 94, 168]. В нашем исследовании не выявлено статистически значимых различий по распространенности сахарного диабета 2 типа и нарушений толерантности к углеводам в группах пациентов с ПГА и с ЭАГ. Отмечалась тенденция к увеличению встречаемости нарушений углеводного обмена у больных с гиперсекрецией альдостерона (р=0,099). У пациентов с ПГА чаще встречалось ожирение по сравнению с больными ЭАГ (р 0,05). В литературе нами не было найдено источников, оценивавших ИМТ при гиперсекреции альдостерона. Однако J.S. Sowers и соавт. указывают, что при ПГА имеют место снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперпродукция провоспалительных цитокинов жировой тканью [168]. Кроме того, интересные данные были получены A. Hannemann и соавт. при метаанализе результатов крупных популяционных исследований SHIP-1 и KORA F4. Исследователи обнаружили связь между уровнем альдостерона в крови и наличием метаболического синдрома, повышением уровня триглицеридов и снижением содержания липопротеидов высокой плотности в крови. Эти явления могут объяснять повышение распространенности ожирения в группе пациентов с гиперальдостеронизмом.
На момент направления на обследование у эндокринолога 13 больных не получали постоянной антигипертензивной терапии. 53 пациента (54,1%) принимали препараты из группы ингибиторов АПФ, 31 обследованный (31,6%) — бета-адреноблокаторы, 28 (28,6%) — блокаторы рецепторов к ангиотензину II, 14 (14,3%) — антагонисты кальция, 47 (48,0%) — диуретики. Гипотензивная терапия больных с ПГА включала значимо большее количество препаратов в сравнении со схемой лечения у обследованных с ЭАГ (р 0,05). Это согласуется с данными других авторов [79, 109]. С учетом того, что уровень АД при первичном осмотре в группах был сопоставим, можно говорить о резистентности к антигипертензивной терапии у пациентов с гиперсекрецией альдостерона.
При оценке семейного анамнеза обращалось внимание на наличие членов семьи первой степени родства, страдающих повышением АД. Пациенты с ЭАГ имели большее количество родственников, страдающих гипертонической болезнью (р 0,05).
В группе больных ПГА уровень калия крови оказался ниже, а КАП значимо выше по сравнению с группой пациентов с ЭАГ (р 0,05) [33]. В подгруппе обследованных с ИГА калиемия была выше по сравнению с больными с АЛА (р 0,05), КАП в обеих группах была сопоставима, что согласуется с данными других авторов [134].
АРС было повышено у всех пациентов (100,0%) с ПГА и у 18 больных ЭАГ (34,6%). Таким образом, чувствительность измерения АРС (пороговое дифференциально-диагностическое значение показателя было избрано равным 30 нг/дл на нг/мл/час как теста для установления ПГА) составила 100,0%, тогда как специфичность — только 65,4%. При выборе порога АРС в 50 нг/дл на нг/(мл в час) чувствительность оказалась 60,9%, специфичность - 88,5%. Сравнить эти показатели с данными других авторов может быть непросто, так как в работах разных авторов имеют место значительные отличия в дизайне исследования [96, 119, 145, 179]. В целом, наши результаты не противоречат данным других авторов [68, 69, 70, 180]. В то же время в ряде исследований указаны худшие показатели чувствительности и специфичности при использовании АРС для установления диагноза ПГА [160, 161]. Различия в результатах могут быть обусловлены тем, что в ходе нашего исследования тщательно соблюдались правила подготовки пациента к исследованию (компенсация гипокалиемии, отмена антигипертензивных препаратов, влияющих на результат теста), что улучшило итоговые показатели диагностической ценности метода.